Protocolo Prevencion de Ulceras

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Hospital Dr. Mauricio Heyermann

Torres

Unidad Gestión del Cuidado DeEnfermería.

PROTOCOLO DE PREVENCION DEULCERAS POR PRESION EN

PACIENTES HOSPITALIZADOS

Código : UGC

Versión:1.0

Páginas: 1 de 19

Fecha de Elaboración: Agosto2010

Vigencia: 3 años

Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol. Cualquier copiaparcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.

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PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERASPOR PRESION EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS

Índice

Sección Página

Objetivo 2Alcances 2Responsabilidades 3-4Definiciones 5Descripción del proceso 6-10Indicadores 11-12Actualizaciones 13Bibliografía 13Anexos 14-19

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Unidad Gestión del Cuidado

Oficina de Calidad y Seguridad

SSAN.

Oficina de Calidad y Seguridad

Hospital de Angol.

Enfermeras/Matronas

Coordinadoras de Áreas.

Enfermeras /Matronas

Clínicas.

Unidad de Nutrición

Sr. René Lopetegui Carrasco

Directo Hospital Dr. Mauricio

Heyermann Torres Angol.


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I. OBJETIVOS

1) OBJETIVO GENERAL:

Estandarizar acciones preventivas de ulceras por presión en pacientes

hospitalizados con riesgo de desarrollarlas.

2) OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.

2. Prevenir la formación de Ulceras por presión.

II. ALCANCE:

Este documento será aplicado en todas las áreas de hospitalizados del

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres de Angol por los funcionarios del

equipo de enfermería a todo paciente que ingrese a estas áreas.


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III. RESPONSABILIDADES

Profesional Responsabilidad

Enfermera/

Matrona

coordinadora

de área

o Supervisión de la aplicación del protocolo.

o Educación continua al personal a su cargo en la aplicación de

medidas de prevención de UPP

o Supervisar aplicación de medidas de prevención del protocolo.

o Solicitar los insumos para la prevención de UPP.

o Participar en la elaboración, implementación y evaluación de

planes de mejora asociados a la prevención de UPP

o Participar en estudio de prevalencia y aplicación medidas de

prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP

o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según

estudio de prevalencia.o Ingresar datos estadísticos a SIS-Q

Enfermera /

Matrona

Clínica

o Valoración de riesgo de UPP con aplicación de escala al ingreso

de la hospitalización (antes de las 48 hrs).

o Valoración del riesgo diario de UPP en el paciente hospitalizado

o Indicación y supervisión diaria de cumplimiento de las medidas

prevención según riesgo.

o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados

requeridos durante la hospitalización y en su domicilio una vez

dado de alta el paciente.


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o Educación continúa al personal a su cargo en la aplicación de

medidas de prevención de UPP

Técnico

Paramédico

o Aplicar medidas de prevención indicadas

o Informar a enfermera / matrona clínica cambios en estado de la

piel que observe en el paciente.

o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados

requeridos durante la hospitalización.

Gestión del

Cuidado

o Supervisar el cumplimiento del protocolo de prevención de UPP.

o Participar estudio de prevalencia de aplicación medidas de

prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP

o Coordinar la elaboración de programas de mejoramiento continuo

para la prevención de UPP


estudio de prevalencia.o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos

directivos y equipos clínicos

Encargada

Oficina de

Calidad

o Coordinar y participar en estudio de prevalencia de aplicación

medidas de prevención en pacientes con riesgo alto y medio de

hacer UPP


estudio de prevalencia, elaborando informes trimestrales.

o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos

directivos y equipos clínicos.


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IV. DEFINICIONES

4.1 La ulcera por presión (UPP) es el daño en la piel y tejido subyacente

causado por presión, fricción y/o tracción que produce hipoxia y posteriormente

necrosis. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro,

trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la producción

de úlceras los siguientes:

4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y

acompañan naturalmente a las personas durante su vida:

a) Edad,

b) Capacidad física disminuida.

4.2.2 VARIABLES: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A

su vez se han establecido tres grupos que son:

a) Fisiopatológicos(Estado nutricional y agitación psicomotora)

b) derivados del tratamiento medico

c) los derivados de los cuidados y de los cuidadores.


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V. DESARROLLO DEL PROCESO

5.1 Fase de Inicio (1): Valoración Inicial e Identifi cación del Riesgo.

• Se aplicará la escala de valoración de riesgo a:

1. Todos los pacientes Ingresados al área Médico- quirúrgico Adulto.

2. En área Pediatría a pacientes con Daño Cerebral y/o patología que

lo mantenga Postrados.

3. Neonatología paciente en Incubadora y fototerapia.

4. Pacientes que ingresan al área UTI.

• Aplicación de pauta de valoración de riesgo de UPP, correspondiente a la

escala de Braden- Bergstrom (anexo N°1) por profesional Enfermera/

Matrona a todo paciente al momento que ingresa a las áreas deHospitalización. La Escala de valoración de Braden-Bergstrom, trata de un

cuestionario que consta de seis ítems, los rangos de puntuación oscilan

entre 6 y 23, siendo los niveles de riesgo identificados los que se

especifican a continuación:

Niveles de Riesgo

Al to riesgo < o = 12

Riesgo Moderado 13-14

Riesgo Bajo 15-18

Sin Riesgo >o = 19


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5.2 Fase de Inic io (2): Revaloración del Riesgo.

• Realizar valoración diaria de cada paciente Hospitalizado y cuando se

produzcan cambios en la situación del paciente se procederá igualmente a

la reevaluación.

5.3 Fase Desarrollo:

5.3.1 Plan de Cuidados e Indicación de Medidas.

Según los resultados obtenidos en la aplicación de la Escala de Braden se

llevara a cabo el plan de cuidados recomendado según nivel de riesgo, que se

especifica a continuación:

Medidas Especificas segúnRiesgo

Medidas Generales Trazadoras

Sin Riesgo

• Valoración diaria del estadode la piel y cuando seproduzcan cambios.

1. Higiene según necesidadesdel paciente.

2. Uso de pañales segúnnecesidad del paciente.

3. Valorar la ingesta del

régimen e hidrataciónindicado y tolerancia.

4. Evaluar estado ropa decama (arrugas, fricción,

Bajo Riesgo• Fomentar los cambios

posturales y estimular

deambulación.• Lubricación piel• Cuidados habituales de

sondas, drenajes, tubos,


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otros.• Valoración diaria del estado

de la piel y cuando seproduzcan cambios.

estado del tejido, otros). 5. Masaje suave y circular 6. Secado suave. 7. Educación continúa a

paciente y familia sobremedidas de prevención deUPP estimulando en lo

posible su colaboración.8. Mantención de higiene ypresión de aire del colchónantiescaras cuandocorresponda.

Riesgo Moderado

• Cambios posturales ylubricación de la piel cada 4

horas.• Protección de las zonas de

presión más colchónantiescaras.

• Cuidados habituales desondas, drenajes, tubos,otros.

• Valoración diaria del estadode la piel y cuando seproduzcan cambios.

Al to Riesgo• Cambios posturales y

lubricación de la piel cada 2horas

• Protección de las zonas depresión más colchónantiescaras.

• Cuidados habituales desondas, drenajes, tubos,

otros.• Valoración diaria del estado

de la piel y cuando seproduzcan cambios.


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8.3.2 Regis tro de Medidas Indicadas:

a).-En todas las áreas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones

Médicas y de Enfermería lo sigu iente:

• Nivel de riesgo de UPP y puntaje de resultado aplicación de la escala: se

registrara en el borde superior, utilizando la siguiente nomenclatura.

Nomenclatura Nivel de Riego

S/R Sin Riesgo

B Bajo Riesgo

M Riesgo Moderado

A Riesgo Alto

• Las indicaciones de Enfermería de medidas preventivas y horarios según

riesgo se registrarán en” HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN

DE RIESGOS DE UPP Y CAÍDAS” (Anexo Nº 2)

Observación:

Es obligatorio el registro de a lo menos:

1. La indicación de colchón antiescaras.

2. La indicación de cambio postural y lubricación de la piel.

Respecto a lo anterior se entenderá que el “NO” registro del

cumplimiento de estas dos indicaciones resultará como incumplimiento

del protocolo.


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8.4 Fase de Término Proceso:

1.4.1 Supervis ión y evaluación de las medidas de prevención.

La función de supervisar la aplicación de medidas especificas en pacientes

con riesgo medio y alto hospitalizados en el área médico-quirúrgico adulto,

pediátrico y obstétrico recaen en la encargado(a) de cada área, esta

información será referida a la Subdirección Gestión del Cuidado y la

encargada(o) de la oficina de Calidad y seguridad del Paciente. La

supervisión se realizara a través de un estudio de prevalencia mensual que

consistirá en la aplicación del registro

“Consolidación mensual protocolo prevención ulcera por presión” (Anexo Nº

3).

La metodología consistirá en revisar a todo paciente Hospitalizado al

momento de la observación.

A los pacientes con valoración de riesgo medio y alto se revisara la

indicación de las medidas de cambio de posición, lubricación programada

y colchón antiescaras al momento de la observación. Cabe mencionar

que se evaluaran específicamente la indicación de estas medidas

dado que existe evidencia científica que tiene impacto en la

prevención de UPP.


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1.4.2 Indicadores:

a.- Los indicadores de evaluación de proceso corresponden:

NOMBRE

INDICADOR

Cumplimiento de evaluación riesgo UPP antes de

las 48hrs. Desde el ingreso.

INDICADOR Nº de pacientes hospitalizados con aplicación de

escala de riego de UPP antes de 48Hrs. Desde su

ingreso al área clínica / Nº de pacientes

hospitalizados en el servic io X 100

TIPO DE

INDICADOR

Resultado

UMBRAL 90% UMBRAL

SIS-Q

OPTIMO: 80-100%

ACEPTABLE: 70-79%

CRITICO: 0-69% FUENTE DE

INFORMACION

Estudio de Prevalencia

PERIODICIDAD Trimestral

RESPONSABLE

DEL INDICADOR

Coordinadoras de áreas

OBSERVADOR

EXTERNO

Subdirección Gestión del Cuidado

Encargada Oficina De Calidad


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b.- Los indicadores de medición de resultados corresponden:

NOMBRE

INDICADOR

Cumplimiento de Medidas de prevención de UPP

INDICADOR Número de pacientes Hospitalizados con riesgo

medio y alto de desarrollar UPP con indicación de las

dos medidas de prevención en el periodo / Número

total de pacientes hospitalizados con riesgo medio y

alto de desarrol lar UPP en el periodo X 100.

TIPO DE

INDICADOR

Resultado

UMBRAL 90% UMBRALES

SIS-Q

OPTIMO: 80-100%

ACEPTABLE:70-79%CRITICO: 0-69%

FUENTE DE

INFORMACION

Estudio de Prevalencia

Consolidación mensual

PERIODICIDAD Trimestral

RESPONSABLE

DEL INDICADOR

Coordinadoras de áreas

OBSERVADOR

EXTERNO

Enfermera Gestión del Cuidado

Encargada Oficina De Calidad


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VI. ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO:

• La vigencia del presente protocolo corresponderá al periodo de 3 años, sin

perjuicio de ello, será la encargada de la Subdirección gestión del Cuidado de

efectuar las modificaciones pertinentes al documento, si producto de la dinámica

de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documentorequiere de una actualización. Para ese efecto, las modificaciones propuestas

deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación.

El proceso de actualización del protocolo debe ser registrado en documento que

especifique los respectivos cambios, según se especifica en el anexo N°3.

VII. BIBLIOGRAFÍA:

• Guía clínica: Prevención, tratamiento y derivación en ulceras por presión enatención primaria en salud; A. Coruña, 2000; E. Martínez M y C Rana L;

• Guía clínica: Ulceras por presión. Prevención.

• Protocolo “Prevención y tratamiento UPP Hospital Victoria” Victoria 2010.


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ANEXO Nº 1

ESCALA DE BRADEN BERGSTROM

Puntos 1 2 3 4 Total

Percepción

Sensorial

Completamente

Limitada

Muy limitada Levemente

limitada

No alterada

Humedad

Completamente

Húmeda

Muy Húmeda Ocasionalmente

Húmeda

Raramente

Húmeda

Actividad En cama En Silla Camina

Ocasionalmente

Camina con

Frecuencia

Movilidad Completamente

inmóvil

Muy limitada Ligeramente

limitada

Sin

limitaciones

Nutrición Insuficiente Probablemente

inadecuada

Adecuada Excelente

Fricción y

deslizamiento

Es un Problema Es un Problema

Potencial

Sin problema

aparente

Anexo Nº 1 Escala: Bárbara Bardem, Nancy Bergstrom y Nancy Braden

Niveles de Riesgo

Al to riesgo < o = 12

Riesgo Moderado 13-14Riesgo Bajo 15-18

Sin Riesgo >o = 19


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ANEXO N°2: HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS DEUPP Y CAIDAS

Nombre: Nº Ficha:ESCALA DE BRADEN BERGSTROM FechasPUNTOS 1 2 3 4PERCEPCION COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LEVEMENTE NO ALTERADA

L LIMITADA LIMITADAHUMEDAD COMPLETAMANTE MUY HUMEDA OCACIONALMENTE RARAMENTE

HUMEDA HUMEDA HUMEDA ACTIVIDAD EN CAMA EN SILLA CAMINA CAMINA CON

OCACIONALMENTE FRECUENCIAMOVILIDAD COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LIGERAMENTE SIN

LIMITACIONESINMOBIL LIMITADANUTRICION INSUFICIENTE PROBABLEMENTE ADECUADA EXELENTE

INADECUADAFRICCION Y ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA SIN PLOBLEMADESLIZAMIENTO POTENCIAL APARENTE

Puntaje totalNivel de riesgo

Nivel de Riesgo ALTO RIESGO < 0 = 12RIESGO MODERADO 13 - 14RIESGO BAJO 15 - 18SIN RIESGO > 0 = 19

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H DOWNTON)Riesgo > 2 ptos. Fechas

PUNTOS 0 1CAIDASPREVIAS

NO SI

MEDICAMENTOS NINGUNO TRANQUILIZANTESDIURETICOSHIPOTENSORESANTIPARKINSONIANOANTIDEPRESIVOSOTROS MEDICAMENTOS

DEFICITSENSORIAL

NINGUNO ALTERACIONES VISUALESALTERACIONES AUDITIVAS

ESTADOMENTAL

ORIENTADO CONFUSO

DEAMBULACION NORMAL SEGURA CON AYUDAINSEGURA CON AYUDAIMPOSIBLE

Puntaje TotalNivel de RiesgoResponsable

Niveles deriesgo

Riesgo Bajo 0-2Riesgo Moderado 3-4Alto Riesgo 5-9


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Medidas Específicas según Riesgo UPPFECHA

HORARIOS

S i n

R i e s g o

Valoración diaria del estado de la piel y cuando seproduzcan cambios.

B a j o r i e

s g o

Fomentar los cambios posturales y estimulardeambulación.

Lubricación piel

Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,otros.

Valoración diaria del estado de la piel y cuando seproduzcan cambios.

R i e s g o

M o d e r a d o

Valoración del estado de la piel Protección de laszonas de presiónCambios posturales y lubricación de la piel c/4hrs.Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.


A l t o

R i e s g o

Valoración del estado de la piel Protección de laszonas de presiónCambios posturales y lubricación de la piel c/2hrs.Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.


RESPONSABLE

MEDIDAS PREVENTIVAS PACIENTE RIESGO MEDIO /ALTO DE CAIDAS

FECHAS

HORARIOS

Camas con barandas arriba

Frenos de camas activos 24 hrs.

Deambulación asistida

Medidas de contención

Cama en altura mínima

Educación a paciente y familia sobre

prevención de caídas

RESPONSABLE


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ANEXO Nº 3

CONSOLIDACION MENSUAL PROTOCOLO PREVENCION ULCERA POR PRESION

Área: ______________________ Mes: __________

Fechangreso

FC RUT Apl ica paut a deriesgo UPP alingreso

Apl ica PautaEVRUPP antes delas 48hrs. Desdeingreso

Apl ica paut ade riesgo enforma diaria.

PresentaRiesgo el día del

estudio.

Se Indican 2Medidas dePrevención

Se cumplelas medida

si no si no si no Si Tipo deRiesgo

no si no

Responsable Enfermera/Matrona encargada de servicio.


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TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO

NOMBRE FECHA FIRMA


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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.

MODIFICACIONES FECHA

Se cambia logo en encabezado.Se elimina (S) en Dirección.Se modifica alcance complementando las áreasdonde se aplicará, quien lo aplicará y a quienes.Se agrega nombres de indicadoresSe cambia formato documento consolidaciónmensual.

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