Dopo il viaggio, l’infezione -...

Dopo il viaggio, l’infezione:

problematiche diagnostiche

e terapeutiche

Dott.ssa Giovanna Orlando

Medico infettivologo

• 14.104.000 viaggiatori

• 51.088 viaggiatori curati per patologie

intercorrenti da SOS international

Dove si acquisiscono?

Che tipo di patologie ?

Le patologie infettive costituiscono la principale

causa di malattia correlata ai viaggi internazionali

patologie riscontrate nel periodo

2008-2012 in viaggiatori malati

che si presentavano nelle cliniche

EuroTravNet

Analizzati 32136 viaggiatori

Quali patologie

infettive ?

Travel associated disease among US residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel(Family Practice, 2014)

Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), - 1580 (16%) travellers visiting friends and relatives (VFRs),- 1394 (15%) business travellers

- 93 (6%) student travellers

Patologie in

funzione

della

destinazione

Travel associated disease among US residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel(Family Practice, 2014)

Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), - 1580 (16%) travellers visiting friends and relatives (VFRs),- 1394 (15%) business travellers

- 93 (6%) student travellers

Patologie in

funzione

della

destinazione

Diarrea Diarrea

Diarrea

Diarrea

Diarrea

Diarrea

Diarrea IBS post infettiva

IBS post infettiva

Diarrea

IBS post infettiva

IBS post infettiva

Blastocystis

Malaria

Travel acquired

infections and illnesses

in Canadians:

Surveillance report

from CanTravNet

surveillance data

2009-2011

8434 diagnosi in 7058

viaggiatori

Patologie in

funzione della

tipologia di

viaggiatore

In sintesi….

I viaggi internazionali, che viaggiano per motivi e con finalità molto

differenti, aumentano progressivamente

La probabilità di ammalarsi è funzione della durata e tipologia del

viaggio, della frequenza dei viaggi, della destinazione, della tipologia

di viaggiatore

Le patologie infettive sono la causa più frequente di malattia

acquisita durante un viaggio

Tra le patologie infettive quelle più comuni sono la malaria, le

patologie gastroenteriche acute e croniche, le patologie polmonari

Problematiche diagnostiche e terapeutiche

Focus on:

Malaria e altre

sindromi febbrili

Diarrea acuta, cronica e PI-IBS

(post-infectious

irritable bowel

syndrome)

Farmacoresistenza

Diagnosi differenziale della febbre al rientro da un Paese tropicale

Anamnesi di viaggio

Where – Paese di destinazione del viaggio

When – Date di inizio e fine del viaggio

Why – Motivi del viaggio

What – Tipo di esposizione a possibili patogeni

Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni

Esposizioni a rischio

Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi

Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi

Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi

Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi

Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS

Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste

Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB

Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione

Febbre e localizzazioni d’organo

Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria

Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, infacuta da HIV

Ittero – malaria, epatite, leptospirosis

Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi

Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis

Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis

Emorragie – VHF, rickettsiosis

Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia

Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia

Diagnosi differenziale della febbre

Anamnesi di viaggio














Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione











Diagnosi differenziale della febbre

Anamnesi di viaggio














Tempo di incubazione











Scopo: ridurre lo spettro delle DD

- 24920 viaggiatori tra marzo ‘97 e marzo 2006

- 6957 (28%) con malattia febrile

- 2451 (35%) con malattia febbrile sistemica (malaria,

dengue, febbre tifoide, rickettsiosi)

- 1027 (15%) con diarrea febbrile (diarrea del

viaggiatore, inf da Campylobcter, altre enteriti

batteriche, shigellosi)

- 978 (14%) malattie respiratorie febbrili (bronchite,

polmoniti, tonsilliti, influenza o sindromi simil-influenzali,

sinusite)

- 277 (4%) patologie genitourinarie (UTI)

- 263 (4%) patologie dermatologiche febbrili

0

50

100

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2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9 2017-10 2017-11 2017-12 2017-13

Number of new cases

Week of reporting

Bahia Minas Gerais Espírito Santo GoiásSão Paulo Tocantins Pará Rio de JaneiroAmapá Ceará Distrito Federal MaranhãoMato Grosso Paraná Rio Grande do Sul Santa Catarina

* incomplete data for this week

*

European Centre for

Disease Prevention and

ControlReusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease Threats Report, week 13, 2017

Distribution of suspected and confirmed human cases of yellow fever in

Brazil by week of reporting from 1 January to 29 March 2017

Measles notification rate per million population by country,

EU/EEA countries, 1 March 2016 – 28 February 2017 (n=5 881)

European Centre for

Disease Prevention and ControlReusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease Threats Report, week 13, 2017

Quali indagini di primo livello in caso di febbre al rientro da un viaggio internazionale?

- In assenza di segni di localizzazione d’organo:

- Striscio e goccia spessa per malaria, RDT (in urgenza non differibile!)

- Emocromo + F

- Emocolture

- Esame urine ed urinocoltura

- Esame coprocolturale e coproparassitologico

- Rx torace

- Sierologie per arbovirus

- Conservare siero acuto per eventuali ulteriori indagini sierologiche (in base anche agli eventi epidemici in corso)

Diarrea cronica e PI-IBS (Post infective-Irritable Bowel Syndrome)

PI-IBS

è definita dall’insorgenza

acuta di sintomi di IBS in un

soggetto che non presentava

precedentemente i criteri per

una IBS, subito dopo un

episodio acuto di malattia

che comprendeva 2 o più dei

seguenti sintomi.

FEBBRE

VOMITO

DIARREA

POSITIVITA’ DI

COPROCOLTURENEJM 368;19, 2013

Lo spettro dei patogeni che possono causare diarrea cronica è poco noto

studio effettuato su 25,867 viaggiatori in un periodo di 9 anni (1996 - 2005) - GeoSentinel

Surveillance Network

Diagnosi e trattamento della diarrea

persistente/cronica e PI-IBS

3 esami coproparassitologici delle fecistandard + colorazioni specifiche per Cryptosporidium, Cyclospora, e Isospora;

Ricerca Ag di Giardia sulle feci

Ricerca di tossina del Clostridium difficile

Test D-xylosio per lo studio dell’assorbimentointestinale

Trattamento empirico per Giardiasi

Test per celiachia e IBD

EGDS ed esami bioptici

Provvedimenti dietetici

Non utilizzare loperamide o difenossilatospecie nei bambini

Probiotici talora utili nei bambini sulla duratadella diarrea persistente

Antimicrobici sistemici, anti protozoari, antielmintici in caso di diagnosi etiologica

Antibiotici non assorbibili possono essere utiliquando la sintomatologia sia dovuta a iperproliferazione microbica nel tenue

Diagnostica Trattamento

Principali

caratteristiche

cliniche ed

epidemiologiche, metodi di

diagnosi,

trattamento

AMP, ampicillin;

CTX, cefotaxime;

CRO, ceftriaxone;

CAZ, ceftazidime;

ATM, aztreonam;

GEN, gentamicin;

AMK, amikacina;

STR, streptomicina;

TET, tetraciclina;

CIP, ciprofloxacina;

NAL,acido nalidixixo;

SXT, trimethoprim-

sulfametossazolo;

SUL, sulfafurazole;

TMP, trimethoprim;

CHL, cloramfenicolo;

NIT, nitrofurantoina.

Isolamenti di salmonelle in lavoratori (impiegati nel

settore del pollame) con diarrea in India

https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html

Resistance to antibacterial drugs in selected

bacteria of international concern

Escherichia coli: resistance to third-generation cephalosporins, includingresistance conferred by extended spectrum beta-lactamases (ESBLs), and to fluoroquinolones;

Klebsiella pneumoniae: resistance to third-generation cephalosporins, includingresistance conferred by ESBLs, and to carbapenems;

Staphylococcus aureus: resistance to beta-lactam antibacterial drugs(methicillin, methicillin-resistant S. aureus [MRSA]);

Streptococcus pneumoniae: resistance or nonsusceptibility to penicillin (or both);

Nontyphoidal Salmonella (NTS): resistance to fluoroquinolones;

Shigella species: resistance to fluoroquinolones;

Neisseria gonorrhoeae: decreased susceptibility to third-generation cephalosporins.

ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014

Rischio di infezioni da Enterobatteriacee ESBL posIl 21% (90/430) dei viaggiatori risultano

colonizzati da Enterobatteriacee ESBL+

I fattori di rischio:

L’area geografica (Asia meridionale), l’età,

l’evento Traveller’s Diarrhea, l’uso di

antimicrobici per il trattamento della TD

Colonizzazione/malattia da ESBL+

TD-AB- 11%

TD+AB- 21%

TD+AB+37%

Conclusioni:

Nei viaggi verso zone ad elevato rischio di

ESBL+ i viaggiatori dovrebbero essere

informati sul rischio di assumere AB per le

forme lievi di TD

TD - Travelers’ diarrhea AB - antimicrobials

Antimicrobials Predispose to ESBL-PE • CID 2015:60

WHO: Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial

resistance - April 2015

WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report

on surveillance 2014

Diffusione dei ceppi di Mycobacterium

tuberculosis MDR

MDR – TB

Resistenza ad Isoniazide

e Rifampicina

Infezioni da Mycobacterium tuberculosis XDR

XDR – TB

ceppo MDR resistente

anche a

Fluorochinolonici e ad

almeno un

aminoglicoside

iniettabile

WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report


N di pazienti con infezione confermata da Mycobacterium tuberculosis XDR in trattamento

Resistance to

antibacterial drugsANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report


The development ofresistance is a normalevolutionary process formicroorganisms,

but it is accelerated by theselective pressure exerted bywidespread use ofantibacterial drugs.

Resistant strains are able topropagate and spreadwhere there is non-compliance with infectionprevention and controlmeasures.

Anamnesi nell’era della globalizzazione

Anamnesi di viaggio









Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
















Anamnesi nell’era della globalizzazione

Anamnesi di viaggio









Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
















Necessario un aggiornamento costante sulla

epidemiologia globale

Grazie per

l’attenzione

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