PREVENZIONE DELLE POLMONITI ASSOCIATE A … · E’ l’infezione più comune contratta nei reparti...

PREVENZIONE DELLE POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE MECCANICA:

l’infection control come prima scelta

Gruppo di ricerca:

Tutor di Ricerca:

Matteo Seligardi

Gruppo di ricerca:

Emanuele Matteini

Antonio Marchet

Karine Marioni

Gloria Guidi

Riva del Garda, 7 Ottobre 2016

VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

La Polmonite Associata a Ventilazione (VAP) è definita come:

una polmonite contratta in ambiente ospedaliero

la quale si sviluppa entro le 48-72 ore seguenti

l’intubazione endotracheale

(Jansson et al., 2014)

LA VAP:LA VAP:

� E’ l’infezione più comune contratta nei reparti di Terapia Intensiva

(Medell, Hart, Duquesne, Espinosa, & Valdés, 2013)

� Ricopre il 25% di tutte le infezioni insorte in ICU con un conseguente importante

aumento di mortalità, Lenght of Stay, consumo di antibiotici

(Vincent, de Souza Barros, & Cianferoni, 2010)

� L’incidenza delle VAP in Italia nel 2010 è stata di 9.3 casi x 1000 giornate di ventilazione

meccanica (Malacarne et al., 2010)

LA REVISIONE DELLA LETTERATURA

Metodologia di ricerca bibliografica basata sull’individuazione delle PAROLE CHIAVE

tramite l’utilizzo dell’acronimo PICOM

PAROLE CHIAVE: Ventilator Associated Pneumoniae, Prevention, Control Infection,

Protocol Aderence/compliance, Mortality, LOSS, Cost analisys

BANCHE DATI :BANCHE DATI :

SITI DI INDIRIZZO: CDC di Atlanta - National Guideline Clearinghouse

COSA DICE LA LETTERATURA SCIENTIFICA?

Mettere in atto delle strategie e/o dei programmi di infection control

(McArthur, 2006, Flodgren et al., 2013; Leblebicioglu et al., 2013; Viana et al., 2013 )

Focalizzare l’attenzione sulla prevenzione ponendo come prioritari tutti gli

interventi che riducono l'incidenza delle VAP

(Malacarne et al., 2010, Koff et al., 2011)

LA LETTERATURA SCIENTIFICA PIU’ NEL DETTAGLIO

1. APPLICAZIONE DI SPECIFICI INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI:

(Umscheid et al., 2011)

Elevazione della testata del letto 30-45°

Igiene del cavo orale con clorexidina 0,2% (ogni 6 ore)

Sospensione precoce della sedazioneSospensione precoce della sedazione

Aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali

2. GARANTIRE FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO AL PERSONALE

(Rello et al., 2013; Viana et al., 2013; Akın Korhan, Hakverdioğlu Yönt, Parlar Kılıç, & Uzelli, 2014).

3. MANTENERE ALTI I LIVELLI DI COMPLIANCE

(Flodgren et al., 2013; Leblebicioglu et al., 2013; J. Rello et al., 2013)

MISURE AGGIUNTIVE E FALSE FRIENDS

MISURE AGGIUNTIVE:

• Umidificazione attiva o passiva (Kelly et al., 2010)

• Uso dei Pro-biotici (Bo et al., 2014)

• Decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale • Decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale (D'Amico et al., 2009)

FALSE FRIENDS:

• Bronco aspirazione con circuito aperto VS chiuso (Subirana et al., 2007)

• Tracheotomia precoce VS tardiva (Terragni et al., 2010)

• Utilizzo PPI (Ali, Roberts, & Tierney, 2009)

SCOPO DELLO STUDIO

osservare e descrivere,

entro i limiti del campione preso in esame,

l’adesione degli infermieri rispetto agli interventi

clinico assistenziali di documentata efficacia per la prevenzione delle

VAP e verificare se queste pratiche cliniche rientrano

nella pratica clinica quotidiana.

OBIETTIVI DELLO STUDIO

OBIETTIVO PRIMARIO: osservare e descrivere se

1. Conoscono e applicano l’igiene del cavo orale con clorexidina (0,2%)?

2. Conoscono e applicano l’elevazione della testata del letto di almeno 30-45°?

3. Conoscono e applicano la sospensione della sedazione?

4. Conoscono e applicano l’aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali appositi?

OBIETTIVO SECONDARIO: osservare e descrivere

1. Le variabili anagrafiche (età, livello di istruzione e altre indagate)

2. Le variabili relative alla formazione, come strategia di infection control efficace e se le

aziende la promuovano

3. Raccogliere informazioni sull’uso della pratica basata sulle evidenza (EBP) tra i

professionisti partecipanti allo studio.

4. Conoscono e applicano l’aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali appositi?

DISEGNO DELLO STUDIO

TIPOLOGIA DI STUDIO : Osservazionale descrittivo - multicentrico -

SETTING DELLO STUDIO: Unità di Terapia Intensiva

POPOLAZIONE DELLO STUDIO: infermieri che si occupano di assistenza a

pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva

STRUMENTO PER LA RACCOLTA DATI: Questionario STRUMENTO PER LA RACCOLTA DATI: Questionario

RELATIVI ALLE TERAPIE INTENSIVE

� Terapie Intensive con pazienti ventilati meccanicamente

� Numero di posti letto maggiore o uguale a 4

RELATIVI AGLI INFERMIERI:

� Infermieri che si occupano di assistenza a pazienti ventilati meccanicamente

CRITERI DI INCLUSIONE:

DESCRIZIONE DELLO STRUMENTO: Il questionario

Il questionario è preceduto da una breve informativa

ed è suddiviso in tre parti principali:

1. PARTE CREATA AD HOC DAI RICERCATORI:

• 12 domande sono specifiche per la descrizione e l’osservazione • 12 domande sono specifiche per la descrizione e l’osservazione

dell’obiettivo primario

• 3 domande rispondono agli obiettivi secondari

2. ANAGRAFICA

3. EVIDENCE BASED PRACTICE QUESTIONNAIRE

MODALITA’ RACCOLTA DATI I RICERCATORI

DEL PROJECT

WORK

RICHIESTA DI COLLABORAZIONE AI

PARTECIPANTI DEL MASTER

AUTORIZZAZIONE DELLE DIREZIONI

SANITARIE

POSITIVO: CONATTO

ESITO

AUTORIZZAZIONE

NEGATIVO: FINE DEL

PROCESSO

POSITIVO: CONATTO

TELEFONICO CON

COORDINATORE TERPIA

INTENSIVA

INVIO LINK CONTENETE IL

QUESTIONARIO DI RACCOLTA

DATI AL COORDINATORE

IL COORDINATORE INVIA IL

QUESTIONARIO (TRAMITE LINK)

AGLI INFERMIERI

COMPILAZIONE QUESTIONARIO E

RITORNO DEI DATI AL DATABASE

PREDEFINITO

DESCRIZIONE DEL CAMPIONE

Aziende contattate34

Aziende che hanno dato l’autorizzazione alla raccolta dati27

Aziende che non hanno dato l’autorizzazione alla raccolta dati7

Terapie intensive prese in esame51

Questionari attesi1226

Questionari raccolti239

Rappresentazione grafica dell’adesione delle aziende

Questionari raccolti239

79%

21%Aziende che hanno dato l'autorizzazione alla raccolta datiaziende che non hanno dato l'autorizzazione alla raccolta dati

Partecipazione degli infermieri allo studioAdesione aziende reclutate nello studio

LIVELLO DI ADESIONE SUL TERRITORIO NAZIONALE

10

15

20

25Aziende Emilia Romagna

Aziende Lombardia

Aziende Sicilia

Aziende Toscana

0

5

Azi

ende

Lom

bard

iaA

zien

de S

icili

aA

zien

de T

osca

naA

zien

de C

ampa

nia

Azi

ende

Pug

lia

Azi

ende

Lig

uria

A

zien

de S

arde

gna

Azi

ende

Friu

li …A

zien

de A

bruz

zoA

zien

de P

iem

onte

Aziende Toscana

Aziende Campania

Aziende Puglia

Aziende Liguria

Aziende Sardegna

FASCIA DI ETÀ NUMERO INFERMIERI

> di 50 anni 35

Da 41 a meno di 50 121

Da 30 a 40 anni 64

DESCRIZIONE ANAGRAFICA E TITOLO DI STUDIOIn base alle analisi effettuate si evince che il campione è composto da: 127 femmine e 111 maschi

Meno di 30 anni 18

132

30

76

0 20 40 60 80 100 120 140

Diploma di infermiere

Diploma Universitario di infermiere

Laurea triennale in infermieristica

Titolo di studio di base

TITOLO DI STUDIO POST BASE

Un altro item del

questionario contenuto

nella parte anagrafica

indagava il titolo di studio

post base

33%30%

41%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

diploma da

infermiere

diploma

universitario da inf

laurea triennale

% di infermieri con titolo di studio post-base

infermiere universitario da inf

TITOLO DI STUDIO POST-BASE NUMERO INFERMIERI

Laurea magistrale in scienze infermieristiche e ostetriche 8

Master in area critica 18

Master in coordinamento delle professioni sanitarie 31

Master in coordinamento delle professioni sanitarie, Laurea magistrale in scienze

infermieristiche e ostetriche5

Master in coordinamento delle professioni sanitarie, Master in area critica 6

Master sul rischio infettivo correlato all’assistenza 3

TOTALE COMPLESSIVO 83

78%

5%

15%

3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

> di 10 anni

Da 1 a meno di 5 anni

Da 5 a 10 anni

Meno di 1 anno

Esperienza lavorativa

ESPERIENZA LAVORATIVA

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

55%

29%

11%

5%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

> di 10 anni

Da 5 a 10 anni

Da 7 mesi a 5 anni

Meno di 6 mesi

Esperienza in terapia intensiva

Domanda 1

“Secondo la sua esperienza le polmoniti associate a

ventilazione meccanica (VAP) possono essere

prevenute attraverso specifici interventi

clinico assistenziali?”92%

3% 5%

si no non saprei

IL QUESTIONARIO: PREVENZIONE VAP ?

si no non saprei

Domanda 2

“Nella sua Unità Operativa si applicano interventi

clinico assistenziali specifici per la prevenzione delle

polmoniti associate a ventilazione meccanica?”

87%

10% 4%

si no non saprei

Domanda 3

“Nella sua Unità Operativa sono presenti

specifici protocolli/procedure/linee guida

inerenti agli interventi clinico assistenziali

per la prevenzione delle VAP?”78%

15%

7% 4%

si protocolli no protocolli

IL QUESTIONARIO: PREVENZIONE VAP ?

Domanda 4

“Se si, sono state diffuse in modo da essere

condivise ed applicate da tutti?”

si protocolli no protocolli

non saprei risposte sbagliate

60%

8%

10%

12%

si no non saprei risposta sbagliata

Domanda 5

“Nella sua Unità Operativa l’aspirazione

sub-glottica in pazienti sottoposti a ventilazione

meccanica è una pratica consolidata?” 54%30%

3% 8%

si no non saprei risposte sbagliate

ASPIRAZIONE SUB-GLOTTICA E SOSPENSIONE DELLA SEDAZIONE


Domanda 6

“Saprebbe dire se nella sua Unità Operativa, in

merito alla prevenzione delle polmoniti associate a

ventilazione meccanica, viene valutata la possibilità

di effettuare la sospensione della

sedazione, attraverso specifici

protocolli/ linee guida/procedure?”

40%18%

10%

13%

si sedazione no sedazione

non saprei risposte sbagliate

Domanda 7

“Nella pratica clinica quotidiana,

applica l’igiene del cavo orale

con Clorexidina (0,2 %) in pazienti sottoposti a

ventilazione meccanica invasiva?”.

75%

11%

1% 10%

si igiene no igiene non saprei risposte sbagliate

IGIENE DEL CAVO ORALE

si igiene no igiene non saprei risposte sbagliate

Domanda 8“Se si ogni quanto?”

32%

21%

46%

1%

ogni 24 ore ogni 6 ore

ogni 12 ore risposte mancanti

Domanda 9

“Nella sua realtà lavorativa il posizionamento

con capo elevato tra i 30°e i 45° dei

pazienti (escluso controindicazioni specifiche)

è una pratica adottata in modo abituale?”82%

4%

1% 11%ELEVAZIONE TESTATA DEL LETTO


Domanda 10

“Se si, è regolamentata da specifici

protocolli/procedure/linee guida?” 65%

14%

10%

11%


79%64%

0%38%

15%0%

6%

Aspirazione endotracheale

Bronco aspirazione

Tracheotomia precoce vs tardiva

Utilizzo inibitori pompa protonica

Nessuna

Non saprei

Domanda 11 “Potrebbe indicare tra gli interventi clinico assistenziali sotto elencati,

quali sono riconosciuti efficaci dalla letteratura scientifica?”

INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI: evidence based

88%43%

79%64%

Elevazione testata

Sospensione sedazione

Igiene del cavo orale

Aspirazione endotracheale

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

15%

22%

63%

risposte giuste complete 35

risposte giuste incomplete 54

risposte parzialmente giuste

149

Domanda 12

“Nell’ultimo anno ha partecipato ad

un corso avente come tema la

prevenzione delle polmoniti

associate a ventilazione

meccanica?”

185

53

0

50

100

150

200

No Sì

Totale

LA FORMAZIONE SPECIFICA

meccanica?” No Sì

Domanda 13

“se no, perché?”23% 21%

4%

52%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Non ho potuto

partecipare al

corso

Non so se sono

stati organizzati

corsi di

formazione sul

tema

Non sono

interessato a

questo tema

Non sono stati

promossi corsi di

formazione sul

tema nell’ultimo

anno

Domanda 14

“Che importanza attribuisce alla formazione/addestramento come

strategia per la prevenzione delle VAP?”

49%50%

60%

FORMAZIONE SPECIFICA E ADDESTRAMENTO

13%

37%

1%0%

10%

20%

30%

40%

Importante Moderatamente

importante

Molto importante Poco importante

PRIMA MACRO AREA :

uso nella pratica clinica quotidiana

dell’EBP

15%9%

14%21% 21%

14%

7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

mai 2 3 4 5 6 spesso

SECONDA MACRO AREA :

10%18% 19% 22% 20%

15%

20%

25%

EVIDENCE BASED PRACTICE QUESTIONNAIRE

opinione del professionista in

merito all’EBP

7% 5%10%

0%

5%

10%

15%

molto

negativo

2 3 4 5 6 molto

positivo

TERZA MACRO AREA :

abilità associate all’EBP 3% 5%

9%

22%

30%25%

6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

scarso 2 3 4 5 6 Ottimo

PRIMA MACROAREA:

uso nella pratica clinica

quotidiana dell’EBP

UTILIZZO EBPQ E INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI

15%

22%

39%

24% risposte giuste complete

risposte giuste incomplete

risposte parzialmente giuste che si

collocano nella valutazione da 1 a 4


SECONDA MACROAREA:

opinione del professionista

in merito all’EBP

39% risposte parzialmente giuste che si


15%

22%

27%

36% risposte giuste complete






TERZA MACROAREA

UTILIZZO EBPQ E INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI

15%35% risposte giuste complete


abilità associate all’EBP

22%

27%





DISCUSSIONE

Il 78% del campione lavora come infermiere da più di 10 anni mentre

il 55% ha un’anzianità di servizio in terapia intensiva maggiore di 10 anni.

Il 92% risponde che le VAP si possono prevenire attraverso specifici

interventi clinico-assistenziali, dato indipendente dal titolo di studio.

NON SIANO TUTTI BEN CONOSCIUTI E/O NON VI SIA UNA C OMPLETA ADESIONE

NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA DAL CAMPIONE PRESO IN ESAME.

interventi clinico-assistenziali, dato indipendente dal titolo di studio.

Dalla descrizione complessiva delle risposte date in merito agli interventi

evidence based per la prevenzione delle VAP

POSSIAMO SUPPORRE CHE:

MA

DISCUSSIONE

FORMAZIONE

L’aspetto formativo risulterebbe essere carente

tra i professionisti delle terapie intensive prese in esame

EBPQ/PREVENZIONE VAP

I risultati potrebbero suggerire che sebbene

gli infermieri siano convinti che ricercare per aderire alle pratiche supportate

dalla letteratura sia uno sforzo che si impegnano a perseguire

questo non si traduce sempre nella messa in pratica, nell’agito quotidiano

delle stesse buone pratiche evidence-based reperite.

La sfida per la prevenzionedelle polmoniti associate a ventilazione meccanica

riguarda l’applicazione di specifici programmi di infection controla livello

aziendale che dovrebbero mirare alla formazione continua

al fine di mantenere alti livelli dicompliancedegli operatori

(Flodgren et al., 2013; Leblebicioglu et al., 2013; Rello et al., 2013; Zack et al., 2002).

CONCLUSIONI

Il presente Project Work potrebbe essere uno studio di start up e

gettare le basi per l’implementazione di azioni volte a rafforzare interventi formativi

mirati all’infection controle al risparmio dell’uso degli antibiotici, con particolare

riferimento alla prevenzionedelle polmoniti associate a ventilazione meccanica e

all’utilizzo dell’evidence based practice (EBP), in considerazione del forte impatto su

mortalità, morbilità e costi legati a questa complicanza infettiva.

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE...

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