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Università di Pisa
PROSTATITI E URETRITI
Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia
EPIDEMIOLOGIA
Il 2-10% di tutti gli uomini ha sofferto di prostat ite almeno una volta nella vita
(Krieger JN et al. World J Urol 2003;21: 70-4)
In Italia durante attività ambulatoriale la prevale nza di In Italia durante attività ambulatoriale la prevale nza di prostatiti non diagnosticate è stata stimata intorn o al 12.8%
(Rizzo et al. BJU Int 2003; 92: 955-9)
In Finlandia la prevalenza complessiva (lifetime) h a raggiunto valori del 14.2%
(Mehik et al. BJU Int 2000;86:443-448)
Enorme impatto sulla qualità di vita paragonabile a quello che comporta una coronaropatia, il morbo di Crohn, il diabete mellito o uno scompenso cardiaco
(D.H. Williams Minerva Urol Nefrol 2004;56:15-31)
QUALITA’ DELLA VITA ED IMPATTO ECONOMICO
Costo annuo stimato per paziente di circa 4400 doll ari (USA)
(Calhoun EA Arch Intern Med. 2004 Jun 14;164(11):1231-6)
VECCHIA CLASSIFICAZIONE(Introdotta da Drach nel 1978)
Prostatite batterica acuta
Prostatite batterica cronica Prostatite batterica cronica
Prostatite non batterica
Prostatodinia
(Drach GW J. Urol. 1978; 120:266)
CLASSIFICAZIONE ATTUALE(PROPOSTA NEL 1995 DAL NIH)
Cat. Nome DefinizioneI Prostatite batterica acuta Infezione prostatica acu taII
Prostatite batterica cronicaInfezione prostatica cronica
caratterizzata da IVU ricorrenti
IIISindrome dolorosa pelvica cronica
(CPPS)
Fastidio o dolore pelvico (per almeno 3 mesi) in assenza di
infezione dimostrabile
IIIA
IIIB
(CPPS)infezione dimostrabile
CPPS infiammatoriaSignificativo numero di WBC
nello sperma, EPS o VB3
CPPS non infiammatoria
Assenza di numero significativo di WBC nello
sperma, EPS o VB3
IV Prostatite infiammatoria asintomatica(Prostatite istologica)
Flogosi dimostrata nei campioni bioptici, sperma, EPS o VB3 in assenza di
sintomi
National Institute of Health Workshop on Chronic Pr ostatitis, Bethesda, 1995
CLASSIFICAZIONE ATTUALE(PROPOSTA NEL 1995 DAL NIH)
Prevede ancora la presenza delle categorie prostatite batterica acuta (Cat.I) e batterica cronica (Cat.II)
La categoria III (Sindrome del dolore pelvico La categoria III (Sindrome del dolore pelvico cronico) della classificazione NIH, racchiude sia la categoria delle prostatiti non batteriche sia quella della prostatodinia considerate invece distintamente nella classificazione di Drach.
La nuova categoria IV della NIH si riferisce a pazienti asintomatici in cui si evidenzia flogosi prostatica
CONFRONTO TRA CLASSIFICAZIONE NIH E Drach
Campione Urine VB3 Campione Urine VB3 Campione Urine VB3 Campione Urine VB3 (Meares/Stamey)(Meares/Stamey)(Meares/Stamey)(Meares/Stamey)
Secrezione prostatica Secrezione prostatica Secrezione prostatica Secrezione prostatica provocata da massaggioprovocata da massaggioprovocata da massaggioprovocata da massaggio
Classificazione Classificazione Classificazione Classificazione tradizionaletradizionaletradizionaletradizionale ColturaColturaColturaColtura LeucocitiLeucocitiLeucocitiLeucociti ColturaColturaColturaColtura LeucocitiLeucocitiLeucocitiLeucociti Classificazione NIHClassificazione NIHClassificazione NIHClassificazione NIH
Prostatite batterica Prostatite batterica Prostatite batterica Prostatite batterica acutaacutaacutaacuta ++++ ++++ ++++ ++++ Cat. ICat. ICat. ICat. Iacutaacutaacutaacuta
Prostatite batterica Prostatite batterica Prostatite batterica Prostatite batterica cronicacronicacronicacronica ++++ ++++ ++++ ++++ Cat. IICat. IICat. IICat. II
Prostatite Prostatite Prostatite Prostatite abattericaabattericaabattericaabatterica 0000 0000 0000 ++++ Cat. III A Cat. III A Cat. III A Cat. III A
(CPPS con flogosi)(CPPS con flogosi)(CPPS con flogosi)(CPPS con flogosi)
ProstatodiniaProstatodiniaProstatodiniaProstatodinia 0000 0000 0000 0000 Cat. III B Cat. III B Cat. III B Cat. III B (CPPS senza flogosi)(CPPS senza flogosi)(CPPS senza flogosi)(CPPS senza flogosi)
Non contemplataNon contemplataNon contemplataNon contemplata +/+/+/+/----++++
+/+/+/+/---- ++++ Cat. IV (asintomatica)Cat. IV (asintomatica)Cat. IV (asintomatica)Cat. IV (asintomatica)
PROSTATITI
- Anamnesi
- Esplorazione rettale
- Esame urine
Approccio diagnostico:
- Esame microscopico del sedimento urinario
- Test di Meares – Stamey
- Esame delle secrezioni prostatiche
- Esame del liquido seminale e spermiocultura
- Ecografia prostatica transrettale
ESPLORAZIONE RETTALE E MASSAGGIO PROSTATICO
TEST DI MEARES STAMEY
TEST DI MEARES STAMEY
Raccolta di 4 campioni separati:
- VB 1 : primo campione di urine (porzione uretrale)
(Parziale svuotamento vescicale: 200 ml)
- VB 2 : secondo campione (derivazione vescicale)- VB 2 : secondo campione (derivazione vescicale)
(Massaggio prostatico)
- EPS : secrezioni prostatiche
- VB 3 : terzo campione di urine dopo massaggio prost atico
Esame colturale (UFC) e conta leucocitaria per ogni campione
TEST DI MEARES STAMEY
Suggestivi di infezione/flogosi prostatica sono:
- Numero di UFC nelle colture dei campioni EPS e VB3 in rapporto 10:1 con quello di VB1 e VB2
- Almeno 15 leucociti per campo ad alto ingrandimento nei campioni EPS e VB3
(Costituisce segno importante di prostatite la presenza di abbondanti leucociti e macrofagi ripien i di gocce lipidiche nel liquido prostatico)
ESAME DELLE SECREZIONI PROSTATICHE
Parametro diagnostico importante soprattutto nelle forme batteriche croniche:
• aumento del pH
• aumento del rapporto isoenzima5 / isoenzima1 dell’L DH (v.n.< 2)
• aumento delle Ig (A, M, G)• aumento delle Ig (A, M, G)
• riduzione del peso specifico
• riduzione del fattore antibatterico prostatico
• riduzione della concentrazione di zinco, magnesio, calcio, acido citrico, spermina, colesterolo e lisozima
• altri possibili parametri di supporto comprendono l o studio della frazione C3 del complemento, della ceruloplasmina e dell’elastasi dei leucociti PMN.
(Blenk H Infection 1991; 19:138 – 140)
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE
Lo studio ecografico delle flogosi prostatiche può confermare un sospetto diagnostico e consente di escludere altre patologie prostatiche e dell’appara to urinario.
- Evoluzione ascessuale
- Ipervascolarizzazione
- Litiasi
- Aumento delle dimensioni e disomogeneità ecostrutturale
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE E CRONICHE
Le prostatiti batteriche acute e croniche sono le categorie meno rappresentate; insieme costituiscono infatti il 5% di tutte le sindromi prostatitiche e generalmente vengono eradicate non difficilmente.non difficilmente.
La maggioranza delle prostatiti appartengono infatti alla categoria del CPPS nella variante infiammatoria e non infiammatoria.
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE (NIH I)
Incidenza del 6%
Epidemiologia:
Prevalenza dell’8% anche se tale valore oscilla nelle varie casistiche dal 6 al 44%
(Meares 1998)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Escherichia coli71%
Eziologia:
Altri soprattutto Gram neg.
13%
Enterococcus8%
Pseudomonas 8%
(Stevermer Am Fam Physician 2000; 61: 3015-22)
Possibile patogenesi:
Fattori di rischio:
Ostruzione urinaria basse vie urinarie da IPB
Stato immunocompromesso
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Possibile patogenesi:
Infezione uretrale ascendente
Reflusso di urina infetta nei dotti prostatici
Invasione di batteri intestinali per via linfatica
Infezione per via ematogena
Disfunzione secretoria della ghiandola prostatica
(Meares EM J Urol. 1980; 123:141-7)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Anatomia patologica:
Forma più frequente è la catarrale nella forma diffusa o parcellare:
la ghiandola aumenta di volume ed aumenta la secrezione
possibile secrezione purulenta con abbondanti leucociti nei lumi ghiandolari e nell’interstizio; talvolta evoluzione ascessuale
(Blacklock NJ Br J Urol. 1974; 46: 47 – 54)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Prostatite acuta batterica : lumi ghiandolari e stroma invasi da cellule leucocitarie
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Anatomia patologica:
Più frequente coinvolgimento della zona periferica:
- I dotti delle ghiandole centrali hanno un decorso obliquo con effetto antireflusso
- I dotti delle ghiandole periferiche hanno un decorso più rettilineo
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE:CLINICA
Di solito il quadro clinico non presenta difficoltà diagnostiche:
esordio drammatico
urosepsi
dolore pelvico/perineale
sintomi urinari ostruttivi
sintomi urinari irritativi
altri sintomi generali di origine settica
brividi
febbre elevata
dolore
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE:CLINICA
dolore
pollachiuria
stranguria
mitto ipovalido
possibile ritenzione acuta d’urina
(Alexander RB Urology 1998; 48:568-574)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE:LOCALIZZAZIONE DEL
DOLORE
Prostata/perineo
47%
Scroto e/o testicolo
39%39%
Pene6%
Vescica6%
Zona lombare
2%
(Zermann ZH J.Urol. 1999; 161:903-908)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Diagnostica:
Prostata aumentata di volume
Consistenza pastosa
Esplorazione rettale:
Dolente alla palpazione
Massaggio prostatico
Ecografia prostatica transrettale
( in fase acuta eseguiti raramente per il dolore ed il rischio di batteriemia)
- Secrezioni prostatiche ripiene di leucociti e macro fagi (con positività colturale circa nel 50% dei casi)
- Abbondanti leucociti all’esame del sedimento urinar io
- Urinocoltura positiva (90% dei casi prima della ter apia
Diagnostica di laboratorio:
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
- Urinocoltura positiva (90% dei casi prima della ter apia antibiotica)
- Emocoltura talvolta positiva (per batteriemia a par tenza dal focolaio infettivo prostatico;25% dei pazienti posi tività prima della terapia antibiotica)
- Aumento PSA sierico (in circa il 40% dei pazienti c on valori anche maggiori di 10 ng/ml; talvolta rimane elevato anche per 3 – 6 mesi dalla fase di acuzie)
(Kravchick et al BJU 2004; 93: 93 – 96)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Prostatite acuta diffusa
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Prostatite acuta diffusa (color – Doppler)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Prostatite acuta focale
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Prostatite acuta focale (color – Doppler)
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Diagnostica strumentale :
Ecografia prostatica transrettale:
disomogeneità ecostrutturale del parenchima disomogeneità ecostrutturale del parenchima ghiandolare
Color – Doppler visualizza un importante incremento del segnale
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Terapia:
Terapia antibiotica
Infusione di liquidi
Catetere vescicale in caso di ritenzione acutaCatetere vescicale in caso di ritenzione acuta
(Med Clin N Am 2004; 88: 483 – 494)
Risolto il quadro acuto si impone una terapia antib iotica prolungata (2 – 3 settimane).
Recentemente Fowler ha ottenuto percentuali di cura del 70% con un simile schema terapeutico a base di fluoroch inoloni (Fowler JE Jr Urology 2002; 60 : 24 – 6)
La terapia inizialmente (in assenza di indicazioni più precise su base colturale) deve essere rivolta vers o Gram negativi del tratto intestinale:
Fluorochinoloni
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Terapia:
Trimetoprim-sulfametossazolo
Ampicillina e gentamicina
Terapia di supporto: antipiretici, analgesici, ripo so a letto ed aumento dell’introito di liquidiPosizionamento di catetere vescicale o epicistostom ia in caso di ritenzione acuta d’urina.
PROSTATITI BATTERICHE ACUTE
Evoluzione:
Persistenza dell’infezione
Prostatite cronicaProstatite cronica
Ascesso prostatico(evenienza frequente nei pazienti immunocompromessi. Gli agenti patogeni causali sono i medesimi della prostatite; può necessitare anche di drenaggio)
ASCESSO PROSTATICONella maggior parte dei casi evoluzione di una prostatite batterica acuta inadeguatamente o inappropriatamente trattata
Età maggiormente colpita 5°/ 6°decade(J Urol 1992; 148:80-82)
Fattori di rischio:• Diabete mellito• Dialisi• Immunocompromissione• Procedure transuretrali• Catetere vescicale permanente• Ostruzione vescicale
(Int J Clin Pract 2004)
ASCESSO PROSTATICO
Ad oggi evenienza non comune nella pratica clinica dato il tempestivo utilizzo di antibiotici nelle flogosi prostatiche acute
Da non trascurare perché potenzialmente letale se non trattato o misconosciuto
Mortalità comunque molto bassa per:• diagnosi precoce (TC, TRUS)• terapia antibiotica• drenaggio dell’ascesso
(Urology 2003; 63: 1017-1020)
ASCESSO PROSTATICO
I germi maggiormente coinvolti sono:
- E. Coli- Staphylococcus
Eziologia:
- Staphylococcus- Bacteroides
(Granados J Urol 1992; 148: 80-2)
ASCESSO PROSTATICO
Il posizionamento del catetere vescicale costituisce il momento essenziale per la formazione di molti ascessi prostatici
Teoria patogenetica:
formazione di molti ascessi prostatici promuovendo appunto il reflusso di urine infette dall’uretra prostatica alle strutture ghiandolari i n particolare della zona periferica.
(Int J Clin Pract 2004)
ASCESSO PROSTATICO
Sintomatologia non dissimile da quella di una prost atite batterica
acuta (brividi, febbre, dolore perineale e disuria; possono
associarsi tenesmo rettale o ritenzione urinaria ac uta).
Iniziale beneficio dalla terapia antibiotica, ma du rante il trattamento
la sintomatologia si ripresenta talvolta in maniera più grave. Urge
Clinica :
la sintomatologia si ripresenta talvolta in maniera più grave. Urge
una valutazione strumentale nel sospetto di evoluzi one ascessuale
DRE: alla esplorazione rettale solitamente si ha la percezione di una
prostata tumefatta e di consistenza molle.
E’ possibile, ma non frequente, ( 16% Weinberger) percepire una
masserella fluttuante nell’ambito del parenchima pr ostatico.
ASCESSO PROSTATICODiagnostica strumentale si avvale di:
TRUS metodica preferita per:• ridotto costo• assenza di radiazioni ionizzanti• assenza di m.d.c.• facilità di esecuzione• elevata sensibilità• elevata sensibilità• da non posticipare oltre 48 h dal sospetto clinico di evoluzione ascessuale
(J Urol 1992; 148: 80-82)(Am J Roentgenol 1994; 162: 1227-1230)
TC (J Urol 1986; 136: 1328-1329)
RMN (Am J Roentgenol 1987; 149: 981-982)
ASCESSO PROSTATICOAspetto ecografico:
SagittaleTrasversale
ASCESSO PROSTATICO
Aspetto TC:
ASCESSO PROSTATICO
Diagnostica di laboratorio (simile a quella della p rostatite acuta batterica):
- Secrezioni prostatiche ripene di leucociti e macrof agi
- Abbondanti leucociti all’esame del sedimento urinar io
- Urinocoltura positiva
- Emocoltura talvolta positiva
- Aumento PSA sierico
ASCESSO PROSTATICO
- Medica: la sola terapia antibiotica si è dimostrata efficace solo in caso di ascessi prostatici di piccolo calibro
Terapia:
prostatici di piccolo calibro
- Minivasiva: il drenaggio della cavità ascessuale in concomitanza ad appropriata terapia antibiotica viene considerato gold-standard terapeutico
- Ricovero spesso necessario
(Prog Urol 1999; 9: 767-771)
ASCESSO PROSTATICO
La terapia inizialmente (in assenza di esame colturale) deve essere rivolta verso Gram negativi del tratto intestinale:
Fluorochinoloni
Terapia medica:
Trimetoprim-sulfametossazoloAmpicillina e gentamicina
Terapia di supporto: antipiretici, analgesici, ripo so a letto e aumento dell’introito di liquidiPosizionamento di catetere vescicale o epicistostomia in caso di ritenzione acuta d’urina.
PROSTATITE BATTERICA CRONICA (NIH II)
E’ caratterizzata clinicamente da ricorrenti infezioni delle vie urinarie e sindrome prostatitica causate da uno sindrome prostatitica causate da uno stesso germe che persiste a livello prostatico nonostante la terapia antibatterica
(Andrologia 2003; 35: 160 – 167)
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Circa il 7 % di tutte le prostatiti
Esordio subdolo non eclatante
Paziente con infezione prostatica (VB3 e EPS) ed an amnesi positiva per infezioni ricorrenti delle basse vie u rinarie
Una batteriuria significativa è presente solo nel 4 .4% dei pazienti con prostatite cronica a dimostrazione che la maggior parte delle forme sono comunque del tipo III A / II I B della classificazione NIH
(Vi N. Hua Med Clin N Am 2004; 88 : 483 – 494)
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Eziologia (ricalca quella delle forme batteriche ac ute; sono tuttavia più probabili forme polimicrobiche):
Escherichia coli71%
Altri soprattutto Gram neg.
13%
Enterococcus8%
Pseudomonas 8%
Possibile fattore di confusione è l’infezione da Chl amydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis che non crescono nei comuni terreni di coltura simulando una prostatite cronica abatterica
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Patogenesi possibile:
Possibile trasmissione sessuale (spesso stessi batt eri patogeni nelle colture delle secrezioni prostatiche e nelle colture vaginali)
(Jimenez Cruz JF Eur Urology 1984; 10:311 – 314)(Jimenez Cruz JF Eur Urology 1984; 10:311 – 314)
Reflusso intraprostatico di urine infette
Cateterismo vescicale
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Clinica:
Disuria
Urgenza
Frequenza
NicturiaNicturia
Dolore/discomfort perineale
Lombalgia
Occasionale dolore post-eiaculatorio ed emospermia
La maggior parte degli uomini tuttavia lamenta una sintomatologia sfumata con modesta disfunzione minzionale e vago dolore
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Esplorazione rettale è solitamente nella norma. Occ asionalmente può rivelare:
• dolorabilità
Diagnosi:
• dolorabilità
• indurimento della ghiandola
• aumento della tensione
• assenza di un reperto specifico
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Esami di laboratorio:
Esame del sedimento urinario rivela un grado variab ile di leucocituria e batteriuria
Gli esami ematochimici non evidenziano leucocitosi
Possibile rialzo dei valori ematici del PSA
La presenza di batteri nelle secrezioni prostatiche dopo massaggio e nel campione di urine VB3 (test di Mear es –Stamey) sono essenziali per la diagnosi
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Diagnosi strumentale di scarsa utilità:
Ecografia prostatica transrettale può rivelare:
disomogeneità diffusa
concrezioni iperecogene disseminate o raggruppate
aree ipoecogene cribrose o marcatamente pseudocistiche talora deformanti il profilo ghiando lare
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Scarsa penetrazione dei farmaci a livello prostatic o:
assenza di meccanismi attivi di trasporto attravers o le cellule dei dotti e degli acini; solo meccanismo passivo
riescono a passare esclusivamente molecole non ioni zzate, liposolubili e scarsamente affini alle proteine pla smatiche
dato il pH acido del secreto prostatico si crea un gradiente di pH tra il plasma-interstizio ed il secreto prostatico nell’acino
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Passaggio di molecole a livello dell’acino prostati co
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Prostatite batterica cronica : diffuso infiltrato flogistico del tessuto periprostatico composto prevalentemente da
linfociti, plasmacellule, macrofagi e neutrofili
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Terapia medica antibatterica:
Trimethoprim – Sulfametossazolo per os 80 – 400 mg x 2 / die; percentuali di cura del 33 – 50 % con trattamento di 4 – 6 settimane
Ciprofloxacina 500 mg x 2 / die o Ofloxacina 400 m g x 2 / die per os; hanno le stesse percentuali di guarigione i n 4 settimane
Paziente di età < 35 aa si consiglia l’uso di un fluorochinolonico per l’attività contro Clamydia e Neisseria Gonorrheae
In pazienti che non rispondono alla terapia suddett a è indicato l’utilizzo di altri antibatterici tra cui la carben icillina, la doxiciclina e la gentamicina
Pazienti che non beneficiano in alcun modo delle te rapie suddette possono assumere giornalmente basse dosi d i antibiotici (tetracicline, nitrofurantoina, trimeth oprim)
(Meares 1987)
PROSTATITE BATTERICA CRONICA
Terapia sintomatica:
FANS
Terazosina o Doxazosina
TURP:
E’ stata usata per trattare pazienti con malattia r efrattaria con scarsi risultati; non consigliata
(Barbalias et al 1998)
(Barnes et al 1982)
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO (NIH III)
Dolore pelvico associato a sintomi urinari in assenza di causa batterica urinari in assenza di causa batterica dimostrabile.
(Med Clin N Am 2004; 88: 483 – 494)
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Comprende la maggior parte delle sindromi prostatitiche
Patogenesi ancora incerta
Di difficile trattamento
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Forma infiammatoria III A : presenza di leucociti in campioni di EPS, VB3 e sperma
Forma non infiammatoria III B : assenza di leucociti nei Forma non infiammatoria III B : assenza di leucociti nei campioni EPS, VB3 e sperma (forma predominante come frequenza)
La presenza del dolore pelvico è indispensabile per formulare la diagnosi di
CPPS indipendentemente dai sintomi urinari associati
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Nella maggior parte delle malattie la diagnosi vien e sospettatasulla base dei dati clinici e quindi confermata e c lassificata conesami laboratoristici e dati obiettivi.
Nella CPPS invece ci si puo’ basare solo sui dati c linici e porrediagnosi solo dopo aver escluso tutte le altre pato logie urologiche
potenzialmente capaci di determinare la stessa sint omatologia .
LA CPPS E’ UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE E DI ASSENZA
(Weider et Al. Current Opinion 12,63,2002)
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Procedure diagnostiche :
• ObbligatorieAnamnesiEsame obiettivo con DREEsame delle urine ed urinocoltura
• RaccomandateTest di Meares/StameyQuestionario NIH – CPSI Questionario NIH – CPSI FlussimetriaResiduo post-minzionaleCitologico urinario
• Opzionali
Analisi dello sperma e spermiocoltura
Tampone uretrale per coltura
Valutazione urodinamica e videourodinamica
Cistoscopia
Ecografia transrettale
Imaging (US, CT scan ed MRI)
PSA
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
“…there is no gold standard test fo the diagnosis
of CPPS and the methodological quality of the
available studies is very low…..”
(Weider et Al. Current Opinion 12,63,2002)
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Forma infiammatoria IIIA (vecchia prostatite cronica abatterica)
i pazienti lamentano sintomi simili a quelli con pr ostatite batterica cronica batterica cronica
elevato numero di leucociti e macrofagi nel liquido prostatico
tuttavia sono pazienti che di solito non hanno una storia di infezioni urinarie ricorrenti nè positività coltura le
si sospetta la presenza di un agente patogeno non a ncora identificato o di una forma flogistica prostatica n on su base infettiva
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Forma infiammatoria IIIA
Recentemente alcuni autori hanno evidenziato un aum ento di citochine pro-infiammatorie ( IL1b, IL6 e 8; TNF-a; ENA-78) ed una riduzione di quelle anti -infiammatorie (IL10) nello sperma di pazienti riduzione di quelle anti -infiammatorie (IL10) nello sperma di pazienti affetti
E’ stata ipotizzata una possibile patogenesi autoim munitaria
Il dosaggio delle citochine potrebbe essere un mark er per la diagnosi e la valutazione dell’efficacia del tratta mento
(Orhan et al 2001)
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Forma non infiammatoria IIIB (vecchia prostatodinia)
Stessi sintomi della forma infiammatoria, ma non pr esenta incremento di leucociti o macrofagi nel liquido pro staticoincremento di leucociti o macrofagi nel liquido pro statico
Comprende 3 tipologie di pazienti:
pazienti con tensione mialgica del pavimento pelvic o
pazienti con anomalie funzionali della minzione
pazienti con disturbi emotivi nei quali lo stress g ioca un ruolo importante
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Possibile meccanismo patogenetico:
Iniziazione Risposta Propagazione Esito
Infezione
Immunogeno
Tossina
Trauma
Infiammazione
“Danno” neurologico
Neurogenica
Immunologica
Dolore
SINDROME DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Approcci terapeutici:
Analgesici
Biofeedback
Alfa-litici/baclofene
Finasteride?
Iniezione di tossina botulinica ?
Neuromodulazione sacrale ?
(Hakemberg et Al. Urol. int 2002; 68:138)
PROSTATITE CRONICA/DOLORE PELVICO CRONICO
PROSTATITE ISTOLOGICANIH IV
Definita come flogosi prostatica Definita come flogosi prostatica asintomatica
(Med Clin N Am 2004; 88: 483 – 494)
PROSTATITE ISTOLOGICA
Diagnosticata in biopsie prostatiche di pazienti
asintomatici con incremento dei valori ematici del
PSA
Pazienti infertili che non presentano altro sintomo
che l’infertilità
TERAPIA MEDICA DELLE PROSTATITI
Classe Farmaco Dose (mg/die) Durata (sett.)
Antibatterici
Co-trimossazolo 160 x 2 12
Norfloxacina 400 x 2 4 – 12
Ciprofloxacina 500 x 2 4 – 12
Ofloxacina 300 x 2 4 – 12
Pefloxacina 400 x 1 4 – 12
Alfa – litici Fenossibenzamina 10 x 2 12
Terazosina 5 x 1 4 – 52
Antinfiammatori
Nimesulide 100 x 2 4
Diclofenac Variabile 2 – 4
Rofecoxib 25 x 1 6
LE URETRITI NEL MASCHIO
Per uretrite si intende una flogosi a carico dell’u retra quasi sempre di origine infettiva
Tipica è la disuria e lo scolo all’esterno del meat o di Tipica è la disuria e lo scolo all’esterno del meat o di materiale purulento/mucopurulento
I patogeni più importanti sono Neisseria gonorrhoea e e Chlamydia trachomatis
URETRITI NEL MASCHIO
URETRITI NEL MASCHIOGonorrea Chlamydia
Tipo microorganismo Diplococco Gram -Intracellulare
anaerobio facoltativo
Incubazione 3 – 10 gg 1 – 5 settimane
Secrezione uretrale Profusa e purulenta Scarsa
Portatori asintomatici 40 – 60% 40 – 60%
Test diagnostico Ligand chain reaction PCRTest diagnostico Ligand chain reaction PCR
Altri testColorazione di Gram Cultura
Coltura Immunoassay
Trattamento consigliato
Ceftriaxone 125 mg + Azitromicina 1 gr
Azitromicina 1 g o doxiciclina 100 mg x 2
x 7 gg
Alternative
Ciprofloxacina 500 x 2 x 7 gg
Eritromicina 500 mg x 7 gg
Ofloxacina 400 mg x 2 per 7 gg
Ofloxacina 400 mg x 2 x 7 gg
URETRITE GONOCOCCICA NEL MASCHIO
- Trasmessa per rapporto sessuale di vario tipo
- Rischio di infezione con un solo rapporto: 17%
- Sintomi:
secrezione abbondante e purulenta e brucioresecrezione abbondante e purulenta e bruciore
40% asintomatici
anche senza trattamento regressione dei sintomi
- Diagnosi:
tampone uretrale (coltura o colorazione di Gram su vetrino)
test al DNA batterico (Ligand chain reaction)
URETRITE NON GONOCOCCICA NEL MASCHIO
- Malattia sessualmente trasmessa più frequente
- più frequente in classi sociali elevate ed eteroses suali
- Chlamydia trachomatis isolata nel 30 – 50 % dei casi
- Ureaplasma urealyticum isolato nel 20 – 50%- Ureaplasma urealyticum isolato nel 20 – 50%
- Causa indeterminata nel 20 %
- Sintomi: secrezine scarsa e bruciore
- Diagnosi:
tampone uretrale al mattino pre-minzione
immunoassay con anticorpi fluorescenti
CICLO VITALE DELLA CHLAMYDIA
URETRITE NON GONOCOCCICA NEL MASCHIO
- Alta incidenza di recidive se non si tratta il part ner
- Gravi conseguenze nella donna:- Gravi conseguenze nella donna:
Malattia infiammatoria pelvica
Infertilità
Gravidanze ectopiche