Prevenzione e gestione clinica delle flebopatie e della ... · chirurgo colo-rettale, un...

Prevenzione e gestione clinica delle flebopatie e della malattia emorroidaria.

UNA Hotel Vittoria - Via Pisana 59 - 50143 Firenze

20-21/04/2013

RAZIONALE Il Corso ha lo scopo di sensibilizzare i MMG sulle problematiche connesse alle patologie a carico del distretto venoso, quali la MVC e la Malattia Emorroidaria, con le conseguenze cliniche che determinano quadri morbosi estremamente frequenti e cronici, a presentazione eterogenea. L’elevata incidenza della Malattia Venosa Cronica e delle sue complicanze, dovute anche all’aumento dell’età media della popolazione, impone un’attenzione sempre maggiore su questa patologia. Per tale motivo un’opportuna gestione è indispensabile nell’ottica della riduzione di incidenza delle gravi complicanze e del controllo nel tempo della sua evoluzione. Il Medico di Medicina Generale (MMG) deve confrontarsi sempre più con le problematiche connesse a tale malattia e governarle. Il primo livello d'intervento si svolge presso l'ambulatorio del MMG ed è pertanto importante delineare le modalità del percorso diagnostico, clinico e terapeutico da seguire. Lo specialista Flebologo rappresenta, per il MMG, il riferimento naturale per il completamento dell'iter diagnostico. Creare e affinare un rapporto tra MMG e specialista rappresenta, pertanto, un obiettivo primario da perseguire al fine di condividere il percorso di cura e migliorare lo stato di salute del cittadino utente. Un corso di aggiornamento teorico-pratico che migliori la conoscenza del MMG sull’appropriatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici nella Malattia Venosa Cronica è pertanto essenziale per migliorare lo stato di salute dei pazienti e conseguire l’ottimizzazione dei costi a carico della società e del sistema sanitario. In considerazione della notevole frequenza con cui negli studi medici si presentano pazienti che presentano una patologia venosa cronica si è scelto d’approfondire tale aspetto nell’ottica di migliorare la capacità diagnostica, clinica e terapeutica del MMG. In tal modo si intendono ridurre, nel contempo, sia le consulenze specialistiche sia la prescrizione di esami inutili e/o poco appropriati. L’obiettivo auspicabile è accorciare le liste di attesa negli ambulatori specialistici, evitare la spola dei pazienti in diverse strutture diminuendo la spesa sanitaria, ma soprattutto, aumentare l’appropriatezza nella gestione dei pazienti affetti da Malattia Venosa Cronica. Ci si propone pertanto di mettere in grado il MMG di identificare correttamente i pazienti che presentano sintomi compatibili con una Malattia Venosa Cronica e di avviare un primo approccio diagnostico per la conferma di tale diagnosi e per l’individuazione delle cause più frequenti oltre che indirizzare il MMG verso il più idoneo percorso clinico-terapeutico. Il corso avrà un approccio molto pratico, che non partirà dal solito inquadramento sistematico presente nei trattati, ma dai sintomi del paziente. Verranno quindi discussi in prima istanza i sintomi che devono sollevare nel medico il sospetto di una Malattia Venosa Cronica e la modalità e circostanze della loro insorgenza. Nel vasto panorama delle scelte terapeutiche bisognerà tener conto dei risultati immediati e, a distanza, delle complicanze, del costo e delle esigenze del paziente (correlate al tipo di vita, all’età, alla storia personale e familiare). Verranno poi discussi i principali esami da richiedere per accertare l’origine della Malattia Venosa Cronica, valutare il grado di gravità e le conseguenti principali opzioni terapeutiche mediche e chirurgiche.

Tutti gli individui hanno le emorroidi, che rappresentano una componente importante dell’anatomia e nella fisiologia del canale anale. Qualora il tessuto emorroidario dia segno di sé attraverso vari sintomi quali il sanguinamento, il prolasso e il dolore si è autorizzati a parlare di malattia emorroidaria. Tale condizione è estremamente frequente e la maggior parte delle persone in qualche momento della loro vita ne è stata affetta. Il più delle volte i pazienti che accedono all’ambulatorio proctologico sono fermamente convinti che la maggior parte dei disturbi anali siano dovuti alle emorroidi, eppure molte altre malattie benigne e maligne possono colpire ano, retto e colon con sintomi del tutto sovrapponibili. E’ pertanto sempre necessaria una visita da parte del medico di famiglia (1° livello) e poi di uno specialista che può essere un chirurgo generale o un gastroenterologo (2° livello), oppure un chirurgo colo-rettale, un coloproctologo oppure un esperto di patologie pelvi perineali (3° livello). Solo riferendone senza falsi pudori i sintomi, le più comuni malattie del grosso intestino possono essere curate prevenendo così l’insorgenza dei tumori maligni di quest’organo, che sono tra i più frequenti. Se l’esclusione del cancro è un elemento essenziale e imprescindibile nella gestione del paziente con sintomi anali, conoscere le varie possibilità terapeutiche nella malattia emorroidaria ovviamente è di estrema importanza per offrire una buona qualità della vita ai pazienti colpiti da quella che comunque resta una delle afflizioni più comuni dell’umanità. Le emorroidi vengono definite come ectasie di uno o più rami dei plessi venosi emorroidari o piuttosto come un tessuto spugnoso altamente vascolarizzato, sostenuto da connettivo elastico e fibre della muscolatura liscia, in cui una fitta rete di capillari arteriosi contrae anastomosi con i plessi venosi tributari delle vene emorroidarie. Le emorroidi sintomatiche hanno il significato di una vasculopatia? L’etiopatogenesi delle emorroidi prevede soprattutto un’alterazione dello strato di supporto fibromuscolare della submucosa rettale che degenera, per cui i cuscinetti emorroidari possono dislocarsi dalla loro posizione anatomica normale prolassando durante la defecazione e con l’aumentare della pressione endoaddominale. Il concetto dell’ipertono del canale anale supporta la teoria dello scivolamento della struttura fibromuscolare anale e rende conto dell’uso terapeutico dei dilatatori anali. Contrariamente all’opinione diffusa, non è il dolore il principale sintomo della malattia emorroidaria, ma il sanguinamento (“emo-reo”, sangue che scorre). Le cause più frequenti di ematochezia sono benigne e nella maggior parte dei casi il trattamento è possibile mediante terapia farmacologica o ambulatoriale. L’ematochezia, anche se fenomeno isolato, non deve comunque essere sottovalutata al fine di escludere il cancro colorettale, soprattutto nei soggetti a rischio. Dal 13 al 20% della popolazione tra i 40 e 49 anni l’ha osservata negli ultimi 12 mesi, ma meno della metà di queste persone si rivolge al curante entro 2 settimane per una successiva valutazione specialistica. Una Cochrane Review del 2008 ha stimato nel 16% la capacità di riduzione della mortalità da cancro colorettale attribuibile al sangue occulto fecale, riduzione che andrebbe al 25% se la compliance all’indagine fosse del 100%. Le varici ano-rettali possono essere confuse con le emorroidi, ma si tratta di entità cliniche completamente diverse, e le emorroidi neppure presentano una incidenza maggiore nei pazienti cirrotici rispetto alla popolazione generale. E’ opinione corrente che l'eziologia, il substrato costituzionale e lo stesso orientamento terapeutico-farmacologico presentino analogie per le vene varicose agli arti inferiori e per le emorroidi. L’esistenza di fattori eziologici comuni è ipotizzabile anche se non facilmente dimostrabile con certezza. Spesso la sola correzione delle abitudini alimentari e dei fattori aggravanti come la stipsi sono sufficienti a ridurre la sintomatologia. Ma nei pazienti con emorroidi di I grado marginali facilmente sanguinanti, nelle emorroidi di II grado o in tutte le condizioni di comorbidità che aumentano il rischio di sanguinamento o prolasso sono necessari altri provvedimenti quali la terapia medica di supporto, le terapie ambulatoriali “parachirurgiche” (scleroterapia, applicazione di legature elastiche) e la chirurgia di vario tipo e con diverse opzioni tecniche, che va destinata solo ai casi in cui sia fallita la terapia conservativa e quella ambulatoriale, ossia in non più del 10% dei casi.

E’ pertanto auspicabile che il corso rafforzi le cognizioni del Medico nell’individuare la patologia del paziente e nel selezionare l’orientamento al trattamento terapeutico più adeguato.

LA MALATTIA EMORROIDARIA

SINTOMI CAUSE ESAMI CHI ? CURA

SANGUINAMENTO

emorroidi, ragade anale, tumore

esame digitale rettoscopia, coloscopia o clisma opaco

MMG chirurgo coloproctologo radiologo

farmaci flebotropi e/o vasoprotettori topici, autodilatazioni intervento (ambulatorio/ricovero)

DOLORE

trombosi emorroidaria ragade anale, ascesso tumore

esame digitale rettoscopia

MMG chirurgo coloproctologo

farmaci flebotropi e/o vasoprotettori bidè caldi, topici, dilatazioni intervento (ambulatorio/ricovero)

TUMEFAZIONE

marische (pieghe cutanee) emorroidi esterne prolasso emorroidi interne ascesso, tumore

esame digitale anoscopia


legatura elastica intervento chirurgico

RITENZIONE FECALE/ STIPSI

defecazione ostruita prolasso mucoso, rettocele, dissinergia, transito intestinale lento

esame digitale anoscopia, coloscopia


dieta, fibre, farmaci, legatura elastica, riabilitazione, neuro modulazione sacrale, intervento chirurgico

PERDITE FECALI INVOLONTARIE

incontinenza anale: muscolare, neurologica, cause intestinali

esami funzionali


dieta, farmaci, riabilitazione, neuro modulazione sacrale, intervento chirurgico

L’evento formativo coinvolge MMG. Nella prima giornata uno Specialista flebologo svolgerà prima la parte teorica, introduttiva, in cui vengono inquadrati gli aspetti diagnostici, clinici e strumentali, le diagnosi differenziali e i moderni aspetti terapeutici della MVC. Successivamente un altro Specialista coloproctologo affronterà il tema dell’importanza di una diagnosi precoce nella prevenzione in proctologia e tratterà delle varie opzioni terapeutiche. La successiva discussione di gruppo sarà un momento di confronto fra Specialisti e MMG al fine di costruire un approccio condiviso al paziente con MVC e Malattia Emorroidaria definendo esattamente i compiti delle parti. Gli Specialisti presenteranno, poi, dei casi clinici paradigmatici, coinvolgendo attivamente i partecipanti attraverso domande e la produzione di un rapporto finale. Casi clinici presentati e discussi durante la sessione CASO CLINICO MVC n° 1 Donna 58 anni. Diabete mellito tipo II NID. Ipertensione arteriosa. Obesità. Varici reticolari di coscia sinistra. Abitudine posturale lavorativa sedentaria. Fenomeno di Raynaud A.A.S.S. Si presenta alla nostra osservazione per insorgenza da alcune settimane di cute tesa arrossata a livello del terzo inferiore di gamba con sintomi soggettivi di tipo “puntorio” nella zona interessata. Refrattaria alla terapia antibiotica. Non febbre. OBIETTIVITA’ CLINICA

Segni di infiammazione sub acuta e presenza di varici. Dopo aver sottoposto la paziente a un Eco Color Doppler si decide di sottoporre la paziente a una terapia combinata: scleromousse della perforante + compressione + terapia medica con flebotropi

CASO CLINICO MVC n° 2 Uomo di 67 anni. Ipertensione arteriosa. Obesità. Recente ictus cerebri (6 mesi fa). Trombosi venosa profonda arto inferiore sx 20 anni fa. Si presenta alla nostra osservazione per ulcera malleolare interna sx insorta da alcuni mesi. Non migliorata con trattamenti topici (fitostimoline, connettivina, creme antibiotiche e collageno). OBIETTIVITA’ CLINICA Ulcera a margini rilevati e facilmente sanguinanti, fondo fibrinoso, estesa lipodermatosclerosi a “manicotto” del terzo inferiore della gamba, edema consensuale. Dopo aver fatto la diagnosi si opta per un approccio combinato in cui è fondamentale la sinergia tra terapia medica con flebotropi, compressione elastica con un gambaletto di 2° classe e la detersione dell’ulcera con l’uso di medicazioni avanzate CASO CLINICO MVC n° 3 R,.T,. donna di 58 anni, commerciante, 66 Kg., alta1,64 m., fumatrice, 3 gravidanze a termine. ANAMNESI FAMILIARE: Padre deceduto a 77 aa. per tumore del polmone. Madre deceduta a 87 aa. per complicanze polmonari in corso di Ictus Cerebri. ANAMNESI REMOTA: Comuni esantemi infantili, appendicectomia 21 aa. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: da circa 3 anni soffre di gambe pesanti che peggiorano con la stazione eretta e nella stagione calda. ESAME OBIETTIVO LOCALE: Ispezione. Varici dell’arto inferiore sx con localizzazione al polpaccio e al 1/3 inferiore e medio di gamba, microvarici in regione perimalleolare . non ipercheratosi, modesto incremento della pigmentazione cutanea; Palpazione: Non Edema improntabile, nessun aumento di consistenza del derma e ipoderma. Esame Ecocolor doppler: Reflusso safeno-femorale sx con segno di Valsalva positivo, il reflusso si estende alla safena di coscia (diametri safenici : a 2 cm dalla cross:11 mm, al terzo medio: 8,4 mm e al terzo inferiore: 8,7 mm), con varici di gamba al suo terzo medio e terzo inferiore: Diagnosi Clinica: Varici essenziali nel territorio della Safena interna sx. di sicuro interesse chirurgico e/o endovascolare (CEAP:2). CASO CLINICO ME N° 1 Paziente f, aa 45 Anamnesi prossima e remota:

• da 4 mesi sanguina durante la defecazione; • lamenta stipsi (feci dure, necessità di lassativi); • prolasso anale che si riduce spontaneamente; • alcuni episodi di crisi emorroidaria con il parto 15 anni prima poi una volta ogni 2-3 anni; • padre operato per k colon.

Null’altro di rilevante da segnalare.

Dopo aver eseguito una visita proctologica e una colonscopia si tenta un primo approccio terapeutico con Bioflavonoidi ad alte dosi per os, dieta ricca di scorie e liquidi e autodilatazioni + unguenti antiemorroidari NON contenenti anestetici. Nell’arco di alcuni giorni tutti i sintomi migliorano ma dopo un mese il problema delle rettorragie si ripresenta. La colonscopia ha dimostrato la presenza di micropolipi adenomatosi con displasia lieve. Per il prolasso e il sanguinamento viene deciso di praticare due legature elastiche delle emorroidi più voluminose e prolassanti + iniezioni sclerosanti nelle emorroidi marginali CASO CLINICO ME N° 2 Paziente M di aa 59 Anamnesi prossima e remota: sottoposto a 54 aa ad anopessi con suturatrice meccanica per emorroidi di 3° grado; Iperteso in trattamento; Si presenta per tumefazione anale dolente e sanguinante. Esame obiettivo:

• voluminosa marisca edematosa estesa a oltre il 50% della circonferenza anale e contenente numerosi piccoli coaguli;

• trombosi anale ulcerata. Si opta per una terapia conservativa con:

• bioflavonoidi a dosi elevate per os • bidè caldi • localmente unguento applicato con autodilatatori anali

CASO CLINICO ME N° 3 Paziente M, 35 aa. Esasperato da numerosi episodi di trombosi emorroidaria nel corso degli ultimi due anni. Con prolasso aggravatosi progressivamente inizialmente a riduzione spontanea: grado 2° Attualmente riducibile solo manualmente: grado 3° Con un nodulo emorroidario perennemente prolassato: grado 4° Da alcune settimane lamenta anche dolore molto intenso, urente durante e subito dopo la defecazione. Il dolore si protrae per alcune ore. Visita proctologica:

• eseguita con molta delicatezza. Oltre alle emorroidi, anche ragade posteriore, profonda, cronica posta tra due gavoccioli emorroidari. A causa di importanti impegni lavorativi al paziente non è consentito ricorrere ad un intervento chirurgico in tempi brevi. Vengono prescritte le seguenti terapie:

• bioflavonoidi ad alte dosi • autodilatazioni anali con coni di diametro variabile • lubrificati con unguento antiemorroidario • bidè caldi • antidolorifici • unguento alla trinitroglicerina

CASO CLINICO ME N° 4 Paziente di sesso F, età 50 anni. La paziente si presenta in ambulatorio lamentando prolasso anale riducibile manualmente, sanguinamento anale e stipsi. Riferisce appendicectomia, menopausa a 48 anni, para 1,0,0,1. Presenta emorroidi di 3° grado ed intussuscezione retto-anale come evidente dalla defecografia. Si rende necessaria l’emorroidectomia radicale che risolve in parte anche i problemi della stipsi. Una volta presentata la storia clinica del paziente, il caso clinico si sviluppa con una serie di domande (quali approfondimenti clinici, quale ipotesi diagnostica, quale trattamento adottare etc) le cui risposte sono caratterizzate da elevati livelli di complessità e criticità decisionale. L’obiettivo didattico è quello di suscitare consapevolezza nei discenti di un percorso di analisi e diagnosi più in linea possibile con il quadro clinico del singolo paziente, facendo loro acquisire strumenti valutativi efficaci e performanti. In particolare in tutti i casi clinici si arriverà alla conclusione che il trattamento più idoneo non è mai uno solo ma una combinazione di più trattamenti diversi. La seconda giornata dell’evento sarà caratterizzata dalla discussione di casi clinici interattivi su iPad durante la quale, i partecipanti verranno suddivisi in gruppi da 3 e ogni gruppo avrà a disposizione un iPad e dovrà svolgere 4 casi clinici. Ogni caso verrà sviluppato per riuscire a gestire informaticamente un caso clinico reale su piattaforma iPad, con modalità interattiva per aumentare l’efficacia formativa. L’obiettivo è quello di ricreare percorsi diagnostico-terapeutici con esercitazioni di gruppo, finalizzati alla formazione e all’aggiornamento dei discenti sulla base di materiale multimediale scientifico caratterizzato da elevati livelli di complessità e criticità decisionale. L’obiettivo didattico è quello di consentire ai discenti di sviluppare autonomamente un percorso di analisi e diagnosi più in linea possibile con il quadro clinico del singolo paziente, facendo loro acquisire strumenti valutativi efficaci e performanti. Attraverso la presentazione dei casi clinici il discente avrà quindi l’opportunità di:

� Analizzare la cartella clinica del paziente, accedendo alla documentazione preliminare; � Individuare la patologia del paziente ponendo una diagnosi corretta: � Selezionare il trattamento terapeutico adeguato;

Al termine del percorso verrà avviata la discussione con il docente, esaminando le scelta fatte dai vari gruppi alle domande proposte. Clinical game svolti e discussi durante la sessione CLINICAL GAME MVC n° 1 G.N. uomo di 57 anni, commerciante, 86 Kg., alto1,74 m., fumatore. ANAMNESI FAMILIARE: Padre deceduto a 67 aa. per malattia cardiovascolare non ben definita. Madre deceduta a 77 aa. per complicanze polmonari in corso di Ictus Cerebri. ANAMNESI REMOTA: Comuni esantemi infantili, appendicetomia 17 aa., tonsillectomia a 18 aa. Incidente stradale 10 anni fa con grave trauma di bacino. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: da circa 3 anni soffre di gambe gonfie e pesanti che peggiorano nella stagione calda. ESAME OBIETTIVO LOCALE: Ispezione: edemi degli arti particolarmente evidenti in regione malleolare bilaterale e al 1/3 inferiore e medio di gamba. Microvarici in regione perimalleolare bilateralmente. Varici nel territorio safenico bilateralmente Ipercheratosi con modesto incremento della pigmentazione cutanea;

Palpazione: edema improntabile fino al 1/3 medio di gamba, maggiormente accentuato nel comparto interno di gamba e perimalleolare. Aumento di consistenza del derma e ipoderma. RIASSUNTO CLINICO: Trauma maggiore Edema degli arti inferiori (Bilaterale) Modesti disturbi trofici Iperpigmentazione… Il ‘paziente e’ stato sottoposto a ecocolor doppler che ha evidenziato: A DX: Incontinenza della cross safeno femorale e safeno poplitea: presenza di perforante incontinente del gruppo di Cockett, reflusso femorale profondo che di estende fino al distretto popliteo –tibiale. A SX: Incontinenza safeno popliteo , reflusso breve da incontinenza del perforante di Cockett, di perforante perimalleolare, reflusso venoso profondo. Dopo aver fatto un eco color doppler si opta per un programma terapeutico combinato:

• Terapia con bioflavonoidi • Compressivo (anche attraverso bendaggio) • Trattamento dei reflussi superficiali e delle varici (scleroterapia o chirurgia ablativa

superficiale o tecniche endovascolari) CLINICAL GAME MVC N° 2 Donna di 28 anni, 60 Kg., 1,68 di altezza, imprenditrice, fumatrice ( 8-10 sigarette al giorno), 1 gravidanza a termine, 2 aborti spontanei. In terapia con anticoncezionali orali da 6 anni, svolge attività fisica in modo discontinuo, stitica. Padre e madre viventi, quest’ultima affetta da MVC con varici. ANAMNESI: da circa 3 anni, durante il periodo primaverile e estivo soffre di senso di pesantezza agli arti inferiori, parestesie e sensazione di gambe gonfie. ESAME OBIETTIVO LOCALE: Ispezione: microvarici localizzate alla faccia esterna di coscia e gamba, bilateralmente con varici reticolari, nodularità diffuse alla coscia. Palpazione: Non edemi improntabili, nessun aumento della consistenza del derma e del sottocute degli arti inferiori, cute a “buccia d’arancia” localizzata alla regione trocanterica e sottoglutea. Esame Ecodoppler: Non reflussi patologici a carico degli assi safenici o del circolo venoso profondo. DIAGNOSI CLINICA: Microvarici in corso di malattia venosa cronica (CEAP: 1) con cellulite consensuale ( PEF allo stadio 2) che necessita di trattamento scleroterapico associato al trattamento della cellulite.

CLINICAL GAME ME N° 1 A.Z. 49enne insegnante liceo, para 2012, menopausa da 1 anno Lamenta prolasso emorroidario recidivo da 1 anno, ingravescente, lievi occasionali rettorragie col passaggio di feci più dure, prolasso genitale insorto dopo l’ultimo parto 9 anni fa e aggravato con la menopausa, incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza (grado 2/3) da circa 4 anni, incontinenza anale ai gas e occasionalmente a feci molli dopo la prolassectomia; meteorismo, da sempre alvo irregolare alternando episodi di stipsi con feci poco formate. Riferisce importante crisi emorroidaria all’ultimo parto; dopo alcune crisi trattate con bioflavonoidi e unguenti a base di anestetici locali, 5 anni fa sottoposta ad anopessi con PPH (sutura meccanica). DATI CLINICI Esame Obiettivo BMI: 29 Cuore, Tiroide: ndp. Addome: meteorismo, lieve dolenzia diffusa. Perineo: discendente. Genitali: isterocele e colpocele anteriore (cistocele) NON ESTERNO, colpocele posteriore (rettocele) APPENA PERCEPIBILE ALL’ESTERNO, Ano: voluminose emorroidi esterne, lieve ipotonia sfinterica basale e lieve ipocontrattilità, esiti di sutura meccanica appena sopra la linea pettinea. DATI CLINICI Problemi attivi e compromissione della qualità della vita (QdV: 0: NESSUNA COMPROMISSIONE; 1:LIEVE; 2:MODERATA; 3: GRAVE) . Sindrome dell’intestino irritabile “misto”: compromissione QdV 1/3 . Prolasso genitale: compromissione QdV 1/3 . Incontinenza urinaria mista: compromissione QdV 2/3 . Emorroidi esterne recidive sanguinanti: compromissione QdV 2/3 . Incontinenza anale: compromissione QdV 3/3 Dopo aver sottoposto la paziente a colonscopia ed ecografia addominale è stato fatto un reintervento per emorroidi e la terapia di supporto con diosmina, esperidina, troxerutina e carnitina lo ha reso tollerabile con un VAS postoperatorio < 5. Infine la paziente è stata sottoposta e un intervento di neuro modulazione sacrale. CLINICAL GAME ME N° 2 Z.A. 65enne, maschio, agricoltore Lamenta prolasso emorroidario da oltre 10 anni, ingravescente: fino a due anni fa si riduceva spontaneamente, poi ha cominciato a richiedere riduzione manuale, con perdite di muco. Da alcuni mesi importanti rettorragie con la defecazione e alcuni episodi incontinenza anale. Riferisce fin dall’infanzia alvo stiptico con necessità di lassativi e negli ultimi anni di digitazioni rettali per defecare. Nessuna patologia di rilievo. Si evidenzia prolasso emorroidario e prolasso rettale completo, ossia un vero e proprio prolasso ano-rettale che richiede innanzitutto la terapia del prolasso del retto e se necessario, in un secondo tempo anche la emorroidectomia. Anche al termine di questi clinical game si arriverà alla conclusione che il trattamento più idoneo non è mai uno solo ma una combinazione di più trattamenti diversi. L’evento fa parte del Progetto EVENTS (PREVENTION AND CLINICAL MANAGEMENT IN CHRONIC VENOUS DISEASES), progetto formativo a carattere nazionale.

PROGRAMMA SCIENTIFICO

Sabato

09.00-10.00 MVC inquadramento clinico VINCENZO GASBARRO

Relazione su tema preordinato

10.00-11.00 MVC: vecchi e nuovi trattamenti a confronto VINCENZO GASBARRO


11.30-13.00 Discussione di 3 casi clinici VINCENZO GASBARRO

Presentazione di problemi o di casi clinici in seduta plenaria (non a piccoli a gruppi)

13.00-13.30 MVC: take home message GIORGIO CARLO MONTI

Confronto/dibattito tra pubblico ed esperto/i guidato da un conduttore

14.30-15.15 Emorroidi e malattia emorroidaria GIUSEPPE DODI


15.15-16.00 Gestione della malattia emorroidaria: prevenzione, diagnosi e terapia GIUSEPPE DODI


16.30-17.00 Proctologia: take home message GIORGIO CARLO MONTI

Confronto/dibattito tra pubblico ed esperto/i guidato da un conduttore

17.00-19.00 Discussione di 4 casi clinici GIUSEPPE DODI

Presentazione di problemi o di casi clinici in seduta plenaria (non a piccoli a gruppi)

Domenica

09.00-13.00 Clinical game su iPad V. GASBARRO, G. DODI, G. C. MONTI

Esecuzione diretta da parte di tutti i partecipanti di attività pratiche o tecniche

13.00-13.30 Test di verifica dell’apprendimento V. GASBARRO, G. DODI, G. C. MONTI

Verifica con questionario

C.V. RESPONSABILI SCIENTIFICI E RELATORI

GIUSEPPE DODI Professore associato. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche sez. di Clinica Chirurgica I - Università degli Studi di Padova.

Curriculum Vitae Europass

Informazioni personali

Nome(i) / Cognome(i) Giuseppe Dodi Indirizzo(i) Telefono(i) Cellulare:

Fax E-mail [email protected]

Cittadinanza Italiana

Data di nascita 04/08/1946

Sesso Maschile

Occupazione desiderata / Settore professionale

Chirurgo generale (colo-rettale)

Esperienza professionale

Date 1973 - 1985 Lavoro o posizione ricoperti Ricercatore

Principali attività e responsabilità Ricercatore Nome e indirizzo del datore di lavoro Università degli studi di Padova

Date 1976 - 1977 Lavoro o posizione ricoperti Research fellow, Washington University, St. Lewis Mo, USA

Date 1985 ad oggi Lavoro o posizione ricoperti Professore associato nel reparto di Chirurgia

Nome e indirizzo del datore di lavoro Università di Padova Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Oncologiche Via Giustiniani, 2, 35128 Padova (Italia)

Capacità e competenze personali

Madrelingua(e) Italiano

Altra(e) lingua(e) Inglese, francese

Capacità e competenze sociali Capacità di gruppo e di adeguamento ad ambienti multiculturali, con conseguita esperienza professionale all’estero

Capacità e competenze organizzative Esperienza nella gestione di gruppi e senso dell’organizzazione

Capacità e competenze tecniche Padronanza dei processi di controllo nel settore sanitario e sociale

Capacità e competenze informatiche Conoscenza Microsoft word, excel e power point

Capacità e competenze artistiche Scrittura, volontariato, seminari scientifici, convegni.

Altre capacità e competenze Sport in genere.

Patente B

Allegati - Membro dei Consiglio Direttivi della Società Italiana di Colon Proctologia (1997 2002), della Società Italiana di Urodinamica (1998 2006), della Società Interdisciplinare dei Pavimento Pelvico (1996 2008), del comitato scientifico della Fondazione Italiana Continenza. - Membro dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons. - Rappresentante per l’Europa dell’Australian Association of Vaginal and Incontinence Surgeons (AAVIS) / International Society for Pelviperineology (2007-...) - Coordinatore dell'Unità di Coloproctologia di Padova Abano (1996-2009) - CTU per i Tribunali di Brescia a di Vicenza - Presidente dell'A.I.STOM (Associazione Italiana Stomizzati) (2006- ) - Presidente della International Society for Pelviperineology / Australasian Association Vaginal Incontinence Surgeons (2010-...). Direttore del Corso di Perfezionamento in Coloproctologia, Facoltà di Medicina, Università di Padova. - Co Editor dell'”Italian Journal of Coloproctology” (1981 1990), Editor di “Pelviperineologia/rivista italiana di coloproctologia” Co-Editor di Pelviperineology (2007-) entrambi giornali cartacei e online open access (www.pelviperineologia.it, www.pelviperineology.org) è tuttora o è stato membro dei Comitati Editoriali delle seguenti riviste scientifiche: “Colorectal Disease”, "Techniques in Coloproctology", "International Journal of the Proctological and Perineal Diseases", "Urodinamica, Neurourology, Continence and Pelvic Floor", “Flebologia Oggi”. - Autore di oltre 400 lavori scientifici parte dei quali stampati su giornali indicizzati, di un "Trattato di Coloproctologia" (tre edizioni, in Italiano e Inglese) e di altri libri tra cui un saggio sull'analità, "L'uscita segreta", tutti pubblicati presso I'Editore Piccin, Padova. - Principali settori di esperienza clinica e di ricerca: motilità colica, incontinenza anale, prolassi del pavimento pelvico, fistole anali, cancro dell'ano, del retto a del colon. Oltre 500 interventi all'anno di chirurgia maggiore, media e minore, eseguiti in prima persona o come tutor, in elezione o urgenza, nel settore della colon proctologia e del pavimento pelvico: tumori maligni e benigni, malattie infiammatorie intestinali, ragadi, fistole ed ascessi, prolassi rettali e genitali, emorroidi, incontinenza anale, stipsi, chirurgia ricostruttiva, malattie complesse e rare ano-rettali e pelviche.

Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e

delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03.

Padova, 8 gennaio 2013

________________________ Giuseppe Dodi

http://www.pelviperineologia.it/

http://www.pelviperineology.org/

VINCENZO GASBARRO Professore associato. Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale – U.O. di Chirurgia Vascolare. Università degli Studi di Ferrara

F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M

V I T A E

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome VINCENZO GASBARRO Indirizzo Telefono

Fax E-mail [email protected]

Nazionalità italiana

Data e luogo di nascita 21 AGOSTO 1956 CASTEL DI SANGRO (AQ)

ESPERIENZA LAVORATIVA

• Date (da – a) Da gennaio 1983 al 31 dicembre 1988 assistente chirurgo presso la Casa di Cura Dailti di Ferrara. Dal 2 gennaio 1989 al 1 luglio 1989 e successivamente ha ricoperto il ruolo di Funzionario tecnico (VIII° livello) dal 2 luglio 1989 al 31 gennaio 1996. Ricercatore universitario per il gruppo delle discipline F08 presso il Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate, dal 1 febbraio 1996. Professore Associato in Chirurgia Generale presso l’Università degli Studi di Ferrara dal gennaio 2007 con presa di servizio 1.2.07 presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche dell’Università degli Studi di Ferrara

• Nome e indirizzo del datore di lavoro Università degli Studi di Ferrara - via Savonarola 9 44100 Ferrara • Tipo di azienda o settore Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale

• Tipo di impiego Professore Associato confermato Med 18 • Principali mansioni e responsabilità Docente di Chirurgia Vascolare e Vice Direttore dell’U.O. di Chirurgia

Vascolare ed Endovascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna di Ferrara Modulo di Alta Specializzazione in Terapie Endovascolari Periferiche

ISTRUZIONE E FORMAZIONE

• Date (da – a) Dall’ottobre 1975 al Novembre 1881 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia • Nome e tipo di istituto di istruzione

o formazione Laurea in Medicina e Chirurgia presso L’Università degli Studi di Ferrara

• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio

Chirirgia Generale Chirurgia Vascolare

• Qualifica conseguita Specializzazione in Chirurgia Generale presso L’Università degli Studi di Ferrara Specializzazione in Chirurgia Vascolare presso L’Università degli Studi di Ferrara

• Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)

CAPACITÀ E COMPETENZE

PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera

ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.

PRIMA LINGUA Italiano

ALTRE LINGUE Francese - Inglese

• Capacità di lettura Buono • Capacità di scrittura discreto

• Capacità di espressione orale sufficiente

CAPACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI

Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in

cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in

squadra (ad es. cultura e sport), ecc.

Coordinatore Nazionale della Campagna Educazionale : “ Più Salute alle Gambe” per la prevenzione e la cura delle malattie venose e linfatiche per gli anni 2008 – 2009 e 2010. Past President del Collegio Italiano di Flebologia. Dal 1 gennaio 2009 al 14 febbraio 2011 ha ricoperto il ruolo di Presidente della Società Italiana di Flebolinfologia.


ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di

persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e

sport), a casa, ecc.

Dall’agosto 2009 ricopre l’incarico di Direttore del Dipartimento di Studi Biomedici presso l’Università degli Studi di San Marino con ruolo di coordinatore del Dipartimento.


TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche,

macchinari, ecc.

Collaboratore permanente del Centro di Ricerca Universitario MATHEMATICS FOR TECHNOLOGY e successivamente del Centro di Ricerca MAT TECH MED dell’Università degli Studi di Ferrara. Fondatore del Centro Interuniversitario di Flebolinfologia ( CIFL), centro di ricerca e alta formazione in ambito flebolinfologico tra varie università italiane.

PATENTE O PATENTI B FE2277323A

ALLEGATI

Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi

sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo

quanto previsto dalla Legge 196/03.

Ferrara , 8 gennaio 2013 NOME E COGNOME (FIRMA)

_______________________________________

Vincenzo Gasbarro

GIORGIO CARLO MONTI

Medico di Medicina Generale. Area Cardiovascolare SIMG e Fondazione per la Ricerca SIMG. Animatore di formazione

F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M

V I T A E

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome MONTI GIORGIO CARLO Indirizzo Telefono

Fax Cell

E-mail [email protected]

Nazionalità Italiana

Data di nascita 24 settembre 1954

ESPERIENZA LAVORATIVA

• Date (da – a) Dal 1980 al 1985 • Nome e indirizzo del datore di lavoro Policlinico S.Matteo di Pavia

• Tipo di azienda o settore Patologia Chirurgica II

• Tipo di impiego Attività di internato e tirocinio ospedaliero • Principali mansioni e responsabilità

• Date (da – a) Dal 1982

• Nome e indirizzo del datore di lavoro • Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN • Principali mansioni e responsabilità


• Nome e indirizzo del datore di lavoro • Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego Docente ai Corsi di Formazione Permanente per la Medicina Generale,

Docente ai Seminari di Formazione Specifica per la Medicina Generale, Tutor di Medicina Generale

• Principali mansioni e responsabilità

• Date (da – a) Dal 1990 al 1993 • Nome e indirizzo del datore di lavoro

• Tipo di azienda o settore Scuola Lombarda per Animatori di Formazione e Ricercatori in Medicina Generale

• Tipo di impiego Attività di docenza presso la Scuola Lombarda per Animatori di Formazione e Ricercatori in Medicina Generale.


• Date (da – a) Dal 2000 al 2002 • Nome e indirizzo del datore di lavoro DAMS, Scuola di pubblica amministrazione con sede a Lucca.

• Tipo di azienda o settore • Tipo di impiego Docente corsi formativi per amministratori pubblici


• Date (da – a) Dal 2001 ad oggi • Nome e indirizzo del datore di lavoro IReF-SDS

• Tipo di azienda o settore • Tipo di impiego Attività di docenza in Farmacoeconomia al Corso di Formazione

Manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa dell’area di Sanità Pubblica organizzato dall’IREF e dall’Università di Brescia.


• Date (da – a) Anni accademici 2002/2003, 2003/2004, 2004-2005 e 2005-2006 e 2006-2007

• Nome e indirizzo del datore di lavoro Università degli Studi di Pavia • Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego Professore a contratto nel Corso Professionalizzante in Medicina Generale presso Università degli Studi Pavia


• Date (da – a) Dal 2004 • Nome e indirizzo del datore di lavoro SDA Bocconi di Milano

• Tipo di azienda o settore • Tipo di impiego Attività di docenza al Master di Management Sanitario della

• Date (da – a) Dal 2003 al 2005

• Nome e indirizzo del datore di lavoro Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali di Roma • Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego Membro gruppo di lavoro per la definizione di linee guida

• Date (da – a) Dal 1998 al 2006 • Nome e indirizzo del datore di lavoro Health Search, Istituto di ricerca della Società Italiana di Medicina

Generale • Tipo di impiego Presidente


• Nome e indirizzo del datore di lavoro Fondazione del ricerca in Medicina Generale Simg • Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego Vicepresidente

ISTRUZIONE E FORMAZIONE

• Date (da – a) • Nome e tipo di istituto di istruzione

o formazione 1973 Maturità Scientifica

1980 Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Pavia 1986 Specializzazione in Chirurgia Generale presso l’Università di Pavia

• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio

• Qualifica conseguita Medico Chirurgo – Specialista in Chirurgia Generale • Livello nella classificazione

nazionale (se pertinente)


PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della

carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi

ufficiali.

PRIMA LINGUA Inglese

• Capacità di lettura Buona

• Capacità di scrittura Buona • Capacità di espressione orale Buona

ALTRE LINGUE Francese


RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in

ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in

squadra (ad es. cultura e sport), ecc.


ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es.

cultura e sport), a casa, ecc.


TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche,

macchinari, ecc.


ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno ecc.

ALTRE CAPACITÀ E COMPETENZE

Competenze non precedentemente indicate.

PATENTE O PATENTI

ULTERIORI INFORMAZIONI

ALLEGATI

Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti

falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali,

secondo quanto previsto dalla Legge 675/96 del 31 dicembre 1996.

Voghera, 8 gennaio 2013 NOME E COGNOME (FIRMA)

Giorgio Carlo Monti

ABSTRACT

MCV: INQUDRAMENTO CLINICO Prof. Vincenzo Gasbarro

Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale Università degli Studi di Ferrara

La Malattia Venosa Cronica (MVC) è conseguente ad uno scompenso cronico del funzionamento del sistema venoso periferico degli arti inferiori. La MVC tuttavia non riguarda unicamente le vene (pervietà, modificazioni parietali e valvolari), ma anche ogni causa che alteri il ritorno venoso (pompa muscolare del piede, polpaccio e coscia, alterazioni della motilità articolare e del tessuto connettivo). Si possono distinguere un’insufficienza del sistema venoso superficiale, del sistema venoso profondo, o di entrambi. La chiave di volta delle manifestazioni soggettive e obbiettive della MVC è rappresentata dall’ipertensione venosa localizzata o diffusa con ripercussioni emodinamiche sulla macro e microcircolazione; l’edema ne costituisce una della manifestazione caratteristiche, sia sul piano fisiopatologico che clinico. II processo patologico all’’origine della MVC, acquisita o congenita (angiodisplasie; insufficienza valvolare o agenesia), può comportare quadri funzionali o organici; questi ultimi di gran lunga più frequenti oltre che severi. La MVC appare una condizione clinica assai rilevante sia dal punto di vista epidemiologico sia per le importanti ripercussioni socio-economiche che ne derivano. La prevalenza attuale dell’IVC a carico degli arti inferiori è del 10-50% nella popolazione adulta maschile e 50-55% in quella femminile. La malattia varicosa è presente, clinicamente manifesta, nel 10- 33% elle donne e nel 10-20% dei maschi adulti.

La MVC colpisce prevalentemente il sesso femminile fino alla 5’ – 6’ decade, successivamente non si notano significative differenze fra i sessi. Globalmente gli studi epidemiologici evidenziano un rapporto uomo/donna di 1: 2-3.

È ampiamente riconosciuto che alcune occupazione, particolarmente quelle che obbligano ad un prolungato ortostatismo, si associano con maggiore prevalenza di varici anche se una tale correlazione è estremamente difficile da dimostrare sul piano statistico. Si è esaminata l’incidenza di varici in soggetti occupati in varie professione, particolarmente in lavoratori dell’industria

Da 1 a 5 gravidanze comportano un’incidenza di malattia varicosa del 11-42% con progressione lineare con l’aumento dei parti. La correlazione è ancora più evidente se la donna è già affetta da disturbi venosi. Persone in sovrappeso, specie se di sesso femminile e abitanti in aree civilizzate soffrono maggiormente di IVC e di malattia varicosa rispetto a soggetti di peso normale, dal 25 ad oltre 70% (in entrambi i sessi) contro il 16-45%.

Nel Febbraio 1994 una commissione internazionale dell’American Venous Forum ha messo a punto un Consensus Document per la classificazione e la stadiazione della IVC chiamata classificazione CEAP basata sulle manifestazioni cliniche (C), sui fattori eziologici (E), la distribuzione anatomica (A), le condizioni fisiopatologiche (P). Lo scopo fu quello di fornire una classificazione obiettiva ed esauriente che potesse essere utilizzata in tutto il mondo fornendo una descrizione della patologia venosa riproducibile in tutte le istituzioni.(dando inoltre in questo modo la possibilità di studi futuri inter-istituzionali). Successivamente per gli sviluppi nel campo della flebologia sono state pubblicate modifiche di questa classificazione. È stata presa in considerazione la severità e ridefiniti i termini delle manifestazioni cliniche, "C", essenziali per un corretto e uniforme linguaggio “flebologico”. Gli elementi della classificazione sono la condizione clinica, l’eziologia della disfunzione venosa, la distribuzione anatomica e i meccanismi patofisiologici del reflusso, dell’ostruzione o di entrambi. Questa classificazione considera la causa della patologia venosa, il suo meccanismo patogenetico per lo sviluppo del reflusso, dell’ostruzione o di entrambi e la distribuzione della patologia in segmenti universalmente accordati delle vene.

MCV: VECCHI E NUOVI TRATTAMENTI A CONFRONTO Prof. Vincenzo Gasbarro

Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale Università degli Studi di Ferrara

Negli ultimi 10-15 anni è stato completamente rivisto il ruolo dell’emodinamica del sistema venoso superficiale e profondo e l’incontinenza della cross safeno-femorale rappresenta un punto centrale nella discussione che oggi si fa nel mondo scientifico. La spinta data dagli studi di Franceschi hanno “costretto” a riflettere sui meccanismi di sviluppo della malattia varicosa e l’aver stabilito dei modelli emodinamici diversi ci hanno permesso di classificare classi di pazienti omogenei con valutazioni cliniche decisamente più vicine alla realtà. Su questa scorta sono nati interventi definiti emodinamici , come la CHIVA 1 e 2 e approcci meno aggressivi come i trattamenti endovascolari e le crossectomie selettive in corso di stripping . Sia l’uso delle radiofrequenze che dei laser si sono dimostrati efficaci, tant’è che nelle casistiche internazionali viene riportato un 7% di recidive strumentale con un 93% di obliterazioni a 2 anni della vena grande safena, che rappresenta un risultato di notevole importanza clinica se paragonato a quelle di altre metodiche, quale ad esempio la scleroterapia ecoguidata. Tuttavia la preservazione delle vene tributarie alla crosse safeno femorale risulta tuttora controverso. Pittalunga e coll. osservarono risultati prognostici incoraggianti con basse percentuali di recidive a 5 anni dall’intervento chirurgico, preservando queste vene durante la crossectomia selettiva. Si è visto infatti che la preservazione della confluenza safeno femorale durante l’ablazione chirurgica della vena grande safena fornisce alcuni benefici poiché il drenaggio fisiologico della regione inguinale viene preservato riducendo inoltre la possibilità di neovascolarizzazione della stessa crosse . Oggi quindi vi è un grande interesse nell’affrontare l’argomento controverso della preservazione di questi vasi collaterali dal punto di vista emodinamico creando dei modelli che possano avvicinarsi quanto più possibile alle situazioni cliniche e anatomiche più frequenti. Recenti progressi tecnologici forniscono grandi quantità di informazioni relative alla geometria vascolare che insieme alle disponibili metodiche sofisticate di simulazioni tridimensionali possono essere utilizzati per costruire modelli personalizzati da paziente a paziente, idonei a prevedere l’evoluzione della malattia e l’esito dell’eventuale correzione emodinamica. La ricostruzione in maniera deterministica e quantitativa le condizioni di flusso fisiologiche e patologiche per ogni paziente e ci permetterà di realizzare quindi modelli emodinamici paziente-specifici per prevedere, attraverso tali simulazioni numeriche, l’effetto di diverse soluzioni terapeutiche chirurgiche o endovascolari.

EMORROIDI E MALATTIA EMORROIDARIA Prof. Giuseppe Dodi

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, sez. di Clinica Chirurgica I Università degli Studi di Padova.

Tutti gli individui hanno le emorroidi, che rappresentano una componente importante dell’anatomia e nella fisiologia del canale anale. Quando il tessuto emorroidario dia segno di sé attraverso vari sintomi quali il sanguinamento, il prolasso e il dolore si è autorizzati a parlare di malattia emorroidaria. Tale condizione è estremamente frequente e un gran numero di persone ne è affetto in qualche momento della vita. Il più delle volte i pazienti che accedono all’ambulatorio proctologico sono fermamente convinti che la maggior parte dei disturbi anali siano dovuti alle emorroidi, eppure molte altre malattie benigne e maligne possono colpire ano, retto e colon con sintomi del tutto sovrapponibili. E’ pertanto sempre necessaria una visita da parte del medico di famiglia (1° livello) e poi di uno specialista che può essere un chirurgo generale o un gastroenterologo (2° livello), oppure un chirurgo colo-rettale, un coloproctologo oppure un esperto di patologie pelviperineali (3° livello). Solo riferendone senza falsi pudori i sintomi, le più comuni malattie del grosso intestino possono essere curate prevenendo così l’insorgenza dei tumori maligni di quest’organo, che sono tra i più frequenti. Se l’esclusione del cancro è un elemento essenziale e imprescindibile nella gestione del paziente con sintomi anali, conoscere le varie possibilità terapeutiche nella malattia emorroidaria ovviamente è di estrema importanza per offrire una buona qualità della vita ai pazienti colpiti da questa afflizione così comune. Le emorroidi vengono definite come ectasie di uno o più rami dei plessi venosi emorroidari o piuttosto come un tessuto spugnoso altamente vascolarizzato, sostenuto da connettivo elastico e fibre della muscolatura liscia, in cui una fitta rete di capillari arteriosi contrae anastomosi con i plessi venosi tributari delle vene emorroidarie. Le emorroidi sintomatiche hanno il significato di una vascolopatia? L’etiopatogenesi delle emorroidi prevede soprattutto un’alterazione dello strato di supporto fibromuscolare della sottomucosa rettale che degenera per cui i cuscinetti emorroidari possono dislocarsi dalla loro posizione anatomica normale prolassando durante la defecazione e con l’aumentare della pressione endoaddominale. Il concetto dell’ipertono del canale anale supporta la teoria dello scivolamento della struttura fibromuscolare anale e rende conto dell’uso terapeutico dei dilatatori anali. Contrariamente all’opinione diffusa, non è il dolore il principale sintomo della malattia emorroidaria, ma il sanguinamento (“emo-reo”, sangue che scorre). Le cause più frequenti di ematochezia sono benigne e nella maggior parte dei casi il trattamento è possibile mediante terapia farmacologica o ambulatoriale. L’ematochezia, anche se fenomeno isolato, non deve comunque essere sottovalutata al fine di escludere il cancro colorettale, soprattutto nei soggetti a rischio. Dal 13 al 20% della popolazione tra i 40 e 49 anni l’ha osservata negli ultimi 12 mesi, ma meno della metà di queste persone si rivolge al curante entro 2 settimane per una successiva valutazione specialistica. Una Cochrane Review del 2008 ha stimato nel 16% la capacità di riduzione della mortalità da cancro colorettale attribuibile al sangue occulto fecale, riduzione che andrebbe al 25% se la compliance all’indagine fosse del 100%. Le varici ano-rettali possono essere confuse con le emorroidi, ma si tratta di entità cliniche completamente diverse, e le emorroidi neppure presentano una incidenza maggiore nei pazienti cirrotici rispetto alla popolazione generale. E’ opinione corrente che l'eziologia, il substrato costituzionale e lo stesso orientamento terapeutico-farmacologico presentino analogie per le vene varicose agli arti inferiori e per le emorroidi. L’esistenza di fattori eziologici comuni è ipotizzabile anche se non facilmente dimostrabile con certezza.

GESTIONE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA: PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA

Prof. Giuseppe Dodi Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, sez. di Clinica Chirurgica I

Università degli Studi di Padova. PREVENZIONE. La prevenzione primaria della malattia emorroidaria riguarda sia i soggetti che anatomicamente non presentano una struttura emorroidaria predisponente ai sintomi emorroidari (gestione della gravidanza e del parto, prevenzione degli sforzi per la defecazione, apprendimento di come contrastare l’aumento della pressione addominale, ecc.). La prevenzione secondaria comporta misure che cerchino di impedire la ricomparsa di disturbi o l’aggravamento di quelli già presenti (dieta per evitare la stipsi, dieta individualizzata per evitare alimenti irritanti, farmaci flebotropi, igiene locale, autodilatazioni anali, tecniche riabilitative per il rilassamento della muscolatura pelvica, ecc.). DIAGNOSI. L’anamnesi è fondamentale per valutare il grado del prolasso emorroidario da confrontare poi con l’obiettività. I pazienti (ma anche molti medici) spesso confondono prolasso e marische. L’esame esterno dinamico, facendo ponzare il paziente può evidenziare il prolasso, e così pure l’anoscopia. L’esplorazione digitale invece non aiuta né ad evidenziare le emorroidi interne né quelle esterne nel canale anale distale, né a quantificare il grado del prolasso, ma solo a quantificare il tono muscolare basale e in contrazione volontaria, la sua riduzione al ponzamento (valutazione della dissinergia) e il dolore. L’esplorazione serve inoltre a valutare prostata, rettocele, enterocele, collo dell’utero, intussuscezione rettale, cavo del Douglas, presenza di eventuali masse rettali e pelviche, presenza di sangue in ampolla. L’anoscopia/proctoscopia completa la valutazione diagnostica delle emorroidi. La rettoscopia/rettosigmoidoscopia con strumento rigido è elemento fondamentale di una corretta visita proctologica. La colonscopia può evidenziare le emorroidi interne, ma non è lo strumento più adatto a questo scopo. TERAPIA Spesso la sola correzione delle abitudini alimentari e dei fattori aggravanti come la stipsi sono sufficienti a ridurre la sintomatologia della malattia emorroidaria. I provvedimenti medici di supporto sono dunque rappresentati dalla dieta per evitare la stipsi nonché dalla eliminazione degli alimenti ritenuti irritanti per quello specifico paziente, (le generiche liste di proscrizione di alcolici, caffè, cioccolato ecc. hanno poco senso), i farmaci flebotropi, gli unguenti (possibilmente non contenenti anestetici locali e mentolo, non di rado responsabili di importanti reazioni allergiche), le autodilatazioni anali che con i bidè caldi riducono l’ipertono sfinterico che spesso accompagna la sintomatologia dolorosa. Ma nei pazienti con emorroidi di 1° grado marginali facilmente sanguinanti, nelle emorroidi di 2° grado o in tutte le condizioni di comorbidità che aumentano il rischio di sanguinamento o prolasso sono necessari altri provvedimenti: le terapie ambulatoriali “parachirurgiche” (scleroterapia, applicazione di legature elastiche) e la chirurgia di vario tipo e con diverse opzioni tecniche (emorroidectomia secondo Milligan Morgan, anopessi con suturatrici meccaniche/PPH, dearterializzazione sottomucosa doppler guidata/THD), che va destinata solo ai casi in cui sia fallita la terapia conservativa e quella ambulatoriale, ossia in non più del 10% dei casi. In tutti i casi è necessario saper individuare in modo preciso la patologia del paziente non confondendo le emorroidi con le ragadi o peggio con le neoplasie, e nel selezionare il trattamento terapeutico più adeguato o quanto meno orientarlo là dove si ritiene vi sia una competenza adeguata. A fronte di risultati a volte ritenuti brillanti per la riduzione del dolore con gli interventi di anopessi, non vanno dimenticate le non rare complicanze anche gravi, le recidive a distanza fino al 15% ed i costi non trascurabili della strumentazione.

Prevenzione e gestione clinica delle flebopatie e della ... · chirurgo colo-rettale, un...

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