Caserta, settembre 2019

REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E

TESSUTI

Adriano PerisCoordinatore Trapianti Regione Toscana

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• Assenza di conflitto di interesse rispetto ai contenuti della presentazione

• Assenza di sponsorizzazioni commerciali

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PIANO DELLA PRESENTAZIONE

1. Reperimento del donatore

- percorsi

- setting assistenziali

2. Identificazione del donatore

3. Implementazione e mantenimento della

efficienza

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Valore del trapianto

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2017 Annual Data ReportVolume 2, Chapter 5

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vol 2 Figure 5.1 Adjusted all-cause mortality by treatment modality (a) overall, dialysis, and transplant, and (b) hemodialysis and peritoneal dialysis, for period-prevalent patients, 2001-2015

(a) Overall, dialysis, and transplant

Data Source: Reference Tables H.2_adj, H4_adj, H.8_adj, H.9_adj, and H.10_adj; and special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary diagnosis and vintage. Reference population: period prevalent ESRD patients, 2011. Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.

Valore del trapianto:

Rene, modello di riferimento

Regola ineludibile nel sistema trapianti

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Descrizione del potenziale donativo

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Compliance verso la donazione

DECEASED (PMP) LIVING (PMP)

Donors Trapianti(only Kidney)

Tissues(cornee)

Donors

Canada 19 29-30 95.5 15.70

Stati Uniti 28-29 38-39 17.69

Brasile 14-16 22-24 68.40 5.80

Cuba 13.80 1-2

UK 21-23 35.30 56.13 15.58

Olanda 15.70 30-32 30-32

Italia 24-28 29-30 99.20 4.60

Spagna 45-50 90-100 all

Russia 3-5 2-4 2-3

Iran 10-13 17.50 73.70 13.90

Israele 10 15.30 83 27

Giappone 0-1 1-1.5

Australia 21-22 12-14 86.40 11.1010

«Epidemiologia» del procurement

- Vita media più lunga e minori decessi in ospedale

- Diminuzione degli accertamenti di ME per la richiesta di pazienti e famiglie di sospendere la ventilazione meccanica

- Aumento del numero di organi non idonei dopo prelievo (marginalità; mantenimento, controindicazioni ..)

- Diminuzione progressiva del numero di potenziali donatori

- Numero di organi trapiantati che copre meno del 10% della richiesta globale

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Oggi il procurement

1. Reperimento del donatore

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- percorsi

- setting assistenziali

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Conferma Sociale: OPT-out/OPT-in

DONAZIONE

PROCUREMENT

Non opposizione

Raggiungimentodella condizione di donatore procurato

Individuazionedelpotenziale donatore

Raggiungimentodella condizione di donatore utilizzatoCoordinamento Locale

Adriano Peris

SVILUPPO DEL REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE

Attività di procurement

• Rimane attivo fino alla determinazione di

elementi certi che non consentano il prelievo

• Attivato in mancanza di « non opposizione»

validamente espressa in vita

• Comunque da avviare anche in presenza di una

possibile «mancanza» di informazioni

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Reperimento del donatore nei percorsi clinici

• Il reperimento si svolge in percorsi clinici che offrono predittivamente la maggior parte delle condizioni propedeutiche alla donazione

• Il reperimento richiede una pianificazione dell’intervento del coordinamento locale (CL) in un determinato percorso clinico o nelle aree di attività individuate

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PERCORSI DEL REPERIMENTO DEL DONATORE R

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Dopo lesione encefalica acuta : ITALIA

• Emorragia cerebrale 60%

• Trauma 20%

• ICTUS ischemico 11%

• Encefalopatia post anossica 9%

96% delle condizioni fisiopatologiche coinvolte nel DBD

Dopo arresto cardiaco: Europa• Percorso arresto cardiaco inatteso : 600 casi /giorno• (20% dei DCD)• Percorso arresto cardiaco atteso: 250 decessi in ICU

/giorno (80% dei DCD)

75-90%

Max 30 %

Setting prevalenti del reperimento

• In terapia intensiva generale sia dopo morte encefalica (DBD) che in DCD controllati dopo arresto cardiaco previsto(cDCD)

• Occasionalmente nelle terapie intensive specialistiche

• In Pronto Soccorso per i casi DCD non controllati dopo arresto cardiaco inatteso (uDCD)R

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2. Individuazione del donatore

- modalità del procurement

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➢DBD: Donation after brain death

➢DCD: Donation after Cardiac Death

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MODALITA’ OPERATIVE DELLA INDIVIDUAZIONE DEL DONATORE

➢DBD: non prevede categorie

➢DCD : prevede categorie che si basano

sulla analisi situazionale in cui viene

condotta la certificazione della morte

con criterio cardiaco REP

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MODALITA’ OPERATIVE DELLA INDIVIDUAZIONE DEL DONATORE

DCD: classificazione di Maastrict

• Categoria 1: deceduti all’arrivo in ospedale (include vittime out-of-hospital)

• Categoria 2: in Pronto Soccorso sottoposti a manovre rianimatorie (uDCD)

• Categoria 3: arresto cardiaco atteso che si verifica in contesto di fine vita (cDCD)

• Categoria 4: arresto cardiaco inatteso in condizioni di accertamento di morte encefalica prima del prelievo degli organi

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Un programma DCD può essere considerato utile quando si somma (è «additivo») al programma DBD e quindi se consente di individuare ulteriori donatori altrimenti persi

SIGNIFICATO DEL PROGRAMMA DCD

- Migliorare stabilmente il procurement

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Conduzione del sistema di procurement

• Non delegabile alla sola figura del Coordinatore che interviene su chiamata

• Deve coinvolgere anche figure cliniche sensibilizzate e responsabilidella segnalazione in-time , interne ai percorsi e alle aree di attività

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Modello operativo del procurement

• Impiega «triggers» clinici o situazionali per avviare il processo

• Mantiene attivo un programma di prevenzione dei missing (mancata segnalazione di PD)

• Sempre attivo e non attivabile solo su “chiamata”

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Squires, 2018

“Triggers” of potential deceased organ donors

Gli effetti sistemici irreversibili delle insufficienze d’organo end-stage delle persone in lista per trapianto sono «tempo dipendenti»

- Offerta di organi , regolare e costante nel tempo

- Contrazione dei tempi dedicati alla fase di mantenimento che precede il prelievo e/o di ischemia post-prelievo

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Fattore tempoelemento costituente del procurement

Possibili barriere in terapia intensivaR

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Clinician’s perception and experience of organ donation from brain-dead patients. Kentish-Barnes. 2017. CCM)28

46% esperienza altamente motivante

21% altamente stressante

30% sostanzialmente

neutrali

Medici 18%Infermieri 82%

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Favorire il consenso “contestualizzando”▪ La donazione di organi dovrebbe essere considerata

come parte di ‘end-of-life care’ planning▪ Migliorare la capacità dei medici di terapia intensiva

nel collegare in sequenza logica la donazione d’organoalle decisioni di fine vita

Impiego di goal-directed protocols• Per incrementare il numero di organi trapiantati e

ridurre l’incidenza di arresto cardiaco • Al fine di semplificare e rendere meno invasivi gli

interventi terapeutici nell’intervallo di tempo tra la diagnosi di morte encefalica e il prelievo degli organi

Azioni che favoriscono il procurement

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centrato sull’operatore (operator-centered) : variabile, discrezionale, non riproducibile

A

- Centrato sul potenziale donatore (potentialdonor-centered): guidato dall’obiettivo principale di trasformare potenziali donatori in donatori effettivi

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TICAMBIAMENTO ORGANIZZATIVO NELLA

IDENTIFICAZIONE E REPERIMENTO

3. Implementazione e mantenimento

della efficienza nel reperimento e

individuazione del PD

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Considerare

• Il sistema di procurement non opera al massimo delle proprie possibilità e dellaefficienza

• Le percentuali donative variano trastrutture e non sono riferibili a differenze nella cause di morte o nellecaratteristiche demografiche e di comorbidità

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Segni

clinici

di MEAccertamenti

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Donatori

effettivi

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Comprendere il contesto epidemiologico

Comprendere il contesto epidemiologico

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(fonte SDO): - diagnosi principale: da 430 a 436; da 800 a 804; da 850 a 854; 348.1; 191*; 192*; 225* - Fonte dati denominatore: popolazione

residente ISTAT

• Numerosità delle segnalazioni

• Numerosità delle segnalazioni rispetto alla casistica disponibile

• Conversion Rate

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Evoluzione del monitoraggio del procurement•

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• La terapia intensiva è il luogo di cura di pazienti con GCS<9

• N. assoluto di segnalazioni ME è un indicatore essenziale ma «tardivo» e «reattivo» limitato alla terapia intensiva

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TINumerosità delle segnalazioni DBD in terapia

intensiva

DBDMaggiore peso alla valutazione del processo di

cura del neuroleso: emergenza-pronto soccorso-terapia intensiva

Vs

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CASISTICA DECESSI NEUROLESIONI

RIFERIBILE A CODICI DI INTERESSE

NUMERO DELLE SEGNALAZIONI DI

MORTE ENCEFALICA IN

OSPEDALE

Numerosità delle segnalazioni rispetto alla casistica disponibile

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TIDBD : percentuale di conversione

• La percentuale di potenzialidonatori che diventano donatorieffettivi varia a seconda dellerealtà dal 20 al 50%

• Numero di organi trapiantati per donatore effettivo variano da 0.5 a 1.8

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TIDCD indicatori in progress

DCD 2 (non controllato) - Decessi per arresto cardiaco con

caratteristiche cliniche di idoneità per età, patologia

- Tracciabilità dei casi di AC e valutazione potenzialità DCD

DCD 3 (controllato) - Revisione sistematica dei decessi ICU - Dimensionamento del campione- Arruolamento della ICU nel programma

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Efficienza nel procurement di tessuti: donatori di tessuti effettivi (indicatori propedeutici)

Numero di donatori di almeno un tessuto rispetto al numero di cadaveri inseriti nel sistema informatico rete trapianti , di età 4-78 anni

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REPERIMENTO

• Si basa su un Coordinamento inserito nei percorsi clinici

• Richiede expertise clinico ed autorevolezza dei Coordinamenti nei percorsi clinici di DBD e DCD 2 e 3

• Viene implementato con la estensione del setting operativo al Pronto Soccorso sia per “trigger” DBD sia in quanto sede elettiva del DCD2

CORRETTA IDENTIFICAZIONE

• Consente di mettere in atto azioni cliniche e organizzative indispensabili a garantire mantenimento e/o riperfusione degli organi necessarie a convertire il potenziale donatore in donatore effettivo

• Supporta il Coordinamento nella analisi del fenomeno «silent brain death»