PDTA GIC Ematologia - reteoncologica.it · Tipizzazione linfocitaria su sangue periferico Centro...

Area ASL VCO PDTA GIC Oncoematologico

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Responsabilità Qualifica ASL VCO Firma

Direttore Generale Giovanni Caruso

Direttore Sanitario Antonino Trimarchi

Responsabile Qualità Margherita Bianchi

Direttore ff SOC/SOS Oncologia Paola Fedeli

Direttore SOSD Radioterapia Andrea Ballarè

Direttore SOC Anatomia Patologica

Anna Maria Foscolo

Direttore SOC Radiologia Attilio Guazzoni

Coordinatore GIC ematologico Lorenzi Angela

Referente Aziendale per la Rete Oncologica

Margherita Bianchi

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

Oscar Bertetto

Data di approvazione Dicembre 2016

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione Dicembre 2017

Modalità di diffusione interna Intranet aziendale

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

Composizione GIC Indicare con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolare Strutture Componenti titolari Firma Componenti supplenti Firma

Oncologia Angela Lorenzi Pietro Custodi

Radioterapia Andrea Ballarè Chiara Bassi

Anatomia Patologica Anna Maria Foscolo Paolo Massa

Radiodiagnostica Attilio Guazzoni Teresa Cascone

Infermiere Katiuscia Battro Caterina Lisa

Citometrista Irene Paolucci

Ortopedico* Coretta Sapienza Giammarco Atzeri

MMG* MMG del paziente

Terapie Palliative* M.A. Mellano Angela Filomeno

Psico-oncologo* Antonio Filiberti


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GIC - regolamento Coordinatore ASL VCO Angela Lorenzi

Segreteria CAS ASL VCO Franca Savia

Sede dell’incontro Ospedale Verbania

Periodicità dell’incontro e orario Quindicinale, orario e giorno da definire

Modalità di refertazione Verbale cartaceo

Descrizione sintetica del funzionamento

Tutti i casi oncoematologici sono presentati previa compilazione di appositi moduli (Allegato1). Tre giorni prima dell’incontro a tutti i componenti del GIC vengono distribuiti i nominativi dei pazienti che verranno discussi in modo che ognuno possa rivedere il caso per gli aspetti di sua competenza. Durante l’incontro si definisce la diagnosi, la stadiazione e il programma terapeutico del singolo caso. Viene rilasciato un referto GIC con la sintesi della patologia, dello stadio, delle comorbidità e con le decisioni del GIC

Descrizione del percorso assistenziale

L’infermiere che partecipa al GIC svolge la propria attività presso le Strutture Ospedaliere (Degenza, Day Hospital, Servizi Ambulatoriali di ambito chirurgo e medico) e Territoriali, dove afferiscono pazienti oncologici.

Ruolo dell’Infermiere referente prima della discussione GIC - Riceve dal CAS l’elenco dei nominativi dei pazienti i cui

casi clinici vengono portati in discussione GIC - Raccoglie informazioni clinico-assistenziali valutando il

paziente nella sua globalità - Condivide e analizza con l’Infermiere del Cas le schede

sintetiche di Rete Oncologica per eventuali interventi psico/sociali e assistenziali:

- Scheda di valutazione del dolore - Scheda valutazione geriatrica - Scheda di individuazione delle fragilità - Scheda valutazione patrimonio venoso - Scheda di valutazione per l’invio allo psicologo e/o

all’assistente sociale Ruolo dell’Infermiere referente dopo discussione GIC - Collabora con il CAS per espletare le decisioni, così

come definito in sede di GIC, assicurandosi che i pazienti inizino/proseguano correttamente il loro percorso di malattia

- Collabora con l’Infermiere del CAS per assicurarsi che la persona abbia compreso finalità e modalità di esecuzione degli esami richiesti

- Raccoglie le informazioni utili al monitoraggio del percorso assistenziale del paziente per tutto il periodo di sua competenza


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- Rivaluta la persona qualora si evidenziassero cambiamenti bio-psico-sociali, con la compilazione delle schede sintetiche oncologiche

Contatti tra Infermiere GIC e le diverse equipe assistenziali coinvolte

I contatti tra Infermiere GIC e Infermiere CAS avvengono attraverso comunicazione verbale (frontale e telefonica) e cartacea (scheda GIC, schede sintetiche oncologiche, cartella clinica informatizzata). I contatti tra Infermieri GIC e CAS con le diverse Equipe assistenziali avvengono attraverso materiale cartaceo (schede sintetiche), cartella infermieristica informatizzata e attraverso confronti frontali (con psico oncologa e assistente sanitaria)

Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili Descrizione del bacino di utenza

ASL VCO: Azienda Sanitaria locale pubblica di Servizi sanitari che opera su un Territorio di circa 2300 Kmq, per il 95% circa montani e con una densità abitativa media di 74 abitanti/Kmq.

Numero di abitanti del bacino di utenza

L’ASL VCO comprende 84 Comuni per oltre 171.000 Abitanti. Comprende un Distretto Sanitario

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza

Ospedale di Verbania presso Oncologia

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza

Presso Ospedale di Verbania

Patologie di pertinenza del GIC Ematologico Mieloma Multiplo Leucemia Linfatica Cronica Linfoma di Hodgkin Linfoma follicolare Linfomi indolenti non follicolari Linfoma mantellare Linfoma B diffuso a grandi cellule Mielodisplasie Altre procedure correlate al follow up

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

NO


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Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico

NO

Consegna della programmazione del follow up NO

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico

SI (accesso diretto all’ambulatorio di oncologia da lunedi a venerdi dalle 8 alle 16.00)


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Allegato 1 REGIONE PIEMONTE Dipartimento Patologie Oncologiche ASL VCO Gruppo Interdisciplinare Cure Ematologico

COGNOME______________________NOME__________________DATA di NASCITA_____________ FAMILIARITA’________________________________________________________________________ PATOLOGIE ASSOCIATE_______________________________________________________________ PRECEDENTI ANAMNESTICI___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ESAME OBIETTIVO / ESAMI DIAGNOSTICI_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

ESAME ISTOLOGICO__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

PROPOSTA di PROGRAMMA TERAPEUTICO_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ Ematologo Anatomo Patologo Radioterapista Radiologo Infermiere VERBANIA, ______________


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Mieloma Multiplo (MM) Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per Mieloma Multiplo sono quelli riportati dalle linee guida della Rete Oncoematologica Piemonte e Valle d’Aosta

Condizione Procedure Modalità di accesso

Sospetto diagnostico di MM da parte del medico di base Sospetto di MM da parte di specialista DEA o reparti

Visita specialistica ematologica Consulenza ematologica

Ambulatorio oncologia di Verbania, prenotazione tramite CAS da parte del curante o del paziente munito di impegnativa mutualistica del curante Richiesta di consulenza oncologica da parte di DEA o reparti (ospedale di Verbania o Domodossola)

Sospetto di MM (confermato dall’ematologo)

Esami ematici e urinari (Allegato 2)

Laboratorio Analisi Ospedale Multisede VCO, prenotazione tramite CAS

Mieloaspirato (striscio) BOM Immunofenotipo (opzionale) FISH-analisi cromosomica (opzionale)

Valutato dall’ematologo Anatomia Patologica di Verbania Centro Trasfusionale di Verbania Laboratorio Medicina 2 Ospedale di Orbassano Accertamenti effettuati in regime di DH programmato e organizzato dall’ematologo

TC scheletro low dose RMN colonna e bacino

Radiologia di Domodossola Radiologia di Domodossola Richiesti dall’ematologo, prenotazione tramite CAS

Mieloma Multiplo sintomatico, tutti tranne edentuli

OPT e visita odontoiatrica

Radiologia e ambulatorio odontoiatrico di Domodossola, Verbania, Omegna Richiesti dall’ematologo, prenotazione tramite CAS

Sospetta amiloidosi

Colorazione Rosso Congo su biopsia ossea

Anatomia Patologica di Verbania (espressamente richiesta dall’ematologo)


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Descrizione sintetica dei trattamenti nei pazienti con diagnosi di Mieloma Multiplo (criteri diagnostici in Allegato 3) I trattamenti per Mieloma Multiplo sono quelli riportati dalle linee guida della Rete Oncoematologica Piemonte e Valle d’Aosta Condizione Procedure Modalità di accesso

Diagnosi di MM asintomatico (criteri in Allegato 3)

Nessun trattamento, solo follow up

Ambulatorio Oncologia, prenotazione tramite CAS

Diagnosi di MM sintomatico (criteri in Allegato 3) età < 70 anni

Inviato presso Ematologia di Novara per valutare candidatura a procedura ad alte dosi

Valutazione in centro di riferimento (Ematologia di Novara) organizzata dall’ematologo

Diagnosi di MM sintomatico e età >70 anni o non candidabili a procedura ad alte dosi (previa valutazione a Novara)

Myeloma Fraility Score Calculator per identificazione di pazienti FIT, intermediate FIT, Frail

Terapia oncologica (Allegato 4) Terapia palliativa (attivazione diretta da parte dell’ematologo delle cure palliative con coinvolgimento del medico di base)

Mieloma Multiplo sintomatico, tutti

Previa visita odontoiatrica terapia con aminobifosfonati

Terapia programmata dall’ematologo presso ambulatorio Oncologia

Mieloma multiplo, masse extramidollari non responsive a terapia o determinanti dolore non controllato

Radioterapia Previa discussione GIC, prenotazione tramite CAS di prima visita radioterapica (richiesta dall’ematologo)

Follow up nel MM asintomatico o dopo trattamento Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida ESMO 2013 Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita specialistica con esami ematici

Ogni 3 mesi Ambulatorio Oncologia Esami richiesti dall’ematologo tramite lettera al curante

Rx o TC o RMN di segmento scheletrico

Se dolore Presso Radiologia Ospedale multisede Richiesto direttamente dall’ematologo (prenotazione tramite CAS )

BOM e mieloaspirato Se alterazione esami bioumorali o altri criteri di sospetto di progressione

In regime di DH, organizzato direttamente dall’ematologo


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ALLEGATO 2 MIELOMA MULTIPLO: ESAMI BIOUMORALI ALL’ESORDIO Emocromo completo con formula leucocitaria

Urea, creatinina, clearance della creatinina

Calcio, Sodio, Potassio

Elettroforesi sieroproteine

IgG, IgA, IgM

Immunofissazione siero e urine

Β2microglobulina

LDH

Glicemia

Acido urico

Dosaggio catene leggere urine

Proteinuria delle 24 ore

Rapporto catene leggere k/l siero

Esami di epatocitolisi, colestasi e funzione epatica

Sierologia per epatite B e C

BNP e troponina


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ALLEGATO 3 CRITERI DIAGNOSTICI PER MIELOMA MULTIPLO (secondo I MWG) -Presenza di Componente monoclonale sierico e/o urinaria

-Infiltrazione midollare plasmacellulare (biopsia ossea e/o mieloaspirato) >10%

DEFINIZIONE DI MIELOMA SINTOMATICO (secondo IMWG)

1. Presenza un criterio CRAB:

-ipercalcemia (calcemia>11 mg/dl)

-compromissione renale (clearance della creatinina<40 mmmol/min)

-anemia (Hb <10 gr/dl o almeno 2 gr inferiore al limite di normalità)

- lesioni ossee (una o più lesioni identificate a RX o TC)

2. Biomarkers di malignità:

-plasmacellule midollari>60%

-più di una lesione ossea focale di dimensioni maggiori a 5 mm alla RMN

-rapporto sierico tra catene leggere coinvolte/non coinvolte≥100


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ALLEGATO 4 TERAPIA MIELOMA MULTIPLO SINTOMATICO > 70 ANNI I li nea La scelta si basa su comorbidità, età, compliance e presentazione della malattia (aggressività, citopenia, coinvolgimento osseo) Dopo valutazione del Fitness Status secondo Myeloma Frailty Score Calculator (www. myelomafrailtyscorecalculator.net) PAZIENTE FIT PAZIENTE intermediate-FIT PAZIENTE FRA IL VMP (Velcade, Melphalan, Prednisone) “Vista”

VMP (Velcade, Melphalan, Prednisone) “weekly”

MP(T) Melphalan, Prednisone, Talidomide se tollerata

MPT (Melphalan, Prednisone, Talidomide)

RD (Lenalidomide, Desametasone)

TERAPIA MIELOMA MULTIPLO SINTOMATICO > 70 ANNI II l inea Se remissione > 18 mesi: considerare la ripetizione della terapia di I linea In alternativa le terapie sono scelte sulla base delle caratteristiche del paziente e della malattia Alternative label: -RD (Lenalidomide/Desametasone) -VD (Velcade/ Desametasone) -KRD (Carlfizomib/Lenalidomide/Desametasone) -BVD (Bendamustina/Velcade/Desametasone) -PAD (Bortezomib/Antraciclina liposomiale/Desametasone) TERAPIA MIELOMA MULTIPLO SINTOMATICO > 70 ANNI lin ee successive -Tutti gli schemi elencati in II linea se non ancora utilizzati -Pomalidomide -Ciclofosfamide a dosi intemedie -Melphalan ev a basse dosi -Approccio palliativo per contenimento dei sintomi Gli schemi terapeutici sono riportati nelle linee guida della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta ALTRE TERAPIE: -profilassi antitrombotica in corso di trattamento con Talidomide, Lenalidomide, Pomalidomide secondo linee guida IMWG -profilassi con Aciclovir in corso di terapia con Bortezomib -Eritropoietina ricombinante secondo linee guida ASCO -Vertebroplastica in casi selezionati -Terapia del dolore secondo indicazioni WHO


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Leucemia Linfatica Cronica (LLC) Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami indicati sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (Annals of Oncology 26, 2015)


Sospetto diagnostico di LLC da parte del medico di base Sospetto di LLC da parte di specialista DEA o reparti


Ambulatorio Oncologia di Verbania, prenotazione tramite CAS da parte del curante o del paziente munito di impegnativa mutualistica del curante Richiesta di consulenza da parte di DEA o reparti (Ospedale di Verbania o Domodossola)

Sospetto di LLC (confermato dall’ematologo)

Tipizzazione linfocitaria su sangue periferico

Centro Trasfusionale Ospedale di Verbania, richiesta dell’ematologo

Diagnosi di LLC confermata dalla tipizzazione linfocitaria

-Esame obiettivo completo -Striscio di sangue periferico -Esami ematici (Allegato 5) -Eco addome completo -Rx torace -TC collo, torace, addome

Accertamenti organizzati direttamente dall’ematologo tramite CAS presso laboratorio analisi e radiologia Ospedale multisede Solo in casi selezionati o pre trattamento

Pazienti con malattia sintomatica (criteri in Allegato 6)

Mieloaspirato per fenotipo immunologico BOM Valutazione del fitness status FISH del 17q- -se FISH negativa: biologia molecolare per ricerca mutazione TP53

Centro Trasfusionale Osp Verbania Anatomia Patologica Osp Verbania Effettuato dall’ematologo con eventuale ausilio del geriatra Prelievo in Oncologia, inviato presso Laboratorio Medicina Interna II Ospedale di Orbassano Prelievo in Oncologia, inviato presso Laboratorio di Ematologia Ospedale di Novara

Sospetta sd di Richter Biopsia linfonodale TC PET Total body

Accesso diretto all’ambulatorio di chirurgia per programmazione di intervento; linfonodo asportato in toto, valutato presso Anatomia Patologia Ospedale di Verbania Medicina Nucleare Ospedale di


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Novara, prenotazione tramite CAS

Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (Annals of Oncology 26, 2015)


Malattia asintomatica Follow up Ambulatorio Oncologia, prenotazione tramite CAS

Ipogammaglobulinemia e infezioni recidivanti

Immunoglobuline ev 0,4 gr/kg al mese In ambulatorio Oncologia

Vaccinazione antiinfluenzale annuale Vaccinazione anti-pneumococco

Inviato dal medico di base Presso ufficio vaccinazioni, Dipartimento Prevenzione (Verbania o Domodossola)

Malattia sintomatica I linea - del 17q + e/o TP53+ Paziente <65 anni FIT - del 17p- e TP53-

Ibrutinib (se controindicazioni a Ibrutinib: Idelalisib + Rituximab) Valutazione presso ematologia di Novara Immunochemioterapia (farmaci diversificati sulla base di età e fitness status)

Ambulatorio Oncologia Valutazione presso Ematologia di Novara programmata direttamente dall’ematologo Ambulatorio Oncologia

Malattia sintomatica linee successive -recidiva dopo almeno 24 mesi dall’ultima terapia - recidiva entro 24 mesi dall’ultima terapia - del 17q o TP53+

Può ripetere la terapia di I linea Immunochemioterapia con farmaci diversi Terapia biologica (Ibrutinib/Idelalisib-R) Ibrutinib/Idelalisib-R

Ambulatorio oncologia Ambulatorio oncologia Ambulatorio oncologia

Citopenia autoimmune Steroide (I scelta) Rituximab (II scelta) Terapia della LLC (III scelta)

Ambulatorio oncologia

Trasformati (Richter) Valutazione presso Ematologia di Novara per trattamenti più intensivi

Valutazione programmata direttamente dall’ematologo


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Follow up (pazienti asintomatici o in malattia stabile dopo trattamento) Le procedure indicate e la loro periodicità sono quelle indicate delle linee guida ESMO (Annals of Oncology 26, 2015) Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita ematologica Ogni 3-6 mesi In Oncologia, programmata

direttamente dall’ematologo Emocromo Ogni 3-6 mesi Laboratorio analisi, richiesta da

parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

LDH, reticolociti, dosaggio Ig, funzione epatica e renale

Ogni anno Laboratorio analisi, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Eco addome Ogni anno Radiologia Ospedale multisede, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Rx torace

Ogni anno solo se significativo all’esordio

Radiologia Ospedale multisede, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

FISH per del17q e (se neg) ricerca TP53 su sangue periferico

Se indicazione al ritrattamento Lab Orbassano Laboratorio di Ematologia di Novara (prelievo in Oncologia, inviato tramite autisti)


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ALLEGATO 5 LEUCEMIA LINFATICA CRONICA: ESAMI BIOUMORALI ALL’ES ORDIO Da ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology 26 (Supplement 5), 2015 Emocromo completo con formula leucocitaria

Striscio di sangue periferico

LDH

Elettroforesi sieroproteica

IgG, IgA, IgM

Reticolociti, test di Coombs diretto

Sierologia per epatite B e C, HIV

Urea, creatinina

Glicemia

Indici di funzione epatica, di colestasi e citolisi epatica


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ALLEGATO 6 LEUCEMIA LINFATICA CRONICA CRITERI PER DEFINIRE MALATTIA SINTOMATICA Da ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology 26 (Supplement 5), 2015

� Sintomi sistemici: dimagrimento > 10% in sei mesi, astenia, febbre > 38°C per 2 o più settimane, sudorazione notturna per più di un mese.

� Anemia e/o piastrinopenia da infiltrato midollare con Hb< 10 gr/dl e Pt < 100.000

� Splenomegalia ( > 6 cm dal bordo costale o dolente) e/o linfoadenomegalie massive ( >10 cm) in rapida crescita o dolenti

� Tempo di raddoppiamento dei linfociti < a 6 mesi o aumento del 50% in meno di due mesi (valido per valori maggiori di 30.000 linfociti/ml)

� Anemia o piastrinopenia autoimmune non responsiva alla terapia convenzionale


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SOSPETTO LINFOMA Descrizione sintetica dell’iter diagnostico


Sospetto linfoma (adenomegalia, splenomegalia, linfocitosi)

-visita oncoematologica ambulatoriale richiesta dal medico di base -consulenza oncologica da parte di DEA o altri reparti

Ambulatorio oncologia, prenotazione tramite CAS Ospedale di Verbania e Domodossola, richiesta dallo specialista

Adenomegalia superficiale patologica all’esame obiettivo e/o all’ecografia

Escissione linfonodale completa (NO AGOASPIRATO) -Linfonodi inguinali o cavo ascellare -Linfonodi laterocervicali

Accesso diretto all’ambulatorio di chirurgia con impegnativa dell’ematologo; successiva programmazione di intervento di adenectomia presso reparto di Chirurgia di Verbania o Domodossola (linfonodo inviato presso Anatomia Patologica di Verbania) Accesso all’ambulatorio ORL programmato dall’ematologo tramite CAS; successiva programmazione di intervento di adenectomia presso reparto ORL di Domodossola (linfonodo inviato presso Anatomia Patologica di Verbania)

Adenomegalia profonda patologica alla TC

BOM Fenotipo su midollo Se midollo negativo possibili alternative: -biopsia linfonodo profondo TC guidata con ago tranciante -biopsia linfonodo in toto: Laparoscopia Toracoscopia, Mediastinoscopia

Anatomia Patologica Verbania Laboratorio Analisi Ospedale di Verbania Radiologia di Domodossola, accordi previ dall’ematologo, ricovero in Oncologia per osservazione post procedura Chirurgia di Verbania, accesso diretto all’ambulatorio chirurgico Visita in ambulatorio chirurgia


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Toracica a Verbania programmata tramite CAS e successiva procedura presso Chirurgia Toracica di Novara

Splenomegalia, non adenopatie superficiali

BOM Fenotipo su midollo Se midollo non interessato da linfoma: splenectomia

Anatomia Patologica Verbania Laboratorio analisi Ospedale di Verbania Accesso diretto all’ambulatorio di chirurgia con impegnativa dell’ematologo; successiva programmazione di intervento di splenectomia (istologico presso Anatomia Patologica di Verbania) previo programma vaccinale

Linfocitosi Immunofenotipo su sangue periferico e midollo BOM

Centro Trasfusionale Ospedale di Verbania Anatomia Patologica Verbania

Indicazione a trattamento Farmaci necrotizzanti o vescicanti Farmaci neutri o irritanti

Posizionamento PICC Valutazione accessi venosi -patrimonio idoneo; terapia da accesso venoso periferico -patrimonio inadeguato: posizionamento PICC

DH oncologia prenotato dall’ematologo, posizionato da “PICC team” Ambulatorio Oncologia DH oncologia prenotato dall’ematologo, posizionato da “PICC team”

Indicazione a trattamento Paziente in età fertile

Dopo idonea informazione riguardo alle procedure di preservazione della fertilità vengono eventualmente inviati presso “Ambulatorio fisiopatologia della riproduzione e PMA presso Ospedale di San’Anna di Torino”

Valutazione presso Ambulatorio fisiopatologia della riproduzione e PMA, Ospedale di Sant’Anna di Torino programmata tramite CAS


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ALLEGATO 7 LINFOMA: ESAMI BIOUMORALI ALLA DIAGNOSI -emocromo,

-VES, LDH, acido urico

-elettroforesi sieroproteine

-glicemia

-funzionalità renale

-Beta 2 microglobulina

-funzionalità epatica e indici di epatocitolisi e colestasi

-sierologia per epatite B, C, HIV

-test di gravidanza per donne in età fertile


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ALLEGATO 8 LINFOMA: STADIAZIONE DI ANN ARBOR/COTSWOLD I (I E) Coinvolgimento di un singolo linfonodo o singola sede extranodale (IE) II (II E) Coinvolgimento di due o più stazioni linfonodali (o almeno una stazione

linfonodale e una localizzazione extranodale- IIE-) dallo stesso lato del diaframma

III (III E, IIIs) Coinvolgimento di stazioni linfonodali o strutture linfatiche (es timo, anello del Waldeyer) sia sopra che sottodiaframmatiche con possibile localizzazione extranodale (IIIE o splenica IIIs)

IV Coinvolgimento diffuso con disseminazione extranodale disseminata Per tutti gli stadi A assenza di sintomi sistemici

B presenza di sintomi sistemici (febbre >38°C, sudorazioni notturne, calo ponderale >10% in 6 mesi)

Malattia Bulky Singola massa di diametro massimo > 10 cm o massa mediastinica la cui estensione è maggiore di 1/3 del diametro trasverso toracico massimo valutato a Rx torace a livello di C5-C6

LUGANO STAGING SYSTEM (LINFOMA MALT GASTRICO) Stadio Definizione I Tumore confinato al tratto gastrointestinale II II 1 II 2 IIE

Tumore che si estende nell’addome dalla sede primitiva Coinvolgimento linfonodale locale (linfonodi perigastrici e mesenterici) Coinvolgimento linfonodale a distanza (linfonodi paraortici e/o cavali) Penetrazione nella sierosa con interessamento di organi adiacenti

IV Malattia disseminata o coinvolgimento linfonodale sopradiaframmatico


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LINFOMA DI HODGKIN Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida SIE, SIES e IGBMT (Haematologica 2009; doi 10.3324)


Tutti

Stadi localizzati (I e II) Stadi avanzati (III, IV)

Anamnesi (con valutazione presenza sintomi B) Esame obiettivo con valutazione adenopatie ed epatosplenomegalia Esami ematochimici (Allegato 7) PET Total Body BOM solo se PET non eseguita o non diagnostica Stadiazione secondo Ann Arbor Staging System (Allegato 8) Distinzione in “Favorevole” o “Sfavorevole” secondo il German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSH) (Allegato 9) Definizione prognostica secondo International Prognostic Index for advanced Hodgkin Limphoma (Hasenclever) (Allegato 9)

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Laboratorio Analisi Ospedale multisede Medicina Nucleare Ospedale di Novara, prenotazione tramite CAS DH Oncologia, Anatomia Patologica di Verbania Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia

Descrizione sintetica dei trattamenti Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dal PDTA linfomi della Regione Piemonte

Linfoma di Hodgkin classico


I° LINEA Stadio I-II favorevoli

2 cicli ABVD + RT involved site 20 Gy Ambulatorio oncologia e SOC Radioterapia Verbania (prima visita radioterapica richiesta dal CAS)

I° LINEA Stadio I-II sfavorevoli

4 cicli ABVD + RT involved site 30 Gy Ambulatorio oncologia e SOC Radioterapia Verbania


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I° LINEA Stadio IIB e

avanzati

6 cicli ABVD + RT involved site 30 Gy su localizzazioni bulky Interim PET dopo 2 cicli raccomandata: da valutare in sede GIC cambio di terapia nei casi Deauville 5

Oncologia ambulatorio Medicina Nucleare di Novara, richiesta tramite CAS

LINEE SUCCESSIVE

giovani

Valutazione presso centro HUB (Considerare chemioterapia ± ASCT ± Trapianto Allogenico)

Valutazione presso Ematologia di Novara richiesta direttamente dall’ematologo

LINEE SUCCESSIVE

anziani

Chemioterapia ad intensità ridotta (III° linea: Brentuximab)

Ambulatorio Oncologia

Linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria

I° LINEA

Stadio IA-IIA non bulky

RT

SOC Radioterapia Verbania, prima visita prenotata tramite CAS

I° LINEA

Stadio IA-IIA bulky

IB-IIB-III e IV

Immunochemioterapia Ambulatorio Oncologia

II° LINEA Recidiva asintomatica: osservazione Pz. sintomatici giovani: valutazione presso centro HUB (Immunochemioterapia +/- ASCT) Altri casi: immunochemioterapia (es Rituximab Bendamustina)

Ambulatorio Oncologia Visita presso Ematologia di Novara prenotata direttamente dall’ematologo Ambulatorio Oncologia

Follow up Secondo linee guida AIOM 2013

Procedura Periodicità Modalità di accesso

Visita ematologica Ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per altri 3 anni; dopo i 5 anni di remissione il follow up viene affidato al medico di base

In ambulatorio Oncologia, programmata direttamente dall’ematologo

Esami bioumorali Ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per altri 3 anni

Laboratorio analisi, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta


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dell’ematologo

TC collo-torace e addome

Ogni 6-12 mesi per i primi 5 anni In alternativa Rx torace e eco addome

Radiologia Ospedale multisede, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Funzione tiroidea Monitoraggio annuale se eseguita RT su collo

Laboratorio analisi, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Monitoraggio PA Indicazione a monitoraggio domiciliare o dal Medico di base

Indicazione scritta da parte dell’ematologo per il medico di base

Mammografia Ogni 12 mesi nelle donne >35 anni irradiate al torace o ai linfonodi ascellari


Ecocardiogramma, visita cardiologica

Se sintomi o segni clinici di sospetta alterazione della funzione cardiaca



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ALLEGATO 9 LINFOMA DI HODGKIN SCORE PROGNOSTICI German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSH) per stadi localizzati (I e II)

• Bulky mediastinico • Malattia extranodale • VES > 50 senza sintomi B • VES > 30 con sintomi B • ≤3 sedi linfonodali coinvolte

International Prognostic Index for advanced Hodgkin Lymphoma (Hasenclever)

• albumina < 4 gr/dl • Hb < 10.5 gr/dl • sesso maschile • Ann Arbor stadio IV • età > 45 anni • GB > 15.000 mm3 • linfociti < 600 mm3


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LINFOMA FOLLICOLARE Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (Dreyling et al, Annals of Oncology 25 (3)2014 ppiii76-iii82)


Tutti Anamnesi (con valutazione presenza sintomi B) Esame obiettivo con valutazione adenopatie ed epatosplenomegalia Esami ematochimici (allegato 7) TC collo, torace, addome Biopsia osteomidollare Fenotipo immunologico su midollo PET Total Body

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Laboratorio Analisi Ospedale multisede VCO Radiologia Ospedale Multisede VCO Anatomia Patologica Verbania Centro trasfusionale Verbania Medicina Nucleare di Novara, prenotazione tramite CAS

Tutti Stadiazione secondo Ann Arbor Staging System (allegato 8) Calcolo del Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI e FLIPI 2) (allegato 10)


Indicazioni al trattamento (allegato 11)

Valutazione del fitness status Valutazione dell’ematologo con eventuale ausilio del geriatra

ECG ed ecocardiogramma se indicazione a terapia con antracicline

Ambulatorio di cardiologia, richiesta tramite CAS

Recidiva Effettuare nuova biopsia se sospetto shift istologico o precedente biopsia effettuata più di un anno prima

Vedi escissione linfonodale, pag 15

Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (Dreyling et al, Annals of Oncology 25 (3)2014 ppiii76-iii82) Condizione Procedure Modalità di accesso

LOCALIZZATO Stadio I-IIA

I° linea

Radioterapia Involved Field 24 Gy in 12 sedute SOC Radioterapia Verbania


Pag. 25

LOCALIZZATO Stadio I-IIA

Linee successive

RT oppure immunochemioterapia

SOC Radioterapia VB Ambulatorio oncologia

AVANZATO I° linea

Immunochemioterapia (se anziano con controindicazione a chemioterapia valutare Rituximab in monoterapia) + Rituximab di mantenimento ogni 2 mesi per 2 anni


AVANZATO Linee successive

<70 anni

Valutazione presso Centro HUB Visita presso Ematologia di Novara programmata direttamente dall’ematologo

AVANZATO Linee successive

>70 anni

Immunochemioterapia (farmaci differenti sulla base del fitness status) +/- radioimmunoconiugato +/- Rituximab di mantenimento ogni 3 mesi per 2 anni Dalla III linea considerare Idelalisib


Linfoma follicolare: follow up Secondo linee guida ESMO (Dreyling et al, Annals of Oncology 25 (3)2014 ppiii76-iii82) Procedura Periodicità Modalità di accesso

Visita ematologica

Ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per altri 3 anni, poi annuale


Esami bioumorali



Eco addome Ogni 6 mesi per 2 anni , poi annualmente per altri 3 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Rx torace

Ogni anno solo se significativo all’esordio per i primi 5 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo


Pag. 26

Allegato 10

LINFOMA FOLLICOLARE, SCORE PROGNOSTICI FLIPI Fattori di rischio (a ciascun fattore viene attribuito un punto)

� numero di sedi nodali > 4 � LDH > norma � Età ≥ 60 anni � Stadio III-IV � Hb < 12 gr/dl

Gruppi di rischio Sopravvivenza Score 0-1: basso rischio OS a 5 anni 90% Score 2: intermedio rischio OS a 5 anni 77% Score ≥3: alto rischio OS a 5 anni 52% FLIPI 2 Fattori di rischio (a ciascun fattore viene attribuito un punto)

� Età> 60 anni � Hb<12 gr/dl � Interessamento osteomidollare � Incremento della beta 2 microglobulina � Massimo diametro del linfonodo maggiore >6 cm

Gruppi di rischio Sopravvivenza libera da malattia Score 0: basso rischio PFS a 5 anni 80% Score 1-2: intermedio rischio PFS a 5 anni 52% Score ≥3: alto rischio PFS a 5 anni 39%


Pag. 27

ALLEGATO 11

LINFOMA FOLLICOLARE e LINFOMI INDOLENTI NON FOLLICOLARI: indicazioni al trattamento

• Più di tre sedi linfonodali ciascuna di dimensioni maggiori ai 3 cm

• Masse bulky (> di 7 cm)

• Sintomi B (febbre, calo ponderale, sudorazione notturna)

• Splenomegalia sintomatica o in rapido accrescimento

• Interessamento d’organo significativo o pericoloso per la vita

• Progressione rapida del linfoma

• Livelli di LDH costantemente elevati o in progressione (sospetto clinico di shift istologico)

• Versamento pleurico o ascitico

• Citopenia (Hb < 10 gr/dl, PLT < 100.000/mcl, leucociti < 1000/mcl)

• Leucemizzazione

• Anemia emolitica, componente monoclonale sintomatica


Pag. 28

LINFOMA INDOLENTE NON FOLLICOLARE (linfoma della zo na marginale, linfoma linfocitico, linfoma linfoplasmocitoide)

Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO e NCCN


Tutti Anamnesi (con valutazione presenza sintomi B) Esame obiettivo con valutazione adenopatie ed epatosplenomegalia Esami ematochimici (allegato 7) TC collo, torace, addome Biopsia osteomidollare Fenotipo immunologico su midollo

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Laboratorio Analisi Ospedale multisede VCO, richiesta da CAS Radiologia Ospedale Multisede VCO, richiesta da CAS Anatomia Patologica Verbania Centro Trasfusionale Ospedale di Verbania

Tutti Stadiazione secondo Ann Arbor Staging System (Allegato 8)


Indicazioni al trattamento (allegato 11)

Valutazione del fitness status Ambulatorio oncologia, eventuale ausilio del geriatra



Recidiva Effettuare nuova biopsia se sospetto shift istologico o precedente biopsia effettuata più di un anno prima

Vedi escissione linfonodale, pag 15

Shift istologico in linfoma ad alto grado (dubbio o accertato)

PET Total Body

Medicina Nucleare di Novara, prenotazione tramite CAS


Pag. 29

Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dal PDTA regione Piemonte per i linfomi Condizione Procedure Modalità di accesso

Malattia di Waldenstrom: I° linea Linee successive Recidiva dopo più di 2 anni dall’ultima terapia Recidiva entro i 2 anni dall’ultima terapia < 65 anni

Immunochemioterapia, Rituximab da solo in casi selezionati con controindicazioni al trattamento chemioterapico Valutare ripetizione del trattamento di I linea Immunochemioterapia con farmaci differenti, Ibrutinib Valutare indicazione a trapianto autologo/allogenico e arruolamento in studi clinici presso centro HUB

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Valutazione presso Ematologia di Novara programmata direttamente dall’ematologo

Linfoma linfocitico, linfoplasmocitoide senza CM, marginale nodale I linea II linea < 65 anni

Stadi localizzati: RT involved-site 24 Gy Stadi avanzati: imunochemioterapia Valutare indicazione a trapianto autologo presso centro HUB

SOC Radioterapia Verbania Oncologia Ambulatorio Valutazione presso Ematologia di Novara programmata direttamente dall’ematologo

Linfoma marginale splenico HCV +:

visita gastroenterologica per valutare terapia antivirale se il paziente non ha criteri di trattamento per il linfoma

Ambulatorio Epatologia Ospedale di Verbania o Omegna, richiesta dall’ematologo, prenotazione tramite CAS


Pag. 30

HCV-: asintomatici: Watch and Wait sintomatici: -splenectomia se splenomegalia sintomatica, non leucemizzazione, non malattia nodale, non sintomi B, non infiltrato midollare massivo -altri casi: immunochemioterapia, Rituximab in monoterapia (se chemioterapia controindicata)

Ambulatorio oncologia Previa valutazione in Ambulatorio chirurgia (accesso diretto); successivo pre-ricovero con completamento del programma vaccinale e intervento presso Chirurgia Ospedale di Verbania. Oncologia ambulatorio

Linfoma MALT gastrico - HP+ - HP- o recidiva o non risposta a eradicazione

Eradicazione HP Stadio I-II: RT 25 Gy Stadio III-IV: R-Chlorambucil, R-CVP, R-Benda, Rituximab in monoterapia se controindicazione a chemioterapia

Ambulatorio oncologia Radioterapia Verbania, richiesta da CAS Ambulatorio Oncologia

Linfoma MALT non gastrico

Stadi localizzati: RT-chirurgia Stadi avanzati: immunochemioterapia o Rituximab in monoterapia se controindicazione a chemioterapia


Linfomi indolenti non follicolari: follow up Secondo linee guida NCCN Procedura Periodicità Modalità di accesso

Visita ematologica



Esami bioumorali



Eco addome Solo se interessato all’esordio: ogni 6 mesi per 2 anni , poi annualmente per altri 3 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola, richiesta


Pag. 31

da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

Rx torace Solo se interessato all’esordio: ogni 6 mesi per 2 anni , poi annualmente per altri 3 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo

LINFOMA MANTELLARE Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (ESMO Consensus conferences: guidelines on malignant lymphoma. part 2: marginal zone lymphoma, mantle cell lymphoma, peripheral T-cell lymphoma, Annals of Oncology 24: 857–877, 2013)


Tutti Anamnesi (con valutazione presenza sintomi B) Esame obiettivo con valutazione adenopatie ed epatosplenomegalia Esami ematochimici (allegato 7) TC collo, torace, addome Biopsia osteomidollare Fenotipo immunologico su midollo PET Total Body

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Laboratorio Analisi Ospedale multisede VCO Radiologia Ospedale Multisede VCO Anatomia Patologica Verbania Centro trasfusionale Ospedale di Verbania Medicina Nucleare di Novara, prenotazione tramite CAS

Tutti

Stadiazione secondo Ann Arbor Staging System (allegato 8) Calcolo del Modified MIPI score (allegato 12)






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Descrizione sintetica dei trattamenti Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO 2013 Condizione Procedure Modalità di accesso

MCL indolente (splenomegalia, non adenopatie, leucemizzazione)

Watch and wait Ambulatorio Oncologia

MCL localizzato (stadio I-IIA non bulky)

Radioterapia involveld field

SOC Radioterapia Verbania prenotazione tramite CAS

MCL avanzato I linea < 70 anni o qualunque età ma variante blastoide >70 anni o non candidabile ad alte dosi

Valutazione presso centro HUB per eventuale programma con alte dosi Immunochemioterapia o Rituximab in monoterapia se controindicazioni a chemioterapia

Visita presso Ematologia di Novara programmata direttamente dall’ematologo Ambulatorio oncologia

MCL avanzato II linea < 70 anni >70 anni o non candidabile ad alte dosi

Valutazione presso centro HUB per eventuale candidatura a trapianto allogenico Sulla base del fitness status: Immunochemioterapia, Ibrutinib, Lenalidomide, Temsirolimus, Bortezomib. Palliazione in paziente fragile

Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo Ambulatorio oncologia

Linfoma Mantellare: follow up Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO Procedura Periodicità Modalità di accesso

Visita ematologica



Esami bioumorali



Eco addome Ogni 6 mesi per 2 anni , poi annualmente per altri 3 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola, richiesta da parte del medico di


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base su indicazione scritta dell’ematologo

Rx torace

Ogni anno solo se significativo all’esordio per i primi 5 anni, poi solo se indicazione clinica

Radiologia di Verbania, Omegna o Domodossola richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo


Pag. 34

ALLEGATO 12

LINFOMA MANTELLARE, SCORE PROGNOSTICO MIPI Età x 0.03535+0.6978 (se ECOG>1)+(1.367xlog10(LDH/ULN)]+ (0.09393xlog10(conta dei GB)) Score % di pazienti Sopravvivenza

mediana (mesi) Sopravvivenza a 5 anni

Basso <5.7 44 NR 60 Intermedio 5.7-6.2 35 51 40 Alto >6.2 21 29 15 Hoster et al, Blood 2008


Pag. 35

LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE (DLBCL) Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO (Annals of Oncology, 26 (Suppl5): v116-v125, 2015)


Tutti Anamnesi (con valutazione presenza sintomi B) Esame obiettivo con valutazione adenopatie ed epatosplenomegalia Esami ematochimici (allegato 7) TC collo, torace, addome PET Total Body

Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Laboratorio Analisi Ospedale multisede VCO Radiologia Ospedale Multisede VCO Medicina Nucleare di Novara, prenotazione tramite CAS

PET non eseguibile o negativa

BOM In DH Oncologia, prelievo inviato in Anatomia Patologica di Verbania

Sospetto interessamento sistema nervoso centrale

Risonanza Magnetica Nucleare Radiologia Ospedale di Domodossola, prenotazione tramite CAS

Puntura Lombare diagnostica per citologia, chimico-fisico e citometria a flusso

Prelievo inviato presso Anatomia Patologica, laboratorio Analisi e Centro Trasfusionale Ospedale di Verbania

Tutti

Stadiazione secondo Ann Arbor Staging System (allegato 8) Calcolo del IPI e NCCN IPI (allegato 13)


Su materiale istologico immunoistochimica per MYC; se positiva materiale inviato in Anatomia Patologica di Novara per FISH così da identificare duble expressor e duble/triple-hit lymphoma

Anatomia Patologica




Sospetta ricaduta Biopsia linfonodale o d’organo Anatomia Patologica Verbania


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LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE Descrizione sintetica dei trattamenti Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO 2015 Condizione Procedure Modalità di accesso

I linea Immunochemioterapia + RT se masse bulky o residuo dopo immunochemioterapia

Ambulatorio Oncologia SOC Radioterapia Verbania

II linea < 70 anni > 70 anni

Valutazione presso centro HUB per eventuale terapia ad alte dosi (Immuno)chemioterapia Lenalidomide Palliazione

Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo Ambulatorio Oncologia

III linea <70 anni >70 anni

Valutazione presso centro HUB per eventuale allogenico (Immuno)chemioterapia Palliazione

Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo Ambulatorio oncologia

Elevato rischio si coinvolgimento del sistema nervoso centrale (IPI int-alto o alto con LDH elevato e ≥ 2 sedi extra nodali o localizzazione testicolare o surrenalica o renale)

Al trattamento associa rachicentesi medicate presso centro HUB

Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo

Linfoma B Diffuso a Grandi Cellule: follow up Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ESMO 2015 Procedura Periodicità Modalità di accesso

Visita ematologica

Ogni 3 mesi per 1 anno, poi ogni 6 mesi per altri 2 anni, poi annuale


Esami bioumorali

A 3, 6, 12, 24 mesi dopo il termine della terapia, poi al bisogno


TC collo torace addome

A 6, 12 e 24 mesi dopo il termine della terapia Radiologia Ospedale Multisede, richiesta da parte del medico di base su indicazione scritta dell’ematologo


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ALLEGATO 13 LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE, SCORE PROGNOSTI CI INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX (IPI) Sopravvivenza a 3 anni Fattori di rischio Età>60 anni

LDH aumentato Stadio III, IV Performance status 2-4 Siti extranodali >1

Categoria di rischio 0-1 basso 91% (89-94) 2 intermedio-basso 81 % (73-86) 3 intermedio alto 65 % (58-73) 4-5 alto 59% (49-69) AGE Adjusted IPI per pazienti con età ≤ 60 anni

Sopravvivenza a 3 anni Fattori di rischio LDH aumentato

Stadio III, IV Performance status 2-4

Categoria di rischio 0 basso 98% (96-100) 1 intermedio-basso 92 % (87-95) 2 intermedio alto 75 (66-82) 3 alto NCCN IPI

Fattori di rischio Punteggio Età ≤ 60 anni

60-75 anni ≥ 75 anni

1 2 3

LDH da 1 a 3 volte la norma >3 volte la norma

1 2

Stadio Ann Arbour III-IV 1 Localizzazioni extranodali midollo, sistema nervoso

centrale, fegato, gatsroenterico, polmone

1

Performance status ≥2 1 Categoria di rischio basso 0-1

Intermedio basso 2-3 Intermedio alto 4-5 Alto ≥6


Pag. 38

MIELODISLASIE (MDS) Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ELN (European Leukemia NET), Malcovati et al, Blood 2013 122:2943-2964.


Sospetto diagnostico di MDS da parte del medico di base Sospetto di MDS da parte di medico DEA o reparti


Ambulatorio oncologia di Verbania, prenotazione tramite CAS Richiesta di consulenza da parte di DEA o reparti (ospedale di Verbania o Domodossola)

Tutti i pazienti con sospetta MDS (sospetto confermato dall’ematologo)

-Esame obiettivo completo -Emocromo -Striscio di sangue periferico -Esami ematici (allegato 14) -Eco addome e Rx torace

Laboratorio Analisi Ospedale di Verbania, richiesta tramite CAS Radiologia Ospedale multisede (richiesta CAS)

-Mieloaspirato con striscio midollare (colorazioni May Growald Giemsa e Pearls) -Mieloaspirato per fenotipo immunologico -Mieloaspirato per analisi cromosomica -BOM

Letto dall’Ematologo Centro Trasfusionale Ospedale di Verbania Lab Medicina Interna II Ospedale di Orbassano Anatomia Patologica Osp Verbania Accertamenti in regime di DH organizzato direttamente dall’ematologo

Tutti i pazienti con diagnosi di MDS e anemia

Dosaggio Eritropoietina Bilancio Marziale

Laboratorio Analisi Ospedale di Verbania, richiesta dall’ematologo tramite CAS

Casi selezionati Ricerca clone EPN Centro trasfusionale Ospedale di Verbania, richiesta tramite CAS

Trombocitosi Ricerca mutazione JAK 2 su sp Prelievo in Oncologia, inviato presso laboratorio Medicina Int 2 Ospedale di Orbassano


Pag. 39

Tutti Classificazione secondo WHO 2016 (allegato 15) Determinazione dello score di rischio IPSS, R-IPSS, WPSS (allegato 16)


Mielodisplasia: descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida ELN (European LeukemiaNET) Malcovati et al, Blood 2013 122:2943-2964. Condizione Procedure Modalità di accesso

IPSS low o INT 1 asintomatici senza severa citopenia

Follow up


IPSS low o INT 1 -anemia sintomatica Tutti Età<65 anni, elevato rischio citogenetico, progressivo incremento dei blasti Epo< 500 mU/ml Età <60 anni, blasti MO<5%, citogenetica normale, HLADR15+, dipendenza trasfusionale -grave neutropenia (<500/mcl) o episodi infettivi ricorrenti o piastrinopenia severa

Emotrasfusioni se Hb <8 gr/dl Valutazione presso centro HUB per eventuale candidatura a trapianto allogenico Epo ricombinante ± GCSF (se assenza di risposta dopo 3 mesi considerare Lenalidomide-off label) -Terapia immunosoppressiva valutazione presso centro HUB per eventuale candidatura a trapianto allogenico

Ambulatorio Oncologia Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo Ambulatorio Oncologia Ambulatorio Oncologia Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo

IPSS INT 2 o High <65-70 anni: valutazione presso centro HUB >65-70 anni o non candidabile a trapianto allogenico

Visita presso Ematologia di Novara programmata dall’ematologo Azacitidina 75 mg/mq per 7 giorni q28 (se paziente molto fragile o non risposta ad Azacitidina: terapia di supporto)


Pag. 40

Delezione 5q- isolata IPSS low o INT 1 e anemia trasf dipendente

-s-Epo<500: r-Epo ±GCSF -s-Epo>500 o non risposta a fattori di crescita: Lenalidomide


Sovraccarico marziale IPSS basso o INT1

Deferoxamina sc ic 2 ore sc 5 giorni su 7 Se non tollerata Deferasirox

Oncologia ambulatorio

Follow up Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida ELN (European LeukemiaNET) Malcovati et al, Blood 2013 122:2943-2964.

Procedura Periodicità Dove viene svolta Emocromo e visita ematologica

Ogni 1-6 mesi Ambulatorio Oncologia VB o Domodossola

Mieloaspirato e BOM Se alterazione dell’emocromo Annualmente in paziente potenzialmente candidato a trapianto IPSS low o INT1

In DH Oncologia


Pag. 41

ALLEGATO 14 MIELODISPLASIA:ESAMI EMATICI ALL’ESORDIO -Emocromo completo con formula leucocitaria

-Striscio di sangue periferico

-LDH, acido urico, bilirubina, reticolociti

-test di Coombs diretto

-vitamina B12, acido folico

-VES, PCR

-elettroforesi sieroproteica

-funzionalità renale ed epatica

-sierologia per epatite B, C, HIV

-TSH


Pag. 42

ALLEGATO 15 MIELODISPLASIE Classificazione sec WHO 2016 (Blood 19 May 2016, 20, 127:2391-2405) Sottotipo Sangue periferico Midollo MDS con displasia unilineare (MDS-SLD)

Mono o bicitopenia Displasia≥10% in una linea emopoietica, blasti<5%

MDS con sideroblasti ad anello (MDS-RS) -con displasia monolineare -con displasia multilineare

Anemia ≥15% dei precursori eritroidi sono eritroblasti ad anello; oppure ≥5% in presenza della mutazione SF3B1

MDS con displasia multilineare (MDS-MLD)

Citopenia, monociti<1000/mcl Displasia in ≥10% cellule in almeno 2 linee emopoietiche, <5% blasti

MDS con eccesso di blasti 1 (MDS-EB1)

Citopenia, blasti ≤2-4%, monociti <1000/mcl

Displasia unilineare o multilineare, blasti 5-9%, assenza di corpi di Auer

MDS con eccesso di blasti 2 (MDS-EB2)

Citopenia, blasti 5-19%, monociti <1000/mcl

Displasia unilineare o multilineare, blasti 10-19%, possibili corpi di Auer

MDS inclassificabile (MDS-U)

Citopenia, ±1% blasti in almeno 2 valutazioni

Displasia assente o monolineare ma alterazione citogenetica tipica, blasti <5%

MDS con delezione 5q-isolata

Anemia, piastrine normali o aumentate

Displasia eritroide, del (5q-) isolata, blasti <5%

Citopenia refrattaria del bambino

Citopenia, blasti <2% Displasia in 1-3 linee, blasti <5%


Pag. 43

ALLEGATO 16 MIELODISPLASIE: SCORE PROGNOSTICI IPSS (Greenberg et al Blood 1997, 89:2079-88) Variabili prognostiche

Punteggio Gruppo di rischio

Score

0 0,5 1 1,5 2 basso 0 Blasti midollari <5% 5-10% 11-20% 21-30% Interm1 0,5-1 Cariotipo favorevole intermedio sfavorevole Interm 2 1,5-2 Citopenia 0-1 linea 2-3 linee Alto 2,5-3,5 Cariotipo

• Favorevole: normale, del 5(q)isolata, del (20) isolata, -Y isolata • Sfavorevole; anomalie complesse (≥3), anomalie del cromosoma 7 • Intermedio: altre anomalie

Citopenia: Hb <10 gr/dl, PLT <100.000/mcl, neutrofili <1800/mcl IPSS-R (Greemberg et al, Blood 2012; 120:2454-2465) 0 0,5 1 1,5 2 3 4 Cariotipo molto

favorevole favorevole intermedi

o sfavorevole molto

sfavorevole Blasti ≤2% 2-5% 5-10% Emoglobina ≥ 10 8-10 <8 Piastrine ≥ 100 50-100 <50 Neutrofili ≥ 0,8 <0,8 Gruppi di rischio Score Sopravvivenza

senza terapia (anni) Very Low ≤1,5 8,8 Good >1,5-≤3 5,3 Intermediate >3-≤4.5 3 High >4.5-≤6 1,6 Very high >6 0,8 Cariotipo: -molto favorevole: del (11q), -Y -favorevole: normale, del 20q, del 5q isolata, del 12p -intermedio +8, 7q-, i(17q), +19, +21, tutte le altre -sfavorevole: del 3q21/q26, -7, doppie alterazioni che comprendano 7q-, cariotipo complesso (3 alterazioni) -molto sfavorevole: cariotipo complesso (più di 3 alterazioni)


Pag. 44

WPSS (Malcovati et al, Haematologica 2011; 96:1433-1440) 0 1 2 3 Categoria WHO -MDS-SLD

-MDS-RS -MDS con 5q- -MDS-U

MDS-MLD MDS-EB1 MDS-EB2

Cariotipo Favorevole Intermedio Sfavorevole Anemia severa (<8 gr/dl nelle femmine <9gr/dl nei maschi)

Assente Presente

Rischio WPSS score Sopravvivenza (anni) Molto basso 0 11,6 Basso 1 9,3 Intermedio 2 5,7 Alto 3-4 1,8 Molto alto 5-6 1,1

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