PROCEDURA PGS--7-13 CRITERI DI AMMISSIONE E … · 1. Stato critico in atto per insufficienza di...

PROCEDURA

CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE

IN TERAPIA INTENSIVA

PGS--7-13

Ed. 1 Rev.00

Data 09-11-2016

Azienda Sanitaria Provinciale di Catania

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originale

copia controllata _________

copia non controllata

bozza

N.______

distribuzione interna a cura del RQ

La presente procedura intende fornire uno strumento operativo utile

all’implementazione, a livello aziendale, dei criteri di ammissione-dimissione dalle

terapie intensive, secondo le Raccomandazioni SIAARTI e lo Standard ACC.1.4,

ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2 della JCI di cui al decreto assessorato della salute 12

agosto 2011, GURS n. 39 del 16 settembre 2011

Redazione

Dott. Vito Digeronimo, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone

Dott. Pietro Ciadamidaro, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla

Dott. Marilena Viglietti, Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione-Paternò

Dott. Salvatore Cardì, UOC Anestesia e Rianimazione-Acireale

Dott. Gaetana Gullotta, UOC Anestesia e Rianimazione-Militello Val di Catania

Dott. Gianfranco Morgana, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Dott. Laura Malannino, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Dott. Chiara Celestre, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone

Verifica

Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile OU Sistema Qualità Aziendale

Approvazione

Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario

Ratifica

Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale

La presente procedura è l’edizione 1 Rev. 00 del 09-11-2016

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PREMESSA

Le Unità Operative di Terapia Intensiva sono caratterizzate da impiego di mezzi e personale

specializzato nel trattamento di pazienti critici.

L’assistenza intensiva comporta un livello di trattamento più elevato e continuo del paziente

rispetto a quello attuabile in un reparto di degenza e, quindi con un maggiore dispendio di risorse.

Tutto questo impone una appropriata utilizzazione di queste risorse e la regolamentazione degli

ingressi e delle dimissioni dalla TI secondo gli standard ACC.1.4, ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2

della JCI.

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Indice

PREMESSA .................................................................................pag.2

1.SCOPO .................................................................................pag.4

2.CAMPO DI APPLICAZIONE ......................................................................pag.4

3.RIFERIMENTI .................................................................................pag.4

4.TERMINI E DEFINIZIONI .........................................................................pag.5

5. DIAGRAMA DI FLUSSO ........................................................................ pag .5

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ ...........................................................pag.5

7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ...............................................................pag.6

8. INDICATORI ............................................................................. pag.12

9.GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ....................................................... pag.12

10. ARCHIVIAZIONE ............................................................................. pag.12

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1. SCOPO

Scopo della procedura è quello di definire un indirizzo generale che possa regolamentare l’accesso

del paziente all’UOC di Terapia Intensiva in situazioni di emergenza e in situazioni

programmabili al fine di ottenere un’adeguata utilizzazione dei posti letto dell’Unita di Terapia

Intensiva (TI) secondo criteri prestabiliti (ACC.1.4).

In particolare questa procedura intende:

1) fornire i criteri generali di ammissione dei pazienti in TI (scala di priorità),

2) descrivere le principali condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI,

3) fornire i criteri di dimissione dei pazienti in TI.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura dovrà essere applicata ogni volta che viene richiesto il ricovero di un paziente presso

l’UOC di Terapia Intensiva in modo da “rendere omogenea l’attività dei medici in ordine

all’ammissione e alle dimissione dei pazienti secondo criteri standardizzati”.

3. RIFERIMENTI

Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I.: per l’ammissione e la dimissione dalla terapia

intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Minerva

Anestesiologica vol 69. n. 3: 111-118, 2003

Task Force of the American College of Critical Care medicine: Society of Critical

Care Medicine. Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit.

Care Med., 1999;27 (3):633-638

Raccomandazioni per il trasporto inter ed intra ospedaliero del paziente critico

Minerva Anestesiologica Vol. 72, N. 10 2006

Ministero, della Salute: Dipartimento della Qualità Direzione - Generale della

Programmazione Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema -

Ufficio III. Raccomandazione n. 11, Gennaio 2010 “Morte o grave danno conseguenti

ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)”

Standard JCI: ACC.1.4, ACC.3.2.1, ACC.4, ACC.4.2 di cui al decreto assessorato

della salute 12 agosto 2011, GURS n. 39 del 16 settembre 2011.

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4. TERMINI E DEFINIZIONI 4.1. Acronimi

JCI Joint Commission International

PL Posto Letto

PO Presidio Ospedaliero

RSA Residenza Sanitaria Assistita

SIAARTI Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia

Intensiva

UTI Unità di Terapia Intensiva

UOC Unità Operativa Complessa

SUAP Unità di accoglienza permanente

SV Stato vegetativo

SMC Stato di minima coscienza

TI Terapia intensiva

HOSPICE Reparto specializzato in cure palliative

5. DIAGRAMMA DI FLUSSO

Vedi Matrice delle responsabilità

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Professionista →

Attività

↓

Dirigente Medico UOC Direttore UOC

Ammissione R R

Ricovero programmato R

Dimissioni R R

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7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

I criteri da utilizzare per valutare l’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI sono quelli

dell’appropriatezza clinica e della liceità etica:

- L’appropriatezza clinica fa riferimento alla effettiva utilità del trattamento intensivo per il

paziente ed è ascrivibile ad un contributo concreto del trattamento alla evoluzione prognostica;

- La liceità etica è definita dal consenso del paziente e dal suo diritto di autodeterminarsi in merito

alle scelte sanitarie che lo riguardano.

I sanitari cui competono le decisioni di ammissione e dimissione dalla TI sono moralmente

responsabili, in base ai criteri di appropriatezza clinica, della applicazione dei criteri di

appropriatezza clinica e dell’utilizzo delle risorse a loro assegnate.

Questa responsabilità non deve comunque essere considerata nella pratica clinica quotidiana come

il fattore decisivo per la limitazione dei trattamenti nei singoli pazienti.

In caso di conflitto, il sanitario ha l’obbligo morale di agire nell’interesse superiore della vita del

paziente.

L’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI si fondano sull’appropriatezza clinica e la

liceità etica e soprattutto considerando i seguenti elementi:

Reversibilità dello stato patologico acuto;

Ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo;

Ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico.

Pertanto, il trattamento intensivo deve essere riservato ai pazienti con patologie reversibili o

patologie croniche riacutizzate in cui è ragionevole attendersi una risoluzione o un buon recupero.

7.1. Criteri di Ammissione in Terapia Intensiva

L’UOC di rianimazione accetta gli accessi provenienti dalle emergenze sanitarie intraospedaliere

e dal pronto soccorso.

La decisione di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base dei

criteri specifici al fine di evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di risorse

riservate a specifiche situazioni cliniche.

Le indicazioni al ricovero in terapia intensiva devono considerare:

1. Stato critico in atto per insufficienza di una o più funzioni vitali (trattamento intensivo).

2. Rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e

prevedibili (monitoraggio intensivo).

I pazienti che necessitano di trattamento intensivo per uno stato critico acuto hanno la priorità sui

pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo oltre che sui pazienti in stato critico con una

prognosi peggiore.

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7.1.1 Scala di Priorità

La scala di priorità classifica i pazienti in base al beneficio atteso dal trattamento intensivo; ha un

andamento decrescente, dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso) alla priorità 4 (minimo o

nessun beneficio atteso).

Priorità 1 - Pazienti in condizioni critiche in atto potenzialmente regredibili con il trattamento e

il monitoraggio intensivo non praticabile fuori dalla TI (es. insufficienza delle funzioni vitali

postoperatorie, post-traumatiche o per riacutizzazione di patologie croniche).

Priorità 2 - Pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo ed eventualmente un potenziale

trattamento intensivo immediato in quanto è possibile o probabile lo sviluppo di un’insufficienza

di un organo o una funzione vitale di grado tale da rappresentare una minaccia per la

sopravvivenza (es. patologie croniche riacutizzate per complicanze mediche o chirurgiche).

Priorità 3 - Pazienti in condizioni critiche per una patologia acuta in cui si deve definire la risposta

al trattamento intensivo ed eventualmente porre limiti terapeutici (es. pazienti molto anziani o con

patologie neoplastiche complicate).

Priorità 4 - Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali ma

che in condizioni particolari vengono ricoverati perché non possono essere trattati adeguatamente

al di fuori della Terapia Intensiva stessa.

7.1.2 Parametri obiettivi per il ricovero

Nel processo decisionale si devono tenere in considerazione i fattori correlati al paziente poiché

la loro analisi può migliorare la qualità della valutazione clinica e meglio evidenziare i pro e i

contro delle decisioni.

Essi sono: segni vitali, dati di laboratorio e strumentali.

1) Segni vitali

Frequenza cardiaca <40 o >150 battiti/min

Pressione arteriosa sistolica <80 mm Hg

Pressione arteriosa media <60 mm Hg

Pressione arteriosa diastolica >120 mm Hg

Frequenza respiratoria >35 atti/min

Tali parametri generali evidenziano instabilità emodinamica e naturalmente vanno individualizzati

caso per caso.

2) Dati di Laboratorio Sodio sierico <110 mEq/L o >170 mEq/L;

Potassio sierico <2.0 mEq/L o >7.0 mEq/L;

PaO2 <50 mmHg;

pH <7.1 o >7.7;

Glicemia >800 mg/dl;

Calcemia >15 mg/dl;

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Livelli tossici di farmaci o di altre sostanze chimiche in un paziente con compromissione

emodinamica e/o neurologica.

3) Dati strumentali (TAC, Rx, ECG)

Emorragia vascolare cerebrale, contusione o emorragia subaracnoidea con alterazioni

della coscienza o segni neurologici focali con deficit di almeno una funzione vitale;

Rottura viscerali, vescica, fegato, varici esofagee o d'utero con instabilità emodinamica

dopo trattamento chirurgico o quando non ci sono le indicazioni al trattamento;

Infarto miocardico con aritmie complesse, instabilità emodinamica o insufficienza

cardiaca congestizia con insufficienza respiratoria;

Blocco cardiaco totale con instabilità emodinamica.

Le patologie sopra elencate devono accompagnarsi ad insufficienza respiratoria per privilegiare

il ricovero in UTI piuttosto che in UTIC

7.1.3 Quadri Patologici acuti

I quadri patologici acuti sono rappresentate da:

Ostruzione delle vie aeree e incapacità di proteggerle

Anisocoria in un paziente incosciente;

Stato di shock;

Stati di coma grave o riduzione del livello di coscienza con perdita di 2 punti di GCS o

GCS < 10;

Convulsioni refrattarie al trattamento;

Cianosi da esotossicosi o da sindromi distrettuali.

Inoltre bisogna valutare i principali fattori clinici che sono:

Età biologica;

Anamnesi personale;

Patologie concomitanti;

Gravità e prognosi dello stato critico attuale;

Qualità di vita pregressa e prevedibile.

7.1.4 Condizioni che prevedono il ricovero

Le condizioni cliniche che prevedono il ricovero possono essere a carico di apparati o ad altre

situazioni cliniche acute:

1) Apparato Cardiovascolare:

Arresto cardiaco;

Shock cardiogeno;

Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno;

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Insufficienza cardiaca acuta con insufficienza respiratoria e/o necessita di supporto

emodinamico.

2) Apparato Respiratorio:

Insufficienza respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio;

Embolia polmonare con instabilità emodinamica;

Insufficienza respiratoria con imminente necessita di intubazione.

3) Disordini Neurologici:

Traumi cranici severi (GCS<9);

Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insufficienza

respiratoria;

Vasospasmo con deficit neurologici;

Emorragia intracranica con rischio di erniazione;

Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori

di organi;

Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria;

Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione

respiratoria;

Stato di male epilettico;

Coma: tossico, metabolico, anossico.

4) Intossicazione da Farmaco o ingestione di tossici se con:

Instabilità emodinamica;

Convulsioni successive alla ingestione con alterazione dello stato mentale che determina

insufficiente protezione delle vie aeree.

5) Patologie Endocrine:

Cheto-acidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di

coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi;

Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica;

Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica;

Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità

emodinamica;

Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio

emodinamico;

Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale;

Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose;

Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare;

Ipofosfatemia con debolezza muscolare.

6) Assistenza postoperatoria di pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico e/o supporto

ventilatorio;

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7) Shock Settico con instabilità emodinamica.

8) Pazienti politraumatizzati gravi che richiedono supporto respiratorio o emodinamico o

monitoraggio intensivo.

9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso

un centro ustioni.

10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati.

11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH).

12) Patologie del sistema gastrointestinale:

Sanguinamento gastroenterico potenzialmente pericoloso per la vita continuo e/o con

condizioni patologiche associate (shock emorragico);

Insufficienza epatica fulminante;

Pancreatiti severe;

Perforazione esofagea con o senza mediastinite.

7.2. Ricovero Programmato

Per ricovero programmato si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti

presso altre U.O. del Presidio e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo interventi

chirurgici o procedure invasive programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle

funzioni vitali o che espongono il paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico.

L’accesso programmato è disposto, comunque, previa consulenza del Dirigente Medico

Anestesista-Rianimatore ma subordinato alla disponibilità di posti letto.

La consulenza può essere eseguita dal medico di guardia della rianimazione o da altro anestesista

rianimatore del Presidio.

Il Dirigente Medico Rianimatore dovrà accertarsi della disponibilità del posto letto al momento

della richiesta di consulenza e il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico dovrà,

comunque, chiedere la conferma della disponibilità del posto letto prima che il paziente acceda

alla sala operatoria.

Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto libero del reparto di Terapia Intensiva andrà

considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di posti letto dall’esterno.

Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si

adopererà per rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile.

Infine, la U.T.I. può essere coinvolta nella assistenza a pazienti di altri ospedali extraregionali

quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il

trasferimento.

E’ compito del Dirigente Medico Rianimatore accertarsi della adeguatezza della richiesta al fine

di:

a) evitare ricoveri impropri;

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b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza.

7.3. Criteri di Dimissioni dalla Terapia Intensiva

Quando le condizioni fisiologiche non ricadono più nei criteri di ammissione alla TI il paziente si

considera dimesso dalla terapia intensiva e quindi viene predisposta la lettera di dimissioni.

Il paziente viene dimesso quando:

Viene meno la necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e si ha il miglioramento

della patologia che ha determinato il ricovero;

Si presenta la necessità di sospendere il monitoraggio e il trattamento intensivo ormai

diventati inappropriati o della mancata risposta al trattamento;

C’è una revoca esplicita da parte del paziente di un consenso precedentemente espresso

o il raggiungimento di un limite terapeutico precedentemente concordato.

7.3.1. Trasferimento

I criteri da adottare per il trasferimento dei pazienti dalla UTI devono essere simili a quelli

utilizzati per deciderne il ricovero.

Le condizioni cliniche nei pazienti ricoverati in UTI devono essere periodicamente rivalutate per

individuare quei pazienti che non necessitano più di trattamento e di monitoraggio intensivo.

Il paziente deve essere sempre trasferito nel reparto di provenienza o, comunque, in un reparto

che sia idoneo a continuare le cure.

E’ possibile il trasferimento presso:

- Reparti di riabilitazione intensiva o semi-intensiva nel caso in cui il paziente necessiti ancora di

riabilitazione e cure continuative che gli permettano di recuperare la propria autonomia funzionale

residuata dopo la malattia (ad esempio reparti di riabilitazione intensiva neurologica);

- Reparti di lungodegenza nel caso in cui il paziente sia uscito dallo stato acuto ma abbia ancora

necessità di trattamento riabilitativo;

- Unità di accoglienza permanente (SUAP) nel caso di pazienti con bassa responsività protratta

come stato vegetativo (SV) o stato di minima coscienza (SMC). Questi pazienti hanno raggiunto

la stabilizzazione del quadro clinico ed hanno completato i percorsi riabilitativi;

- RSA/ nel caso di pazienti più autosufficienti che necessitano di livelli medi di assistenza medica,

infermieristica e riabilitativa. Questi non possono essere assistiti in casa ma hanno bisogno di

assistenza infermieristica continua per mantenere buoni livelli di autonomia residua;

- HOSPICE o reparti specializzati in cure palliative se il paziente è terminale;

- DOMICILIO

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8. INDICATORI

Dimensione

della Qualità Fattore Qualità Indicatore

Standa

rd

Qualità

organizzativa

Completezza

Rintracciabilità

Rispondenza clinica ai criteri di ricovero / N.

ricoveri

>93%

Rispondenza clinica ai criteri di dimissione / N.

pazienti dimessi

>96%

9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato dalla

PGQ-8-01 “Gestione delle non conformità” e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01 “Rapporto

di Non Conformità”.

10. ARCHIVIAZIONE

La presente procedura viene archiviata dall’U.O. Sistema Qualità Aziendale e dal Referente

Qualità delle UU. OO. Interessate.

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Indice di revisione Motivo della revisione Data

Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012

Ed. 1 Rev. 00 Modifica dei criteri di ammissione e di dimissione 09/11/2016

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