SCLERODERMIA E SCLEROSI SISTEMICA...
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SCLERODERMIA E SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA
Gruppo di condizioni morbose caratterizzate da: • abnorme deposizione di collagene, ed altri
componenti della matrice extra cellulare (ECM) come firbonectina e fibroblasti nel tessuto connettivo
• alterazioni vascolari a carico del microcircolo • sviluppo di autoimmunità
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EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza: 10-20 nuovi casi/anno/milione abitanti
• F/M= 3/1 ---> 9/1
• Età= 30-50 anni
• Familiarità= non molto spiccata • Aumentata frequenza HLA-DR1, DR3, DR5; nella
sindrome CREST: HLA-B8 e HLA-DR2
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FASI DI MALATTIA
FASE EDEMATOSA (cute)
/proliferazione endoteliale
/infiammazione FASE FIBROTICA FASE ATROFICA
FATTORE TEMPO
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FENOMENO DI RAYNAUD
Reazione vasomotoria trifasica: • pallore da vasocostrizione • cianosi • iperemia e tumefazione (ritorno del
flusso)
Interessa il 90-98% dei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica può anticipare di mesi o anni la comparsa delle manifestazioni
cliniche conclamate di sclerodermia Può essere sia cutaneo che viscerale
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PRIMITIVO
Simmetrico
Assenza di necrosi tessutale
Assenza di ulcere
ANA negativi
VES nella norma
Normale architettura capillare
SECONDARIO
(frequentemente associato a connettiviti)
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SCLEROSI SISTEMICA LIMITATA (VARIANTE CREST)
Impegno cutaneo acrale (mani, avambracci, volto, piedi)
- Morfea circoscritta: guttata, a placche, nodulare ; lineare: a "coup de sabre" con atrofia facciale con artrite e/o miosite
- Morfea generalizzata
Ipertensione polmonare tardiva
calcificazioni cutanee, teleangectasie ed interessamento gastro-intestinale
Alta incidenza di ACA (70-80%); a-Scl70 nel 10%
Megacapillari, generalmente senza aree avascolari alla capillaroscopia
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MANI, PIEDI : calcificazioni sottocutanee (punta dita, ginocchia, gomiti) a volte ulcerate
… Ulcere o necrosi …
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LESIONI CUTANEE: Sclerosi
edema: dita a salsicciotto; no fovea
ispessimento cute, simmetrico, acrosclerosi
cute tesa e lucida, solchi e contratture, perdita peli, capelli, ghiandole sudoripare
MANI: sclerodattilia, mani ad artiglio
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ALTERAZIONI VISCERALI
A)
Ipotonia ingravescente disfagia prima per i solidi, poi per i liquidi
Incontinenza sfintere cardiale
Reflusso gastro-esofageo esofagite
B)
Atonia completa e dilatazione + stenosi serrata sfintere cardiale MEGAESOFAGO
ESOFAGO: 60 - 75% dei casi
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SCLEROSI SISTEMICA DIFFUSA
Inizio delle alterazioni cutanee
Interessamento del tronco e degli arti
Insorgenza precoce e frequente di interessamento d’organoTendinite, miosite ed artrite
Capillari giganti ed aree avascolari alla capillaroscopia
Presenza di Scl70 (30%), rari ACA (>5%)
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FACIES: amimica, microcheilia, microstomia
QUADRO CLINICO
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1. Capillari aumentati di dimensioni o capillari giganti
2. Emorragie
3. Perdita di capillari
4. Disordini dell’architettura capillare
5. Capillari ramificati
CAPILLAROSCOPIA
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ALTERAZIONI APPARATO
LOCOMOTORE
Poliartralgie e rigidità articolare
ARTRITE SCLERODERMICA: 20-30% dei casi
mono / oligoartrite con sinovite (mani, polsi, ginocchia, caviglie)
ARTROPATIA SCLERODERMICA (mani):
progressivo irrigidimento in flessione delle dita (sclerosi cute, sottocutaneo, tendini)
LESIONI OSSEE:
fenomeni ischemici, osteolisi, riassorbimento falangi distali, estremità distale radio e ulna, acromion, ecc.
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ALTERAZIONI VISCERALI
Fibrosi interstiziale : progressiva insufficienza respiratoria di tipo restrittivo
Pleurite
Polmonite ab ingestis
Vasculopatia obliterante: ipertensione polmonare , cuore polmonare cronico, scompenso congestizio
Associazione significativa con carcinoma a cellule alveolari
POLMONI: 70- 80% dei casi
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ALTERAZIONI VISCERALI INTESTINO: riduzione peristalsi e dilatazione anse
Distensione, dolori, stipsi, subocclusione
Abnorme proliferazione flora batterica: fenomeni di malassorbimento ed alvo diarroico
Atrofia muscolaris mucosae: pneumatosi intestinale
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ALTERAZIONI VISCERALI CUORE: 50% dei casi
Miocardiopatia di tipo restrittivo
Blocchi conduzione, aritmie
Coronaropatia: fenomeni ischemici parcellari
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La nefropatia è una delle principali cause di morte : è causata da lesioni vascolari proliferative con obliterazione dei piccoli vasi con fibrosi ed atrofia secondaria
• Insufficienza renale di grado lieve
• Ipertensione arteriosa maligna
• Insufficienza renale rapidamente progressiva
RENE: 50% dei casi
La compromissione vascolare può essere distinta in due fasi:
• funzionale, caratterizzata dal fenomeno di Raynaud;
• organica, con lesioni a carico delle piccole arterie rappresentate da iperplasia dell'intima + necrosi fibrinoide è fibrosi della media ed occlusione del lume del vaso.
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• Una delle localizzazioni più gravi della
malattia é rappresentata infatti dalle
lesioni vascolari renali che
condizionano la prognosi della malattia
• Microscopicamente: iperplasia
dell'intima e necrosi fibrinoide delle
arterie interlobulari e di quelle di
minor calibro, con quadri indistinguibili
dalla nefrosclerosi maligna.
IPERTENSIONE
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
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DEFINIZIONE DI CRISI RENALE SCLERODERMICA
Scleroderma renal crisis (SRC) è definita dalla comparsa di pressione diastolica di 110 mmHg o ancora maggiore + due o più dei seguenti criteri :
- Retinopatia ipertensiva di grado III or IV;
- Comparsa di equivalenti epilettici/encefalopatia;
- Anemia emolitica micorangiopatica;
- Elevazione dei valori di azotemia e creatinina.
Nei pazienti con valori normali di pressione diastolica si parla di crisi renale sclerodermica solo dopo aver accuratamente escluso altre cause.
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CRITERI DI CLASSIFICAZIONE SSc (A.C.R. 1987)
CRITERIO MAGGIORE
Sclerodermia prossimale alle dita
CRITERIO MINORE
Sclerodattilia
Ulcere necrotiche dita
Fibrosi bilaterale basi polmonari (Rx)
DEVONO ESSERE SODDISFATTI IL CRITERIO MAGGIORE O ALMENO DUE CRITERI MINORI
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ESAMI DI LABORATORIO
Ipergammaglobulinemia
FR: 20 - 30%
ANA: 40 - 90%
Anticorpi specifici:
Anticentromero = 60 -70% variante CREST
Anti Scl70 (anti-topoisomerasi I)= 40% SSP, correlato con l’impegno polmonare, cardiaco, ecc.
Antinucleolari = 40 -75%; non apparenti associazioni con l’espressività clinica
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TERAPIA
La terapia della SSc è classicamente distinta in 2 parti:
1) terapia “di fondo” : farmaci modificanti il decorso della malattia, in grado di prolungare la vita del paziente. (ACE i per crisi renale)
2) farmaci o misure di supporto per le singole manifestazioni
Il miglioramento della prognosi negli ultimi 15 anni può essere ascritto, in parte, ai progressi nell’approccio terapeutico alle singole manifestazioni della malattia
(terapia di base fondata sulla associazione fra PPI, ac. acetilsalicilico e calcio-antagonisti.)
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SCLERODERMIA SECONDARIA
a) farmaci e agenti chimici: isoniazide, idantoina, pentazocina, bleomicina, silicone, olio denaturato
b) reazioni immunologiche: in corso di graft versus host disease
c) Neoplasie
d) Sclerodemria secondaria a terapia radiante
VARIANTI
Scleredema
fascite eosinofila
scleromixedema
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