PiCCO - sdc858063671d84c6.jimcontent.com pazienti con arteriopatie degli arti;

PULSION PiCCO plus

PiCCO ...

...Simple – Safe – Speedy - Specific

COMPONENTI

LINEA VENOSA CENTRALE

LINEA ARTERIOSA

Introduttore

Dilatatore

Seldinger

Cavo di collegamento

Catetere da : 3F (pediatrico da 6 cm)

4F (radiale da 50 cm)

5F (femorale da 20 cm)

PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Central venous line (CV)

Thermodilution catheter with lumen for

arterial pressure measurement

• Axillary (A)

• Brachial (B)

• Femoral (F)

• Radial (R), long catheter

Arterial pressure transducer

Configuration

CV

A

B

F

R

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PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output) www.slidetube.it

The PiCCO-Technology is also available as a module for

Philips IntelliVue / CMS patient monitoring systems.

Sistema di monitoraggio

Monitoraggio in continuo*:

• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• stroke volume

• gittata cardiaca

• stroke volume variation

• resistenze vascolari sistemiche

Monitoraggio volumetrico:

• volume di sangue intratoracico (precarico)

• acqua polmonare


*= dopo calibrazione iniziale.

Calibrazione del sistema principio della termodiluizione

Si inietta il più velocemente possibile il volume noto (15-

20 ml) di soluzione salina o glucosata fredda o a

temperatura ambiente nella vena centrale.


PiCCO plus setup

Central venous catheter

Injectate temperature

sensor housing

PV4046

Arterial thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable

PC80109

PULSION disposable pressure transducer PV8115

PCCI

AP 13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

DPT Monitor cable

PMK-206

Interface cable

PC80150

Connection cable

to bedside monitor

PMK - XXX

AUX adapter

cable

PC81200

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a. Transpulmonary Thermodilution Per misurare la termodiluizione transpolmonare si

richiede semplicemente l'iniezione venosa centrale di un

liquido freddo(< 8°C) o Tiepido(< 24°C) di Soluzione fisiologica…

CV Bolo

Cuore

Destro

Polmoni

Cuore

sinistro

PiCCO Catetere In arteria femorale

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PiCCO Thermodilution Cardiac Output

Dopo l'iniezione venosa centrale nell'indicatore, il termostato nella

punta del catetere arterioso misura le variazioni di temperatura a valle.

La gittata cardiaca è calcolata con l'analisi della curva

di termodiluizione utilizzando una versione modificata dell’algoritmo

Stewart-Hamilton :

Injection

t

-Tb

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Tb injection

t

dtT

KV)T(TCO

b

iibTDa

Transpulmonary thermodilution: Cardiac Output

Metodo Stewart-Hamilton

Tb = Blood temperature

Ti = Injectate temperature

Vi = Injectate volume

∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve

K = Correction constant, made up of specific weight and

specific heat of blood and injectate

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Monitoraggio Continuo

Gittata cardiaca (C.O):

Sull’analisi dell’onda

pressoria è possibile il

monitoraggio continuo

della C.O. ovvero si

osservano battito per

battito le variazioni

istantanee della C.O.


L’analisi del contorno del polso arterioso fornisce un continuo battito

per battito, parametri ottenuti dalla forma dell'onda di pressione arteriosa.

L'algoritmo è in grado di calcolare ogni singolo volume corsa (SV), dopo

essere stato calibrato da un iniziale termodiluizione transpolmonare.

b. Arterial Pulse Contour Analysis

t

-∆T

t

-∆P

Calibration

t [s]

P [mm Hg] SV

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Arterial Pulse Contour Analysis

t [s]

P [mm Hg]


Stroke volume (S.V.):

E’ direttamente proporzionale all’area sottesa alla curva

della pressione arteriosa.

Gittata cardiaca in continuo (CCO)= SVxFC


Sec.

P.A.[mm Hg]


Resistenze vascolari sistemiche (S.V.R.):

A B •Il flusso ematico in un condotto (vaso sanguigno) e’ garantito da un ΔP (pressione A > pressione B)

•Il condotto, con le sue pareti, offre resistenza al flusso ematico

• Pertanto F= ΔP/R

Da cui R= ΔP/F SVR = PAm-PVC · 80 (cost.)

C.O.


CO is calculated as stroke volume x heart rate (SVxHR)

Cardiac Output and Systemic Vascular Resistances

SVR is calculated as (mean arterial pressure - central venous pressure) / CO

Come analisi del contorno del polso si misura continuamente la gittata sistolica e

la pressione arteriosa, la gittata cardiaca (CO) e le resistenze vascolari

sistemiche (SVR) è calcolato come segue:



Frequenza

cardiaca

Stroke volume

Gittata

cardiaca

Pressione

arteriosa

Resistenze

vascolari

sistemiche

Global Enddiastolic Volume GEDV

Intrathoracic Blood Volume ITBV

Extravascular Lung Water EVLW*

ln Tb

injection

At

recirculation

MTt t

e -1

DSt

Tb

* not available in USA

PiCCO Volumetric Parameters

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Monitoraggio Volumetrico

Questi parametri volumetrici sono ottenuti per l'analisi avanzata

della curva di termodiluizione.

Methodology of volumetric monitoring (I)

ln c (I)

injection

At

recirculation

MTt t

e -1

DSt

c (I)

MTt: tempo medio di transito

≈ half of the indicator passed

the point of detection

DSt: Tempo discendente

≈ exponential downslope time of TD curve

COa X tTD Volumi termici (ITTV-PTV)

Volumi intravascolari

Indicatori di precarico (GEDV-ITBV)

Volume extravascolare

Indicatore di edema polmonare (EVLW)


Methodology of volumetric monitoring (II)

Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow

V3 = largest volume = DSt x Flow

flow

V3 V4 V2 V1

injection detection

La MTT determina il

volume intero dell'indicatore attraversato

dal punto di iniezione fino al punto

di rilevazione.

Il DST determina il più grande singolo

volume (min. 20% più grande!) In una serie di

camere di miscelazione

Methodology of volumetric monitoring (III)

RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV

PTV

ITTV

PTV = Volume polmonare termico

largest thermal volume in the series of mixing chambers (DSt – Volume)

ITTV = Volume termico intratoracico

volume from the point of injection to the point of detection (MTt – Volume)

GEDV = Volume globale di fine diastole

End-diastolic volume of the 4 heart chambers

PTV RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

Methodology of volumetric monitoring (IV)

ITTV = CO * MTtTDa

PTV = CO * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV

PTV

EVLW

EVLW

Calculation of volumes

Global Enddiastolic Volume

Global Enddiastolic Volume (GEDV) = Volume globale nelle 4 camere del cuore.

Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV) : è il volume delle 4 camere del cuore + il

volume di sangue nei vasi polmonari.

Extravascular Lung Water*

Extravascular Lung Water (EVLW)*.


è la quantità di contenuto di acqua nei polmoni.

Esso consente la quantificazione capezzale del

grado di edema polmonare

Cardiac Preload is

Volume, NOT Pressure

Volume management requires

volume measurement

Intrathoracic Blood Volume (ITBV)

RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV

Liquido extra-vascolare polmonare

EVLW

EVLW

Clinical validation

EVLW Extravascular Lung Water

Direct quantification in ml

Water content of the lungs

High accuracy and reproducibility

Fast bedside determination

ITBV= corretta quantificazione del precarico cardiaco, permette di

valutare in modo opportuno la funzione cardiaca sia in

termini di riempimento che di funzionalità. Ciò consente di

impiegare inotropi o la somministrazione di volume nel

modo più efficace.

EVLW= corretta quantificazione dell’acqua extravascolare

polmonare, permette di valutare in modo opportuno l’edema

polmonare. Ciò consente di guidare la somministrazione di

liquidi o diuretici.


I.T.B.V.I.= v.n. 850 – 1000 ml/m² E.V.L.W.I.= v.n. 3.0 – 10 ml/Kg


Indicazioni: nei pazienti in cui si rende necessario un monitoraggio cardiovascolare volumetrico. Es. pazienti degenti in reparti di terapia intensiva, ustionati,grossa chirurgia.

Controindicazioni:

nei pazienti con by-pass aorto-bifemorale;

nei pazienti con arteriopatie degli arti;

nei pazienti con contropulsatore aortico.


Clinical

Application

Drugs


V+ = carico volemico (! = con cautela ) V- = restrizione volemica Ino. = inotropi

>10

V+!

Ino.

>10

Ino.

V-

<10

V+

>10

V+!

<10

Ino.

<10

V+

>3.0 <3.0

>1000 <1000 >1000

<10

OK!

<1000

>10

V-

CI l/min/m2)

EVLWI (ml/kg)

ITBVI (ml/m2)

Interazione cuore-polmoni in IPPV

In inspirazione:

Ptransmurale (Pintracardiaca-Pintratoracica) ↓

Precarico Vsx ↑, Postcarico Vsx ↓

Precarico Vdx ↓, Postcarico Vdx ↑

Interdipendenza ventricolare

Variazione ciclica di VSsx (max in inspirazione, min in espirazione)

Fluttuazione dell’onda di PA, maggiore con il ridursi del volume intravascolare, durante IPPV

INDICI DINAMICI DI PRECARICO IN IPPV

I sistemi di monitoraggio beat-to-beat misurano questa fluttuazione

SVmax

SVmin

SVmean

SVmax – SVmin SVV =

SVmean

SVmax and SVmin are determined over last 30 s window

Determination of the Stroke Volume Variation (SVV)

Only applicable in controlled mechanically ventilated patients

SVV riflette la sensibilità del cuore ai cambiamenti ciclici nel precarico cardiaco indotto

da ventilazione meccanica.1,14,17,18,19

SVV può prevedere se la gittata sistolica aumenta con l'espansione del volume.

Stroke Volume Variation (SVV)

Nei pazienti ventilati meccanicamente senza aritmia,

SVV – clinical application

SVV

Applicabile solo nei pazienti in ventilazione meccanica controllata

SVV la prognosi per la reazione del cuore in volume e di carico

corrisponde direttamente alla pendenza della curva di Frank - Starling.

Berkenstadt et al, Eur J Anaesthesiol 17 (19): 49, 2000

Reuter et al, Eur J. Anaesthesiol 17 (Suppl 19): 163, 2000

Reuter et al, Britisch Journal of Anaesthesia 88 (1) 124-6, 2002

è un parametro dinamico, misurato in continuo

How to manage my patient with the PiCCO-Technology?

Parametri emodinamici normali

Cardiac Index CI 3.0 – 5.0 l/min/m2

Global Enddiastolic Blood Volume Index GEDVI 680 – 800 ml/m2

Intrathoracic Blood Volume Index ITBVI 850 – 1000 ml/m2

Stroke Volume Variation SVV 10 %

Extravascular Lung Water Index ELWI* 3.0 – 7.0 ml/kg

Complicanze

• Ematoma

• Lesione arteria femorale

• Infezioni

• Embolia gassosa


2. What are the advantages of the PiCCO-Technology?

Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required

- No pulmonary artery catheter required

- Applicable also in small children

Short Set-up Time - Can be installed within minutes

Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsiveness

are measured beat-by-beat

No Chest X-ray - To confirm correct catheter position no x-ray is necessary

Cost Effective - Less expensive than pulmonary artery catheter technique

- Arterial PiCCO catheter can be in place for >10 days

- Potential to reduce ICU stay and costs

More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret even

for less experienced clinical staff

Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side


PiCCO - Advantages

TD-Catheter: Less time required for placement; can be in place up to 10 days;

Quick and simple handling; Short response time

Dynamic and less invasive „beat by beat“ measurement;

No right heart catheter (RHC),

Reduces ICU stay and costs

Direct clinically applicable parameters, no interpretation necessary

Quantification of extravascular lung water

Measurement of flow, preload, afterload and contractility

Easy to apply in paediatric patients

PiCCO...

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