La prevenzione nella lotta contro l’infezione da HIV e l’AIDS

Il Telefono Verde

Progetto italianosull’epidemiologia

della Malattia di Alzheimer

Invecchiamento e costi sanitaria Treviso (1999-2000)

Varicella e strategie vaccinali

ISSN 0394-9303Post

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Volume 15 - Numero 2Febbraio 2002

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Istituto Superiore di Sanità ri-cerca, informa, insegna, discu-

te, raccomanda, comunica… Il dibattito scientifico, che di so-

lito travalica i confini nazionali, si svolgeprincipalmente nell’ambito di gruppi di ri-cerca, spesso altamente specializzati, op-pure si rivolge all’ampia fascia degli ope-ratori sanitari che, a vari livelli, operanonell’ambito della salute pubblica.Tuttaviain Istituto si svolge anche una forte atti-vità di comunicazione diretta al grandepubblico, al cittadino comune che vuolesapere e che richiede informazioni anchespecifiche, ma facilmente comprensibili.

In questo fascicolo presentiamo l’atti-vità che il Telefono Verde AIDS svolge perla prevenzione nella lotta contro l’infezio-ne da HIV e l’AIDS. Il servizio, anonimo egratuito, è attivo dal 1987, ed è stato ilprimo in Italia a svolgere un’attività di pre-venzione primaria e secondaria rivolta al-la popolazione generale, garantendo il piùalto livello informativo nel massimo ri-spetto della persona. Attraverso sei lineetelefoniche, il Telefono Verde risponde al-le più svariate richieste di informazioni sul-l’HIV/AIDS, provenienti in massima partedai giovani di età compresa tra i 20 e i 39anni. L’articolo ospitato in questo fascico-lo riporta i risultati dell’attività di coun-selling telefonico e dell’attività di ricerca eformazione svolta dai ricercatori del Tele-fono Verde AIDS.

Spostando l’attenzione su fasce piùanziane di popolazione, l’Istituto è impe-gnato in numerosi progetti riguardanti l’in-vecchiamento. In questo numero abbiamoun articolo sullo studio epidemiologico del-la Malattia di Alzheimer in Italia. La malat-tia è caratterizzata da un progressivo e so-litamente irreversibile deterioramento del-le funzioni cerebrali ed è accompagnata dadecadimento psichico e da turbe del com-portamento. È la causa più frequente di de-menza negli anziani e richiede una preco-ce istituzionalizzazione con conseguentielevati costi sanitari. Il progetto di ricercacoordinato dall’Istituto ha come obiettivol’incremento delle conoscenze sulle causedella Malattia di Alzheimer, sulla tipizza-zione nell’ambito delle demenze e sui fat-tori che possono influire sulla reversibilitàdei disturbi cognitivi.

Il tema dell’invecchiamento in rapportoai costi sanitari è anche trattato in un con-tributo dell’inserto BEN; l’articolo si riferiscea uno studio svolto a Treviso, ed è seguito daun’interessante nota di commento, secondouna ormai consolidata linea editoriale delBEN che in questo numero ha ospitato, fral’altro, un editoriale sul ruolo e sul fine ulti-mo dell’epidemiologia.

(PDC)

La prevenzione nella lotta contro l’infezione da HIV e l’AIDS.Il Telefono Verde AIDS . . . . . . 3

Progetto italiano sull’epidemiologiadella Malattia di Alzheimer (IPREA) . . . . . . 11

Congressi, Convegni e Workshop . . . . . . . . . . . . . 19

Un nuovo questionario di valutazione della qualitàdella vita per le persone HIV+ nell’era HAART . . . . . . 20

Varicellae strategie vaccinali . . . . . . 15

Bookmark . . . . . . . . . . . . . . 10

Visto... si stampi . . . . . . . . . 18BENEditoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . i

Invecchiamentoe costi sanitari a Treviso (1999-2000) . . . . . . . i

Schede di dimissione ospedaliera: sono uno strumento utile per definire i fabbisogni? . . . iii

Direttore responsabile e responsabile scientifico: Enrico GaraciVice Direttore: Franco PiccinnoRedattore capo: Paola De Castro

Redazione: Carla Faralli, Lorenza Scotti, Alessandro SpurioProgetto grafico: Eugenio MorassiGrafica: Cosimo Marino Curianò

Fotografia: Luigi Nicoletti, Antonio SestaComposizione e distribuzione: Giovanna Morini, Patrizia Mochi

Versione online (http://www.iss.it/notiziario): Marco Ferrari, Stefano Guderzo

Istituto Superiore di SanitàPresidente: Enrico Garaci - Direttore generale: Romano R. Di Giacomo

Viale Regina Elena, 299 - 00161 RomaTel. 0649901 - Fax 0649387118

e-Mail: notiziario@iss.it - Sito Web: http://www.iss.itTelex 610071 ISTSAN I - Telegr. ISTISAN - 00161 Roma

Iscritto al n. 475/88 del 16 settembre 1988. Registro Stampa Tribunale di Roma© Istituto Superiore di Sanità 2002

Numero chiuso in redazione il 7 marzo 2002Stampa: Chicca - Tivoli

Editoriale

UNAIDS (organismodelle Nazioni Unite che

si occupa della lotta control'AIDS), alla fine del 2001,

ha stimato che nel mondo, fino aoggi, 40 milioni di persone hannocontratto l’HIV/AIDS; di queste,circa 3 milioni sono già morte.La stima delle nuove infezio-ni da HIV nel-l'anno 2001 è di5 milioni di per-sone, di cui 4,2milioni in Afri-ca. Nell’Europaoccidentale lenuove infezionisono stimate in30 000 circa (1). Questi da-ti, tuttavia, potrebbero es-sere sottostimati perché non tutti iPaesi, e in particolar modo quelli invia di sviluppo, hanno un sistemadi notifica adeguato.

In Italia, a partire dal 1982, an-no della prima diagnosi di AIDS, al30 giugno 2001 sono stati notifica-ti 48 488 casi cumulativi di AIDS;tali notifiche vengono trasmesse alReparto AIDS e Malattie Sessual-mente Trasmesse del Laboratorio diEpidemiologia e Biostatistica dell'I-stituto Superiore di Sanità (ISS). Diqueste il 78% è di sesso maschile, il22% femminile, l’1,4% è rappre-sentato da casi pediatrici e il 5,2%da stranieri. L’età mediana alla dia-gnosi, calcolata per gli adulti, risul-ta essere di 34 anni per i maschi e di31 anni per le femmine (2).

Dal 1996, anno in cui si sonorese disponibili le nuove combina-zioni terapeutiche antiretrovirali, siassiste a una diminuzione dell’inci-

denza dei casi di AIDS; tale dimi-nuzione è meno marcata per i casidi trasmissione per via sessuale eper gli stranieri.

Attualmente, la stima dell’infe-zione da HIV è di circa 104 000 ca-si. Pertanto, appare sempre più de-

terminante il ruolo della pre-venzione e dell'educazione sa-

nitaria per pro-muovere nella po-polazione l'acqui-sizione del con-cetto di salute.

Fare preven-zione nell'ambitodell'infezione daHIV significa agi-

re sui comportamenti, cioè aiu-tare la persona a trovare le basi

motivazionali per non svilupparecomportamenti a rischio e/o permodificare quelli già esistenti.

Perché ciò siverifichi occorrerealizzare sia in-terventi di educa-zione sanitaria ri-volti alla popola-zione generale e aspecifici target(campagne infor-mative), sia inter-venti di informa-zione personalizzata rivolta asingoli individui (interventi di co-unselling vis à vis e telefonico).

In linea con le indicazioni del-l'Organizzazione Mondiale dellaSanità (OMS) e in sintonia con al-tri Paesi europei, la CommissioneNazionale per la Lotta control'AIDS (CNLA) ha attivato, nel1987, presso il Centro OperativoAIDS dell'ISS, il Telefono VerdeAIDS (TVA).

IL TELEFONO VERDE AIDSIl TVA (800 861061) è stato il

primo servizio in Italia che ha uti-lizzato il telefono per svolgereun'attività di prevenzione prima-ria e secondaria sull'infezione daHIV e sull'AIDS, rivolta alla po-polazione generale, attraversoun'informazione scientifica eroga-

ta con il metodo del coun-selling.

Il TVA, ano-nimo e gratuito, èattivo dal lunedìal venerdì dalleore 13.00 alle ore18.00 e, attraver-so sei linee telefo-niche, offre agliutenti l'opportu-nità di ricevereinformazioni, di

approfondire quelle già in loropossesso e/o di correggere errori edistorsioni.

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da HIV e l’AIDSIl Telefono Verde AIDS

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Fino a oggi, nel mondo,40 milioni di persone

hanno contrattol’HIV/AIDS

Il Telefono Verde AIDS(800 861061) svolge

attività di prevenzionesull’infezione

da HIV e sull’AIDS

Anna Maria Luzi

Laura Camoni1, Anna Colucci1, Anna D’Agostini1,Pietro Gallo1, Anna Maria Luzi1*, Enrica Rosa2 e Rudi Valli1

1Telefono Verde AIDS, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS*Coordinatrice Telefono Verde AIDS

2 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

L'esperienza acquisita nel tem-po ha consentito ai ricercatori delTVA di sviluppare una specificamodalità di risposta che permettedi fornire informazioni corrette, ag-giornate e personalizzate.

Tale intervento, che si basa suiprincipi e sulle tecniche del coun-selling vis à vis, rappresenta una for-ma strutturata di relazione d'aiutocon lo scopo di:• fornire informazioni scientifi-

che e personalizzate alla perso-na/utente;

• favorire attraverso il colloquiol'individuazione del reale pro-blema della persona/utente;

• prospettare insieme alla perso-na/utente possibili soluzioni;

• facilitare nella persona/utente ladiminuzione del disagio e del-l'ansia per una migliore ricezio-ne del messaggio informativo, alfine di favorire modifiche com-portamentali e decisionali;

• supportare la persona/utentenel momento di crisi (3).Il counselling telefonico è un'in-

terazione tra un esperto e una per-sona/utente che, vivendo una situa-zione di disagio, sente il bisogno diessere aiutata e proprio per questomotivo decide di telefonare (4, 5).

Oltre all’attività di counsellingtelefonico sull’infezione da HIV esull’AIDS, i ricercatori del TVAsvolgono: attività di studio e di ri-cerca a livello nazionale e interna-zionale; attività di educazione sani-taria rivolta a studenti delle scuolemedie inferiori e superiori e attivi-tà di formazione teorico-pratica sulcounselling vis à vis e telefonico peroperatori psico-socio-sanitari.

DATI RELATIVI ALL’ATTIVITÀ DI COUNSELLING TELEFONICOSVOLTA DAL TELEFONOVERDE AIDS

Il servizio è fornito di un soft-ware di data entry e di gestione de-gli archivi online.

I dati statistici raccolti duran-te l'attività telefonica, riguardan-ti la provincia, il sesso, l'età, l'e-

ventuale comportamento a ri-schio e il tipo di domanda dell'u-tente, vengono immessi diretta-mente dall'esperto in un personalcomputer.

Tale sistema permette un'elabo-razione periodica dei dati, che con-sente una puntuale valutazione del-l’intero processo.

Il TVA dal 20 giugno 1987 al30 giugno 2001 ha ricevuto un to-tale di 465 887 telefonate; di que-ste, il 69,3% è costituito da uten-ti di sesso maschile, il 30,6% da

utenti di sesso femminile, mentreper lo 0,1% tale informazione èmancante.

La distribuzione per sesso e perclassi di età, illustrata nella Figura1, evidenzia che il 77,5% di telefo-nate proviene da utenti di età com-presa tra i 20 e i 39 anni.

La Figura 2 mostra i tassi delletelefonate (per 100 000 abitanti)per sesso e classi di età. Si può no-tare che, sostanzialmente, le classidi età più rappresentate non varia-no rispetto alla Figura 1.

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Maschi Femmine

Figura 1 - Distribuzione delle telefonate per sesso e classi di età

Figura 2 - Distribuzione dei tassi delle telefonate per sesso e classi di età (per100 000 abitanti)

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Per quanto riguarda le aree geo-grafiche di provenienza delle chia-mate, si rileva che dal Nord sonogiunte 219708 telefonate (47,2%),dal Centro 130 071 (27,9%), dalSud 80 943 (17,4%), dalle Isole29 987 (6,4%), mentre per 5 178telefonate (1,1%) la provenienzanon è indicata.

Calcolando i tassi delle telefo-nate (per 100 000 abitanti) per areegeografiche, è possibile osservareche l’area con il tasso più alto è l’I-talia centrale (Figura 3).

I gruppi di utenti più rappre-sentati risultano essere coloro i qua-li hanno avuto contatti con gli ete-rosessuali e non sono tossicodipen-denti con 235 350 telefonate(50,5%) e coloro che non hannocorso alcun rischio con 139078 te-lefonate (29,9%) (Figura 4).

Il TVA ha risposto, dal 1987 al30 giugno 2001, a 1 227 034 que-siti relativi a vari argomenti chevanno dalle modalità di trasmissio-ne alla prevenzione. La Tabella 1mostra la distribuzione dei gruppidi quesiti. Due tipologie di perso-ne/utenti meritano un’analisi a par-te: i giovani e gli stranieri.

Per quanto riguarda i giovani,fino al 30 giugno 2001 hanno chia-mato 38 050 persone (età 10-19anni); di questi, il 60,8% è di sesso

maschile e il 39,1% di sesso fem-minile, mentre per lo 0,1% non èdisponibile l’informazione.

Le domande poste dai giovaniriguardano prevalentemente gli ar-gomenti che sono riportati nellaTabella 2.

A partire dal 1996 è iniziata lacodifica specifica dei dati relativiagli utenti stranieri. Sono pervenu-te al TVA 1529 telefonate da partedi persone straniere, di queste qua-si la metà negli anni 1996 (28,6%)e 1997 (19,6%). Il 59,9% deglistranieri è di sesso maschile, il39,9% di sesso femminile,mentre per lo0,2% l’informa-zione non è dispo-nibile.

La nazionalitàanagrafica degliutenti stranieri delTVA evidenziache quasi un ter-zo, il 29,2%, pro-viene dall’Africa; seguono ilSud America con il 26,8%, i Paesidell’Unione Europea (UE) con il15,4%, i Paesi europei non appar-tenenti alla UE con il 15,2%, l’A-sia con il 9,5%, il Nord America

con il 2,9%. Poco rappresentatal’Oceania con lo 0,3%; rimane uno0,8% di cui non è stato possibileindividuare la nazionalità.

Nel corso degli anni di attivitàsono pervenuti al TVA un totale di4299 quesiti da parte di utenti stra-nieri e la Tabella 3 ne mostra la di-stribuzione per gruppi.

ATTIVITÀ DI RICERCAL'attività dei ricercatori del

TVA riguarda anche la progetta-zione e la gestione di studi e ricer-

che in ambito psico-sociale,a livello nazionale e interna-

zionale, conparticolare at-tenzione per gliaspetti relativi astrategie comu-nicative finaliz-zate a interventimirati a targetspecifici chevengono di se-

guito riportati.• Progetto "AIDS & Mobility -National Focal Point". Il progettoeuropeo "AIDS & Mobility" na-sce nel 1991 con il supporto del-l'OMS ed è finanziato dalla Com-

EmotrasfusiTossicodipendentiAltroNon indicatoSieropositiviParenti/AmiciOmo-bisessualiSenza fattori di rischioEterosessuali

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Nord CentroSud Isole

Figura 3 - Tassi delle telefonateper aree geografiche (per 100 000abitanti)

Figura 4 - Distribuzione delle telefonate per gruppi di utenti

Il Telefono Verde AIDSha ricevuto, dal 1987

al 30 giugno 2001,465 887 telefonate

missione Europea DG/V. L'obiet-tivo è quello di realizzare campa-gne di prevenzione e di informa-zione sull'infezione da HIV e sul-l'AIDS per le popolazioni mobili(immigrati, minoranze etniche, ri-fugiati politici, ecc.). Tale proget-to ha previsto l'istituzione di un

National Focal Point (NFP) inogni Stato dellA UE. Il NFP ita-liano, composto da esperti appar-tenenti a strutture pubbliche(IRCCS “L. Spallanzani” e “S.Gallicano” di Roma, Universitàdegli Studi di Roma “La Sapien-za”, Ministero della Salute, UnitàOperativa ASL RM E), da orga-nizzazioni non governative (LILA,Tampep-Comitato per i diritti del-le prostitute) e da associazioni divolontariato (Caritas diocesana diRoma), è coordinato dal 1997 dalTVA. Quest'impegno prevede,inoltre, la realizzazione di un net-work nazionale tra istituzioni pub-bliche e non che si occupano degliaspetti psico-socio-sanitari di“gruppi in movimento” (6).• Il lavoro del NFP italiano e lacompetenza dei singoli partecipan-ti hanno permesso di attivare il pro-getto europeo “Creation of a netamong the NFP of the countries ofthe Mediterranean Area”, in colla-borazione con i NFP del Portogal-lo, della Spagna e della Grecia. I da-

ti raccolti riguardano complessiva-mente 306 centri psico-socio-sani-tari italiani, portoghesi e greci (laSpagna ha partecipato allo studiocon l’attivazione di un FocusGroup) e forniscono informazioniaggiornate relative ai servizi pub-

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Tabella 3 - Distribuzione percentua-le dei quesiti per argomento negliutenti stranieri

Argomenti %

Test 25,0Trasmissione 24,1Psicosociale 15,6Centri 11,6Disinformazione 7,6Prevenzione 6,7Sintomi 2,9Virus 2,4Terapia 2,1Generale 1,5Ricerca 0,3Diffusione 0,1Malattie sessualmente 0,1trasmesse

Istituzioni 0,0Trend 0,0

Tabella 2 - Distribuzione percentualedei quesiti per argomento nei giovani

Argomenti %

Trasmissione 23,4Test 22,6Psicosociale 12,8Disinformazione 11,5Prevenzione 10,5Virus 8,1Centri 3,9Generale 3,7Sintomi 2,3Diffusione 0,2Terapia 0,4Malattie sessualmente 0,2trasmesse

Ricerca 0,2Istituzioni 0,1Trend 0,1

Tabella 1 - Distribuzione dei quesiti per argomento. Popolazione generale

Argomenti Quesiti %

Informazioni sul test(chi lo deve fare, dove si può effettuare, dopo quanto tempo dal rischio, quanto è attendibile, altro) 319 683 26,0

Modalità di trasmissione(rapporti sessuali, rischio ematico, altro) 283 316 23,1

Aspetti psico-sociali(sostegno psicologico, contenimento dell’ansia, discriminazione, altro) 184 164 15,0

Disinformazione(saliva/baci, ambiente familiare e sociale, piscina/mare, bar/ristoranti, altro) 149 294 12,2

Prevenzione(sesso sicuro, profilattico, siringhe sterili, disinfezione, altro) 97 966 8,0

Virus(resistenza, contagiosità, periodo finestra, altro) 87 252 7,1

Sintomi(quali sintomi, malattie sessualmente trasmesse, infezioni correlate, altro) 45 448 3,7

Terapie e ricerca(dove sono effettuate le terapie, farmaci sperimentali, vaccino, altro) 21 647 1,8

Altro(generale, diffusione, trend, istituzioni) 38 264 3,1

blici presenti sul territorio naziona-le dei Paesi partner. Dai risultati ot-tenuti (in via di pubblicazione e di-sponibili in futuro sul sito web del-l’ISS) emerge la necessità di inseri-re, nelle strutture psico-socio-sani-tarie che si rivolgono ai cittadinistranieri, la figura del mediatore lin-guistico-culturale, opportunamen-

te formato, e di creare una rete dicollegamento tra le strutture che sioccupano di assistenza alle popola-zioni mobili.

I risultati ottenuti potrannofavorire la promozione di progettifocalizzati sulle specifiche caratte-ristiche delle popolazioni migran-ti presenti nell'area mediterranea,

tenendo conto delle risorse e del-l’offerta assistenziale disponibilisul territorio.• Il progetto nazionale “Creazio-ne di una rete nazionale tra le strut-ture psico-socio-sanitarie non go-vernative che si occupano delle po-polazioni migranti con problemati-che relative all'infezione da HIV ealle MST” ha l’obiettivo di fornireun quadro aggiornato dell’effettivasituazione esistente nel nostro Pae-se relativamente alle organizzazioninon governative e alle associazionidi volontariato che si occupano diAIDS e malattie sessualmente tra-smesse (MST). Ciò al fine di favo-rire la collaborazione tra servizi e fa-cilitare l’accesso alle strutture daparte dei cittadini stranieri.• Il progetto nazionale “Arianna -studio pilota per la realizzazione diuna rete multicentrica di formazio-ne per operatori e mediatori lingui-stico-culturali, da utilizzare nell'in-formazione e nella prevenzione del-l'infezione da HIV/MST rivolta agruppi di immigrati a rischio diesclusione dall'accesso ai servizi psi-co-socio-sanitari: immigrati clande-stini ed irregolari, prostitute stranie-re e tossicodipendenti” ha l’obietti-vo di offrire ai mediatori linguistico-

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culturali e agli operatori impegnatiin centri psico-socio-sanitari, che sirivolgono agli stranieri, una forma-zione specifica sulle modalità di co-municazione e sul counselling vis àvis e telefonico relativo alla preven-zione e alla cura dell’infezione daHIV/AIDS e delle MST.• “Valutazione della personalità emodalità dei comportamenti a ri-schio in un campione di studenti:sperimentazione di metodi di coun-selling integrato. Un'indagine pilo-ta”. Lo studio, svolto in collabora-zione con la cattedra di Psicodina-mica dello sviluppo e delle relazio-ni familiari della facoltà di Psicolo-gia dell’Università degli Studi diRoma “La Sapienza”, ha lo scopo disperimentare e promuovere un pro-gramma di educazione sanitaria perprevenire comportamenti a rischionella popolazione giovanile. Un ul-teriore obiettivo della ricerca è quel-lo di verificare, attraverso la som-ministrazione di un test di persona-lità, l’esistenza di tratti che possanoostacolare o impedire la modificadel comportamento a rischio.• “Studio di accettabilità di unvaccino contro l’HIV (SAV-HIV)”avviato a settembre 2001 allo scopodi verificare la disponibilità, da par-te della popolazione generale, a par-tecipare alla sperimentazione delvaccino contro l'HIV e/o a sotto-porsi a tale vaccinazione qualora fos-se disponibile. Un questionario vie-

ne somministrato durante l’inter-vento di counselling telefonico agliutenti disponibili, selezionati in mo-do random. Tale questionario è sud-diviso in tre sezioni: la prima inda-ga le conoscenze degli utenti sul vac-cino in genere e su quello per HIVin particolare; la seconda approfon-disce le motivazioni personali a unaeventuale partecipazione a un trialvaccinale; l’ultima parte indaga sul-la disponibilità a sottoporsi, qualorafosse possibile, a un vaccino.

ATTIVITÀ DI FORMAZIONEAL COUNSELLING

Alcuni ricercatori del TVA sonoimpegnati in corsi di formazioneteorico-pratici sul counselling vis à

vis e telefonico rivolti a operatoricon professionalità differenziate chelavorano in diversi ambiti e in mol-teplici contesti.

I corsi, della durata di 4-5 gior-ni, si svolgono attraverso una for-mazione d'aula che prevede, accan-to a una didattica informativo-ricet-tiva basata su lezioni e letture-stu-dio, anche e soprattutto esperienzedidattiche attive: esercitazioni svoltein piccoli gruppi accompagnate daosservazioni e valutazioni di com-portamenti in role playing analogici.

Il percorso formativo consenteun approfondimento dei contenutiteorici oggetto del corso, un affina-mento e un perfezionamento dellequalità e delle abilità proprie della

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relazione di aiuto professionale,nonché l'apprendimento della tec-nica del counselling per rendereoperative qualità e abilità (3).

ATTIVITÀ SEMINARIALE DI EDUCAZIONE SANITARIAPER I GIOVANI

Nell'ambito delle visite guidateorganizzate ogni anno dalla Segre-teria per le Attività Culturali del-l'ISS per studenti di scuole medieinferiori e superiori, alcuni com-ponenti dell'équipe del TVA svol-gono, dal 1996, seminari di edu-cazione sanitaria che hanno lo sco-po di informare i giovani sulle te-matiche relative all'infezione daHIV e all'AIDS (7). A tali incon-tri, della durata di circa due ore,hanno partecipato, nel corso diquesti anni, circa 2000 studenti, didifferenti indirizzi scolastici e pro-venienti da varie aree geografiched'Italia. Tale attività è suddivisa indue parti: nella prima parte sonoforniti dati epidemiologici sull'in-fezione da HIV e sull'AIDS nelmondo e in Italia e sono affronta-te tematiche legate all'attività delTVA; nella seconda parte, conl'aiuto di diapositive esplicativesulla prevenzione dell'infezione daHIV e dell'AIDS, predisposte peri giovani dal Ministero della Salu-te nell'ambito delle campagne in-

formative nazionali e integrate daulteriori lucidi, vengono chiaritidubbi e perplessità riguardanti inparticolare le modalità di trasmis-sione del virus HIV, gli accerta-menti diagnostici, i nuovi progres-si terapeutici e la prevenzione. Ciòcon l'obiettivo di sensibilizzare glistudenti a considerare la salute unbene primario e insostituibile dadifendere e potenziare.

CONCLUSIONIL’epidemia da HIV ha richiesto,

fin dal suo esordio, un notevole in-vestimento di risorse e la messa apunto di metodi di intervento ingrado di migliorare la qualità deimessaggi informativi e la loro capa-cità di raggiungere tutte le fasce del-la popolazione. È in questo ambitoche si colloca il TVA che, oltre asvolgere quotidianamente un’attivi-tà di counselling telefonico, è ancheimpegnato nella ricerca, nella for-mazione degli operatori e nell’edu-cazione alla salute rivolta agli stu-denti che ogni anno visitano l’ISS.

Riferimenti bibliografici

1. UNAIDS. AIDS epidemic update.December 2001, Geneva.

2. Aggiornamento dei casi di AIDSnotificati in Italia al 30 giugno2001. Not Ist Super Sanità 2001;14(10 Suppl. 1): 1-12.

3. De Mei B, Luzi AM, Gallo P. Ann IstSuper Sanità 1998; 34(4): 529-39.

4. Luzi AM, Di Pietro R, Gallo P, et al.Un modello di help-line nazionale:l'esperienza del Telefono VerdeAIDS. In: Il counselling nell'infezio-ne da HIV e nell'AIDS. Milano:Bellotti-Bellani, Mc Graw Hill;1997. p. 495-502.

5. Luzi AM, De Mei B, Gallo P. Ilcounselling integrato telefonico: l'e-sperienza del Telefono Verde AIDSdell'ISS. A cura di Bravi E,Serpelloni G. HIV e Counselling.Manuale per operatori. Verona: LaGrafica; 1999. p. 169-77.

6. Camoni L, Colucci A, Covre P, et al.Ann Ist Super Sanità 2000; 36(4):479-90.

7. Camoni L, Gallo P, Luzi A, et al. Unservizio di counselling telefonico peri giovani: il Telefono Verde AIDS(800-861061). Seminario “Recentitematiche in medicina. IX settimanadella cultura scientifica”. Roma.1999. p. 39-45.

HIV and AIDS prevention. The Italian AIDS Help-line

To carry on effective interventions of HIV prevention it is necessary that thewhole population get on updated and personalized scientific information. Toreach this objective the Italian AIDS Help-line (TVA) of the Italian National In-stitute for Health is carrying on telephone counselling training and health ed-ucation for students, for almost 15 years.

In brief

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www.cdc.gov/hiv/dhap.htm

È il sito del Progetto “AIDS & Mobility” che, coordinato dal Netherlands In-stitute for Health Promotion and Disease Prevention, dal 1991 ha l'obiettivodi monitorare lo stato di salute delle persone migranti nei Paesi dell'UnioneEuropea con particolare attenzione alle malattie sessualmente trasmesse eall'infezione da HIV.

Si tratta della Divisione per la prevenzione dell'infezione da HIV e delle ma-lattie sessualmente trasmesse dei Centers for Disease Control and Prevention(CDC) di Atlanta. Il sito riporta una interessante revisione (a novembre 2001)delle linee guida per il counselling sull'HIV e le raccomandazioni per lo scree-ning dell'HIV nelle donne in gravidanza.

www.aidsmobility.org

www.anlaids.it

È il sito dell'Associazione nazionale per la lotta contro l'AIDS. L'Associazione,sorta nel 1985, promuove studi e ricerche sull'AIDS attraverso bandi per bor-se di studio e premi scientifici. Svolge campagne di prevenzione e di educazionealla salute con la pubblicazione e la diffusione di materiale informativo.

www.unaids.org

È il sito della sezione delle Nazioni Unite che si occupa dell'infezione daHIV/AIDS. Ogni anno pubblica un rapporto sull'andamento dell'epidemia intutti i continenti. Particolare attenzione merita il database bibliograficoUNAIDS, ricco di pubblicazioni in tema di HIV/AIDS disponibili online in for-mato doc, PDF e html.

www.sanita.it/aids/documenti/indice.htm

Dal sito del Ministero della Salute è accessibile una importante selezione didocumenti preziosi per chi, ai vari livelli, si occupa del problema AIDS: ri-cercatori, operatori, insegnanti, grande pubblico, e in particolare i giovani,che potranno sfidarsi al gioco dell’AIDS, divertendosi e imparando... Moltointeressanti e utili anche le FAQ: semplici domande e risposte più frequentisull’AIDS.

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William B. BaineCenter for Outcomes

and Effectiveness Research, Agency for Healthcare Research

and Quality, Rockville, Maryland, USA

Pur non avendo una formazio-ne epidemiologica, Virgilio è riusci-to a esprimere il fine ultimo del la-voro dell’epidemiologo: “Felix quipotuit rerum cognoscere causas”(1). Per l’epidemiologo il talismanodi questa felicità si trova nella me-todologia quantitativa applicata adati di alto valore qualitativo. Le os-servazioni qui riportate da Batti-stella e Carlini a Treviso e da deCampora e colleghi in Campaniadimostrano come l’epidemiologopuò far tesoro di dati raccolti a sco-po amministrativo. Uno dei massi-mi esponenti nel campo della valu-tazione dei servizi sanitari, John Ei-senberg, ha osservato che “la ri-cerca epidemiologica costituisce ilbasamento di roccia della ricercasui servizi sanitari” (2).

Oltre alla parola stessa “epide-mia”, dobbiamo alla scuola di Ip-pocrate due preziose intuizioni checonsentono di arrivare a definire lacausa delle malattie. Innanzitutto,invece di ricorrere a preconcetti, ènecessario partire dall’osservazionescrupolosa di tutti i sintomi del ma-lato, dall’andamento naturale delprocesso morboso e dagli effetti dieventuali interventi terapeutici. Laseconda intuizione è relativa all’os-servazione che le malattie varianonon solo per le differenti manife-stazioni nei singoli individui, ma an-che per il diverso comportamento eper la diffusione nelle popolazioni.La diversità della distribuzione deiservizi sanitari tra gruppi di popo-lazione richiede analisi approfondi-te. A Treviso si nota che l’aumentodelle spese pro capite nelle classipiù anziane della popolazione è piùmarcato fra i maschi rispetto allefemmine. Tale discrepanza è forse

conseguenza di processi prevenibi-li fra i maschi? Si potrebbe forseipotizzare un’assistenza carente perle donne o superflua per i maschi?

In gran parte l’epidemiologiaclinica parte dalla dimostrazioneche alcune differenze geografichenella prestazione di interventi chi-rurgici e di altre misure diagnosti-che e terapeutiche non sono appa-rentemente motivate da esigenzesanitarie. In Campania si riscontrauna variabilità notevole tra i resi-denti nelle diverse province perquel che riguarda i ricoveri in re-parti cardiochirurgici attribuibili aiDRG (Diagnosis Related Groups)più caratteristici, nonché una ten-denza a subire gli interventi spe-cialistici al di fuori della regione.

Così l’epidemiologo resta impe-gnato ad applicare le intuizioni ip-pocratiche per conoscere le causedei disturbi di struttura e funzionenon solo dei pazienti, ma anche de-gli stessi sistemi sanitari.

Riferimenti bibliografici

1. Virgilio. Georgiche, II, 489.2. Eisenberg J. Ann Epidemiol 1998; 8:

283-5.

INVECCHIAMENTOE COSTI SANITARI

A TREVISO (1999-2000)

Giuseppe Battistella e Antonio Carlini

Osservatorio EpidemiologicoAziendale, Azienda ULSS 9, Treviso

L’aumento di numerosità delleclassi più anziane della popolazio-ne sta determinando un costanteincremento della domanda di pre-stazioni sanitarie e dei relativi costipubblici (1). A Treviso, dove il16,9% della popolazione ha più di65 anni, è stato descritto tale fe-nomeno e sono stati analizzati i

problemi di salute che determinanol’aumento dei consumi sanitari.

L’analisi è stata basata sui daticontenuti negli archivi informatiz-zati correnti dell’Azienda ULSS 9 diTreviso (popolazione di 362 000abitanti). Sono state collegate aogni individuo le informazioni suiconsumi sanitari tramite il metododel data linkage, ricorrendo, comeidentificatore unico, al codice sani-tario individuale.

Gli archivi utilizzati sono statiquelli dei presìdi e delle strutturedelle aziende sanitarie, delle strut-ture private convenzionate, dellestrutture di altre ASL venete e dialtre regioni, relativi al biennio1999-2000. A ciascun individuosono stati associati i dati dei rico-veri ospedalieri ordinari e in dayhospital (è stato collegato all’ana-grafe il 99% dei record per il2000), della farmaceutica territo-riale (con il collegamento all’ana-grafe del 93,8% dei record per il2000), della specialistica ambula-toriale (il 92,6% dei record è sta-to collegato all’anagrafe relativa-mente al 2000). Sono stati, inol-tre, effettuati diversi controlli diqualità dei dati.

I costi relativi ai ricoveri ordina-ri e in day hospital e alle presta-zioni specialistiche sono stati cal-colati in base alle tariffe risultantidalle singole schede di dimissioneospedaliera e di prestazioni spe-cialistiche; per quanto riguarda ilcosto dei farmaci sono stati utiliz-zati i corrispettivi pagati dalla ASLper ogni ricetta a carico del Servi-zio Sanitario Nazionale. In questostudio i costi della farmaceuticaterritoriale e della specialistica am-bulatoriale presentati sono al lordodei ticket.

Nel biennio 1999-2000, i costipro capite sono stati pari a Euro405 nella classe d’età < 65 anni edEuro 1 681 nei soggetti con età�65. L’andamento dei costi pro ca-pite per intervalli d’età e sesso èrappresentato nella Figura.

Studi dal territorio

Editoriale

Dopo il primo anno di vita, i co-sti rimangono bassi durante l’in-fanzia e l’adolescenza. Per i maschi,la spesa rimane relativamente bas-sa fino ai 50 anni d’età, dopo i qua-li incomincia a crescere rapida-mente. Per le donne tra i 20 e i 50anni, i costi sono più alti rispettoagli uomini, ma dopo i 50 sono ge-neralmente più bassi. I costi pro ca-pite medi per tipologia e classe d’e-tà sono riportati nella Tabella 1. Tragli anziani, il gruppo con i costi piùalti, il 60% di tali costi è dovuto airicoveri ospedalieri ordinari. L’in-cremento dei costi associato all’età

può essere dovuto all’aumento difrequenza delle patologie e/o al-l’aumento dei costi dei trattamen-ti per patologia specifica (2). La Ta-bella 2 riporta la prevalenza di dueimportanti patologie (diabete eneoplasie) e le relative spese. Laprevalenza di entrambe le malattieaumenta con l’età, di conseguenzacresce anche la percentuale sullaspesa. Ma, mentre i costi pro capi-te per il diabete aumentano conl’età, quelli per malattie neoplasti-che restano sostanzialmente stabi-li (a parte la classe d’età 0-14 anni).I diabetici e i soggetti con neopla-

sie, pur essendo relativamente po-chi, determinano un’importantequota della spesa complessiva (2).

La riduzione dei costi richiederàmaggior impegno nella prevenzio-ne primaria e secondaria. Ad e-sempio, per il diabete, recenti stu-di hanno suggerito che lo scree-ning per l’intolleranza al glucosio ela promozione dell’attività fisicapossono avere importanti effettisull’incidenza del diabete tipo 2, laforma più comunemente osservatanegli adulti (3), e che la prevenzio-ne secondaria, tramite valutazioniperiodiche, può prevenire l’insor-genza di costose complicanze (4).

Il commentoRoberto ZanolaUniversità del Piemonte orientale “A.Avogadro”, CHER - Centre for HealthEconomics Research - Dipartimento diPolitiche Pubbliche e Scelte Collettive

L’articolo è riconducibile a quelfilone della letteratura che da tempotenta di stimare l’incidenza dell’in-vecchiamento sui costi sanitari. Almomento, tale dibattito risulta an-cora aperto. Infatti, se da una parteesiste una ricca produzione scientifi-ca che conferma l’incidenza positivasui costi sanitari prodotti da una po-polazione che invecchia (5, 6), dal-l’altra alcuni autori (7, 8) ritengonoche l’invecchiamento della popola-zione abbia un ruolo meno rilevantedi quanto non possa essere ipotizza-to a priori. L’articolo in questione,utilizzando i dati degli archivi infor-matizzati dell’Azienda ULSS 9 di Tre-viso, contribuisce a tale dibattito,collocandosi a metà strada tra le dueposizioni. Infatti, l’aumento di nu-merosità delle classi più anziane del-la popolazione sta determinando uncostante incremento della domandadi prestazioni sanitarie e dei relativicosti pubblici. Tuttavia, un maggiorgrado di discriminazione consente di

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Tabella 1 - Costi pro capite per tipo di consumo sanitario e classi di età (ULSSTreviso, 1999-2000)

Classi d'età (anni)0-14 15-44 45-64 65+

Tipo di costi Euro % Euro % Euro % Euro %

Ricoveri ordinari 164 64,4 145 47,2 307 47 1 001 59,6Ricoveri in day hospital 20 7,9 27 8,8 49 7,5 79 4,7Specialistica ambulatoriale 41 15,9 92 29,9 156 23,9 251 14,9Farmaceutica territoriale 30 11,7 43 14,1 141 21,5 350 20,8

Totale 255 100 307 100 653 100 1 681 100

00

1 000

2 000

3 000

Età (anni)

Euro

Le curve sono rappresentazioni grafiche di equazioni polinomiali

10 20 30 40 50 60 70 80 90 >100

FemmineMaschi

Tabella 2 - Prevalenza di pazienti diabetici e neoplastici, percentuale della spesa totale attribuibile a questi pazientie spesa pro capite (ULSS Treviso 9, 1999-2000)

Diabetici NeoplasticiClassi d'età (anni) Classi d'età (anni)

0-14 15-44 45-64 65+ 0-14 15-44 45-64 65+

Prevalenza (%) malattia 0,1 0,5 3,6 7,1 0,1 0,7 4,4 8,7Percentuale sulla spesa 0,3 1,9 8,5 12,0 5,4 6,1 17,8 15,1Spesa pro capite (�) 1 075 1 208 1 553 2 853 13 738 2 620 2 625 2 941

Figura - Consumi sanitari annui pro capite a carico della ULSS 9 di Treviso peri propri residenti: valori tariffari di ricoveri, prestazioni specialistiche e spesafarmaceutica (1999-2000)

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imputare ai ricoveri ordinari i mag-giori costi legati all’età avanzata, siaper valore assoluto sia per tasso d’in-cremento.

La validità delle conclusioni evi-denziate deve, tuttavia, essere mes-sa in relazione alla specificità dell’a-rea oggetto di analisi. A questo pro-posito, sarebbe necessario porre inrelazione il campione analizzato conuno nazionale al fine di capire laspecificità dell’analisi proposta. Inalternativa, risulterebbe interessan-te e utile al fine di generalizzare i ri-sultati del lavoro, riprodurre lo stes-so tipo di analisi in altre realtà sele-zionate sul territorio nazionale. Sisuggerisce, infine, l’eventualità diapplicare l’analisi econometrica (6)al fine di migliorare il contenuto me-todologico del lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Ministero del Tesoro - Ispettorato ge-nerale per la spesa sociale. Temi di fi-nanza pubblica e protezione sociale.Quaderno 1999; 1.

2. Garber A, MaCurdy T, McClellan M.Frontiers in Health Policy Research.Cambridge: MIT Press;1998. vol.1.

3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fo-wler SE, et al. N Engl J Med 2002;.346 (6): 393-403.

4. Lucioni C, Garancini MP, Massi-Bene-detti M, et al. PharmacoEcon,Ital ResArtic 2000; 2 (1): 1-21.

5. Karatzas G. Applied Economics 2000;39(2): 1085-99.

6. Salas C, Raftery JP. Health Econ 2001;10(7): 669-71.

7. Dirindin N. Rivista Scienza Finanze eDiritto Finanziario 1994; 4: 558-71.

8. Zweifel P, Felder S, Meiers M. HealthEconomics 1999; 8(6): 485-96.

SCHEDE DI DIMISSIONEOSPEDALIERA:

SONO UNO STRUMENTOUTILE PER DEFINIRE

I FABBISOGNI ?

Enrico de Campora1,Renato Pizzuti1, Sergio Lodato1

e Norberto Cau2

1Agenzia Regionale Sanitaria della Campania, Napoli

2Assessorato alla Sanità, Regione Campania, Napoli

Nel 1999, circa 9 200 residentinella regione Campania sono statiricoverati in altre regioni per ma-lattie cardiovascolari. Di questi, cir-

ca il 37% ha subito un interventocardiochirurgico.

L’importo complessivo dellacompensazione di questi ricoveriequivaleva, nel 1999, al 20% del-l’intera compensazione interregio-nale. Nel 2000, c’è stato un ulte-riore incremento del 3% nell’emi-grazione per malattie cardiovasco-lari e l’importo del rimborso alle al-tre regioni ha raggiunto i 46 milio-ni di Euro (89 miliardi di lire), pari acirca il 17% dell’intera compensa-zione. Quasi il 70% di questa som-ma è imputabile a interventi di chi-rurgia cardiovascolare.

Nel 2001, la Giunta Regionaledella Campania ha fornito i “primiindirizzi alle Aziende Sanitarie Loca-li e Ospedaliere per il raggiungi-mento dell’obiettivo di una gradua-le inversione di tendenza” (1), il cuiprimo obiettivo era quello di valu-tare la capacità operativa comples-siva delle divisioni di cardiochirurgiaesistenti e di promuoverne l’utilizzoottimale. Questo studio presentadati inerenti tale obiettivo.

L’analisi è stata condotta sul-l’archivio delle Schede di Dimissio-ne Ospedaliera (SDO) della regioneCampania (2). Se non altrimentispecificato, è stato analizzato ilquinquennio 1996-2000, relativa-mente ai residenti in Campania ri-coverati nella regione o in altre re-gioni. I dati relativi ai posti letto eagli indicatori di attività delle divi-sioni campane di cardiochirurgia ri-guardano il 1999. L’aggiornamen-to dell’archivio SDO è al 26 no-vembre 2001.

I dati dei ricoveri in Italia, ripre-si dal sito web del Ministero dellaSalute, sono relativi agli anni 1996-99 (3), per cui il confronto tra i da-ti campani e quelli nazionali è sta-to ristretto agli anni 1996-99. Lepopolazioni utilizzate per il calcolodei tassi sono quelle pubblicate dal-l’ISTAT relativamente all’anno1998, anno centrale del quinquen-nio considerato.

Allo scopo di definire un idealecase mix per la cardiochirurgia, com-posto dai casi che dovrebbero esse-re trattati nei reparti di cardiochirur-gia, e di poter valutare la funzionedei reparti attualmente esistenti inCampania, è stata identificata unaserie di DRG (Diagnosis Related

Groups) specifici per la cardiochirur-gia. Questi DRG sono stati definiticome quelli per cui il ricovero è sta-to effettuato, nel corso dei cinqueanni, per almeno il 50% in una divi-sione di cardiochirurgia.

Sette DRG sono stati così defi-niti come specifici per la cardiochi-rurgia: 103-108 e 115 (trapiantocardiaco, bypass aortocoronaricocon o senza cateterismo cardiaco,interventi sulla valvole cardiachecon o senza cateterismo, altri in-terventi sul cuore, impianto di pa-cemaker cardiaco permanente coninfarto miocardico acuto, insuffi-cienza cardiaca o shock). Per i pri-mi 6 DRG, l’85% o più dei pazien-ti era ricoverato in reparti di car-diochirurgia; per il settimo la per-centuale era pari al 59%.

Per i 7 DRG inclusi nel case mixideale, sono stati confrontati i trenddel tasso di ospedalizzazione per1 000 residenti in Campania e nelresto delle regioni italiane. Poichépiù della metà delle diagnosi di di-missione nel case mix è imputabileal bypass aortocoronarico (DRG106-107), i trend per questo inter-vento sono stati presi in esame se-paratamente. C’è stato un costanteincremento nei ricoveri per DRGspecifici per cardiochirurgia in Cam-pania (da 0,54 a 0,79 per 1 000 re-sidenti), come nel resto d’Italia, do-ve i tassi sono aumentati (da 0,63 a0,86 per 1 000 residenti). In Cam-pania, il tasso per bypass è aumen-tato da 0,31 a 0,44 per 1 000 resi-denti, mentre in Italia il tasso è au-mentato da 0,35 a 0,47.

Per verificare se i ricoveri extra-regionali potessero essere attribuitialla carenza di posti letto, è statocalcolato il tasso d’utilizzo dei postiletto di cardiochirurgia per i diversibacini d’utenza, su dati relativi al1999. Il tasso è stato ovunque su-periore al 70%; quello medio cam-pano è stato pari al 98%, quasi il li-mite della capacità totale (Tabella).Tuttavia, il tasso di utilizzo è dimi-nuito in modo rilevante quando so-no stati considerati solo i DRG in-clusi nel case mix ideale, soprattut-to laddove i posti letto sono soltan-to in istituti privati accreditati.

È interessante notare l’esisten-za di una correlazione negati-va (R = -0,8) tra tasso di fuga in

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altre regioni per bypass aortoco-ronario e tasso di utilizzo calcola-to esclusivamente sulla degenzaper DRG specifici. Ad esempio, nelbacino d’utenza di Salerno, doveil tasso di utilizzo dei posti lettoDRG specifico resta alto, il tasso difuga in altre regioni è il minoredella Campania, mentre nei baci-ni di Avellino, Benevento e Caser-ta la situazione risulta inversa. Ciòpotrebbe significare che dove esi-stono grandi volumi operatòrispecialistici, i tassi di fuga sonominori.

La Tabella mostra, inoltre, che iposti letto di cardiochirurgia del ba-cino di Caserta non risultano ade-guatamente utilizzati, in riferimen-to ai dati di degenza media, peso etasso d’utilizzo specifico rispetto aifabbisogni considerati.

I DRG specifici per cardiochirur-gia possono essere usati anche perstimare il fabbisogno complessivo diricoveri o di giorni di degenza, per iresidenti nel bacino di utenza, ovun-que essi siano stati ricoverati. Il fab-bisogno così calcolato può essereconfrontato con i ricoveri o con igiorni DRG specifici erogati nel ba-cino stesso, al fine di stimare la per-centuale di fabbisogno che vienesoddisfatta.

Nel caso preso in considerazio-ne, la copertura del fabbisogno diassistenza ospedaliera per i 7 DRGvaria dal 45% per il bacino di Ca-serta al 75% per quello di Napoli.

Sebbene sia possibile identificarele aree di bisogno non soddisfatto,non è possibile determinare se ciòsia dovuto a mancanza di posti lettooppure a scarso numero di interven-ti eseguiti. Per questo motivo, è uti-

le esaminare (assumendo una buonaappropriatezza delle prestazioni) co-me sono utilizzati i posti letto. Laspecificità dell’attività dei reparti dicardiochirurgia, misurata in terminidi giorni di degenza per DRG speci-fici per cardiochirurgia diviso il tota-le dei giorni di degenza nello stessoreparto, varia dal 43% nell’area diCaserta all’87% nell’area di Salerno.

Il commentoDonato GrecoLaboratorio di Epidemiologia e Biosta-tistica, ISS

L’articolo di de Campora è collo-cabile nel filone degli studi di ricer-ca operativa sui servizi che possonoessere utili a rendere il percorso del-la programmazione sanitaria traspa-rente, esplicito e riproducibile - in al-tre parole criticabile e valutabile -partendo dall’individuazione dei fab-bisogni. Il lavoro campano tocca an-cora una volta la piaga della migra-zione sanitaria e conferma la rela-zione tra quantità dell’attività chi-rurgica e migrazione, sollevando unaserie di interessanti questioni meto-dologiche. La prima è relativa allamessa a punto di un case mix idea-le. Oltre i 7 DRG evidenziati in que-sto studio per l'analisi, anche per al-tre diagnosi è necessario talvolta ilricovero in reparti di cardiochirurgia;bisognerebbe tener conto anche diqueste condizioni nel calcolare i fab-bisogni. Una seconda questione me-todologica riguarda la difficoltà diconfrontare i reparti per la differen-te severità delle malattie trattate. Acausa di queste differenze, c’è l’esi-genza di integrare il sistema di clas-sificazione DRG con altri sistemi checonsiderino anche la severità della

malattia. Un’ulteriore questione è re-lativa al concetto di bacino d’utenzae di numero minimo di interventi ri-tenuti necessari per mantenere lacompetenza tecnica del reparto (4),un argomento di considerevole inte-resse e studio anche in altri Paesi. In-fine, nessuna delle misure prese inesame in questo studio tiene contodella qualità e dell'efficacia dei ser-vizi, elementi importanti da conside-rare quando si valuta la distribuzio-ne dell'offerta dei servizi sanitari.

C’è da considerare, inoltre, chela valutazione dell’utilizzo dei servi-zi risulta incompleta se non è ac-compagnata dalla valutazione del-l’efficacia degli stessi. Questa è lastrada che sta percorrendo l’Istitu-to Superiore di Sanità, grazie anchead alcune iniziative di studio sugliesiti come “Studio pilota sugli esitida intervento di bypass aortocoro-narico” fortemente voluto dal Mi-nistero della Salute e che prenderàil via in questi giorni.

Riferimenti bibliografici

1. DGR della Campania n. 4183 del14.09.01, BURC n. 52 del 8.10.01 p.294.

2. Archivio SDO, Agenzia RegionaleSanitaria, Regione Campania.

3. www.sanita.it/sdo/dati/datiind.htm4. www.hcfa.gov/research/mpqsdem.htm

Donato Greco,Nancy Binkin, Paolo D’Argenio,

Paola De Castro, Carla Faralli

Comitato editoriale BEN

Full English version is available at:www.ben.iss.it

e-Mail: ben@iss.it

Tabella - Distribuzione dei posti letto di cardiochirurgia e alcuni dati di attività per bacino d'utenza (1999)

Tasso di utilizzo dei posti letto

Ricoveri Giorni di degenza Peso Tasso di fugaBacino d'utenza Totale pubblici % (media) medioa Totale Specificob per bypassc

Avellino-Benevento 20 0 8,6 5,343 79,3 64,8 0,208Caserta 36 0 5,5 2,345 71,2 30,7 0,180Napoli 105 76,2 8,3 3,525 104,2 62,8 0,122Salerno 20 100 14,6 4,980 129,4 113,1 0,065Campania 181 55,2 8,2 3,547 97,7 62,2 0,131

(a) Sommatoria dei pesi DRG ex DM 30.06.97/ n. dimessi ordinari acuti(b) Per i DRG da 103 a 108 e 115(c) n. di ricoveri in altre regioni per DRG 106 e 107/popolazione residente per 1 000 abitanti

Posti letto

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Istituto Superiore di Sa-nità (ISS) è da anni im-

pegnato nella conduzionedi progetti di ricerca ri-

guardanti l’invecchiamento; iprincipali progetti di ricercain corso di attua-zione a livello na-zionale si avval-gono della colla-borazione tra l'I-stituto Superioredi Sanità-Mini-stero della Salutee il ConsiglioNazionale delleRicerche. I pro-getti “Epidemiologia del-l’anziano” e “Previsione del fabbi-sogno sanitario dell’anziano”, fina-lizzati al follow up longitudinale delpiù accreditato studio epidemiolo-gico nazionale sull’invecchiamento(il progetto ILSA - Italian Longitu-dinal Study on Aging), rappresen-tano gli studi di riferimento e laprincipale fonte di informazione, divalenza europea, che hanno contri-buito ad accrescere e aggiornare illivello di conoscenza tecnico-scien-tifica sul complesso fenomeno del-l’invecchiamento e sulla reale diffu-sione e impatto socio-sanitario del-le patologie cronico-degenerativenella popolazione italiana. L’indivi-duazione precoce e lo studio delledemenze hanno rappresentato learee cardine per lo sviluppo di pro-tocolli finalizzati alla produzione dievidenze scientifiche utili al perse-guimento di una migliore gestionedi quella che può essere considera-ta una delle più importanti cause didisabilità negli anziani. Sotto il ter-

mine generico di “demenza” si è so-liti raggruppare varie condizionimorbose a carattere evolutivo aven-ti, quale comune denominatore,

un deterioramento progressi-vo e solitamente irreversibile

delle funzioni ce-rebrali, accompa-gnato da conte-stuale decadi-mento psichico eturbe del com-portamento. Sti-me recenti indi-cano che circa 18milioni di perso-ne nel mondo so-

no affette da demenza. I demen-ti in Italia sarebbero circa 700 000,di cui 50 000 nel solo Lazio.

Sebbene negli ultimi 20 anni sisia assistito a importanti acquisi-zioni sul piano della ricercascientifica e in particolare nelcampo della dia-gnosi, la Malattiadi Alzheimer(MA) pone anco-ra una serie didifficoltà. Traquelle legate alladiagnosi figura-no: la mancanzadi elementi pro-gnostici certi nel-la fase precoce, la variabilitàdella presentazione clinica, la nonrara presentazione atipica, la possi-bile associazione ad altre patologie

di carattere internistico, neurologi-co, psicologico e sociale. Pertanto,è molto sentita la necessità di cri-teri uniformi di valutazione del pa-ziente da adottare nel corso di stu-di epidemiologici.

Per ciò che concerne i progressinel campo del trattamento delle de-menze, stando alle attuali cono-scenze, in assenza di farmaci capacidi agire sull’evoluzione della malat-tia, le terapie prescrivibili sono di ti-po sintomatologico con la finalità dimigliorare, o al limite stabilizzare, ideficit cognitivi. Dal momento chele manifestazioni cliniche correlatealla malattia comprendono disturbicognitivi e deficit comportamenta-li, la terapia deve essere mirata al

trattamento di entrambe.L’importanza dei disturbi

comportamenta-li è legata al fattoche, nella mag-gioranza dei casi,le difficoltà di ge-stione del pazien-te demente nonsono tanto in re-lazione al deficitcognitivo quantoalla severità dei

disturbi del comportamento.Infatti, sono proprio i disturbi delcomportamento che fanno progre-dire rapidamente la disabilità, con-

Progetto italiano sull’epidemiologia

della Malattia di Alzheimer (IPREA)

La Malattia di Alzheimer è la causa

più frequente di demenza

negli anziani

La demenza è caratterizzata da un declinoprogressivo

e irreversibile delle facoltà mentali

Emanuele Scafato

Emanuele Scafato, Claudia Gandin, Paola Meli e Gino Farchi

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

ducono a una precoce istituziona-lizzazione e, quindi, a un conside-revole aumento dei costi.

La MA è la causa più frequen-te di demenza negli anziani. Lo sta-to preclinico, di difficile indivi-duazione da parte del personale sa-nitario, ma percepito a volte daiconviventi, insorge usualmente ne-gli individui che hanno superato i65 anni di età.

La maggior parte delle informa-zioni epidemiologiche sulla malattiasi riferisce soprattutto a studi di pre-valenza. A livello nazionale sono sta-ti condotti 4 studi di prevalenza chehanno dimostrato che la frequenzadelle demenze è sovrapponibile aquella rilevata negli altri Paesi euro-pei, così come vale per le prin-cipali caratteristiche epi-demiologiche. Laprevalenza di de-menze in Italiaraddoppia ogni 5anni a partire dai65 anni di età perstabilizzarsi neisoggetti di età su-periore ai 90 an-ni. Dai dati di-sponibili a livello nazionalenon si evidenziano significa-tive disomogeneità territoriali, seb-bene nel Nord Italia i tassi di preva-lenza riportati sembrerebbero lieve-mente superiori negli anziani di etàcompresa tra i 70 e gli 80 anni. Tra

i fattori socio-demografici esamina-ti nel nostro Paese, è stata rilevataun’associazione diretta fra la ma-lattia e il livello di istruzione,mentre per quan-to riguarda il ses-so, alcuni studi,ma non tutti, mo-strerebbero unapiù alta prevalen-za nelle donnenella fascia di etàpiù avanzata. Inriferimento ai tipidi demenza, anche in Italia iltipo più rappresentato è laMA (50-70%); mentre le demenzevascolari rappresentano il 20-30%dei casi prevalenti di demenza.

Nonostante le numeroseipotesi proposte, l’eziologia

della MA non èstata definita concertezza. A livelloepidemiologico laprevalenza e l’in-cidenza della MApresentano nelmondo stime va-riabili legate all’e-strema variabilità

dei test utilizzati per differen-ziare tale patologia dal deficit

cognitivo lieve (Mild CognitiveImpairment - MCI , oggi denomi-nato più adeguatamente CognitiveImpairment No Dementia -CIND), oltre che alla mancanza di

criteri uniformi di valutazione delpaziente da adottare nel corso degli

screening di popolazione. Lericerche più recenti si sono

concentrate sullanecessità di ac-quisire nuove in-formazioni rela-tive alla fase pre-clinica in funzio-ne della possibi-lità presunta dipoter rallentarel’evoluzione ver-

so la malattia conclamata.L’identificazione di un deficit

dell’attività cognitiva, rappresentatopressoché costantemente da un defi-cit di memoria, può agire quale sin-tomo sentinella frequente, ma nonspecifico, come dimostrato dalla sto-ria naturale e clinica dei pazienti af-fetti da deficit cognitivo che nonsempre evolvono verso una MA con-clamata. È pertanto molto sentital’esigenza di identificare in fase pre-coce, secondo criteri diagnostici co-muni e attendibili, i fattori che pos-sono modificare la transizione dallafase preclinica verso la MA concla-mata e di differenziare tale peculiarepatologia rispetto alle condizioni cli-niche le cui caratteristiche cognitivepossono accompagnare il normaleprocesso di invecchiamento.

L’ISS, su finanziamento del Mi-nistero della Salute, coordina il“Progetto italiano sull’epidemiolo-

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La prevalenza di demenze in Italia

raddoppia ogni 5 anni a partire dai 65 anni

di età

L’ISS coordina il Progetto italianosull’epidemiologia

della Malattia di Alzheimer

gia della Malattia di Alzheimer -IPREA”. Il Progetto di ricerca, at-tivato nel 2001, si propone comeobiettivo generale l’incremento del-le conoscenze sulle possibili causedella MA, sulla sua tipizzazionenell’ambito delle demenze e sui fat-tori che possono influire sulla re-versibilità dei disturbi cognitivi.

Gli esiti della ricerca sono espres-samente orientati a conseguire evi-denze scientifiche utili al migliora-mento delle capacità diagnosticheprecoci e a suggerire eventuali atti-vità preventive e di riabilitazione fi-nalizzate alla ottimizzazione dell’as-sistenza del malato di Alzheimer.

Il modello generale dello studioIPREA prevede di poter costituireuna base completa di dati naziona-li, inclusa una banca biologica e ge-netica, mettendo a frutto le espe-rienze sinora condotte dagli studistorici sull’anziano in Italia, com-pletando le informazioni già ac-quisite, attuando un originale stu-dio di coorte di valenza e rappre-sentatività nazionale da seguire neltempo e da cui poter estrapolareadeguate stime nazionali relativealla frequenza delle demenze e del-la MA (prevalenza e incidenza) esui meccanismi patogenetici chepossono essere oggetto di un’azio-ne preventiva di salute pubblica.Tali finalità del Progetto sono pe-raltro armonizzate rispetto allepriorità perseguite dai programmi

dell’Unione Europea e dell’Orga-nizzazione Mondiale della Sanità econtribuiscono agli obiettivi speci-fici di programmazione sanitarianazionale e regionale (Obiettivo IVdel Piano Sanitario Nazionale1998-2000).

OBIETTIVIIl Progetto IPREA si propone

quali obiettivi principali: • la definizione della prevalenza,

eziologia, tipizzazione e fattoridi rischio delle demenze e dellaMA in Italia;

• la definizione dell’incidenza,della comorbidità e della storianaturale (sopravvivenza, mor-talità);

• la predittività dei marker bio-logici e dei test psicodiagnosti-ci rispetto alla MA e alle mo-dificazioni delle capacità co-gnitive connesse alla MA e alledemenze;

• la valutazione dei fattori in-fluenti nella transizione dalla fa-se preclinica alla malattia con-clamata.Le informazioni da raccogliere,

attraverso uno screening orientatoalla valutazione della disabilità fisi-ca e cognitiva e allo studio dei fat-tori predittivi, sono indispensabiliper la successiva valutazione di pos-sibili interventi di prevenzione del-la malattia.

METODOLOGIADal punto di vista metodologi-

co, lo studio, di durata triennale,prevede diverse componenti.

Nel corso del primo anno, la fa-se trasversale, relativa alla determi-nazione della prevalenza, eziologia,tipizzazione e dei fattori di rischio,consisterà nell’arruolamento di unanuova coorte di 4 800 individui dientrambi i sessi e di età compresatra 65 e 84 anni, definibile “coorteAlzheimer”, campionati dai registrianagrafici di 11 unità operative na-zionali, rappresentative delle macroaree geografiche italiane. Le unitàoperative sono state identificate sul-

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la base di una qualificata esperien-za nella rilevazione di dati epide-miologici relativi all’invecchiamen-to. La popolazione esaminata saràsottoposta a un approfondito scree-ning epidemiologico che prevede,quali strumenti, l’utilizzo di unquestionario strutturato, un esamefisico e neurologico, una batteria ditest neurodiagnostici e, inoltre,neuroimaging e marcatori sierici ge-netici specifici in un sottocampio-ne di popolazione risultato positi-vo per deficit cognitivo lieve.

La fase longitudinale sarà effet-tuata al terzo anno e riguarderà tut-ti gli individui che, alla fase trasver-sale, abbiano riportato una primadiagnosi di deficit cognitivo in as-senza di demenza. L’incidenza, lastoria naturale a breve termine deldeficit cognitivo lieve in assenza didemenza, l’entità della progressionedella MA dalla fase preclinica allafase clinica e i determinantidella transizione da deficitcognitivo lievealla fase concla-mata di MA, sa-ranno valutati,oltre che su talecoorte, su indivi-dui selezionati daalcune coorti sto-riche di anzianigià esaminatidall’ISS e di cui già si dispo-ne di campioni genetici ebiologici conservati in una bancabiologica. Ovviamente, tale sotto-gruppo ha quale presupposto di in-gresso nella fase longitudinale delProgetto, analogamente a tutti gliindividui da seguire nel follow up,la presenza di una diagnosi di defi-cit cognitivo in assenza di demen-za. I risultati derivanti da tale stu-dio consentiranno la definizione deifattori preclinici influenti sulla pro-gressione verso la MA.

Il Progetto IPREA si è dotato,attraverso un’attenta analisi e valu-tazione critica dei test neurodiagno-stici già validati, di una serie di stru-menti diagnostici di uso attuale e

prevalente, condivisa in ambito epi-demiologico e clinico. Analogamen-te, sono state identificate le modali-

tà validate di codifica standar-dizzata di lettura della neuroi-

maging.Il coordina-

mento e il moni-toraggio del Pro-getto avrà sedepresso il RepartoAnalisi Dati delLaboratorio diEpidemiologia eBiostatistica del-

l’ISS. L’Istituto ha il ruolo digarantire contatti permanenti con

le diverse unità operative, avvalen-dosi del supporto tecnico-scientifi-co di collaboratori esperti, internied esterni all’Istituto stesso, super-

visionando le attività, assicurandoun controllo di qualità e incorag-giando eventuali iniziative di sanitàpubblica a livello locale. Il persona-le ISS, accanto al ruolo di coordi-namento, attuerà il monitoraggiodelle attività svolte nelle unità ope-rative, verificando l’appropriatezzadelle attività di screening, delle me-todologie, delle risorse e l’adesioneal protocollo. Presso l’Istituto sa-ranno, inoltre, effettuate la raccoltae l’elaborazione dei dati, nonché leindagini di laboratorio destinate al-lo studio dei marcatori genetici nel-la MA, utilizzando il materiale del-la banca biologica costituita. Al ter-mine del Progetto, l’Istituto prov-vederà alla diffusione a livello na-zionale e internazionale dei princi-pali risultati ottenuti.

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The Italian Project on Epidemiology of Alzheimer Disease

IPREA is a multicentre community-based prospective study, designed with themain objective to improve knowledge on dementia, particularly Alzheimer Dis-ease in Italy. It is a three year study, which includes cross sectional and longitu-dinal phases. The cross sectional phase will be carried out during the first yearof the study to define the prevalence, the aetiology and risk factors. It will be re-alized by the enrolment of a cohort of 4,800 elderly subjects aged 65-84 years,stratified by 5-year age group and sex randomly extracted from the populationregisters of 11 municipalities distributed across Northern, Central and SouthernItaly, in both urban and rural areas.

In brief

L’Istituto ha il ruolo di garantire contatti

permanenticon le diverse unità

operative del progetto

l Workshop organizzatodal Reparto MalattieInfettive del Laborato-rio di Epidemiologia

e Biostatistica hanno partecipato irappresentanti della sanità pubbli-ca regionale, del mondo accademi-co, della sanità militare, del Mini-stero della Salute e dei pediatri dilibera scelta. Il Workshop ha costi-tuito l’occasione per valutare l’epi-demiologia della varicella in Italiain base ai dati più recenti di in-cidenza e siero-prevalenza, perdiscutere le previ-sioni fornite dallamodellizzazionematematica dellacircolazione dellamalattia con di-versi scenari dicopertura vacci-nale e per avviare il dibattitosull’inclusione della vaccina-zione nei programmi di sanitàpubblica.

La varicella è una malattia alta-mente contagiosa causata dal VirusZoster Varicella (VZV). I tassi d’at-tacco secondari possono raggiunge-re il 90% nel caso di conviventi su-scettibili all’infezione. Negli adole-scenti e negli adulti, il rischio di svi-luppare complicanze è più elevatoche nei bambini; inoltre, l’infezio-ne contratta durante le prime 20settimane di gravidanza comportaun rischio, dell’1-2% per il nascitu-ro, di sviluppare la sindrome da va-ricella congenita. È particolarmentegrave l’infezione primaria che si ma-nifesta nella madre nel periodo pe-ripartale (da 5 giorni prima a 2 gior-

ni dopo il parto), in quanto puòportare a varicella disseminata delneonato, con una mortalità partico-larmente elevata (30% dei casi). Unulteriore gruppo a rischio per vari-cella severa è costituito dai soggetticon deficit dell’immunità cellulo-mediata, sia per cause iatrogene (te-rapia antineoplastica, immunosop-pressione post-trapianto di organoo midollo osseo - soprattutto secomprende cortisonici, ma anche

monoterapia steroidea-siste-mica e topica),sia per immuno-deficienza pri-maria o acquisi-ta. In questi pa-zienti, la varicel-la può assumereun decorso cro-nico progressivoo ricorrente con

un’alta quota di dissemina-zione viscerale, spesso fatale.

L’infezione naturale conferisceun’immunità di lunga durata, tut-tavia a seguito dell’infezione prima-ria il VZV resta silente nei ganglisensoriali e nel 10-20% dei casi puòriattivarsi presentandosi con il qua-dro clinico di herpes zoster. Da cir-ca tre decadi sono disponibili vacci-ni vivi attenuati contro l’infezioneda VZV che tuttavia nel nostro Pae-se non sono stati finora utilizzati perprogrammi estesi di prevenzione,soprattutto nel timore che una vac-cinazione con coperture non otti-mali portasse a un innalzamentodell’età in cui si acquisisce l’infezio-ne e quindi a un aumento dei casi amaggior rischio di complicanze.Dopo la somministrazione di una

singola dose, il 97% dei soggetti inetà pediatrica ha un titolo anticor-pale protettivo, mentre negli adole-scenti e negli adulti percentuali disieroconversione equivalenti si rag-giungono dopo la somministrazionedi una seconda dose.

In assenza di vaccinazione, lostudio dei soggetti con anticorpicontro VZV è indicativo della cir-colazione naturale del virus. Unostudio dell’ISS ha recentementeidentificato che a 1 anno di età cir-ca il 10% dei bambini presenta an-ticorpi anti varicella. La quota disoggetti con anticorpi aumentaprogressivamente dal 26%, nellafascia di età 2-4 anni, al 62% inquella di 5-9 anni; successivamen-te si assesta a partire dai 10-14 an-ni su valori superiori all’82%. Nel-la fascia d’età 15-19 anni il 17%circa dei soggetti è ancora suscetti-bile, mentre nella fascia d’età 20-39 la percentuale si riduce al 7%.Questo conferma che la varicellanel nostro Paese colpisce soprat-tutto i bambini nella fascia d’età trai 5 e i 9 anni. Inoltre, una quota dipopolazione femminile (pari al17,2% e al 9,2% rispettivamentenelle classi di età 15-19 e 20-39 an-ni) risulta priva di anticorpi speci-fici anti-VZV, indicando l’entitàdel rischio di osservare infezioniacquisite in gravidanza.

Varicellae strategie vaccinali

Istituto Superiore di SanitàRoma, 12 febbraio 2002

Stefania Salmaso

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

Un incontro per valutare

l’epidemiologiadella varicella in Italia

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Stefania Salmaso

Convegno del mese

Tra coloro che si sono già infet-tati l’immunità rimane elevata per-ché continuamente sollecitatada esposizioninaturali al virus,come conferma-to dall’elevato ti-tolo anticorpaleosservabile negliadulti, che au-menta all’au-mentare dell’età.

C’è una va-riabilità geografica dell’in-cidenza di varicella nelmondo: la sieroprevalenza dimi-nuisce al diminuire della latitudi-ne. La sieroprevalenza tra adole-scenti e giovani adulti nel Nord eCentro Europa è maggiore che nelSud Europa. Il profilo di sieropre-valenza della popolazione italianaè intermedio rispetto a quello dipopolazioni che vivono in Paesi aclima tropicale e a quelle che vivo-no in Paesi a clima temperato. Inbase ai dati pubblicati, in Germa-nia e Svizzera la sieropositività rag-giunge il 95% già all’età di 10-15anni, mentre in Italia questa per-centuale si raggiunge solo dopo i30 anni. Al contrario, nei Paesi aclima tropicale a 30 anni c’è anco-ra una percentuale di soggetti su-

scettibili alla malattia che varia dal10 al 40% a seconda del Paese con-

siderato.I dati di siero-prevalenza sonomolto importan-ti per costruiremodelli matema-tici, perché per-mettono di cal-colare la forzade l l ’ infez ioneche è uno dei pa-

rametri fondamentali da inse-rire nei modelli e che è funzione

del numero di individui infetti perogni fascia d’età e della probabili-tà di contatto tra individui di etàdiverse.

In Italia, negli ultimi an-ni, vengono noti-ficati mediamen-te 100 000 casiall’anno. L’ISS hacondotto unostudio per quan-tificare il grado disottonotifica e haattivato una rile-vazione in ambi-to pediatrico,mediante una rete di pedia-tri sentinella (SPES) che ogni meseregistrano e inviano il numero di

casi osservati. I dati vengono ela-borati e pubblicati con soli due me-si di ritardo sul sito: www.spes.iss.it(Figura).

Allo stato attuale, per la man-canza di estesi interventi di preven-zione vaccinale, la varicella e la po-polazione sono in uno stato di equi-librio in cui ogni anno si verificanotanti casi quanti sono i nuovi nati.La disponibilità del vaccino, che at-tualmente è in uso negli USA e infuturo sarà immesso sul mercatoanche nella formulazione combina-ta con morbillo-rosolia-parotite dipiù facile accettabilità, induce a va-lutare l’opportunità di introdurre lavaccinazione anche in Italia. Negli

USA la vaccinazione per ibambini è stata introdotta nel

1995, in base avalutazioni eco-nomiche che nehanno dimostra-to un favorevolerapporto costo-beneficio a brevetermine. Tutta-via, ogni realtànazionale è di-versa e studi di

modellizzazione condotti so-prattutto in Paesi anglosassoni chehanno evidenziato effetti potenzial-

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In Italia la varicellacolpisce soprattutto

i bambini tra i cinque e i nove anni

Si sta valutandol’opportunitàdi introdurre

la vaccinazione in Italia

Figura - Dati regionali italiani sulla varicella (gennaio 2002) in una pagina del sito www.spes.iss.it

mente negativi a lungo termine(quali lo spostamento in avanti del-l’età media di infezione) di strategievaccinali che non raggiungano tas-si di copertura vaccinale elevati. Adistanza di sei anni i dati statuni-tensi disponibili dimostrano unabuona efficacia, ma ovviamente de-vono essere valutati su un periodopiù lungo per essere conclusivi. In-fatti, variazioni di breve periodopossono essere occasionali ed è an-cora troppo presto per valutare in-desiderabili effetti sullo spostamen-to dei casi verso età adulte (dove lecomplicanze sarebbero più temibi-li) e sull’incidenza dell’herpes zosternegli adulti, che in assenza di espo-sizioni naturali, potrebbe aumenta-re di frequenza.

Alcune ipotesi di possibili sce-nari di impatto della vaccinazioneanti-varicella sono state svilup-pate dall’ISS in collaborazionecon l’Universitàdegli Studi di Ro-ma “Tor Vergata” esono state discussenel Workshop. Inparticolare, è evi-dente da tutte le si-mulazioni che ilnumero di casi dietà superiore ai 24anni, che attual-mente rappresenta solo il 5%della casistica nazionale, è de-stinato ad aumentare di alcune mi-gliaia di unità, a meno che nonvengano raggiunte coperture eleva-tissime sia tra i nuovi nati (almenodell’80%) che tra i dodicenni (al-meno il 50%) nel giro di pochissi-mi anni. Nel momento in cui lavaccinazione contro la varicella ver-rà introdotta nei programmi nazio-nali, le coperture elevate nei nuovinati non dovranno rimanere a valo-ri sub ottimali per molto tempo co-me è successo per il morbillo, maraggiungere almeno l’80% al piùpresto. Il vaccino combinato qua-drivalente virale, ancora in via disviluppo, ma atteso nel prossimoquinquennio, fornirà l’occasione

per innestare la vaccinazione anti-varicella nel programma di immu-nizzazione contro il morbillo, cheper quell’epoca dovrebbe avere rag-

giunto coperture superioriall’80%. La vaccinazione dei

dodicenni, conanamnesi nega-tiva di varicella,ha da sola unimpatto moltoridotto sull’epi-demiologia del-l’infezione vira-le, con una ri-duzione del nu-mero di casi di

circa il 20% e avrebbe comeunico obiettivo quello di pro-

teggere soggetti suscettibili in età arischio di complicanze.

È probabile che le strategie dicontrollo della varicella per ora deb-

bano seguire un percorso a tappe incui sarà necessario fissare obiettivi in-termedi, affrontando e valutandol’introduzione della varicella, nelcontesto anche delle altre attività na-zionali e internazionali e degli impe-gni già presi, tra cui spiccano l’o-biettivo di eradicazione della polio-mielite (ormai prossimo) e quello dieliminazione del morbillo (sul qualeancora è necessario lavorare). L’im-postazione di un programma nazio-nale di vaccinazione deve basarsi suelementi razionali e obiettivi condi-visi. Lavorare oggi per elevare le co-perture vaccinali del morbillo vuoldire lavorare per preparare il terrenoalla vaccinazione estesa anche controla varicella, sapendo che con una in-fezione così contagiosa il program-ma di immunizzazione dovrà rag-giungere nel minor tempo possibilela massima copertura.

Varicella and vaccine strategies

The Workshop organised by the Communicable Disease Epidemiology Unit,was held on February 12, 2002, with the participation of representatives of theRegional Health Authorities, Ministry of Health, Universities, Military Health andpediatricians. Aim of the meeting was to review the available epidemiologicaldata on varicella in Italy and to discuss the results of matemathical modelling ofincidence of the disease under various scenarios of vaccination coverage andpopulation targets. All simulations pointed out that varicella vaccination will re-quire high coverage within a short period of time in order to reduce the diseasemorbidity without causing a shift towards older ages of cases. The inclusion ofvaricella in the national immunization program will need to take advantage onthe experience gathered with measles vaccination.

In brief

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Le strategie di controllodella varicella si inseriscono

in un programmanazionale

di vaccinazione

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A cura di Paola De Castro, Servizio per le Attività Editoriali, ISS

Tutte le pubblicazioni edite dall’Istituto Superiore di Sanità, a partire dal 2001, sono accessibili online da: www.iss.it/pubblicazioni.In questa rubrica annunciamo i nostri nuovi prodotti… freschi di stampa. Le pubblicazioni sono rivolte principalmente ai ricercatori e aglioperatori sanitari e possono essere inviate a titolo gratuito agli organi del Servizio Sanitario Nazionale, agli ospedali e agli enti pubbliciche, tramite un servizio di biblioteca o documentazione, possano renderle disponibili all’utenza locale. Per specifiche richieste scrivere a:pubblicazioni@iss.it

Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare in vitrola durezza superficiale e la resistenza alla compressione diun composito dentale, adottando una nuova tecnica ope-rativa utile nella riproduzione della morfologia occlusalesu denti dei settori posteriori affetti da lesioni cariose do-ve lo smalto non presenta soluzioni di continuo macro-scopicamente evidenti. Questa tecnica si basa sulla regi-strazione della superficie occlusale pre-operativa attraver-so uno strato di silicone trasparente. I risultati indicano chela tecnica non causa apprezzabili effetti sulla durezza su-perficiale dei restauri diretti in resina composita ma ne ri-duce la resistenza alla compressione.

Rapporti ISTISAN 01/33

Restauro dei settori posteriori dei denti mediante mascherine in silicone:

analisi delle proprietà meccaniche di una resina composita

Rossella Bedini, Mirko Andreasi Bassi, Pietro Ioppolo2001, 40 p.

Nell'ambito del mercato europeo esistono diverse ca-tegorie di prodotti (prodotti medicinali, alimenti e cosme-tici) che contengono piante, parti di piante, loro prepara-zioni e combinazioni di principi attivi estratti da piante convitamine e prodotti omeopatici. Questo studio, condottonell'ambito del progetto Terapie non convenzionali (DLvo502/1992 ex art. 12 comma 2, lett. a) si propone, attra-verso l'analisi comparativa delle normative in vigore neiPaesi dell'Unione Europea, di evidenziare le discrepanzedi maggior rilievo fra gli Stati membri nella classificazionedei prodotti a base di erbe e nei requisiti tecnici richiestiper l'autorizzazione all'immissione in commercio.

Rapporti ISTISAN 01/35

Classificazione dei preparati a base di erbe officinali

e regolamentazione dell'importazionenel mercato dell'Unione Europea

Marina Cotta Ramusino, Monica Bartolomei,Antonio Bianchi, Laura Romanini, Leandro Rufini

2001, 12 p.

Vengono presentati i risultati di analisi microbiologi-che ricavati da un'indagine svolta presso un impianto didepurazione di acque reflue che ha la potenzialità di ri-utilizzare gli effluenti a scopo irriguo. È stata quindi ef-fettuata la valutazione dell'efficienza delle diverse fasi ditrattamento nei confronti di microrganismi patogeni enon patogeni, con particolare riguardo ai protozoi Crypto-sporidium e Giardia, verificando anche le eventuali lorocorrelazioni. Le diverse fasi di trattamento hanno mo-strato un'elevata efficienza di rimozione per la gran par-te dei gruppi microbici considerati. Scarsa capacità di ab-battimento delle concentrazioni è stata invece evidenzia-ta per quanto riguarda Giardia e Cryptosporidium anchequando la fase del processo comprendeva un trattamen-to con raggi ultravioletti.

Rapporti ISTISAN 01/34

Acque di riuso: aspetti sanitari e tecnici correlati alla presenza di patogeni enterici

Claudia Cataldo, Rossella Briancesco, Lucia Bonadonna2001, 38 p.

In questo studio viene svolta un'analisi preliminare deirischi associati all'uso di stent coronarici secondo la nor-ma ISO/FDIS 14971 relativa ai dispositivi medici. Innanzi-tutto, vengono riportati i concetti essenziali relativi al"nuovo approccio" per la libera commercializzazione deidispositivi medici, facendo riferimento alla normativa vi-gente e introducendo la classificazione dei dispositivi e i re-quisiti essenziali. L'analisi dei rischi, introdotta prima intermini generali, viene condotta attraverso l'analisi fun-zionale del dispositivo, l'analisi preliminare dei pericoli, laclassificazione degli eventi indesiderati e la riduzione deirischi, facendo riferimento alle normative relative ai di-spositivi medici in generale e a quelle riguardanti il casoparticolare di stent coronarici.

Rapporti ISTISAN 02/1

Analisi dei rischi associati all'uso di stent coronarici

Mauro Grigioni, Carla Daniele, Mara Abbate,Giuseppe D'Avenio, Vincenzo Barbaro

2002, 57 p.

Visto... si stampi

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News

Per facilitare la circolazione delle informazioni sulle manifestazioni organizzate da questo Istituto, forniamo un elenco provvisorio,degli eventi già programmati, per il primo semestre del 2002. Informazioni più dettagliate possono essere richieste alla Segreteriaper le Attività Culturali (all’indirizzo: segr_sac@iss.it) e comunque saranno rese disponibili in Internet non appena possibile.

2-5 Workshop “Regionally based assessment of persist-ent toxic substances (PTS)”

5 III Workshop “Macroangiopatie e diabete mellito di ti-po 2. Lo studio DAI”

12 Convegno “Epidemiologia degli antiparassitari: indi-viduazione di priorità e prospettive di indagine”

15 II Workshop “Bioflumen”

15 Un nuovo questionario di valutazione della qualitàdella vita per le persone HIV+ nell’era HAART

16 La tutela delle acque nella nuova gestione regionale.Aspetti sanitari e controllo territoriale

17-19 OECD Workshop “Notification and assessment ofnew industrial chemicals”

17-20 Working group of Epidemiology and prevention ofthe European society of cardiology, Taormina

22-24 International meeting “Cytokines as natural adiu-vants: perspectives for vaccine development”

22-24 Meeting SCOOP Task 3.2.11 Assessment of dietaryexposure to lead, cadmium, mercury, arsenic of thepopulation of the EU member states

22-24 Meeting SCOOP Task 3.2.13 Assessment of the di-etary exposure to organotin compounds of the pop-ulation of the EU member states

2 Incertezza di misura: dalla teoria alla pratica

10 Il problema alcol in Italia ad un anno dalla Legge qua-dro in materia di alcol e di problemi alcol-correlati

21-25 Fifth European meeting on glial cell function in health anddisease, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

22-23 First symposium on the evaluation of safety of hu-man vaccines

24 Cosmetici, salute e qualità della vita. III Convegno:“Sostanze odorose e benessere per l’uomo”

27 III Convegno nazionale delle unità operative del pro-getto nazionale: “Proprietà chimico-fisiche dei medi-camenti e loro sicurezza d’uso”

3-4 Giornate di lavoro sulla Sorveglianza pediatrica sen-tinella

6-7 Workshop “Formazione permanente in Azienda Sa-nitaria”

7 Murine Models of Human Hemapoiesis

10 Tavola rotonda “Farmaci innovativi VI: gli antidislipi-demici”

10 Workshop “Assistenze meccaniche al circolo: statodell’arte - problematiche aperte”

12-16 Telemedicine in care delivery: technology and appli-cation, Pisa

13-14 Workshop “Esperienze e risultati dell’accreditamen-to volontario tra pari”

13-15 III Annual meeting of the food PCR project

14 Studi epidemiologici in Uganda: monitoraggio del-l’epidemia da HIV e identificazione di potenzialicoorti vaccinali per sperimentazioni cliniche di fa-se III

17 Il Progetto nazionale salute mentale: risultati e pro-spettive

18-21 GDIN - Global Disaster Information Network, Ospe-dale S. Spirito, Roma

19 XXXVI Cipac symposium

20-21 Conferenza nazionale di epidemiologia

24 Workshop “Monitoraggio del personale ospedalieroesposto a sostanze tossiche. Valutazione degli effet-ti riproduttivi e percezione del rischio”

26-27 Giornata mondiale contro la droga: orientamenti isti-tuzionali e di ricerca

27-29 IV European pesticide residue workshop, Universitàdegli Studi di Roma “La Sapienza”

28 Salute e immigrazione

31 IV Convegno nazionale Tabagismo e Servizio Sanita-rio Nazionale

Negli ultimi anni si sta assistendo a una notevole trasformazione dell’infezione da HIV/AIDS.La nuova era HAART ha introdotto nuovi e importanti cambiamenti nella vita delle persone

con infezione da HIV, sia per l’aumentata efficacia dei trattamenti sia per l’insorgenza di nuovi e inattesi effetti collaterali. Assunta l’importanza di valutare la qualità della vita

nella valutazione clinica è nata la necessità di costruire un nuovo questionario che risolva l’incompletezza degli strumenti sin qui validati e utilizzati.

L’obiettivo di questa conferenza è quello di presentare un questionario, fatto con la collaborazione di ricercatori, medici e persone HIV+

impegnate nella lotta all’AIDS, che potrebbe rappresentare lo strumento italiano da utilizzare sia nella pratica clinica sia nella ricerca.

Responsabile del Progetto

Stefano Vella, Laboratorio di Virologia, Istituto Superiore di Sanità

Segreteria scientifica

Raffaella Bucciardini, Michela Martini, Enzo Fragola, Romano ArcieriLaboratorio di Virologia, Istituto Superiore di Sanità

Tel. 06 49903301, E-mail: r.bucciardini@iss.it

Segreteria tecnica

Rossella Di Nallo, Rosangela Duranti, Massimo MarziLaboratorio di Virologia, Istituto Superiore di Sanità

Tel. 06 49903328 - 06 49903229, E-mail: m.marzi@iss.it

UN NUOVO QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA PER LE PERSONE HIV+ NELL’ERA HAART

Istituto Superiore di Sanità - Roma, 15 aprile 2002

La Redazione del Notiziario

è a disposizione per accogliere commenti e suggerimenti e rendere

questo strumento sempre più utile e rispondente

alle reali esigenze dei suoi lettori

Viale Regina Elena, 29900161 Roma

Tel. 06 4990 3374Fax 06 4990 2253

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Notiziariodell’Istituto Superiore di Sanità

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