ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

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ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE MILANO- HOTEL MICHELANGELO 18 NOVEMBRE 2006 Damiano Baldassarre Enrica Grossi Paoletti Centre Department of Pharmacological Sciences, University of Milan and Cardiologico Monzino Centre IRCCS IMT carotideo come marker di aterotrombosi

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ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE MILANO- HOTEL MICHELANGELO 18 NOVEMBRE 2006. IMT carotideo come marker di aterotrombosi. Damiano Baldassarre Enrica Grossi Paoletti Centre Department of Pharmacological Sciences, University of Milan and - PowerPoint PPT Presentation

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ARTERIOPATIE PERIFERICHEPERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

MILANO- HOTEL MICHELANGELO 18 NOVEMBRE 2006

Damiano Baldassarre

Enrica Grossi Paoletti Centre

Department of Pharmacological Sciences,

University of Milan

and

Cardiologico Monzino Centre IRCCS

IMT carotideo come

marker di aterotrombosi

Page 2: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

• La patologia coronarica asintomatica è prevalente nella popolazione generale

 • Individui con patologia coronarica asintomatica

hanno un rischio più elevato dei soggetti liberi dalla malattia di progredire alla coronaropatia conclamata e alla morte cardiaca

 L'identificazione precoce ed il trattamento preventivo di questo tipo di pazienti potrebbe potenzialmente abbassarne il rischio di conseguente sviluppo alla patologia coronarica conclamata

PERCHÉ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSI DI IMT

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Soltanto circa il 50% delle malattie cardiovascolari possono essere attribuite ai

fattori di rischio convenzionali.

Necessità di identificare nuove procedure diagnostiche, possibilmente non invasive, che

permettano di identificare con maggior precisione quei soggetti che meglio di altri

potrebbero beneficiare di trattamenti preventivi dietetici e/o farmacologici.

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INTIMA MEDIA THICKNESS (IMT)

Near wall

Far wall

COMMON CAROTID BULB

ICA

ECA

Lo spessore del complesso medio intimale carotideo, anche detto Carotid artery intima-media thickness (IMT) è un marker non invasivo di alterazione precoce della

parete arteriosa, che può essere facilmente misurato mediante ultrasonografia B-mode ultrasound.

IMT

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Ultrasonografia

Istologia

Linee ecogeniche {{

Lume

Avventizia

Intima Media thickness (IMT)Interfaccia media avventizia

Interfaccia sangue intima

Intimal plus media thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Circulation 1986;74:1399-

1406

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N° di studi pubblicati per annoPUBMED KEYWORDS: “Carotid IMT” OR "intima media thickness" OR "intimal medial thickness" OR "intima-media thickness" OR "intimal plus medial complex“. Pubmed limits: Humans and English

1986

-199

019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

0120

0220

0320

04

Year of publication 20

05

0

100

200

300

400

Dopo la pubblicazione di questo articolo la metodologia per la misura dell’IMT carotideo, è stata utilizzata sempre più ampiamente nella ricerca clinica. Se consideriamo ad es, il numero di pubblicazioni per anno come indice dell’interesse della comunità scientifica

per questa metodologia possiamo vedere che iniziando dal 1986 quando lo studio di pignoli fu pubblicato, l’interesse è aumentato quasi esponenzialmente nel tempo con circa 1000 articoli pubblicati nei soli ultimi tre anni

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L’IMT CAROTIDEO

• È associato ai fattori di rischio cardiovascolari

• È associato alla patologia coronarica clinicamente evidente (es IMA, Angina, ecc)

• È associato alla gravità della patologia coronarica rilevata angiograficamente

• È associato ad un’aumentata incidenza di eventi vascolari

• È predittivo di nuovi eventi vascolari

precedente seminario

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Sulla base di queste evidenze sperimentali indirette diversi autori hanno suggerito che l’IMT carotideo

possa essere utilizzato, in studi clinici ed epidemiologici, come “marker surrogato” di aterosclerosi di altri distretti vascolari, ed in

particolare di quello coronarico

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Nonostante l’enorme quantità di informazione attualmente disponibile su questo argomento, poco si sa circa la possibilità di utilizzare l’IMT carotideo nella

normale pratica clinica come marker di rischio cardiovascolare su base individuale.

Nel tentativo di dare una risposta a questo argomento negli ultimi anni abbiamo effettuato tutta una serie di

studi volti a valutare se l’IMT carotideo, misurato nella normale pratica clinica, sia in grado di fornire utili

informazioni a migliorare la stima del profilo di rischio del paziente

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In una serie di studi trasversali, effettuati principalmente in pazienti afferenti alla nostra clinica

lipidica, abbiamo dimostrato come anche quando misurato nella normale pratica clinica l’IMT carotideo

correli molto bene con i fattori di rischio coronarici

CAROTID ARTERY INTIMA-MEDIA THICKNESS MEASURED BY ULTRASONOGRAPHY IN NORMAL

CLINICAL PRACTICE CORRELATES WELL WITH ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS.

Baldassarre D., Amato M, Bondioli A, Sirtori Cr, Tremoli E.

Stroke 2000;31: 2426-2430.

INCREASED CAROTID ARTERY INTIMA-MEDIA THICKNESS IN SUBJECTS WITH PRIMARY

HYPOALPHALIPOPROTEINEMIA.

Baldassarre D., Amato M, Pustina L, Tremoli E, Sirtori Cr, Calabresi L, Franceschini G.

Arterioscler, Thromb Vasc Biol 2002;22:317-322.

CORRELATION OF PARENTS’ LONGEVITY WITH CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS IN PATIENTS

ATTENDING A LIPID CLINIC.

Baldassarre D., Amato M, Veglia F, Pustina L, Castelnuovo S, Sirtori Cr, and Tremoli E.

Atherosclerosis 2005;179:111-117.

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Caratteristiche dei soggetti con e senza coronaropatia (CHD)

Con CHD(n=133)

Senza CHD(n=266)

p

Uomini (%) 76 76 match

Età (anni) 57.5 57.5 match

Fumatori (%) 22.6 29.7 ns

BMI (Kg/m2 ) 24.6 24.4 ns

SBP (mmHg) 138.9 138.8 ns

DBP (mmHg) 82.8 84.1 ns

TC (mg/dl) 258.8 258.9 match

LDL-C (mg/dl) 176.5 179.6 ns

HDL-C (mg/dl) 47.4 49.4 ns

TG (mg/dl) 2.16 2.17 ns

Lp(a) (mg/dl) 1.25 1.1 ns

Glicemia (mg/dl) 97.1 95.2 ns

Uricemia (mg/dl) 5.11 5.09 ns

Max-IMT (mm) 2.36 1.94 0.0001

MM-IMT (mm) 1.08 0.94 0.005

Baldassarre et al., Stroke 2000;31: 2426-2430.

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Sebbene questi studi supportino molto bene il concetto che, anche quando misurato nella normale pratica clinica, l’IMT carotideo sia un ottimo marker:

• per studiare l’effetto di fattori di rischio cardiovascolare

• per identificare gruppi di pazienti con e senza storia di eventi.

essi non forniscono alcuna informazione riguardante il potenziale ruolo dell’IMT quale test da utilizzarsi con propositi predittivi su base individuale

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Valutare se l’ispessimento medio intimale carotideo, misurato nella pratica clinica, potesse essere combinato con il Framingham Risk Score

(FRS) per migliorarne la capacità predittiva di nuovi eventi cardiovascolari.

SCOPO DELLO STUDIO

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Page 14: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

DONNE

0.7

1.31.7

2.1

2.5

3.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

DECADI DI ETà (anni)

Max

-IM

T (

mm

)

90th

80th

70th

60th

50th

40th

30th

20th

10th

Decili d

i Max-IM

T

UOMINI

0.8 0.9

1.4

2.0

2.5

3.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

DECADI DI ETà (anni)

Max

-IM

T (

mm

)

90th

80th

70th

60th

50th

40th

30th

20th

10th

Decili d

i Max-IM

T

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Concentrando l’attenzione sui pazienti a rischio intermedio (rischio di Framingham: 10-20%) che rappresentano la vera area di incertezza in cui il medico spesso non sa decidere se trattare o meno il paziente.

Adottando tutta una serie di procedure che hanno permesso di identificare in ogni classe di sesso e di età i valori di IMT che potevano essere considerati come abnormemente elevati

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Abbiamo potuto dimostrare che sia il rischio di Framingham che l’IMT

carotideo erano entrambi variabili capaci di predire in modo indipendente i nuovi

eventi vascolari.

– FRS >10%: HR of 2.60 (95% CI 1.07 - 6.3; p = 0.03) – Max-IMT > BTV: HR of 2.42 (95% CI 1.04 - 5.66, p = 0.04)

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Max-IMT < BTV

Max-IMT ≥ BTV

FRS < 10%10<FRS<20%

Max-IMT best threshold value (BTV):Uomini = 60° percentileDonne = 80° percentile

Stratificando la popolazione studiata in base alla presenza di un rischio di Framingham al di sotto o al di sopra del 10% e un valore di IMT minore o maggiore dell’appropriato valore soglia (BTV), l’associazione tra IMT ed eventi era almeno tanto forte quanto l’associazione osservata con il Framingham, e la presenza concomitante di un FRS ≥10% e di un IMT superiore al valore soglia portava ad un aumento significativo del rischio cardiovascolare.

Valori aggiustati per trattamento farmacologico

0

1

2

3

4

5

6

7

4.1P<0.05

4.2P<0.05

6.7 (p=0.01)

Haz

ard

rat

io

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Page 17: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

FRS<10% 10≤FRS<20%Max-MT<BTV

20<FRS<30%

Log

Haz

ard

Rat

io

10≤FRS<20%Max-MT≥BTV

p=0.67

Rispetto ai pazienti con un FRS <10% (basso rischio), il rischio relativo di avere un nuovo evento cardiovascolare nei pazienti considerati a rischio intermedio (10≤FRS<20%) aumentava progressivamente dai pazienti con IMT basso ai pazienti con IMT alto.

Valori aggiustati per trattamento farmacologico

Rischio IntermedioBasso rischio Alto rischio

Max-IMT best threshold value (BTV):uomini = 60° percentiledonne = 80° percentile

0

1

2

3

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Page 18: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

FRS<10% 10≤FRS<20%Max-MT<BTV

20<FRS<30%

Log

Haz

ard

Rat

io

10≤FRS<20%Max-MT≥BTV

p=0.67

Pazienti a rischio intermedio ma con IMT alto avevano un rischio assolultamente sovrapponibile a quello di pazienti con un FRS tra 20 e 30% che secondo le attuali normative dovrebbero invece essere trattati con terapia aggressiva.

Valori aggiustati per trattamento farmacologico

Max-IMT best threshold value (BTV):uomini = 60° percentiledonne = 80° percentile

0

1

2

3

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Rischio IntermedioBasso rischio Alto rischio

Page 19: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV

Incidenza stimata in base al FRS

Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione

Inci

den

za d

i eve

nti

car

dio

vasc

ola

ri (

%)

Pazienti a rischio basso (FRS<10%)

Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)

Soglia per il trattamento farmacologico

0

10

20

30

40

50

Quando abbiamo confrontato l’incidenza di nuovi eventi cardiovascolari stimata sulla base del FRS con l’incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione (stimata sulla base delle curve di sopravvivenza di Kaplan-Meyer) nei pazienti a rischio basso o intermedio stratificati in

base alla presenza di valori di IMT bassi o alti

Rapporto = 3.11

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Page 20: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Abbiamo osservato che il FRS era un buon indice predittivo di eventi vascolari nei pazienti a basso rischio, mentre nei pazienti a rischio intermedio, il FRS era un buon indice predittivo solo nei pazienti con IMT basso, mentre sottostimava fortemente il

rischio dei pazienti con IMT alto.

Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV

0

10

20

30

40

50 Rapporto = 3.11

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Soglia per il trattamento farmacologico

Incidenza stimata in base al FRS

Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione

Inci

den

za d

i eve

nti

car

dio

vasc

ola

ri (

%)

Pazienti a rischio basso (FRS<10%)

Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)

Page 21: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Sulla base degli ultimi due istogrammi era possibile calcolare che “la reale incidenza di nuovi eventi cardiovascolari ” può essere molto meglio predetta sulla base del FRS se

questo è moltiplicato per 3.11 .

Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV Max-MT< BTV Max-MT ≥ BTV

0

10

20

30

40

50 Rapporto = 3.11

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Soglia per il trattamento farmacologico

Incidenza stimata in base al FRS

Incidenza effettivamente osservata in 5 anni di osservazione

Inci

den

za d

i eve

nti

car

dio

vasc

ola

ri (

%)

Pazienti a rischio basso (FRS<10%)

Pazienti a rischio intermedio(10%<FRS<20%)

Page 22: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

SOMMARIO STUDIO II risultati di questo studio hanno fornito una prima

evidenza che, anche quando misurato nella normale pratica clinica,l’IMT delle carotidi extracraniche può aumentare in

modo significativo la capacità predittiva degli algoritmi di calcolo del rischio cardiovascolare globale in pazienti

dislipidemici a rischio intermedio.

Baldassarre et al., Atherosclerosis 2006 May 6 [Epub ahed of print]

Page 23: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

CAROTIDI E CORONARICA

ESISTE UNA CORRELAZIONE DIRETTA?

Page 24: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

STUDI AUTOPTICIcorrelazione significativa tra aterosclerosi

carotidea e coronarica(Coefficiente di correlazione ≈ 0.5)

ATEROSCLEROSI CAROTIDEA E CORONARICA

CCBif

ICA

ECA

correlazione meno

evidente (r ≈ 0.3)

VS

(Ultrasonografia B-mode) (Angiografia quantitativa)

Aterosclerosicarotidea

AterosclerosiCoronarica

STUDI IN VIVO

Young et al., Am J Cardiol 1960;6:300-308.Holme et al. Arteriosclerosis 1981Mitchell et al. BMJ 1962;5288:1293-301

Adams Circulation 1995 - Balbarini Angiology 2000 - Holaj Can J Cardiovasc 2003

Page 25: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

• Reale mancanza di associazione fra i due distretti vascolari in vivo?

• Problemi metodologici?

IPOTESI

Ultrasonografia B-mode informazioni riguardanti la

parete vasale

Angiografia solo informazioni relative al

diametro residuo del lume vasale

Baldassarre et al., 2006 (Submitted)

Page 26: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

ULTRASONOGRAFIA INTRAVASCOLARE (IVUS)

Baldassarre et al., 2006 (Submitted)

Page 27: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

SCOPO DEL LAVORO

lume coronarico

approccio ad oggi

utilizzato

parete carotidea Ultrasonografia B-Mode

VS

Angiografia

parete coronarica

parametri più omogenei per

entrambi i distretti vascolari

VS

IVUS

Baldassarre et al., 2006 (Submitted)

Page 28: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

BY SPEARMAN CORRELATIONS

r= 0.33; p=0.03 r= 0.52; p<0.0002

ANGIOGRAFIA CORONARICAVS

ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA

Stenosi del lume vs IMT

IVUS CORONARICO VS

ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA

IMT vs IMT

CAROTIDI VS CORONARIE

0

0.5

1.0

1.5

0.5 3.0 5.5

Carotid Max-IMT (mm)

Co

ron

ary

Max

-IM

T (

mm

)

20

40

60

80

100

.5 2.5 4.5Carotid Max-IMT (mm)

Co

ron

ary

max

ste

no

sis

(%

)

Page 29: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Qual è la capacità relativa di

• IMT carotideo

•variabili angiografiche

di identificare pazienti con un test

IVUS positivo (IVUS(+)) ?

Page 30: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Co

ron

ary

-IM

Tm

ax (I

VU

S)

PAZIENTI IVUS(+) o IVUS(-)

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0Gruppo A%DS ≤40%

n=16

Gruppo B40%<%DS ≤70%

n=19

Gruppo C%DS > 70%

n=13

Intero gruppon=48

Normale Intermedia severa

Page 31: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

IVUS (–)

IVUS (+)

(0.61 mm)

Il minimo valore di IMTmax Coronarico, che era pari a 0.61 mm, osservato nel gruppo con aterosclerosi severa è stato usato per classificare i pazienti inclusi negli altri due gruppi come IVUS(+) o IVUS(−)

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0Gruppo A%DS ≤40%

n=16

Gruppo B40%<%DS ≤70%

n=19

Gruppo C%DS > 70%

n=13

Normale Intermedia Severa

Co

ron

ary-

IMT

max

(IV

US

)

Page 32: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IVUS (–)

IVUS (+)

Usando questo valore soglia nel grafico di correlazione tra IMT coronarico e IMT carotideo di pazienti con una diagnosi angiografica di assenza di aterosclerosi o di aterosclerosi intermedia

Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

Page 33: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IVUS (–)

IVUS (+)

Ed usando come valore soglia di IMT un valore pari ad 1 mm, che studi epidemiologici riportano come ben associato ad un aumentato rischio di infarto miocardico e stroke, abbiamo osservato che: Folsom et al. Diabetes Care 2003

Chambless et al. Clin Epidemiol 2003Salonen et al. Arterioscler Thromb 1991

Chambless et al. Am J Epidemiol 1997

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

Page 34: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IVUS (–)

IVUS (+)

IMT carotideo (-) IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)Ed usando come valore soglia di IMT carotideo un valore pari ad 1 mm, che studi epidemiologici riportano essere ben associato ad un aumentato rischio di infarto miocardico e stroke, abbiamo osservato che: Folsom et al. Diabetes Care 2003

Chambless et al. Clin Epidemiol 2003Salonen et al. Arterioscler Thromb 1991

Chambless et al. Am J Epidemiol 1997

Page 35: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Tutti i pazienti classificati come negativi sulla base dell’IMT carotideo erano Veri negativi

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Page 36: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Tutti i pazienti classificati come negativi sulla base dell’IMT carotideo erano Veri negativi

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0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)

La quasi totalità dei pazienti classificati come positivi in base all’IMT carotideo erano effettivamente Veri positivi

Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Page 38: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

La quasi totalità dei pazienti classificati come positivi in base all’IMT carotideo erano effettivamente Veri positivi

Page 39: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Non c’erano falsi negativi

Page 40: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Solo 4 pazienti, 2 nel gruppo con una diagnosi angiografica di normalità e 2 nel gruppo con aterosclerosi intermedia erano classificati come falsi positivi

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Page 41: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Solo 4 pazienti, 2 nel gruppo con una diagnosi angiografica di normalità e 2 nel gruppo con aterosclerosi intermedia erano classificati come falsi positivi

Page 42: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5

IMT carotideo (-)

IVUS (–)

IVUS (+)

IVUS (+)C-IMT (–)

(Falso negativo)

IVUS (–)C-IMT (–)

IVUS (+)C-IMT (+)(Vero positivo)

IVUS (–)C-IMT (+)

(Falso positivo)

IMT carotideo (+)Gruppo-A: %DSMax =0-40Gruppo-B: %DSMax =40-70

IMT Carotideo (mm)

IMT

co

ron

ari

co (

mm

)

(Vero negativo)

Questo suggerisce che persino fra i pazienti con una diagnosi angiografica di normalità coronarica, l’IMT carotideo è in grado di identificare, i pazienti con alta probabilità di risultare positivi al test IVUS.

Page 43: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Dai risultati di questo studio possiamo quindi concludere:

• Anche quando misurata “in vivo” l’aterosclerosi carotidea correla molto bene con quella coronarica

• l’IMT carotideo ha potenzialità di essere utilizzato, fra i pazienti già destinati all’angiografia, come mezzo di screening per decidere su quali pazienti effettuare un test IVUS.

Page 44: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

•Studiare i determinanti della malattia aterosclerotica

•Per predire la presenza di patologia aterosclerotica in altri distretti vascolari

•Per stimare il rischio di sviluppare nuovi eventi cardiovascolari

•Per migliorare la capacità predittiva degli algoritmi per il calcolo del rischio cardiovascolare globale in pazienti a rischio intermedio in prevenzione primaria.

• L’IMT CAROTIDEO PUÒ ESSERE CONSIDERATO ANCHE UN BUON MARKER PER VALUTARE L’EFFICACIA DI TRATTAMENTI ANTIATEROSCLEROTICI ?

L’IMT CAROTIDEO È UN ECCELLENTE MARKER SURROGATO PER:

Page 45: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

L’IMT CAROTIDEO PUÒ ESSERE CONSIDERATO ANCHE UN BUON MARKER PER VALUTARE L’EFFICACIA DI TRATTAMENTI

ANTIATEROSCLEROTICI ?

L’IMT è stato frequentemente usato nella sperimentazione

clinica per valutare l’efficacia di trattamenti antiaterosclerotici.

In particolare, in questi studi è stata valutata la capacità del

trattamento farmacologico di inibire la progressione dell’IMT.

Questo tipo di approccio implica che, così come l’IMT, anche la

progressione dell’IMT nel tempo sia un indice predittivo di nuovi

eventi vascolari.

Sebbene comunemente accettata, questa asserzione non è

stata ancora dimostrata.

Page 46: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

THE IMPROVE STUDYCarotid Intima Media Thickness (IMT) and IMT-Progression as

Predictors of Vascular Events in a High Risk European Population

Page 47: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Lo studio IMPROVE è uno studio multicentrico, longitudinale, osservazionale volto a valutare:

Obiettivo primariol’associazione tra la progressione in 15 mesi e l’incidenza di eventi vascolari in una popolazione europea di pazienti ad alto rischio cardiovascolare per la presenza di almeno tre fattori di rischio.

Obiettivi secondariValutare l’importanza:

–delle interazioni gene-ambiente–dello stato socio-economico –della perossidazione lipidica

Nella relazione fra progressione dell’IMT carotideo e gli eventi cardiovascolari.

THE IMPROVE STUDY

Page 48: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

• l’arruolamento di un minimo di 3600 pazienti

• un follow-up clinico/ultrasonografico di 30 mesi.

• Un monitoraggio degli eventi cardiovascolari di almeno 36 mesi

PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI PREFISSATI IL PROGETTO PREVEDEVA:

Page 49: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

L’arruolamento dei pazienti è stato ultimato con successo in Aprile 2005 e si è concluso con il

reclutamento di 3739 pazienti

SVEZIA n= 533

FINLANDIA n= 10502 centri

FRANCIA n=501

OLANDA n= 532

ITALIA n=10952 centri

I risultati relativi alla relazione fra progressione dell’IMT carotideo ed eventi vascolari sono attesi per la fine del 2008

Page 50: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

Carotid IMT per Nazione dati aggiustati per: Età, Genere, Lettore, Ecografista

Italia Francia Olanda Svezia Finlandia

Quintili di età

Mean-IMT (mm)Interazione: p=0.006

0.70

0.90

1.10

1 2 3 4 5

mm

Page 51: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

ANNI DI STUDIO

1 2 3 4 5

0.84

0.88

0.92

Quintili

Mean-IMT (mm)

Relazione aggiustata per: Età, sesso, nazione, lettore, eocografista, scolarità, fumo, sigarette/die, durata del fumo, altezza, rapporto addome fianchi, componenti dietetici, consumo di alcool, attività fisica, TG, HDL, LDL, SBP, DBP, CRP, HR, ipertensione, ipercolesterolemia, ipo-HDL, diabete, numero di fattori di rischio, storia di CHD, familiarità per CHD, PVD, CVD, Tratatmenti farmacologici: ACE inibitori, antiaggreganti, beta-bloccanti, calcio antagonisti, fibrati, olio di pesce, insulina, statine, diuretici, alfa2-bloccanti

Page 52: ARTERIOPATIE PERIFERICHE PERCHE’ IL CARDIOLOGO DEVE OCCUPARSENE

LIMITI NELL’UTILIZZO DI UN MARKER SURROGATO

• La risposta del marker non può e non deve essere automaticamente traslata al beneficio clinico o alla sopravvivenza.

• Questo vuol dire, ad esempio, che il beneficio clinico di un particolare farmaco non può essere stabilito solo sulla risposta del marker surrogato e studi clinici ad hoc devono comunque essere effettuati.

• Tuttavia, sapendo che gli studi clinici sull’endpoint vero e proprio possono richiedere anche un decennio, nell’attesa di avere tali risultati il marker surrogato permette di stabilire misure di prevenzione “provvisorie”, sulla base di metodi che permettono di avere una stima della progressione della malattia, in modo:

Sicuro

Non invasivo

Relativamente poco costoso.