Ruolo della Stratificazione del rischio

nelle SCA-NSTE

Dr. Marino Scherillo

Firenze 23 gennaio 2010

Dipartimento di CardioScienzeUnità Operativa Complessa

Cardiologia Interventistica e UTIC

Global Patient StrategyThe Logical Chain

ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS

EvaluationValidation &

Risk Stratification

Invasive Management

PCI

CABG

Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACSThe risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic

management

0

2

4

6

8

10

12

14

16

in H 30 giorni 1 anno

STEMI

NSTEMI

5,05,0 1,91,9

8,08,0 5,35,3

15,215,2 12,712,7

Mo

rtal

ità

SC

A

%M

ort

alit

à S

CA

%

Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt

Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno

2.458 pt

3.587 pt

Caratteristiche della popolazionePazienti STEMI/BBS

(n. 2458) %Pazienti NSTE-SCA

(n. 3587) %p

Femmine 29.9 31.0 0.36

Età, anni, mediana[25%-75%]

68[57-77]

70[60-78]

<.0001

BMI≤2526-30>30

(n. 2065)42.442.315.3

(n. 2936)39.742.216.1

0.15

BMI, mediana[25-75]

26[24-29]

26[24-29]

0.04

Fumo AttualeEx fumatoreNon fumatore

(n. 2355)36.421.941.7

(n. 3418)25.829.045.2

<.0001

Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) <.0001

Diabete 22.9 28.1 <.0001

Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) <.0001

Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72

IN-ACS Outcome Results

Due tipi di Rischio

Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE

RISCHIO RISCHIO ACUTOACUTO

RISCHIO A LUNGO RISCHIO A LUNGO TERMINETERMINE

GRACE RISK SCORE

Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia,

Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST

Elevazione enzimi cardiaci

(valori da 1 a 372)

Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H (%)

Basso < 108 < 1

Intermedio 109 – 140 1 – 3

Alto > 140 > 3

Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%)

Basso < 88 < 3

Intermedio 89 – 118 3 – 8

Alto > 118 > 8

Canadian ACS II Registry

Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8.

1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003

Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno

TIMI RISK SCOREMortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno

GRACE RISK SCORE

0,92,8

1,5

6,3

3,8

14,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

In-hospital 1 year

0,2 10,9

4,24,4

15,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

In-hospital 1 year

rischio basso rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio intermedio rischio elevato

TIMI R

ISK S

CORE : SEMPLIC

E MA S

EMPLICIS

TICO

Mortalità Intraospedaliera

Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA

5,0%

0,9%

4,4%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

STEMI NSTE-SCA non alto rischio

NSTE-SCA ad alto rischio

Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore

Stratificazione del Rischio Ischemico

• Angina Refrattaria

• Angina Ricorrente con ST ↓ o T ↓ profonde

• CHF o Instabilità Emodinamica

• FV / TV

Pazienti ad Alto Rischio

Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore

Stratificazione del Rischio Ischemico

• Troponina ↑• Variazioni Dinamiche ST / T• Diabete Mellito• IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq)• EF < 40 %• Angina Precoce post IMA • PCI entro 6 mesi• S/P CABG o PCI• Risk Score Intermedio o Alto

Pazienti a Rischio Moderato - Alto

Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva

Stratificazione del Rischio Ischemico

• No Angor

• No CHF

• No Anomalie ECG all’ingresso a 6 e 12 h

• No Troponina all’ingresso a 6 e 12 h

Pazienti a Basso Rischio

Esclusione di Diagnosi Differenti

Risposta al Trattamento Antianginoso

Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore)

Monitoraggio Continuo ECG

Score di Rischio Ischemico

Score di Rischio Emorragico

NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente

Stratificazione del rischio emorragico

Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204

Major bleeding across clinical trials

Eventi in H : Emorragia e Ictus

STEMI/BBS

(n. 2458)

NSTE-SCA

(n. 3587)

p

Emorragia, %

minori, %

maggiori, %

3.2

2.2

1.0

2.3

1.8

0.5

0.04

Ictus:

emorragico, %

ischemico, %

non noto, %

1.0

0.2

0.7

0.1

0.5

0.1

0.4

-

0.03

IN – ACS Outcome

Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)

PROCEDURE n. %

Coronarografia 2715 75.7

PTCA 1753 48.9

PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h

– senza stent

– con DES medicati

– con BMS non medicati

943

65

420

458

26.3

1.8 (6.9)

11.7 (44.5)

12.8 (48.6)

CABG 208 5.8

TRATTAMENTI ENTRO 48 h n. %

Eparina

– non frazionata

– basso peso molecolare

3032

1205

1888

84.5

33.6

52.6

GP IIb/IIIa

– abciximab

– tirofiban

– eptifibatide

788

138

563

88

22.0

3.9

15.7

2.5

IN – ACS Outcome

TRATTAMENTI ENTRO 48 h PCI

(n. 943)

no PCI

(n. 2643)

p

Eparina

- non frazionata

- basso peso molecolare

80.8

45.9

37.9

85.9

29.2

57.9

0.0002

<.0001

<.0001

ASA 96.0 90.2 <.0001

Clopidogrel 79.0 55.2 <.0001

ASA+Clopidogrel 76.8 53.3 <.0001

Ticlopidina 7.4 6.4 0.30

Clopidogrel/Ticlopidina 85.9 61.3 <.0001

ASA+Clopidogrel/Ticlopidina 83.2 56.9 <.0001

GP IIb/IIIIa

- abciximab

- tirofiban

- eptifibatide

46.9

11.1

30.5

5.3

13.1

1.3

10.4

1.4

<.0001

<.0001

<.0001

<.0001

ACE-i 54.1 59.0 0.009

Sartani 5.9 8.1 0.03

ACE-i/Sartani 59.6 66.5 0.0001

Betabloccanti 71.7 65.9 0.001

Statine 61.8 57.1 0.01

Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)IN – ACS Outcome

Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA

Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CUREKaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and

those who did not develop major bleeding

Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782

12,8%

2,5%

Predittori Range ScoreEmatocrito basale (%)

< 3131-33.934-36.937-39.9≥ 40

97320

Clearance Creatinina (mL/min)

≤ 15>15-30>30-60>60-90>90-120>120

3935281770

Frequenza Cardiaca (bpm)

≤ 7071-8081-9091-100101-110111-120≥ 121

013681011

Sesso MaschiFemmine

08

Segni di CHF all’ingreso

NoSi

07

Precedente Vasculopatia

NoSi

06

Diabete Mellito NoSi

06

Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg)

≤ 9091-100101-120121-180181-200≥ 201

1085135

La Bussola : CRUSADE Bleeding ScoreLa Bussola : CRUSADE Bleeding Score

Subherwal S, ACC annual congress 2008Subherwal S, ACC annual congress 2008

0

5

10

15

20

25

3,2%

Rischio di sanguinamento

Molto basso1- 20

Basso21- 30

Moderato31- 40

Alto41- 50

Molto Alto51- 91

5,5%

9,6%

12,5%

19,3%

San

gu

inam

en

tomag

gio

re(%

)

La Bussola : CRUSADE Bleeding ScoreLa Bussola : CRUSADE Bleeding Score

Subherwal S, ACC annual congress 2008Subherwal S, ACC annual congress 2008

Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi

ScillaTrombosi

CariddiEmorragia

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

RRR – 19 % (0.73-0.90)P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

Days

En

dp

oin

t (%

)

12.1

9.9

HR 1.32(1.03-1.68)

P=0.03

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

138 events

+ 32 % events

Balance of Balance of Efficacy and SafetyEfficacy and Safety

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

NNT = 46

NNH = 167

Diabetic SubgroupDiabetic Subgroup

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 60 90 180 270 360 450

RRR – 30%P<0.001

Days

En

dp

oin

t (%

)

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

NNT = 46

N = 3.146N = 3.146

17.0

12.2

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel 2.6

2.5

Stent ThrombosisStent Thrombosis(ARC Definite + Probable)(ARC Definite + Probable)

0

1

2

3

0 30 60 90 180 270 360 450

RRR – 52 %P <0.0001

Prasugrel

Clopidogrel2.4

(142)

NNT= 77

1.1 (68)

Days

En

dp

oin

t (%

)

Any Stent at Index PCIAny Stent at Index PCI N= 12,844 N= 12,844