SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA … Gallera_La riforma un... · alcuni esempi di progetti...
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SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015
ATS/ASST E PRIVATI ACCREDITATI
Assessore al WelfareAvv. Giulio Gallera
I NUMERI DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO
Oltre 10 milioni di abitanti
Circa 130.000 dipendenti di cui 100.000 dipendenti
nelle strutture pubbliche
Ricette farmaceutiche: circa 75 milioni
Ricette per prestazioni ambulatoriali: circa 45 milioni
1.500.000 ricoveri
Controlli su prestazioni ambulatoriali: 1.575.000
(3,5%)
Controlli su ricoveri: 210.000 (14%)
LA DIMENSIONE DELLA RETE DI OFFERTA
Circa 118 presidi ospedalieri pubblici
2.500 farmacie
Circa 650 RSA
Oltre 58.000 posti letto in RSA
Oltre 37.200 posti letto in strutture sanitarie
IL CAMBIAMENTO...
PRE RIFORMA POST RIFORMA
29Aziende
Ospedaliere
27
Aziende Socio Sanitarie
Territoriali
15Aziende
Sanitarie Locali
8
Agenzie di Tutela della Salute
PROVVEDIMENTI APPROVATI
263
PROVVEDIMENTI APPROVATI
120
DELIBERE
143
DECRETI
PAROLE CHIAVE
• Presa in carico del paziente cronico e post acuto
• Continuità assistenziale
• Valutazione multidimensionale
• Progetti interaziendali di riorganizzazione delle rete
• Integrazione (Sanitaria, Sociosanitaria e Sociale)
• Innovazione (sistemi informativi, database integrati, telemedicina)
ALCUNI ESEMPI DI PROGETTI INTERAZIENDALI DI RIORGANIZZAZIONE
DELLA RETE OSPEDALIERA Integrazione specialistiche: ORL – NEUROLOGIA- UROLOGIA - ASST DELLAVALLE OLONA
Integrazione tra le attività cardiologiche e cardiochirugiche tra i PP.OO di Desioe Monza
Integrazione sulle alte specialità :cardiologia interventistica, neurochirurgia, eallergologia tra la ASST di Cremona e ASST di Mantova
Integrazione Dipartimento Materno-infantile nella ex A.O. S.Paolo per garantiremaggiore efficienza Accorpamento del Dipartimento testa-collo nella ex A.O. S.Carlo
ORGANIZZAZIONE DELLA RETERazionalizzazione delle strutture sanitarie
Obiettivo: garantire maggiore efficienza e qualità nelle cure
Presidi Ospedalieri Territoriali
POT
Presidi Socio Sanitari Territoriali
PreSST
4 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E ATTIVATI
POT SANT’ANGELO LODIGIANO• Servizio per la presa in carico e la gestione della cronicità dei pazienti affetti da
patologia cronica per i quali sono necessari periodici controlli (visite ed esamispecialistici)
• Operativo il Centro servizi interno, Ambulatorio infermieristico, Call Centeresterno
POT SOMMA LOMBARDO• 60 i pazienti arruolati con Scompenso Cardiocircolatorio Cronico (SCC) e 12 di
questi sono monitorizzati tramite contatto telefonico domiciliare• Patologie trattate BPCO e diabete
POT SORESINA• Avviata attività clinica in collaborazione con MMG• Gestione delle riacutizzazioni (fast–track ambulatoriale, degenza di comunità),
dimissione protetta/assistita (cure sub acute, degenza – soggiorno di comunità, RSA domicilio protetto)
POT BOLLATE• Servizio di cure palliative domiciliari.• Ambulatorio infermieristico per pazienti post-dimessi che necessitano di
proseguire le cure con prestazioni infermieristiche ma anche per utenti conproblematiche acute e croniche.
• Punto prelievi• Ambulatori specialistici e cardiologici• Neuropsichiatria infantile
2 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E IN FASE DI ATTIVAZIONE
POT VAPRIO D’ADDA• prime azioni di rafforzamento per la cura della cronicità e della non
autosufficienza
POT GIUSSANO• trasferimento della NPI per le attività progettuali• Ambulatorio psichiatria e disturbi lievi dell’umore • punto famiglia per la realizzazione di percorsi integrati di supporto alla famiglia
nelle fasi di fragilità/criticità
5 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.DI PROSSIMO AVVIO
POT CASORATE PRIMO• Nuovo Centro Dialisi del territorio
POT MORBEGNO• Attività di reclutamento progressivo di pazienti• Potenziamento dell’Hospice, della neuropsichiatria infantile e dei servizi
ambulatoriali• Rafforzamento dell’area medica in sinergia con i medici di medicina generale
POT CALCINATE• Interventi strutturali di riqualificazione in corso • Percorso diagnostico terapeutico integrato ospedale-territorio per lo
scompenso cardiaco• Erogazione di un pacchetto di prestazioni sanitarie presso gli ambulatori del
presidio
POT ORZINUOVI• Modello organizzativo e funzionale per assistenza prevalentemente di persone
con patologie cronico-degenerative
OSPEDALE OGLIO PO• Sperimentazione gestione congiunta tra ASST Cremona e ASST Mantova
(territorio di confine);• Ambito distrettuale sperimentale ATS su due distretti.
18 PRESSTAvvio di nuove modalità organizzative per facilitare l’accesso alle cure/servizi e garantire la
continuità assistenzialeAvvio di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità
sociale
• PreSST AGRATE BRIANZA
Realizzazione di un Presidio Socio Sanitario Territoriale Brianza in cui sono presenti: medicina di base erogata da 4 MMG associati, pediatria di base, servizio di vaccinazioni pediatriche, scelta e revoca, punto prelievi, certificazione medico legali, CUP per la prenotazione di prelievi e visite specialistiche, CAL
• PreSST TREVIGLIO
Studio di fattibilità per l’attivazione PreSST presso ente erogatore ambito di Treviglio
• PreSST GORGONZOLA
Previsto l’avvio entro giugno 2017
• PreSST LEGNANO
Polo territoriale con servizi fragilità, protesica, scelta e revoca, vaccinazioni, ambulatori specialistici, UCCP/AFT e Cittadella della sussidiarietà, ATS AFT/UCCP, Comune di Legnano, Azienda Servizi alla persona SO.LE – Legnano, Terzo settore
• PreSST di ISEO
Medici di Medicina Generale, Centro Servizi, Cure Primarie, Ambulatorio d’igiene, S/R Medico
• PreSST PALAZZOLO
Presso la Fondazione Richiedei, servizi ospedalieri di dialisi, neuropsichiatria infantile e riabilitazione, continuità assistenziale
• PreSST ROVATO
Presso fondazione Don Gnocchi, attività ambulatoriale
• PreSST CHIARI
Specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale
18 PRESSTAVVIO DI PERCORSI INTEGRATI PER I PAZIENTI CON COESISTENTI
BISOGNI SOCIO-SANITARI E/O CON FRAGILITÀ SOCIALIPreSST Nova Milanese: Predisposizione del piano di fattibilità e di attuazione di un PRESST presso l’attuale Poliambulatorio
di Nova Milanese al fine di riunire in unica sede le attività di medicina territoriale, specialistica e sociosanitaria.
PreSST Poliambulatorio Farini - Livigno: Diabetologia, Allergologia, Dermatologia, Cardiologia specialisti
ambulatoriali, MMG in associazione per la programmazione del paziente cronico, e ambulatorio infermieristici.
PreSST ASST Lariana: Previa ristrutturazione Stabilimento Mariano Comense, o vecchio Sant’ Anna in Como per la
realizzazione della Cittadella Sanitaria
PreSST ASST Lecco – Valsassina: realizzare la piena integrazione dell'area sanitaria, sociosanitaria con l'area sociale di
competenza dei comuni; assicurare dei sistemi di contatto (es. call center) tra i soggetti deputati alla presa in carico ed il pazientecronico/fragile e gestire il follow-up delle patologie croniche anche attraverso il ricorso alla telemedicina.
(PreSST del Lago, PreSST Medea, PreSST Olgiate Molgora) in fase di avvio entro il 31.12.2016
PreSST Val Brembana: Prestazioni ambulatoriali rivolte alle persone con malattie croniche allo stadio iniziale e/o
complicate o/o croniche complesse
PreSST Broni: Riorganizzazione delle attività del PO con riconversione di 17 PL di Generale e Geriatrica presso Broni in 10 PL
di Riabilitazione Specialistica, 15 PL Generale Geriatrica, 2 MAC presso PO di Stradella + Trasferimento Guardia MEDICA nel POStradella
• PROSSIMI PASSI: Punto di presa in carico per MESOTELIOMA (ATS - IRCCS San Matteo - ASST - Comune - Ass.V.), Integrazione su percorsi CRONICI con P.O. Stradella, Trasferimento sedi DSM (consultori ) presso il PRESST, Sede distaccata Farmacia Comunale Centro SERVIZI – orientamento alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie del territorio, Sede AVIS - Donatori
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI• ATS BRIANZA
• ASST CREMA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ASST OVEST MILANESE
• ASST DI CREMONA
• IRCCS CENTRO SAN GIOVANNI DI DIO DEI FATEBENEFRATELLI
• ATS CITTÀ METROPOLITANA
• FONDAZIONE DON GNOCCHI ONLUS
• ASST OVEST MILANESE
• ISTITUTO SACRA FAMIGLIA
• ATS BRESCIA
• ASST MELEGNANO E MARTESANA
• ATS INSUBRIA
• ASST SETTE LAGHI
SALUTE MENTALE
OBIETTIVO
•Individuazione nell'ambito del sistema sociosanitario e attraverso Presst dedicati, di idonea protezione assistenziale per soggetti con fragilità psichiatrica per i quali il mantenimento in strutture residenziali psichiatriche o al domicilio non risulta più appropriato/possibile
• Presa in carico dei pazienti affetti da patologie mentali. Rete di protezione costituita da legami e costituita dalla famiglia, da amici del paziente, dalle associazioni di familiari, dai consultori, dai comuni, dalle altre UU.OO della ASST.
PROGETTO DEMENZE
OBIETTIVO
• Diagnosi precoce di demenza e di disturbi cognitivi da parte dei MMG alriconoscimento dei segni di demenza al fine di effettuare in fase precocela Dimissione del paziente e trasferimento verso un setting piùappropriato (RSA, Nucleo Alzheimer, Cure intermedie), eventualerientro al domicilio con attivazione dei servizi sociosanitari osemiresidenziali
• Individuazione di un protocollo farmacologico (ad oggi non esistente)per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente
AUTISMO
OBIETTIVO
• Presa in carico breve e mirata ad un approccio riabilitativo in grado di monitorare a breve termine l’evoluzione del disturbo
• Riduzione delle liste d’attesa logopedica per bambini visitati ed in attesa di valutazione e presa in carico per DSL (dislessia) con valutazione della gravità del disturbo del linguaggio
• Riduzione disagio giovanile attraverso la presa in carico integrata tra Consultori e NPIA
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ATS CITTÀ METROPOLITANA
• ASST MELEGNANO MARTESANA
• ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
• ASST RHODENSE
• ASST BERGAMO EST
DIPENDENZE
OBIETTIVI
• Sperimentazione di ricoveri di disintossicazione programmati per persone in carico ai SerT/NOA
• Sperimentazione di prese in carico integrate per pazienti cronici polipatologici
• Collaborazione tra ospedale e territorio, e servizi dipendenze e associazioni di promozione sociale
• Garantire, ai detenuti con problematiche di dipendenza patologica, adeguati interventi di diagnosi, cura e riabilitazione
ALCUNI DEI SOGGETTI PROPONENTI
•ASST DI PAVIA
•ASST FATEBENEFRATELLI SACCO
•ASST MANTOVA
•ASST DEL GARDA
PRESA IN CARICO DELLA DONNA GRAVIDA E DEL SUO BAMBINO
OBIETTIVI
• miglioramento in materia di cesarizzazione e parto attraverso la continuità ospedale/territorio garantendo la sicurezza del processo assistenziale parto/nascita
• Creazione di un percorso gravidanza con attiva integrazione tra territorio ed ospedale e con modalità di collaborazione multiprofessionale, che pone la donna e il nascituro al centro dell'assistenza.
PATOLOGIE RESPIRATORIE
PATOLOGIE DIABETICHE
PAZIENTI FRAGILI
PAZIENTI POST-ACUTI
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST DI MANTOVA• ASST SETTE LAGHI
• ISTITUTO CLINICO S.ANNA DI ISTITUTI OSPEDALIERI BRESCIANI SPA
• ASST DELLA FRANCIACORTA
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA
• ASST DI LODI
PAZIENTE AFFETTO DA BPCO
OBIETTIVO
• Ottimizzare la terapia dei pazienti con BPCO riacutizzata complicata da insufficienza respiratoria acuta e polimorbidità.
• Supportare i MMG nella gestione della fase che segue la dimissione del paziente dall’ospedale e il supporto alla famiglia
• Limitare l’accesso al PS per i pazienti affetti da BPCO attraverso un percorso di follow-up semplificato e di costante monitoraggio.
• Migliorare il quadro clinico, prevenendo le instabilità riducendo al minimo gli accessi al PS o presso ambulatori
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST NORD MILANO
• FONDAZIONE IRCCS CA GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
• ATS DI BERGAMO • IRCCS MULTIMEDICA E OSPEDALE SAN GIUSEPPE
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA
GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO
OBIETTIVO
•Attivazione di una rete diabetologica territoriale con equipe territoriale in raccordo con i MMG
•Ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete
•Riduzione delle giornate di degenza
•Riduzione ricoveri da ps e rientro a domicilio in sicurezza
•Miglioramento del quadro clinico, riducendo al minimo gli accessi al ps o presso ambulatori
RETE DIABETOLOGICA E COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
OBIETTIVO
• Migliorare la presa in carico effettiva ed attiva dei pazienti con diabete tipo 2
• Attivare la sinergia tra lo specialista e il MMG nella gestione del paziente
• Migliorare lo stato di salute del paziente,
• Attuare strategie operative / accordi formalizzati tra specialisti e MMG
• Migliorare la gestione clinica di donne con diabete gestazionale
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA
• ASST PAPA GIOVANNI XXIII
• ASST CREMONA
• ATS MONTAGNA
• ATS BERGAMO
• ASST PAPA GIOVANNI XXIII
• CASA DI CURA QUARENGHI
• RSA, COOPERATIVE ED ALTRI ENTI EROGATORI DI SERVIZI TERRITORIALI DOMICILIARI
PRESA IN CARICO PAZIENTI FRAGILI/CRONICI
OBIETTIVO
•Gestire la cronicità, assegnando alla struttura una funzione di "filtro" per i ricoveri ospedalieri in emergenza
•Delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali attraverso forme di collaborazione fra le strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate.
•Accompagnare il paziente fragile/cronico e la sua famiglia durante la fase di ingresso in ospedale e affiancarli in fase di dimissione.
•Attivare una rete integrata di continuità clinico assistenziale per la presa in carico delle “persone in condizione di cronicità e fragilità” al fine dell’ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nel territorio montano. Progetto ARNICA.
PRESA IN CARICO PROATTIVA DELLE PERSONE CON PATOLOGIE CRONICHE-COMPLESSE E FRAGILITA’ IN VAL BREMBANA
OBIETTIVO
• Definire percorsi di presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitarie esociale)
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo di strumenti condivisi per lavalutazione multidimensionale
• Documentare l’esistenza e l’utilizzo dei Piani AssistenzialiIndividualizzabili (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della R.I.C.C.A.
• Avviare la Presa in carico effettiva del paziente cronico e/o fragile
INTEGRAZIONE STRUTTURE PUBBLICO-PRIVATE CONTRATTUALIZZATE PER DELINEARE UN LIVELLO DI OFFERTA
DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI IN VAL BREMBANA
OBIETTIVO
• Definizione di un’intesa sinergie tra pubblico e privato accreditatosull’erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivoltaall’utenza cronica della valle
• Condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici econtestuale riduzione delle liste d’attesa
• Documentare l’impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero diprestazioni rivolte all’utenza della valle con particolare riferimento allaprestazioni che vedono una mobilità passiva)
ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI
• IRCCS CA’ GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
• ASST MANTOVA
• ASST LARIANA
• ASST SANTI PAOLO E CARLO
• ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA
• ASST VIMERCATE
• ASST BERGAMO OVEST
PRESA IN CARICO PAZIENTI ACUTI CON FRAGILITA’ CLINICA
OBIETTIVO
• Assicurare un’assistenza domiciliare professionalmente elevata, con l’obiettivo diriportare il paziente al più presto al proprio domicilio evitando il ritorno dellostesso all’interno del circuito delle acuzie
• Revisione delle modalità di segnalazione da parte dei MMG, dei pazienti chepresentano criteri eleggibili per le cure sub-acute identificando la sua presa incarico globale
• Tutti i pazienti segnalati vengono visitati e valutati in maniera multidisciplinarepresso l'ambulatorio del P.O. di Bozzolo
• Predisporre un piano di intervento di sostegno alla domiciliarità attraverso ilrientro a domicilio dopo ricovero ospedaliero e ilsostegno della domicilialiritàsuccessiva al ricovero
Grazie a tutti
per l’attenzione