La Diagnostica delle arteriopatie degli arti inferiori e …...La Diagnostica delle arteriopatie...

La Diagnostica delle arteriopatie degli arti inferiori e la rivascolarizzazione percutanea

Giancarlo Bizzarri, Antonio Bianchini, Livio Di Vito, Luca Velari

Radiologia e Diagnostica per Immagini Ospedale Regina Apostolorum

Albano Laziale, Roma

[email protected]

Rivascolarizzazione Percutanea

ARGOMENTI• Valutazione diagnostica mediante Imaging• Pianificazione del trattamento• Tecniche di rivascolarizzazioni endovascolari• Preparazione del paziente• Risultati• Controindicazioni• Complicanze• Conclusioni

Definizioni

Ischemia acuta degli arti inferioriALI

Ischemia cronica degli arti inferiori (sintomi > 2 settimane)

Claudicatio IntermittensIC

Ischemia critica sintomaticaSymptomatic CLI

Arteriopatia Periferica arti inferioriLower Extremity Artery Disease

(PAD or LEAD)

Ischemia critica asintomaticaasymptomatic CLI

Siamo di fronte ad una ischemia cronica degli arti inferiori ?

Valutazione clinica del paziente(ABI, Tipo Ulcera, TcPO2-TcPCO2

Quali pazienti con CLI possono giovarsi di una rivascolarizzazione chirurgica o endoluminale

Valutazione mediante tecniche di imaging della PAD

Work-up diagnostico

• La Arteriopatia Periferica (PAD) degli arti inferiori nonostante la sua rilevanza clinica e sociale è ritenuta ancora sottodiagnosticata

• A parte le implicazioni locali ( dolore, necrosi, gangrena) è un indice prognostico per patologie vascolari cerebrali e cardiache

Valutazione Diagnosticaimaging

• L’angiografia digitale (DSA) è stata in passato il gold standard per la valutazione della PAD.

• DSA è una tecnica affidabile nella definizione delle stenosi ed ostruzioni

• Fornisce immagini 2D dei vasi e può sottostimare l’entita delle stenosi

• Rischio correlato alle radiazioni ionizzanti e al contrato iodato idrosolubile

• Il suo utilizzo è attualmente limitato al campo interventistico

Angiografia Digitale

• Recentemente le tecniche di imaging non invasive hanno avuto una drammatica evoluzione

• Il loro uso nella diagnosi della PAD degli arti inferiori (definita come coinvolgimento della aorta delle iliache e le arterie infrainguinali) è andato progressivamente aumentando



• La maggior parte delle linee guida (TASC II, ESC and ACC/AHA) supportano l’uso del color Doppler , MDCT e MRA lasciando grande libertà di utilizzo a seconda delle caratteristiche del paziente, la competenza locale ed il profilo di sicurezza

• La frequente presenza di insufficienza renale cronica, e di pacemaker rende problematico l’uso di m.d.c. e di MRA

EcoColorDoppler

• Modalità disponibile, poco costosa e ripetibile utile nel follow-up di pazienti naive o trattati

• Elevata sensibilità e specificità per stenosi >50%• Fornisce indicazioni sia morfologiche che funzionali • Insieme alla valutazione clinica fornisce dati

sufficienti per pianificare il trattamento (ESC)???• Utile per guidare procedure interventistiche e

chirurgiche ( puntura ecoassistita, scelta del sito di anastomosi o di “atterraggio”)

EcoColorDoppler

EcoColorDoppler

• E’ poco panoramica e non sufficiente per una valutazione completa del distretto sovrainguinale (roadmap)

• La valutazione completa del distretto arterioso degli arti inferiori è spesso impossibile e time consuming

• Le calcificazioni possono ostacolare la visibilità del vaso e lo studio colordoppler

MDCT

• L’introduzione della CT spirale multidetettore (MDCT) ha permesso di ottenere immagini di elevata qualità

• Elevata sensibilità e specificità per stenosi >50% (96%, 98%)

• Tali sensibilità vale sia per i distretti sovrainguinali che femoro-poplitei e sottogenicolati

• Buona visualizzazione di calcificazioni, clips, stent e bypass

MDCT

• Possibili artefatti da beam-hardening ( protesi d’anca, grossolane calcificazioni)

• Esposizione a radiazioni ionizzanti• Utilizzo di mezzo di contrasto con possibile

“ Contrast Induced Nephropathy” (CIN)• Non utilizzabile nel follow-up

• Elevata panoramicità come la MDCT• Possibilità di effettuare esami sia con che

senza contrasto• Possibilità di valutare le complicanza della

ischemia critica degli arti inferiori (osteomielite)

• I chelati del gadolinio non sono nefrotossici

Angiografia con Risonanza MagneticaMRA

Angiografia con Risonanza MagneticaMRA

• Risoluzione spaziale inferiore alla MDCT• Richiede maggiore collaborazione da parte

del paziente ed i risultati sono meno ripetibili• Il contrasto non può essere usato con

EGFR

Workup diagnostico

Follow-up clinico EcoColorDoppler

Follow-up clinico strumentale

MRA

Valutazione clinica

MDCT

Rivascolarizzazione chirurgica

Rivascolarizzazione percutanea

Workup diagnostico

Follow-up clinico EcoColorDoppler

Follow-up clinico strumentale

MRA

Valutazione clinica

MDCT

Rivascolarizzazione chirurgica

Rivascolarizzazione percutanea

POINT OF CARE ULTRASOUND

• Esistono studi promettenti su nuove tecniche di imaging non invasivo in grado di fornire informazioni sulle caratteristiche delle placche aterosclerotiche e sulla fisiopatologia degli arti inferiori


• Il trattamento endovascolare del LEAD ha avuto un rapido sviluppo nell’ultimo decennio

• Attualmente un trattamento endovascolare meno invasivo può essere offerto ad un sempre crescente numero di pazienti

• Un numero sempre maggiore di centri specializzati si sta indirizzando in favore dell’approccio endovascolare come prima opzione – Ridotta morbilità e mortalità– Possibilità del trattamento chirurgico in caso di fallimento

Il trattamento Endovascolare del LEAD

• Nella scelta del trattamento più adeguato dobbiano considerare– anatomical suitability – co-morbidità – Disponibilità e esperienza locale– Preferenza del paziente

Pianificazione del trattamento

Indicazioni al trattamento del LEAD





Arteriopatia Periferica arti inferioriLower Extremity Artery Disease

(PAD or LEAD)



Le tecniche di imaging (EcoColorDoppler, MDCT, AngioRM ) devono essere utilizzate per definire:

• Anatomia vascolare• Sede, Estensione, Entità delle lesioni vascolari• Caratteristiche delle apposizioni parietali• Qualità dell’inflow e dell’outflow• Strategia operativa approccio femorale anterogrado

omolaterale o retrogrado controlaterale


Una accurata pianificazione del trattamento è necessaria anche per una eventuale procedura di bail-out endovascolare e chirurgico (piano B)

Ridotto inflow La PAD è sostenuta lesioni prevalentemente sovrainguinali

Lesioni prevalentemente infragenicolate ?Below-The-Knee (BTK)

Ridotto outflowLa PAD è sostenuta da:

Lesioni prevalentemente femoro-poplitee ?


• Il trattamento della patologia arteriosa sovra-inguinale in pazienti diabetici non differisce significativamente dalle rimanente popolazione


Type A lesions

• Single stenosis ≤ 10 cm in length• Single occlusion ≤ 5 cm in lenght

Type B lesions

• Multiple lesions ( stenoses or occlussions) each ≤ 5 cm• Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infrageniculate • Popliteal artery• Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessel to

improve inflow for a distal bypass• Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in length• Single popliteal stenosis

Pianificazione del trattamento:stratificazione delle lesioni

Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)

Type C lesions

• Multiple stenoses or occlusion totaling > 15 cm with or without heavy calcification

• Recurrent stenoses or occlusion that need treatment after two endovascular interventions

Type D lesions

• Total chronic occlusion of CFA or SFA (> 20 cm involvingthe popliteal artery )

• Chronic total occlusion of popliteal artery andproximal trifurcation vessels



TASC II A lesions

TASC II B lesions

TASC II C lesions

TASC II D lesions

Endovascular

Surgery

Nota: nella pratica comune in pazienti anziani e fragili le procedure endovascolari vanno considerate anche in situazioni difficili come TASC C and D.



Tecniche di rivascolarizzazione percutanea

• Balloon Angioplasty• Stenting• Stent graft• Plaque debulking• Thrombolysis• Percutaneous throbectomy• Distal protection devices• Vascular closure device

Tecniche endovascolari:Baloon Angioplasty

• Balloon AngioplastyNon o semicompliant balloonsTapered balloon

• Cutting balloon

1975 : Andreas Gruentzig, (June 25, 1939–October 27, 1985) a young German cardiologist develops a double-lumen catheter fitted with a polyvinylchloride balloon that would set in motion a revolution in medicine.

Tecniche endovascolari:Baloon Angioplasty

• Eluting baloon

• paclitaxel

Tecniche endovascolari:atherectomy

• Mechanical atherectomy• LASER atherectomy

Tecniche endovascolari:stent

• Bare metal stent• Polimer coated metal stent• Drug Eluting stent (DES) (sirolimus and paclitaxel)• Biodegradable stent

Tecniche endovascolari:stent graft

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.medgadget.com/archives/img/nns3423.jpg&imgrefurl=http://medgadget.com/archives/vascular_surgery/&usg=__eI2alRiyBr7vnkobQdxs0nzgteg=&h=502&w=300&sz=25&hl=it&start=2&um=1&tbnid=xZ346XfdTgcFrM:&tbnh=130&tbnw=78&prev=/images?q=gore+viabahn&hl=it&rlz=1T4ACAW_itIT316IT318&sa=N&um=1

• L’impianto di stent deve essere considerato– Per migliorare un insufficiente risultato primario con

angioplastica (stenosi residue, recoil esteso, dissezioni parietali stenosanti)

– Migliorare la long-term patency.– Come bail-out in caso di fissurazione vascolare

• L’impianto di uno stent dovrebbe essere evitato– In aree di flessione vascolare ( anca e ginocchio)– Nel segmento idonea come “landing zone” per eventuale

potenziale bypass

Tecniche endovascolari:stent e stent graft

Tecniche endovascolari:Thrombectomy

• Thromboaspiratation

Tecniche endovascolari:distal protection devices

Tecniche endovascolari:vascular closure devices

Nota: per molti dispositivi l’uso per puntura anterograda è off label.

Rivascolarizzazione percutanea:preparazione del paziente

Terapia anticoagulante• 3000-5000 UI di eparina• Acido acetilsalicilico (100 mg day-1 )• clopidogrel

Terapia antispatica• Calcio antagonisti (Nitroglycerine 100–300 μg) a scopo preventivo o

terapeutico per risolvere spasmi arteriosi

Prevenzione del possibile CIN (Contrast Induced Nephropaty)

• Infusione di fisiologica (1.0–1.5 ml/kg/h), 6 h prima e 6 h dopo la procedura o sodio bicarbonato come alternativa

• Stop metformina per 48 prima e 48 h dopo la procedura (per EGFR 59-30 ml/min/1,73 m2)

• Rivalutare la funzione renale dopo la procedura

• Patency rate• Limb salvage• Ulcer healing• Pain reduction• Quality-of- life*

Risultati:

*Quantifying Improvement in Symptoms, Functioning, and Quality of Life After Peripheral Endovascular RevascularizationDavid M. Safley, MD; John A. House, MS; Steven B. Laster, MD; William C. Daniel, MD; John A. Spertus, MD, MPH; Steven P. Marso, MD(Circulation. 2007;115:569-575.) © 2007 American Heart Association, Inc.

In generale è accettato che

• Le soluzioni chirurgiche hanno un ”long term patency rate” migliore delle procedure endovascolari

• Sono gravate da un rischio superiore in termini di mortalità, morbidità e da più prolungato allontanamento dalla vita attiva

Risultati: trattamento endovascolare delle patologie occlusive arti inferiori

Risultati: percentuale media di successo della PTA delle arterie iliache su 2222 arti trattati

% Claudication Technicalsuccess Primary patency

1 yr 3 yr. 5 yr.

76%(81-94) 96% (90-99) 86%(81-94) 82% (72-90) 71% (64-75)

Risultati: PTA e Stenting delle arterie iliache

TASCII Type b lesion: Unilateral CIA occlusion

Risultati: PTA e Stenting delle arterie iliache

Risultati: PTA vs Stenting delle arterie iliache in 2116 pazienti

PTA STENTING

4 yr. Primary patency rate severityadjusted 68%(65-71) 77%(72-81)

4 yr. Primary patency rate forstenosis 65% 77%

4 yr. Primary patency rate forocclusion 54% 61%

• Il rischio relativo di “long term failure” è ridotto del 39% dopo stenting in confronto alla PTA

BOSCH JL, HUNINK MG. "Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease . Radiology 1997 Jul;204(1):87-96.

Risultati: PTA delle arterie femorali

TASCII Type B lesion: Multiple lesions ( stenoses or occlussions) each ≤ 5 cm

Risultati: PTA delle arterie femorali

TASCII Type b lesion: Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infrageniculate Popliteal artery

Risultati: PTA of SFA with subintimal recanalization

SFA stump

TASCII Type C lesion: Multiple stenoses or occlusion totaling > 15 cm with or without heavy calcification

Risultati: PTA of SFA with subintimal recanalization

Risultati: PTA vs Stenting delle arterie femorali

1-year%patency(range)

3-year % patency(range)

5-year % patency(range)

PTA: stenosis 77 (78-80) 61 (55-68) 55 (52-62)

PTA: occlusion 65 (55-71) 48 (40-55) 42(33-51)

PTA + stent: stenosis 75 (73-79) 66 (64-70)

PTA+ stent :occlusion 73 (69-75) 64 (59-67)

Risultati: PTA vs Stenting delle arterie femorali

Martin Schillinger, M.D., Schila Sabeti, M.D., Christian Loewe, M.D., Petra Dick, M.D. et al.Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery

N Engl J Med 2006;354 (18):1879-1888.

PTA(mean length 127±55 mm.)

stenting(mean length 132±71 mm.)

6 month restenosis rate 43% 24%

12 month restenosisrate 63% 34%

Conclusions: In the intermediate term, treatment of superficial-femoral-artery disease by primary implantation of a self-expanding nitinol stent yielded results that were superior to those with the currently recommended approach of balloon angioplasty with optional secondary stenting.

Mahmud, E. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:473-490

Stent Fracture in the Superficial Femoral ArteryRisultati: PTA vs Stenting delle arterie femorali

• “angiosomes” modelIn accordo con tale modello esistono 6 territori tridimensionali alimentatidalle arterie tibiale anteriore, posteriore ed interossea (peroniera)

Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987 Mar;40(2):113-41.

Risultati: rivascolarizzazione infrapoplitea (BtK)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Taylor%20GI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3567445http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Palmer%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3567445http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3567445


TASCII Type d lesion:Chronic total occlusion of popliteal artery and proximal trifurcation vessels


ATA stump


Quanti vasi di gamba rivascolarizzare?

Prospective studies are needed to validate initial results of angiosome guided revascularization.In the meantime, any vessel providing sufficient pedal arch runoff should probably be revascularized.

Below-the-knee Interventions H. van Overhagen • S. Spiliopoulos D. Tsetis Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:302–311


D Tsetis , MD and A-M Belli , FRCR The role of infrapopliteal angioplasty British Journal of Radiology(2004) 77,1007-1015* Ingle H Nasim A, Bolia A , Fishwick G , Naylor R , Bell PRF et al. Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia: long term result J Endovasc Ther 2002;9:411-6.

BtK revascularizationPTA

Technical success rate 78-100%

1 year primary patency rate 13-81%

2 year primary patency rate 48-78%

1 year limb salvage 77-89%

3 year limb salvage 94%*


BtK revascularization Endovascular surgery

6 months primary patency rate 65±7% 85.8 ± 2.1 %

12 months primary patency rate 58,1±4,6% 81.5 ± 2.0 %,

Limb salvage at 6 months 88.2 ± 4.4 % 90.9 ± 1.9 %)

Limb salvage at 12 months 86.0 ±2.7 % 88.5 ± 2.2 %

Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC et al (2006) Metaanalysis of popliteal to distal vein bypass grafts for critical ischemia. JVasc Surg 43:498–503


BtK revascularization publications and trials comparison

Schmidt A et al (2011) First experience with drug eluting balloons in infrapopliteal arteries. J Am Coll Cardiol 6(58):1105–1109

PTA (historical) Pacltaxel elutin balloon

Randon C et al(2010) Angioplastyor primary stenting for infrapopliteal lesions: results of a prospective randomized trial. CardiovascIntervent Radiol 33:260–269

PTA Primary stenting

DESTINY(industry-iniziated) Bare metal stent Sirolimus eluting stent

ACHILLES (industry-iniziated) PTA Sirolimus eluting stent

PADI ( investigator-initiated) PTA Paclitaxel eluting stent

AMS INSIGHT PTA bioabsorbable stents

InPeria II trial PTA carbon-coated stentsAnd clopidogrel

• In pazienti critici incapaci di collaborare, con recente infarto miocardico, severa aritmia o scompenso elettrolitico il trattamento dovrebbe essere intrapreso dopo discussione multidisciplimare ed in presenza di un anestesista e/o cardiologo.

• In pazienti con insufficienza renale di grado 3 e 4 può essere considerato l’uso di CO2 in sostituzione del mezzo di contrasto organo iodato.

Controindicazioni:

2%-6% di complicanza maggiori rappresentate da

• Ematoma nel punto di ingresso• Occlusione arteriosa acuta (spasmo, dissezione

embolizzazione distale)• Perforazione arteriosa• Infezioni

Complicanze:

“It is underappreciated, underdiagnosed,and undertreated.”

SpecialReport

(Circulation. 2006;114:861-866.)© 2006 American Heart Association, Inc.

The United States Preventive Services Task Force Recommendation Statement on Screening for Peripheral Arterial Disease

More Harm Than Benefit?

Joshua A. Beckman, MD, MS; Michael R. Jaff, DO; Mark A. Creager, MD

Discussione

Grazie per la gentile attenzione

la rivascolarizzazione endovascolare

• è una opportunità terapeutica a cui dovrebbero avere accesso tutti i pazienti con IC e CLI

• Può essere associata alla rivascolarizzazione chirurgica

• La scelta del miglior metodo di rivascolarizzazione nasce da una valutazione ponderata rischio-beneficio

Conclusioni:

la rivascolarizzazione endovascolare

• In caso di sovrapponibilità di risultati previsti la rivascolarizzazione percutanea deve essere preferita per il basso rischio

• Deve essere inserita in una strategia terapeutica multidisciplinare

• I suoi risultati sono in costante miglioramento grazie al continuo sviluppo tecnologico

Conclusioni:

weeks 1 2 3 4pO2 24 36 44 56 mmHgpCO2 44 38 37 21 mmHg

DISTAL ARTERIES PUNCTURES

TECHNIQUEFluoroscopic-US Doppler

Punctures High calcified lesions

US Punctures Non calcified lesions

TECHNIQUE

• 21 G Needle

• 18 G Needle

4F. Introducer Sheat or

microcatheter

• Subintimal rendez-vousSnare-kit Wire in cath

TECHNIQUE

Definizioni





Arteriopatia periferica arti inferiori(PAD)


• La rivascolarizzazione (sia chirugica che endovascolare) rappresenta l’unico trattamento specifico della PAD sottostante la CLI

Considerazioni generali

Considerazioni generali

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 3(suppl 1):S1–S75

Grafico1

medical treatment only

revascularization

primary amputation

primary treatment of CLI

25%

50%

25%

25

50

25

Foglio1

primary treatment of CLI

medical treatment only25

revascularization50

primary amputation25

Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.

Quali pazienti con CLI possono giovarsi di una rivascolarizzazione endoluminale ?

Valutazione clinica del paziente(ABI, TcPO2,TcPCO2)

Valutazione strumentale della PAD

Indicazioni alla rivascolarizzazione

Algoritmo per il trattamento di pazienti con CLI

Type A lesions

• Unilateral or bilateral stenoses of CIA• Unilateral or bilateral single short (≤3 cm) stenoses of EIA

Type B lesions

• Short (≤3 cm) stenosis of infrarenal aorta• Unilateral CIA occlusion• Single or multiple stenosis totaling 3-10 cm involving the

EIA not extending into the CFA• Unilateral EIA occlusion not involving the origin of internal

iliac or CFA

Indicazioni: stratificazione delle lesioni

Type C lesions

• Bilateral CIA occlusion• Bilateral EIA stenoses 3-10 cm long not extending into the CFA• Unilateral EIA stenosis extending into the CFA• Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA• Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of

the origins of internal iliac and/or CFA s extending into the CFA

Type D lesions

• Infrarenal aortic occlusion• Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring

treatment• Diffuse multiple stenoses involving unilateral CIA, EIA and CFA• unilateral occlusion of both CIA and EIA• Bilateral occlusion of EIA• Treatment and not amenable to endograft placement or other lesion

requiring open aortic or iliac surgery

Indicazioni:stratificazione delle lesioni

�Rivascolarizzazione PercutaneaDefinizioni Work-up diagnosticoValutazione Diagnostica�imaging Angiografia Digitale Valutazione Diagnostica�imaging Valutazione Diagnostica�imaging EcoColorDopplerEcoColorDopplerEcoColorDopplerMDCTMDCTMDCTMDCTAngiografia con Risonanza Magnetica�MRAAngiografia con Risonanza Magnetica�MRAAngiografia con Risonanza Magnetica�MRAWorkup diagnostico Workup diagnostico Valutazione Diagnostica�imaging Il trattamento Endovascolare del LEAD Pianificazione del trattamento Indicazioni al trattamento del LEADPianificazione del trattamento Pianificazione del trattamento Diapositiva numero 27Pianificazione del trattamento Pianificazione del trattamento:�stratificazione delle lesioni�Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)Pianificazione del trattamento:�stratificazione delle lesioni�Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)Pianificazione del trattamento:�stratificazione delle lesioni�Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)Tecniche di rivascolarizzazione percutaneaTecniche endovascolari:�Baloon Angioplasty�Tecniche endovascolari:�Baloon Angioplasty�Tecniche endovascolari:�atherectomy�Tecniche endovascolari:�stent Tecniche endovascolari:�stent graft�Tecniche endovascolari:�stent e stent graft Tecniche endovascolari:�Thrombectomy�Tecniche endovascolari:�distal protection devices �Tecniche endovascolari:�vascular closure devices �Rivascolarizzazione percutanea:�preparazione del paziente�Risultati:�Risultati: �trattamento endovascolare delle patologie occlusive arti inferioriRisultati: �percentuale media di successo della PTA delle arterie iliache su 2222 arti trattatiRisultati: �PTA e Stenting delle arterie iliache Risultati: �PTA e Stenting delle arterie iliache Risultati: �PTA vs Stenting delle arterie iliache in 2116 pazientiRisultati: �PTA delle arterie femoraliRisultati: �PTA delle arterie femoraliRisultati: �PTA of SFA with subintimal recanalizationRisultati: �PTA of SFA with subintimal recanalizationRisultati: �PTA vs Stenting delle arterie femoraliRisultati: �PTA vs Stenting delle arterie femoraliDiapositiva numero 55Diapositiva numero 56Diapositiva numero 57Diapositiva numero 58Diapositiva numero 59Diapositiva numero 60Diapositiva numero 61Diapositiva numero 62Risultati: �rivascolarizzazione infrapoplitea (BtK)Risultati: �rivascolarizzazione infrapoplitea (BtK)Risultati: �rivascolarizzazione infrapoplitea (BtK)Controindicazioni:�Complicanze:��DiscussioneConclusioni:�Conclusioni:�Diapositiva numero 72Diapositiva numero 73Diapositiva numero 74Diapositiva numero 75Diapositiva numero 76Diapositiva numero 77Diapositiva numero 78Diapositiva numero 79Definizioni Diapositiva numero 81Diapositiva numero 82Diapositiva numero 83Diapositiva numero 84Indicazioni: �stratificazione delle lesioniIndicazioni:�stratificazione delle lesioni

La Diagnostica delle arteriopatie degli arti inferiori e …...La Diagnostica delle arteriopatie...

Documents

Transcript of La Diagnostica delle arteriopatie degli arti inferiori e …...La Diagnostica delle arteriopatie...