La Riabilitazione Pelvi-Perineale

Napoli 22-11-09

S. MieleOspedale Fatebenefratelli di Napoli

U.O.S. Uroginecologia

ISTAT 2006ISTAT 2006 Il 39 % della popolazione Il 39 % della popolazione

femminile italiana ha più di 50 femminile italiana ha più di 50 annianni

La spesa sanitaria per La spesa sanitaria per incontinenza urinaria è di 160 incontinenza urinaria è di 160 milioni di euromilioni di euro

3 milioni di euro per traverse3 milioni di euro per traverse 23 milioni per cateteri vescicali23 milioni per cateteri vescicali

The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life.Sar D, Khorshid L.J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36

FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICOFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

Supporto e sostegno dei visceriSupporto e sostegno dei visceri Contenimento degli aumenti Contenimento degli aumenti

pressori addominalipressori addominali Modulazione della capacita' Modulazione della capacita'

viscerale, intestinale e sessualeviscerale, intestinale e sessuale Sinergismo sfinterialeSinergismo sfinteriale Intervento nei meccanismi del Intervento nei meccanismi del

partoparto

ATTIVITA’ MOTORIE DEL ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICOPAVIMENTO PELVICO

Attivita’ automaticheAttivita’ automatiche Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli

erettori spinali, piriformierettori spinali, piriformi Automatismi che precedono e seguono lo Automatismi che precedono e seguono lo

svuotamento urinario e fecalesvuotamento urinario e fecale• Attivita’ riflesseAttivita’ riflesse

Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale.viscerale.

Attivita’ volontaria (p.C. Test)Attivita’ volontaria (p.C. Test) Interruzione della minzione, rinvio dello Interruzione della minzione, rinvio dello

svuotamento. Mantenimento della erezione.svuotamento. Mantenimento della erezione.

DISSINERGIADISSINERGIA

Errore di attivazione e Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo reclutamento nei modi e nel tempo

dell’attivita’ motoria pelvicadell’attivita’ motoria pelvica

Effetti della Dissinergia Effetti della Dissinergia organico-funzionaleorganico-funzionale

Difetti di statica pelvicaDifetti di statica pelvica

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Disfunzione intestinaleDisfunzione intestinale

Disfunzione sessualeDisfunzione sessuale

““LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI

DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-CONTRAZIONE DEI MUSCOLI CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI E PELVICI CHE ADDOMINALI E PELVICI CHE

DIRIGONO I VETTORI DI FORZA DIRIGONO I VETTORI DI FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I

VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “

VALANCOGNE E GUILLARMEVALANCOGNE E GUILLARME(2001)(2001)

LA MANCATA CONTRAZIONE LA MANCATA CONTRAZIONE PERINEALE RIFLESSAPERINEALE RIFLESSA

Dirige in basso i vettori di forza.Dirige in basso i vettori di forza. Espone la fascia endopelvica al trauma Espone la fascia endopelvica al trauma

determinandone rottura nei punti di determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’attacco e nella sua continuita’

Determina perdita dei normali rapporti Determina perdita dei normali rapporti viscerali.viscerali.

Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici.Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici. Aggrava la dissinergia organica.Aggrava la dissinergia organica.

Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status. Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17 Madill SJ, McLean L.

Influence of pelvic floor muscle exercises on full spectrum therapy for nocturnal enuresis.

Van Kampen M, Lemkens H, Deschamps A, Bogaert G, Geraerts I.

J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2067-71.

Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry.Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug 20.

Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry.

Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M.Int

Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug 20.

The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles.

Auchincloss CC, McLean L.J Neurosci Methods. 2009Aug 30

Meccanismi di disfunzione legati Meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e partoalla gravidanza e parto

Perdita del riflesso Perdita del riflesso antigravitazionaleantigravitazionale

Riduzione del tono muscolareRiduzione del tono muscolare Aumento della pressione Aumento della pressione

endoaddominaleendoaddominale Cambiamento posturaleCambiamento posturale Lesioni muscolari del canale da Lesioni muscolari del canale da

partoparto Lesioni nervose del canale da partoLesioni nervose del canale da parto Lesioni fasciali del canale da partoLesioni fasciali del canale da parto

Riflesso di difesa Riflesso di difesa antigravitazionaleantigravitazionale

Outlet obstructionOutlet obstruction

Colpocele posterioreColpocele posterioreRettoceleRettocele

COSA FARE?COSA FARE?

Controllo aumento del peso in gravidanzaControllo aumento del peso in gravidanza Controllo della stipsiControllo della stipsi Controllo della posturaControllo della postura Educazione comportamentale delle funzioni Educazione comportamentale delle funzioni

intestinali ed urinarieintestinali ed urinarie Non effettuare kristellerNon effettuare kristeller Permettere un adattamento adeguato in fase Permettere un adattamento adeguato in fase

espulsivaespulsiva Riparare correttamente le lesioni perinealiRiparare correttamente le lesioni perineali Evitare infezioni perinealiEvitare infezioni perineali

DOPO IL PARTODOPO IL PARTO

EVITARE SFORZIEVITARE SFORZI EVITARE FASCIATURE ADDOMINALIEVITARE FASCIATURE ADDOMINALI FAVORIRE L’EVACUAZIONEFAVORIRE L’EVACUAZIONE RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343, Wellington South, Wellington, New Zealand.

L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES.Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.

Clinical Evidence (2003) ritiene:

UTILI:Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza

urinaria da sforzo.

PROBABILMENTE UTILI:I coni vaginali ad incremento di peso.

DI UTILITA’ NON DETERMINATA:Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica

vescicale, la perdita di peso.

DISCUTIBILI:Gli estrogeni.

IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO RIABILITATIVORIABILITATIVO

Ripristina i sinergismi muscolari Ripristina i sinergismi muscolari Respiratorio-addomino-perinealiRespiratorio-addomino-perineali Ristruttura lo schema corporeoRistruttura lo schema corporeo Migliora la performance perinealeMigliora la performance perineale Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed

analeanale Migliora la qualità’ di vita sessualeMigliora la qualità’ di vita sessuale

Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women.Hay-Smith EJ, Dumoulin C.

TAPPE DELLA RIABILITAZIONETAPPE DELLA RIABILITAZIONE

INFORMAZIONE

COSCIENTIZZAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRATORIA

RINFORZO MUSCOLARE

AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

TIPO DI FIBRETIPO DI FIBRE

Fibre I tipo (fibre S) hanno funzione tonicaFibre I tipo (fibre S) hanno funzione tonica

Fibre di tipo II a (fibre R) (resistenti alla fatica) Fibre di tipo II a (fibre R) (resistenti alla fatica) hanno funzione posturalehanno funzione posturale

Fibre II b O (fibre F) hanno funzione fasicaFibre II b O (fibre F) hanno funzione fasica

TIPO DI CONTRAZIONETIPO DI CONTRAZIONE

ISOMETRICA: Il muscolo genera Forza senza cambiare di lunghezza NON determina movimento. Potenza e Resistenza sono eguali.ISOTONICA: tensione costante mentre modifica la sua lunghezza. Movimento a velocità variabile contro resistenza costanteISOCINETICA:contrazione massimale contro resistenza variabile

LEGGE DI HENNEMENLEGGE DI HENNEMEN

DURANTE UNA CONTRAZIONE MUSCOLARE LE FIBRE LENTE VENGONO RECLUTATE SEMPRE PRIMA DI QUELLE RAPIDE

FATTORI DELLA FORZA FATTORI DELLA FORZA MUSCOLAREMUSCOLARE

F.STRUTTURALI: tipo di fibre, trofismo, capacità di aumento dei sarcomeri.

UTILIZZO UNITA’MOTORIE: reclutamento, sincronizzazione, coordinazione.

STIRAMENTO: fusi neuro-muscolari, organi tendinei del Golgi.

LEGGE DEL TUTTO O NULLA: le fibre innervate dal motoneurone si contraggono tutte simultaneamente.

STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)FUNZIONALE (S.E.F.)

UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec

DI DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTADI DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE

FUNZIONALEFUNZIONALE CORRENTE BIFASICA DI 20HZCORRENTE BIFASICA DI 20HZ

URGE INCONTINENCEURGE INCONTINENCE C.L.I.S.C.L.I.S.

(STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA')(STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA') CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1

MSECMSEC STRESS INCONTINENCESTRESS INCONTINENCE

CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

Da chinesis = MOVIMENTODa chinesis = MOVIMENTO Terapeia = CURATerapeia = CURA

INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANODINAMICO DEL CORPO UMANO

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALECHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE(C.P.P.)(C.P.P.)

Si propone quattro obiettiviSi propone quattro obiettivi Obiettivo ginecologicoObiettivo ginecologico::

turbe della statica pelvica.turbe della statica pelvica. Obiettivo uroginecologicoObiettivo uroginecologico: :

trattamento della incontinenza urinaria.trattamento della incontinenza urinaria. Obiettivo colonproctologicoObiettivo colonproctologico: :

trattamento dell’incontinenza fecale.trattamento dell’incontinenza fecale. Obiettivo sessuologico: Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità.qualità della sessualità.

CHINESITERAPIA PASSIVACHINESITERAPIA PASSIVA

Allineamento posturale passivo:cambio di Allineamento posturale passivo:cambio di posizione, frizioni, massaggio. (Pz. posizione, frizioni, massaggio. (Pz. allettato)allettato)

Mobilizzazione passiva in Mobilizzazione passiva in rilassamento:conservazione dello schema rilassamento:conservazione dello schema corporeo. (Pz. allettato)corporeo. (Pz. allettato)

Mobilizzazione forzata:vincere resistenze Mobilizzazione forzata:vincere resistenze non muscolari per aumentare l’escursione non muscolari per aumentare l’escursione articolare. (Esiti chirurgici-traumatici)articolare. (Esiti chirurgici-traumatici)

CHINESITERAPIA ATTIVACHINESITERAPIA ATTIVA

Esercizi Esercizi generaligenerali:ginnastica profilattica, :ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria.correttiva, respiratoria.

Esercizi Esercizi segmentarisegmentari:liberi,assistiti,contro :liberi,assistiti,contro resistenza.resistenza.

Tecniche di facilitazione neuro-Tecniche di facilitazione neuro-muscolare:Kabat,Bobat.muscolare:Kabat,Bobat.

Rieducazione funzionale del Rieducazione funzionale del pavimento pelvicopavimento pelvico..

ESERCIZI DI ESERCIZI DI CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

Training muscolare di rilassamento e Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvicopotenziamento del pavimento pelvico

Coordinazione respiratorio addomino perinealeCoordinazione respiratorio addomino perinealeStimolazione propriocettivaStimolazione propriocettiva

CoscientizzazioneCoscientizzazioneModulazione tonica e fasicaModulazione tonica e fasica

Automatizzazione dei riflessi allo stressAutomatizzazione dei riflessi allo stress

ESERCIZI DI KEGEL

TERAPIA INTEGRATATERAPIA INTEGRATA

CHIRURGIA RIABILITAZIONE

CORREZIONEDIFETTO ANATOMICO

CORREZIONEDIFETTO FUNZIONALE

GOLD STANDARD

……..quando nascono nuove idee, quelle destinate a morire piangono. Quelle destinate a restare…sorridono.

GRAZIEGRAZIE