L’infezione da HIVL’infezione da HIV

• Il VirusIl Virus

• Storia naturale dell’infezioneStoria naturale dell’infezione

• DiagnosiDiagnosi

• Modalità di trasmissioneModalità di trasmissione

• concetti generali di terapiaconcetti generali di terapia

Infezione da HIV

HIV-1HIV-1

La causa dell’infezione da HIV è un virusLa causa dell’infezione da HIV è un virus

Infezione da HIVInfezione da HIV

HIV: Human Immunodeficiency VirusHIV: Human Immunodeficiency Virus

• Retrovirus (antiretrovirali)Retrovirus (antiretrovirali)

HIVHIVHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency Virus

• Attualmente se ne conoscono 2 tipiAttualmente se ne conoscono 2 tipi

• HIV-1: diffuso in tutto il mondo HIV-1: diffuso in tutto il mondo

• HIV-2: presente solo in alcuni paesi HIV-2: presente solo in alcuni paesi africani e meno virulento del tipo 1africani e meno virulento del tipo 1

HIVHIVHIVHIVHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency Virus

• Normalmente la sintesi proteica avviene:Normalmente la sintesi proteica avviene:

• Nei retrovirusNei retrovirus

DNADNA RNARNA ProteineProteine

RNARNA DNA DNA RNARNA ProteineProteine

Perché retrovirus??Perché retrovirus??

• Come tutti i virus, che sono incapaci Come tutti i virus, che sono incapaci di replicarsi autonomamente, si di replicarsi autonomamente, si replica all’interno delle cellule replica all’interno delle cellule dell’ospitedell’ospite

• Per entrare all’interno di una cellula Per entrare all’interno di una cellula deve prima di tutto aderire a quella deve prima di tutto aderire a quella determinata celluladeterminata cellula

HIVHIV

• Il recettore a cui si lega Il recettore a cui si lega HIV HIV è una proteina dettaè una proteina detta CD4CD4

Recettore dell’HIVRecettore dell’HIV

Recettore CD4

gp120

• Il recettore CD4 è Il recettore CD4 è presente presente soprattuttosoprattutto su su una parte di linfociti una parte di linfociti detti appunto linfociti detti appunto linfociti CD4 o HelperCD4 o Helper

• Il virus provoca una Il virus provoca una progressiva riduzione progressiva riduzione numerica e funzionale di numerica e funzionale di questi linfociti questi linfociti

Recettore dell’HIVRecettore dell’HIV

TRASCRIZIONEFUSIONE

MATURAZIONE

VIRIONE E PROTEINE ENVELOPE

(gag, pol, erv)

INTEGRAZIONE

PROTEINEREGOLATORIE

Ciclo vitale di HIVCiclo vitale di HIV

• Non esiste ancora un modello Non esiste ancora un modello unitario in grado di spiegare unitario in grado di spiegare COMECOME il virus HIV provochi la il virus HIV provochi la diminuzione dei linfociti CD4diminuzione dei linfociti CD4

• Aumentata distruzioneAumentata distruzione• Diminuita produzioneDiminuita produzione• RedistribuzioneRedistribuzione• IperattivazioneIperattivazione

• I linfociti CD4 sono detti HELPER perché I linfociti CD4 sono detti HELPER perché COORDINANO la risposta immunitaria COORDINANO la risposta immunitaria

• Attivano la risposta citotossica dei linfociti CD8Attivano la risposta citotossica dei linfociti CD8• Attivano la risposta anticorpale da parte dei Attivano la risposta anticorpale da parte dei

linfociti Blinfociti B• Producono citochine immunomodulatriciProducono citochine immunomodulatrici

Funzioni dei linfociti CD4Funzioni dei linfociti CD4

• L’età è una variabile importante L’età è una variabile importante

nell’interpretazione della conta dei CD4nell’interpretazione della conta dei CD4

Valutazione dell’immunodepressioneValutazione dell’immunodepressione

• Nella pratica clinica il livello dei Nella pratica clinica il livello dei

linfociti CD4 circolanti viene linfociti CD4 circolanti viene

utilizzato quale indicatore della utilizzato quale indicatore della

immunocompetenzaimmunocompetenza

Valutazione dell’immunodepressioneValutazione dell’immunodepressioneAdulto: Adulto: NUMERO DEI CD4NUMERO DEI CD4

CD4 > 500 mmc: non immunodepressoCD4 > 500 mmc: non immunodepresso

CD4 200-500 mmc: moderatamente immunodepressoCD4 200-500 mmc: moderatamente immunodepresso

CD4 < 200 mmc: gravemente immunodepressoCD4 < 200 mmc: gravemente immunodepresso

Valutazione dell’immunodepressioneValutazione dell’immunodepressioneBambini: Bambini: PERCENTUALE DEI CD4PERCENTUALE DEI CD4

• AIDSAIDS: AAcquiredcquired IImmunommuno DDeficiencyeficiency Syndromeyndrome (Sindrome della (Sindrome della Immunodeficienza Acquisita)Immunodeficienza Acquisita)

• La progressiva distruzione dei linfocitiLa progressiva distruzione dei linfociti CD4 porta ad unaCD4 porta ad una immunodeficienzaimmunodeficienza che che crea la possibilità che si possano crea la possibilità che si possano manifestaremanifestare malattie che si chiamanomalattie che si chiamano malattie opportunistiche o tumorimalattie opportunistiche o tumori

• Infezione acutaInfezione acuta

• Infezione asintomaticaInfezione asintomatica

• Infezione sintomaticaInfezione sintomatica

• AIDSAIDS

Evoluzione dell’infezioneEvoluzione dell’infezione

Settimane Anni0 6 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112

CD

4 T

Cel

ls/m

m3

Infezioneacuta Sintomi dell’infezione acuta

Disseminazione del virus agli organi lifatici

Infezione asintomatica

Morte

Malattieopportunistiche

Sintomicostituzionali(

)

3

Storia naturale dell’infezione da HIVStoria naturale dell’infezione da HIV

• L’infezione acuta può decorrere in modo L’infezione acuta può decorrere in modo asintomaticoasintomatico

• Nel 50-90% dei casi però sono presenti dei Nel 50-90% dei casi però sono presenti dei sintomi sintomi

• I sintomi compaiono dopo 2-6 settimane I sintomi compaiono dopo 2-6 settimane dall’infezionedall’infezione

• Quadri clinici aspecifici simili all’influenza o Quadri clinici aspecifici simili all’influenza o alla mononucleosi con febbre, mal di gola, alla mononucleosi con febbre, mal di gola, stanchezza…….stanchezza…….

Infezione acutaInfezione acuta

Esposione all’HIVEsposione all’HIV

Il virus viene portato Il virus viene portato dalle cellule dendritiche dalle cellule dendritiche ai linfonodiai linfonodi

Il virus si replica nei Il virus si replica nei CD4 e viene rilasciatoCD4 e viene rilasciato nel sanguenel sangue

Il virus si diffonde Il virus si diffonde agli altri organiagli altri organi

Giorno 0Giorno 0

Giorno 0-2Giorno 0-2

Giorno 4-11Giorno 4-11

Dall’undicesimo Dall’undicesimo giornogiorno

20%Meningite linfocitaria

50%Sudorazioni notturne

40-70%Linfoadenopatie

30-70%Cefalea

50-70%Faringite

50-70%Artralgie/mialgie

30-40%Ulcere orali

40-80%Rash

80-90%Febbre

FREQUENZASINTOMI

Sintomi più frequenti durante Sintomi più frequenti durante l’infezione acuta da HIVl’infezione acuta da HIV

• L’associazione di febbre, rash L’associazione di febbre, rash cutaneo e sudorazioni notturne cutaneo e sudorazioni notturne sono i sintomi che meglio sono i sintomi che meglio predicono l’infezione acuta da predicono l’infezione acuta da HIVHIV

Sintomi più frequenti durante Sintomi più frequenti durante l’infezione acuta da HIVl’infezione acuta da HIV

Infezione da HIV Altre infezioni

Un rash maculopapulare è Un rash maculopapulare è frequente durante l’infezione da frequente durante l’infezione da HIV.HIV.

  Generalmente localizzato al Generalmente localizzato al volto o al tronco ma può anche volto o al tronco ma può anche essere generalizzato (mani, essere generalizzato (mani, piedi) ed è’ caratterizzato da piedi) ed è’ caratterizzato da lesioni di 5-10 mm di diametro.lesioni di 5-10 mm di diametro.

La presenza di un rash La presenza di un rash cutaneo non è tipica può cutaneo non è tipica può accompagnare la accompagnare la mononucleosi, la mononucleosi, la citomegalovirosi e la citomegalovirosi e la toxoplasmositoxoplasmosi   

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenzialeRash cutaneoRash cutaneo

Infezione da HIV Altre infezioni

Ulcerazioni muco-cutanee Ulcerazioni muco-cutanee sono una carratteristica sono una carratteristica distintiva e possono distintiva e possono manifestarsi nella mucosa manifestarsi nella mucosa orale, nell’esofago e al orale, nell’esofago e al pene. pene. Ulcerazioni piccole, tonde Ulcerazioni piccole, tonde od ovali.od ovali.

Simili ulcere sono Simili ulcere sono infrequenti nelle infrequenti nelle patologie che entrano in patologie che entrano in diagnosi differenziale diagnosi differenziale con l’infezione acuta da con l’infezione acuta da HIV.HIV.

Solo l’infezione erpetica Solo l’infezione erpetica può manifestarsi con può manifestarsi con ulcerazioni simili.ulcerazioni simili.

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenzialeUlcereUlcere

Alterazioni emato-chimicheAlterazioni emato-chimiche

• Linfocitosi o linfopeniaLinfocitosi o linfopenia

• Presenza di linfociti attivatiPresenza di linfociti attivati

• PiastrinopeniaPiastrinopenia

• Alterazione delle transaminasiAlterazione delle transaminasi

• Riduzione dei linfociti CD4 con rapporto Riduzione dei linfociti CD4 con rapporto CD4/CD8 invertitoCD4/CD8 invertito

• La fase sintomatica dura 7-10 giorni e La fase sintomatica dura 7-10 giorni e raramente oltre 14 giorniraramente oltre 14 giorni

• Può presentarsi anche in forma severaPuò presentarsi anche in forma severa

• A volte vi è la presenza di candidosi orale A volte vi è la presenza di candidosi orale od anche esofageaod anche esofagea

• Rari casi in cui si è manifestata una Rari casi in cui si è manifestata una infezione opportunistica maggioreinfezione opportunistica maggiore

Infezione acuta da HIVInfezione acuta da HIV

• La diagnosi diLa diagnosi di “INFEZIONE“INFEZIONE ACUTA”ACUTA” viene omessa nella viene omessa nella maggior parte dei casi per la natura maggior parte dei casi per la natura “non specifica” dei sintomi“non specifica” dei sintomi

Infezione acuta da HIVInfezione acuta da HIV

How often do people with PHI seek health care?

• Swiss cohort

• 87% of seroconverters (20/23) in cohort study had symptoms

• 95% of these patients had medical evaluation

• PHI considered in only 5 of 19 patients

• PHI often leads to medical evaluation, but is under-diagnosed

• Febbre di origine sconosciutaFebbre di origine sconosciuta

• Recente esposizione a rischioRecente esposizione a rischio

• Sintomatologia compatibileSintomatologia compatibile ANCHEANCHE con infezione acuta da con infezione acuta da HIVHIV

• Febbre di origine sconosciutaFebbre di origine sconosciuta

• Recente esposizione a rischioRecente esposizione a rischio

• Sintomatologia compatibileSintomatologia compatibile ANCHEANCHE con infezione acuta da con infezione acuta da HIVHIV

Pensare anche alla infezione Pensare anche alla infezione acuta da HIVacuta da HIV

• Infezione acutaInfezione acuta

• Infezione asintomaticaInfezione asintomatica

• Infezione sintomaticaInfezione sintomatica

• AIDSAIDS

Evoluzione dell’infezione

• Dopo la fase acuta, una persona con Dopo la fase acuta, una persona con infezione da HIV non presenta nessun infezione da HIV non presenta nessun sintomo anche per molti annisintomo anche per molti anni

• Dal momento dell’infezione alla Dal momento dell’infezione alla comparsa dei “sintomi” HIV-correlati comparsa dei “sintomi” HIV-correlati passano in media 8-10 annipassano in media 8-10 anni

Infezione asintomaticaInfezione asintomatica

• Dopo la fase asintomatica e prima della Dopo la fase asintomatica e prima della comparsa delle patologie che fanno fare comparsa delle patologie che fanno fare diagnosi di AIDS conclamato possono diagnosi di AIDS conclamato possono comparire dei sintomi o alterazioni di comparire dei sintomi o alterazioni di laboratorio che, complessivamente si laboratorio che, complessivamente si definiscono ARC (AIDS Related definiscono ARC (AIDS Related Complex)Complex)

Infezione sintomaticaInfezione sintomatica

• Candidosi oraleCandidosi orale

• Febbre intermittente o continua, che Febbre intermittente o continua, che dura per più di un mese e che non dura per più di un mese e che non dipende da altre patologie dipende da altre patologie

• Diarrea persistente per più di un meseDiarrea persistente per più di un mese

• Calo di pesoCalo di peso

Infezione sintomaticaInfezione sintomatica

• Si parla di AIDS quando si manifesta una Si parla di AIDS quando si manifesta una patologia opportunistica patologia opportunistica

• Esiste una classificazione di determinate Esiste una classificazione di determinate patologie che definiscono l’AIDSpatologie che definiscono l’AIDS

AIDSAIDS

• Infezioni fungineInfezioni fungine

• Polmonite da Polmonite da pneumocistis jirovecipneumocistis jiroveci

• Candidosi esofageaCandidosi esofagea

• CriptococcosiCriptococcosi

• IstoplasmosiIstoplasmosi

• CoccidioidomicosiCoccidioidomicosi

• Infezioni viraliInfezioni virali

• Citomegalovirosi Citomegalovirosi disseminata o retinicadisseminata o retinica

• Herpes simplex Herpes simplex disseminato o cronicodisseminato o cronico

• Leucoencefalopatia Leucoencefalopatia multifocale progressivamultifocale progressiva

Patologie definenti l’AIDSPatologie definenti l’AIDS

• Infezioni da protozoiInfezioni da protozoi

• Toxoplasmosi cerebraleToxoplasmosi cerebrale

• CriptosporidiosiCriptosporidiosi

• IsosporiasiIsosporiasi

• IstoplasmosiIstoplasmosi

• Infezioni battericheInfezioni batteriche

• Polmoniti ricorrentiPolmoniti ricorrenti

• Sepsi da salmonellaSepsi da salmonella

• Micobatteriosi atipicheMicobatteriosi atipiche

• TubercolosiTubercolosi

Patologie definenti l’AIDSPatologie definenti l’AIDS

• NeoplasieNeoplasie

• Sarcoma di KaposiSarcoma di Kaposi

• Linfomi non-HodgkinLinfomi non-Hodgkin

• Linfoma cerebraleLinfoma cerebrale

• Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo della cervicedella cervice

• Patologie causate Patologie causate direttamente dall’HIVdirettamente dall’HIV

• AIDS dementia complexAIDS dementia complex

• Wasting sindromeWasting sindrome

Patologie definenti l’AIDSPatologie definenti l’AIDS

Frequenza delle patologie indicative di AIDSFrequenza delle patologie indicative di AIDS

Diagnosi di infezione da HIVDiagnosi di infezione da HIV

La diagnosi di infezione da HIVLa diagnosi di infezione da HIV viene viene

NORMALMENTENORMALMENTE fatta in modofatta in modo INDIRETTOINDIRETTO tramite la ricerca deglitramite la ricerca degli ANTICORPIANTICORPI contro il virus che contro il virus che vengono prodotti dal sistema vengono prodotti dal sistema immunitarioimmunitario

Diagnosi di infezione da HIVDiagnosi di infezione da HIV

• La ricerca degli anticorpi viene fatta daLa ricerca degli anticorpi viene fatta da una frazione del sangue dettauna frazione del sangue detta sierosiero

• Questi test vengono detti sierologiciQuesti test vengono detti sierologici• Se gli anticorpi sono presenti il Se gli anticorpi sono presenti il siero èsiero è

positivopositivo ((sieropositivosieropositivo))• Se gli anticorpi sono assenti il Se gli anticorpi sono assenti il siero èsiero è

negativonegativo ((sieronegativosieronegativo))

Diagnosi di infezione da HIVDiagnosi di infezione da HIV

• TEST DI SCREENINGTEST DI SCREENING

• TEST DI CONFERMATEST DI CONFERMA

TEST anti-HIVTEST anti-HIV

• Nel test di screening si è privilegiata la SENSIBILITA’ Nel test di screening si è privilegiata la SENSIBILITA’

(non ci debbono essere(non ci debbono essere FALSI NEGATIVI FALSI NEGATIVI ))

• I pazienti HIV positivi che si sottopongonoI pazienti HIV positivi che si sottopongono alal test test

devono esseredevono essere TUTTITUTTI individuati individuati

• Test usati anche nello screening del sangue per Test usati anche nello screening del sangue per trasfusionitrasfusioni

• L’elevata sensibilità può ridurre la specificitàL’elevata sensibilità può ridurre la specificità con lacon la presenza dipresenza di FALSI POSITIVIFALSI POSITIVI

TEST anti-HIVTEST anti-HIVScreeningScreening

• I I test attuali hanno una sensibilità del 100% ed test attuali hanno una sensibilità del 100% ed una specificità del 99,5%una specificità del 99,5%

• Non ci sono Non ci sono “FALSI NEGATIVI”“FALSI NEGATIVI”

• Su 4000 test a persone NEGATIVE 20 test Su 4000 test a persone NEGATIVE 20 test positivi (positivi (20 FALSI POSITIVI20 FALSI POSITIVI))

TEST anti-HIVTEST anti-HIVScreeningScreening

• Test Western-Blot o RIBATest Western-Blot o RIBA

• Separazione delle proteine virali in base al loro Separazione delle proteine virali in base al loro peso molecolare ed individualmente fissate su peso molecolare ed individualmente fissate su una striscia di supportouna striscia di supporto

• Incubazione della striscia con il siero da Incubazione della striscia con il siero da analizzareanalizzare

TEST anti-HIVTEST anti-HIVConfermaConferma

• Test di screening reattivo Test di screening reattivo

• Ripetere test di screeningRipetere test di screening

• Se risulta reattivo anche il secondo esame di screening, Se risulta reattivo anche il secondo esame di screening, questo va confermato con un test supplementare di questo va confermato con un test supplementare di conferma (Western Blot o RIBA)conferma (Western Blot o RIBA)

• Se il test di conferma è reattivo, il test anti-HIV è Se il test di conferma è reattivo, il test anti-HIV è POSITIVOPOSITIVO

Diagnosi di infezione da HIV

I test sierologiciI test sierologici

• Sono test che ricercano gli anticorpi Sono test che ricercano gli anticorpi contro il virus.contro il virus.

• Questi vengono prodotti dal sistema Questi vengono prodotti dal sistema immunitario con una certa latenza dopo immunitario con una certa latenza dopo l’infezionel’infezione

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Settimane

Sintomi

Comparsa deglianticorpi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Settimane

Sintomi

Negativo

Positivo

• Il test per l’HIV nei primi periodi dopo Il test per l’HIV nei primi periodi dopo

l’infezionel’infezione risultarisulta negativonegativo anche se l’infezione anche se l’infezione è presenteè presente

• PERIODO della cosiddettaPERIODO della cosiddetta FINESTRA FINESTRA DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

I test sierologiciI test sierologici

Gli attuali test diagnostici risultanoGli attuali test diagnostici risultano positivipositivi nell’80% dei casi dopo 6nell’80% dei casi dopo 6 settimanesettimane dall’esposizione adall’esposizione a rischiorischio ee nel 100% dei casi dopo 12 nel 100% dei casi dopo 12 settimanesettimane

Test anti-HIVTest anti-HIV

1 mil

100,000

10,000

1,000

100

10

+

_HIV

RN

AH

IV-1

An

tico

rpi

Esposizione

P24 +

0 20 30 40 50

Sintomi

Giorni

HIV RNA

Ab

Comportamento dell’HIV-RNA, dell’Ag Comportamento dell’HIV-RNA, dell’Ag P24 e degli anticorpi durante la fase acutaP24 e degli anticorpi durante la fase acuta

I test di IV° generazione combinanoI test di IV° generazione combinano la la ricerca degliricerca degli anticorpi anti-HIV e anticorpi anti-HIV e dell’Antigenedell’Antigene p24p24 al fine di ridurre il al fine di ridurre il periodo della “FINESTRA periodo della “FINESTRA DIAGNOSTICA”DIAGNOSTICA”

Antigene p24Antigene p24

Riduzione del periodo finestra di HCV e HIV a seguito dell’introduzione del test NAT

501122HI V

413559HBV

831270HCV

NATElisa

Riduzione(%)

Periodo finestra(giorni)

Virus

• Si positivizza da 1 a 3 settimane prima del TEST

• E’ tipicamente ad elevato livello, maggiore di 50.000-100.000 copie/ml

• Possono esserci FALSI POSITIVI

– La maggior parte dei falsi positivi hanno una viremia a basso livello (<10,000 copies/ml)

– Viremie <10,000 copie/ml debbono essere considerate indeterminate

Viremia

Legge 135 1990 Art. 5Legge 135 1990 Art. 5 Accertamento dell’infezione Accertamento dell’infezione

• Nessuno può essere sottoposto, Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo necessità clinica nel suo interesse.interesse.

Legge 135 1990 Art. 5Legge 135 1990 Art. 5 Accertamento dell’infezione Accertamento dell’infezione

• La comunicazione di risultati di La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.persona cui tali esami sono riferiti.

Trasmissione dell’infezione da HIV

Modalità di trasmissioneModalità di trasmissione

• Una quantità di virus (carica Una quantità di virus (carica virale) sufficiente a virale) sufficiente a trasmettere l'infezione si può trasmettere l'infezione si può ritrovare solo in determinati ritrovare solo in determinati liquidi biologiciliquidi biologici

• sanguesangue

• liquido seminaleliquido seminale

• secreto vaginalesecreto vaginale

• latte materno latte materno

• Saliva, feci, urine, sudore solo Saliva, feci, urine, sudore solo se contaminate se contaminate macroscopicamente da sanguemacroscopicamente da sangue

• Perché avvenga la Perché avvenga la trasmissione dell’infezione da trasmissione dell’infezione da HIV è necessario che si HIV è necessario che si verifichino 2 condizioni:verifichino 2 condizioni:

• A) che sia presente una A) che sia presente una adeguata quantità di virusadeguata quantità di virus

• B) che il contatto sia idoneo a B) che il contatto sia idoneo a

permettere al virus di venire a permettere al virus di venire a

contatto con il “suo” recettorecontatto con il “suo” recettore

• SessualeSessuale

• Parenterale (con il sangue)Parenterale (con il sangue)

• Verticale (trasmissione materno-Verticale (trasmissione materno-fetale)fetale)

Modalità di trasmissione Modalità di trasmissione dell’infezione da HIVdell’infezione da HIV

• La trasmissione sessuale La trasmissione sessuale dell'HIV rappresenta la dell'HIV rappresenta la modalità di contagio modalità di contagio prevalente nel mondo prevalente nel mondo

• La probabilità di La probabilità di trasmissione dell'HIV trasmissione dell'HIV per vari tipi di attività per vari tipi di attività sessuali dopo un singolo sessuali dopo un singolo contatto è stata calcolata contatto è stata calcolata utilizzando dati utilizzando dati epidemiologici e modelli epidemiologici e modelli matematici matematici

Modalità di trasmissione Modalità di trasmissione dell’infezione da HIVdell’infezione da HIV

Rischio di trasmissioneRischio di trasmissione Rischio di trasmissioneRischio di trasmissione

Tipo di rapportoTipo di rapporto Rischio stimatoRischio stimato

• Recettivo anale Recettivo anale 1 - 7% 1 - 7%

• Insertivo anale Insertivo anale 0.06 - < 1% 0.06 - < 1%

• Recettivo vaginaleRecettivo vaginale 0.06 - < 1% 0.06 - < 1%

• Insertivo vaginaleInsertivo vaginale 0.03 - <0.1% 0.03 - <0.1%

• Recettivo oraleRecettivo orale case reports case reports

• Concomitante presenza di Concomitante presenza di altre malattie sessualmentealtre malattie sessualmente trasmessetrasmesse (herpes, sifilide, (herpes, sifilide, condilomi)condilomi)

• Infettività del singolo Infettività del singolo individuoindividuo (carica virale, terapia, (carica virale, terapia, stato immunologico)stato immunologico)

• Uno studio su coppie Uno studio su coppie discordanti ha calcolato che discordanti ha calcolato che se la carica virale del soggetto se la carica virale del soggetto infetto è < 3.500 copie/ml la infetto è < 3.500 copie/ml la probabilità di trasmissione probabilità di trasmissione per singolo rapporto sessuale per singolo rapporto sessuale è dello 0,0001 (cioè 1 su è dello 0,0001 (cioè 1 su 10.000 rapporti), mentre se la 10.000 rapporti), mentre se la viremia è > 50.000 copie/ml, viremia è > 50.000 copie/ml, la probabilità di trasmissione la probabilità di trasmissione diventa di 5,1 su 1.000 diventa di 5,1 su 1.000 rapporti (50 volte maggiorerapporti (50 volte maggiore))

Trasmissione sessualeTrasmissione sessualeFattori che influenzano la trasmissioneFattori che influenzano la trasmissione

• 135 soggetti HIV-negativi (110 135 soggetti HIV-negativi (110 femmine) partner eterosessuali femmine) partner eterosessuali HIV-positivi HIV-positivi

• Rapporti orogenitali senza uso Rapporti orogenitali senza uso di condomdi condom

• Rapporti vaginali o anali con Rapporti vaginali o anali con uso di condomuso di condom

• Follow-up di 10 anniFollow-up di 10 anni

• Sono stati stimati 19,316 Sono stati stimati 19,316 rapporti orogenitali non rapporti orogenitali non protettiprotetti

• Nessuna sieroconversioneNessuna sieroconversione

• In altre casistiche invece viene In altre casistiche invece viene riportata che l’infezione per riportata che l’infezione per via oro-genitale era via oro-genitale era responsabile fino al 6% delle responsabile fino al 6% delle nuove infezioni (omosessuali nuove infezioni (omosessuali maschi)maschi)

Trasmissione orogenitale dell’ HIVTrasmissione orogenitale dell’ HIV

Trasmissione parenterale Trasmissione parenterale (attraverso il sangue)(attraverso il sangue)

• Trasfusione di sangue od emoderivatiTrasfusione di sangue od emoderivati

• Scambio di siringhe o di oggetti Scambio di siringhe o di oggetti contaminati con il sangue fra contaminati con il sangue fra tossicodipendentitossicodipendenti

• Puntura accidentale con aghi o altri Puntura accidentale con aghi o altri strumenti contaminati con il sangue di strumenti contaminati con il sangue di persone HIV positivepersone HIV positive

• Infezioni secondarie ad Infezioni secondarie ad emotrasfusioni erano emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima descritte soprattutto prima del 1985, anno in cui si è reso del 1985, anno in cui si è reso disponibile il test per lo disponibile il test per lo screening dei donatoriscreening dei donatori

• In seguito le segnalazioni di In seguito le segnalazioni di infezioni secondarie a trasfusione infezioni secondarie a trasfusione di sangue sono divenute sempre di sangue sono divenute sempre più rare; a ciò hanno contribuitopiù rare; a ciò hanno contribuito diversi fattori, quali lodiversi fattori, quali lo screening screening dei donatoridei donatori, , l'abolizione dei l'abolizione dei donatori professionali e donatori professionali e l'educazione sanitaria dei l'educazione sanitaria dei donatoridonatori, ,

• Attualmente si stima che il Attualmente si stima che il rischio di trasmissione rischio di trasmissione dell’infezione da HIV sia di 1 dell’infezione da HIV sia di 1 caso ogni 1.200.000 caso ogni 1.200.000 trasfusionitrasfusioni

(PERIODO FINESTRA)(PERIODO FINESTRA)

Trasfusione di sangue od emoderivatiTrasfusione di sangue od emoderivati

Riduzione del periodo finestra di HCV e HIV a seguito dell’introduzione del test NAT

501122HI V*

413559HBV**

831270HCV*

NATElisa

Riduzione(%)

Periodo fi nestra(giorni)

Virus

Scambio di siringhe o di oggetti contaminati Scambio di siringhe o di oggetti contaminati con il sangue fra tossicodipendenticon il sangue fra tossicodipendenti

• Questa modalità di contagioQuesta modalità di contagio è stataè stata quella quella prevalente in Italia e in tutta l'Europa Occidentaleprevalente in Italia e in tutta l'Europa Occidentale

• Uno studio basato sull'impiego di un modello Uno studio basato sull'impiego di un modello matematico costruito analizzando la presenza di matematico costruito analizzando la presenza di HIV nel sangue residuo di siringhe utilizzate da HIV nel sangue residuo di siringhe utilizzate da tossicodipendenti sieropositivi, ha stimato intossicodipendenti sieropositivi, ha stimato in 1 ogni 1 ogni 150 iniezioni il rischio di contagio150 iniezioni il rischio di contagio..

Esposizione professionaleEsposizione professionale

• Esposizione percutaneaEsposizione percutanea (puntura o taglio della (puntura o taglio della cute con strumenti contaminati dacute con strumenti contaminati da materiali biologici potenzialmente infetti)

• Contatto delle mucoseContatto delle mucose con materiali biologici con materiali biologici potenzialmente infettipotenzialmente infetti

• Contatto di cute non integra Contatto di cute non integra con materiali con materiali biologici potenzialmente infettibiologici potenzialmente infetti

Esposizione a rischioEsposizione a rischio

• SangueSangue

• SalivaSaliva

• SudoreSudore

• FeciFeci

• LiquorLiquor

• Liquido pleurico e Liquido pleurico e peritonealeperitoneale

• PusPus

• UrineUrine

Quali materiali biologici sono Quali materiali biologici sono potenzialmente infettivi per HIV?potenzialmente infettivi per HIV?

• SangueSangue • LiquorLiquor

• Liquido pleurico e Liquido pleurico e peritonealeperitoneale

• PusPus

Quali materiali biologici sono Quali materiali biologici sono potenzialmente infettivi per HIV?potenzialmente infettivi per HIV?

• Rischio dopo esposizione percutaneaRischio dopo esposizione percutanea: 0.3% : 0.3% (3 ogni 1000 esposizioni) (95% CI 0.2 to 0.5%)(3 ogni 1000 esposizioni) (95% CI 0.2 to 0.5%)

• Rischio dopo esposizione con mucoseRischio dopo esposizione con mucose: 0.09% : 0.09% (9 ogni 10.000 esposizioni) (95% CI 0.006 to(9 ogni 10.000 esposizioni) (95% CI 0.006 to 0.5%)0.5%)

• Rischio dopo contatto con cute non integraRischio dopo contatto con cute non integra: episodi riportati, ma rischio non stimabile, episodi riportati, ma rischio non stimabile, comunque più basso rispetto a quello di comunque più basso rispetto a quello di esposizione con mucoseesposizione con mucose

Rischio di trasmissioneRischio di trasmissione

Fattore di rischio Odds Ratio*

Profondità della ferita 15

Visibilità del sangue sullo strumento

6.2

Ago utilizzato in vena o arteria

4.3

Paziente in stato avanzato di malattia

5.6

Profilassi post-esposizione con AZT

0.19

Fattori che correlano con la Fattori che correlano con la trasmissione dell’infezionetrasmissione dell’infezione

• Le evidenze sono limitateLe evidenze sono limitate

• Bisogna fare un bilancio fra Bisogna fare un bilancio fra rischi e beneficirischi e benefici

• L’inizio deve essere il più L’inizio deve essere il più precoce possibileprecoce possibile

Profilassi post-esposizioneProfilassi post-esposizione

• N = 24 macachi infettati N = 24 macachi infettati con SIV endovenacon SIV endovena

• PEP iniziata 24 ore PEP iniziata 24 ore dopo l’inoculazionedopo l’inoculazione

• PEP somministrata per PEP somministrata per 3, 10, or 28 giorni 3, 10, or 28 giorni

50

25

00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sieroconversioni (%)

3 giorni

10 giorni

28 giorni

.

Quanto tempo deve durare la PEP?

• Nel modello animale, 28 giorni è più efficace Nel modello animale, 28 giorni è più efficace rispetto a 10 giorni o a 3 giornirispetto a 10 giorni o a 3 giorni

• Una durata di 4 settimane (28 giorni) era Una durata di 4 settimane (28 giorni) era usata nello studio caso-controllo ed è la usata nello studio caso-controllo ed è la durata raccomandata dalle linee guida del durata raccomandata dalle linee guida del CDCCDC

Durata della PEPDurata della PEP

• Studio Brasiliano non-randomizzato sulla PEP Studio Brasiliano non-randomizzato sulla PEP dopo violenze sessuali: infezione da HIV nel 2.7% dopo violenze sessuali: infezione da HIV nel 2.7% dei pazienti nel gruppo di controllo e dello 0% in dei pazienti nel gruppo di controllo e dello 0% in quelli che avevano ricevuto la PEP (quelli che avevano ricevuto la PEP (PP < .05). < .05).

• Studio Argentino su MSM: infezione da HIV nel Studio Argentino su MSM: infezione da HIV nel 4.2% di 131 uomini che non avevano ricevuto la 4.2% di 131 uomini che non avevano ricevuto la PEP e dello 0.6% in 66 uomini che avevano PEP e dello 0.6% in 66 uomini che avevano ricevuto la PEP (ricevuto la PEP (PP < .05). < .05).

La PEP è efficace nelle esposizioni non occupazionali?

MMWR January 21, 2005, Vol 54, No. RR-2

Non-occupational Non-occupational PEP: Evaluation & PEP: Evaluation & Treatment Treatment AlgorithmAlgorithm

Trasmissione materno-fetaleTrasmissione materno-fetale

• Senza terapia Senza terapia antiretrovirale la antiretrovirale la trasmissione dalla madre trasmissione dalla madre al bambino veniva al bambino veniva riportata con una riportata con una frequenza dal 16% al frequenza dal 16% al 25% dei casi25% dei casi

In utero: 25%–In utero: 25%–40% dei casi40% dei casi

Intra-partum:Intra-partum: 60%–75% dei casi60%–75% dei casi

Aumento del rischio con Aumento del rischio con l’allattamentol’allattamento

14% 14% nell’infezione nell’infezione cronica cronica

29% 29% nell’infezione nell’infezione acuta acuta

Trasmissione materno-fetaleTrasmissione materno-fetale

Risultati dello studio ACTG 076Risultati dello studio ACTG 076

Gruppo AZTPlacebo

22.6%%

7.6%

30

20

10

Tra

smis

sion

e (%

) Riduzione del 66% del rischio di Riduzione del 66% del rischio di trasmissione (P = <0.001)trasmissione (P = <0.001)

In uno studio longitudinale condotto negli Stati In uno studio longitudinale condotto negli Stati Uniti la trasmissione dell'infezione, in base alla Uniti la trasmissione dell'infezione, in base alla terapia della mamma, risultava:terapia della mamma, risultava:

20%20% in assenza di terapiain assenza di terapia 10,4%10,4% se terapia solo con AZTse terapia solo con AZT 3,8%3,8% se terapia di associazione senza IPse terapia di associazione senza IP 1,2%1,2% se triplice terapia con IPse triplice terapia con IP.

Trasmissione materno-fetaleTrasmissione materno-fetale

• HAARTHAART

• Taglio cesareoTaglio cesareo

• Allattamento artificialeAllattamento artificiale

Oggi trasmissione < al 1% con:Oggi trasmissione < al 1% con:

Terapia antiretroviraleTerapia antiretrovirale

HAARTHAART

HHighly ighly

AActive ctive

AAnti nti

RRetroviral etroviral

TTherapyherapy

• Dopo l’introduzione della HAART la Dopo l’introduzione della HAART la storia naturale dell’infezione da storia naturale dell’infezione da HIV è radicalmente cambiataHIV è radicalmente cambiata

• Da infezione ineluttabilmente Da infezione ineluttabilmente progressiva è diventata una infezione progressiva è diventata una infezione cronicizzabilecronicizzabile

RT

Provirus

ProteinsRNA

RNA

RT

proteasi

trascrittasi inversa

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Targets della terapia antiretrovirale:Targets della terapia antiretrovirale: oggioggi

ZDV, ddI,ZDV, ddI,ddC, d4T,ddC, d4T,3TC, ABC,3TC, ABC,

DLV, NVP,DLV, NVP,EFVEFV

SQVSQVRTVRTVIDVIDVNFVNFVAPVAPVLPVLPV

Fusione

ENFENF

Farmaci AntiretroviraliFarmaci Antiretrovirali4 classi4 classi

• NRTINRTI: inibitori nucleosidici della inibitori nucleosidici della trascrittasi inversatrascrittasi inversa

• NNRTINNRTI: inibitosi non-nucleosidici della : inibitosi non-nucleosidici della trascrittasi inversatrascrittasi inversa

• IPIP: inibitori della proteasi: inibitori della proteasi

• Inibitori della fusioneInibitori della fusione

Farmaci antiretroviraliFarmaci antiretrovirali1987 - 20051987 - 2005

0

5

10

15

20

1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

AZTddI

ddCd4T

3TCSQV

RTVIDVNVP

NFVDLV

EFVABC

APV

LPV/rTDF

ENFATZ

TPR

HAARTHAART

• Combinazione di tre farmaciCombinazione di tre farmaci

• 2 NRTI + 1 IP2 NRTI + 1 IP

• 2 NRTI + 1 NNRTI2 NRTI + 1 NNRTI

• 3 NRTI3 NRTI

New York Times MagazineNew York Times Magazine,, November 10 1996November 10 1996 Newsweek, Newsweek, December 2, 1996 December 2, 1996

La fine dell’AIDS?La fine dell’AIDS?

Obiettivi della HAARTObiettivi della HAART

• Azzeramento della viremia Azzeramento della viremia (viremia < 50 copie)(viremia < 50 copie)

• Aumento dei CD4Aumento dei CD4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

RTVIDVNVP

Problemi della HAARTProblemi della HAART

• ResistenzeResistenze

• AderenzaAderenza

• TossicitàTossicità

ResistenzeResistenze

ResistenzeResistenze

• Ridotta sensibilità del virus ad un farmacoRidotta sensibilità del virus ad un farmaco

• Il virus, esposto all’azione di un farmaco, Il virus, esposto all’azione di un farmaco, reagisce modificando il proprio corredo reagisce modificando il proprio corredo genetico (mutazione) in modo tale che queste genetico (mutazione) in modo tale che queste variazioni gli consentano di continuare a variazioni gli consentano di continuare a replicarsi anche in presenza del farmaco o dei replicarsi anche in presenza del farmaco o dei farmacifarmaci

AderenzaAderenza

AderenzaAderenza

• I livelli più elevati di aderenza sono I livelli più elevati di aderenza sono associati alla maggior soppressione viraleassociati alla maggior soppressione virale

• I più elevati livelli di aderenza sono I più elevati livelli di aderenza sono associati al maggior incremento di CD4associati al maggior incremento di CD4

L’aderenza e la comparsa di L’aderenza e la comparsa di resistenzeresistenze

• Livelli sub-ottimali dei farmaci Livelli sub-ottimali dei farmaci antiretrovirali dovuti alla incompleta antiretrovirali dovuti alla incompleta aderenza è uno dei fattori che permette aderenza è uno dei fattori che permette una residua replicazione virale una residua replicazione virale

• Una replicazione virale residua in Una replicazione virale residua in presenza dei farmaci favorisce presenza dei farmaci favorisce l’insorgenza di ceppi virali resistenti alla l’insorgenza di ceppi virali resistenti alla terapiaterapia

>95 90–95 80–90 70–80 <70

90

80

70

20

10

0

30

40

50

60

% pts aderenti,(dati MEMS cap)

MEMS = Medication Event Monitoring System.

% p

ts c

on

VL

<400

c/

mL

Un’aderenza > al 95% è necessaria per ottenereuna viremia < a 400 nell’81% dei pazienti

Un’aderenza Un’aderenza > al 95% è > al 95% è necessaria necessaria per per ottenereottenereuna viremia una viremia < a 400 nell’81% < a 400 nell’81% dei pazientidei pazienti

81%

64%

50%

25%

6%

TossicitàTossicità

• Quando si inizia la terapia in un Quando si inizia la terapia in un paziente asintomatico la qualità paziente asintomatico la qualità della vita diminuiscedella vita diminuisce

La La lipodistrofialipodistrofia

La La lipodistrofia lipodistrofia consiste in una diminuzioneconsiste in una diminuzionedel tessuto adiposo periferico associata addel tessuto adiposo periferico associata adun aumento del tessuto adiposo a livelloun aumento del tessuto adiposo a livello

centrale con alterazioni della lipemia e dellacentrale con alterazioni della lipemia e dellaresistenza all’ insulinaresistenza all’ insulina

Sindrome lipodistroficaSindrome lipodistrofica HIV- HIV-correlatacorrelataAnomalie distribuzione grassiWasting grasso sottocutaneoAccumulo di grassi

IntraddominaleLocalizzato

Aumento mammelleBuffalo humpLipomi

Complicanze metabolicheDislipidemiaInsulino resistenzaDiabete mellituo (raro)