Corso di Laurea in Terapia Occupazionale

• Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso

• Chirurgia della patologia perineale

Dr. Davide Ghinolfi

Parte 1°

• Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso

Concetti generali

• Urgenza• Addome acuto

– Perforazione– Fistolizzazione– Occlusione intestinale– Emorragia– Ascessualizzazione

• Elezione• Neoformazioni, patologie disfunzionali,

riduzione rischio, diagnostiche…

Addome Acuto• Definizione:

– Quadro clinico caratterizzato da dolore addominale acuto– Contrattura muscolare di difesa

– Alterazioni dell’alvo

– Vomito

– Febbre

• Tachicardia• Ipotensione• Tachipnea• Oligoanuria

– Laboratorio

• leucocitosi

shock

Cause di addome acuto

• Peritonite – Primitiva

– Secondaria• Perforazione

• Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata...

• Estensione peritoneale di processo flogistico• Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione...

• Sofferenza ischemica intestinale• Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo...

• Distensione peritoneale• Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche

• Lesioni traumatiche• Aperte, chiuse

Patologie dell’intestino tenue

• Benigne• Tumori benigni

– Adenomi

– Angiodisplasia

• Occlusione intestinale

• Ischemia/infarto intestinale

• Volvolo

• Intussuscezione

• Diverticolo di Meckel

• Morbo di Crohn

• Maligne• Adenocarcinomi

• Leiomiosarcomi

• Linfomi

Patologie dell'intestino crasso

• Benigne• Rettocolite ulcerosa

• Morbo di Crohn

• Appendicite

• Diverticolosi

• Volvolo

• Polipi e poliposi

• M. di Hirschsprung

• Maligne• Adenocarcinomi

• Tumore neuroendocrino

Occlusione intestinale

• Definizione: arresto del transito del contenuto intestinale

• Cause:– Intraluminari

• Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi

– Intramurali• Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica,

traumatica

– Extramurale• Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi,

volvolo...

Clinica (1)

• Distensione da gas• Sequestro di liquidi• Alterazione flora microbica• Alterazione perfusione intestinale

• Alterazioni elettrolitiche• Alterazioni sistema cardiovascolare,

respiratorio, renale• Alterazioni coagulazione

Clinica (2)

• Dolore

• Alvo chiuso

• Vomito

• Distensione• Alterazioni acido-base e elettrolitiche• Ipovolemia• Febbre• Ipotensione• Tachicardia

• Shock

Diagnosi

• Esami ematochimici• Rx• ETG• TC• Endoscopia

http://www.ajronline.org/content/vol185/issue4/images/large/00_04_0815_01a.jpeg

Terapia

• Monitoraggio• Supporto• Decompressione• Antibiotici • Chirurgia -LE

Infarto Intestinale

• Cause:

– Sindrome a bassa gittata

– Vasocostrizione

– Ostruzione arteriosa• Embolica• Trombotica

– Ostruzione venosa• Cause locali• Cause generali

– Ostruzione arteriosa e venosa• Locali• Generali

Anatomia: punti critici

Clinica

• Addome acuto– Dolore– Vomito– Alterazioni alvo– Enterorragia– Tachicardia– Ipotensione– Shock

• Esami– Leucocitosi– Rx– TC– angiografia

http://www.ajronline.org/content/vol180/issue1/images/large/01_AC0426_01B.jpeg

Terapia

• Supporto• Ischemia mesenterica acuta

– Chirurgia • LE• Rivascolarizzazione• Resezione

• Ischemia mesenterica non occlusiva– eparina/papaverina

Appendicite Acuta

• Processo infiammatorioa acuto dell'appendice

• Infanzia, adolescenza

• Forme– Catarrale

– Flemmonosa

– Gangrenosa

• Quadro clinico

– Addome acuto– Dolore– Nausea– Vomito– Alterazioni alvo– Febbre

• Diagnosi

• Rx• Clisma opaco• Ecografia• TC• leucocitosi

Quadri clinici particolari

• Pelvica• Retrocecale• Sottoepatica• Peritonite• Pediatrica• Anziano• Donna gravida• Associata a tumore

Terapia

Malattia diverticolare del colon

Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni tratti dell'apparato digerente

• Fattori di rischio– Età anziana

– Alterata motilità colica

– Indebolimento parete

• Sintomi– Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo

– Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi urinari

Complicanze

• Perforazione

• Ascesso

• Fistolizzazione

• Occlusione

• Emorragia

Terapia

• Diverticolosi:– Lassativi– Dieta

• Diverticolite– Digiuno– Antibiotici– Intervento ?

Patologie Maligne del Colon-Retto

• Incidenza: 40/100.000

• Max: >50 anni

Fattori di rischio• Dieta• età 50 anni o più; • storia familiare di tumori del colon o del retto; in

misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o della mammella;

• storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn; • alcune malattie ereditarie, quali la poliposi

adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC; sindrome di Lynch).

• Aspetto Macroscopico

• Vegetante

• Ulcerato

• Infiltrante

• Anulare stenosante

• Sintomi e segni

• Modifica dell’attività intestinale;

• Presenza di sangue (rosso chiaro o scuro) nelle feci

• Rettorragia • Diarrea, costipazione • Tenesmo • Calo di peso • Astenia • Vomito• Perforazione• Occlusione

Diagnosi• Ricerca del sangue occulto nelle feci

• Esplorazione rettale

• Clisma con bario

• Colonscopia

• Biopsia

• ETG, TC torace/addome; RMN

Diffusione

• Locale– Carcinosi peritoneale

• Linfatica• Ematica

– Fegato, polmone

Classificazione di Dukes, mod. Astler-Coller (1954)

Clas. Istologia Sopravv. a 5aa

A confinata alla mucosa o sottomucosa

>90%

B1 invade muscolaris propria >90%

B2 oltre muscolaris propria 70-85%

C1 come B1 con met. linfonodali 45-55%

C2 come B2 con met. linfonodali 45-55%

Trattamento (1)• Chirurgia

• Escissione locale per via endoscopica

• Resezione e anastomosi (Knight-Griffin)

• Resezione e colostomia – Temporanea (Hartmann)– Permanente (Miles)

Trattamento (2)

• Radioterapia

– radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore

– radioterapia interna o intracavitaria (retto): la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione o vicino ad essa

• Chemioterapia

Trattamento (3)Stadio 0• escissione locale in endoscopia • resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per

essere rimosso mediante escissione locale; • radioterapia interna o esterna.Stadio I• chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi • radioterapia interna e/o esterna.Stadio II• resezione con o senza anastomosi seguita da

chemioterapia e radioterapia; • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da

chirurgia e chemioterapia;

Trattamento (4)Stadio III• resezione con o senza anastomosi seguita da

chemioterapia e radioterapia; • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia

e chemioterapia; Stadio IV• resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi

(fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; • chemioterapia seguita da chirurgia.Cancro del retto recidivante• chirurgia per rimuovere la recidiva• exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato,

polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; • radioterapia e/o chemioterapia palliative

Chirurgia della patologia perineale

• Benigne– Emorroidi– Ragadi– Ascessi– Fistole– Prolasso– Rettocele– Incontinenza

• Maligne– Tumori del retto-ano

Emorroidi

DEFINIZIONE

Le emorroidi sono ectasie

del plesso emorroidario,

cioè delle vene che circondano

l‘ano

Anatomia

• Esistono due circoli emorroidari, che determinano anche il tipo di emorroide:– Il plesso emorroidario

interno tibutario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle valvole di Morgagni

– Il plesso emorroidario esterno tributario della vena cava

Eziologia• Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo

delle emorroidi:• l'età• la costipazione • la diarrea cronica • la gravidanza• gli sforzi prolungati durante le evacuazioni • l'abuso di lassativi

• Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto.

Sintomatologia

• Di solito non causano dolore fino a che non sopravviene una complicanza:• trombosi• Infezione• erosione della mucosa o della cute soprastante • Sanguinamento

• La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale

Classificazione

• I grado: sanguinano ma non prolassano

• II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente

• III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano

• IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.

Diagnosi

• Clinica

• Rettoscopia

Terapia• Stile di vita: dieta• Terapia medica• Terapia ambulatoriale

– Legatura elastca– Scleroterapia– Crioterapia – Legatura dell’arteria emorroidaria

• Terapia chirurgica– Milligan Morgan– Ferguson– Longo

Ragade anale

Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale che può causare dolore, emorragia e/ o prurito

Eziologia

• Le cause dell’insorgenza della ragade anale sono molteplici

• Stipsi

• Gli stati infiammatori della regione anorettale

• La diarrea

• L’ipertono dello sfintere anale interno che ne favorisce la persistenza e la cronicità.

Terapia• La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia

• Terapia medica – Terapie locali e norme igienico alimentari – Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica)

• Terapia ambulatoriale– Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni)

• Terapia chirurgica – Ragade acuta

• sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno.

– Ragade cronica • Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita• Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono

Ascessi e fistole perineali

• L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto.

• La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo.

• Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.

• L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno.

• La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico.

Classificazione di Parks

Sintomi

• Dolore – ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è

spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente

• Perdite di pus• Febbre• Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore)

– Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve in fistola (circa il 50%).

Trattamento: ascesso

• La cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica

• L'ascesso va trattato in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio

Trattamento: fistola (1)• La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente

chirurgica, prevede • l'individuazione del tramite fistoloso• il drenaggio delle raccolte ascessuali e • l'asportazione radicale del tramite fistoloso

 • La fistulotomia:

• consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario  esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.

•  

Trattamento: fistola (2)• Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un

setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile  nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una  progressiva sclerosi

• Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.

• La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.

Complicanze

• Sanguinamento

• Incontinenza a feci e gas generalmente transitoria, regredisce entro 3-4 settimane dall'intervento chirurgico (5-7%)

• Recidiva della fistola anale è descritta in letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di reintervento chirurgico.

Malattie infiammatorie intestinali

• Morbo di Crohn

• Rettocolite ulcerosa

Morbo di Crohn

• Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta

• Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente

• Lesioni segmentarie

• Colpisce i giovani

Epidemiologia

• Frequente nei paesi a sviluppo industriale• Triplicata negli ultimi 25 aa• In Italia:

– incidenza 4/100.000 – prevalenza 52/100.000

• 60% dei casi prima dei 35 anni• Tendenza alla familiarità• Fattori di rischio:

– OCP– fumo

Anatomia Patologica

• Nei tratti lesi:– Lesioni segmentarie– Ispessimento parietale, congestione della

sierosa– Ulcere che si approfondiscono fino a provocare

aderenze tra le anse e fistole– Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali

• All’istologia:– Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non

caseificati, infiammazione discontinua e transmurale, infiltrati linfocitari

Eziologia

• Sconosciuta– Ipotesi virale– Insulto proveniente dal lume

– Panenterite• Flora batterica• Attivazione di linfociti T• Meccanismi di ipersensibilità ritardata

Malattia eterogenea

• Sedi– Ileale tipica– Digiuno-ileale– Colica– Ileo-colica– Reto-anale

• Forma– Infiammatoria– Perforante– Fibro-stenotica

Sintomi• Periodo prodromico che esita in decorso cronico

con periodi di riaccensione e remissione

• Forma acuta– Simula una appendicite

• Dolore

• Forma cronica• Dolore• Diarrea cronica intermittente, perdita di peso• Sanguinamento rettale• Anemia• Manifestazioni extra intestinali

Complicanze

• Locali– Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee)– Ostruzioni– Lesioni anali

• Sistemiche– Oculari (irite, episclerite)– Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)– Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante)– Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)

Diagnosi

• Quadro clinico

• Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato

• Colonscopia

• Biopsia

Terapia

• Corticosteroidi

• Mesalazina

• Azatioprina, 6 mercaptopurina

• Metronidazolo

• Chirurgia

Rettocolite Ulcerosa

• Malattia infiammatoria cronica del crasso ad eziologia sconosciuta

• Interessa principalmente il retto

• Si estende in senso caudo craniale in modo continuo

• Decorso cronico intermittente

Epidemiologia

• Presente in tutto il mondo• Stabile negli ultimi 25 aa• In Italia:

– incidenza 5/100.000 – prevalenza 65/100.000

• Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma presente in tutte le età (picco a 7° decade)

• Tendenza alla familiarità• Fattori di rischio:

– OCP– Associazione inversa con il fumo

Anatomia Patologica

• Nei tratti lesi:– Componente emorragica– Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile,

iperemica– Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto

a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano all’interno, polipi infiammatori

• All’istologia:– Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa,

infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili, alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte, nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica

Eziologia

• Sconosciuta– Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre

Malattia eterogenea

• 20% tutto il colon• 40% oltre il sigma• 40-50% limitata al

retto

• il retto è sempre coinvolto

• Sintomi– Sanguinamento– Diarrea– Dolore– Tenesmo– Stipsi– Anemia– Dimagrimento

Decorso clinico• No periodo prodromico

• 75% Intermittente

• 20% Cronico continuo

Complicanze• Locali

– Megacolon tossico• Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri

elettrolitici

– Carcinoma

• Sistemiche– Articolazioni (artrite, sacroileite)– Occhio (irite, episclerite)– Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso)– Albero biliare (colangite sclerosante primitiva,

pericolangite, epatite cronica)

Diagnosi

• Quadro clinico

• Esame feci– Pus, GR, eosinofili– Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio

con pasto baritato

• Colonscopia

• Biopsia

Terapia

• Corticosteroidi

• Mesalazina

• Azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina

• Chirurgia