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MISURAZIONI EMODINAMICHE MEDIANTE IL PICCO PLUS Adelmo Marseglia Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano

Il Picco Plus un monitor emodinamico che permette la determinazione ed il controllo di parametri cardiopolmonari e circolatori. La gittata cardiaca viene rilevata sia in maniera discontinua, mediante la tecnica della termodiluizione transpolmonare, sia in modo continuo tramite lanalisi del contorno del polso. Oltre a ci il Picco Plus determina la frequenza cardiaca, la pressione sistolica e diastolica e calcola la pressione arteriosa media.

Nellanalisi della curva di termodiluizione vengono calcolati il tempo medio di attraversamento ( MTt, mean transit time ) ed il tempo di decadimento ( DSt, downslope time ), impiegati per la determinazione dei volumi di liquido intravascolare ed extravascolare. In seguito allinserimento del peso e altezza del paziente il Picco Plus fornisce i parametri indicizzati alla superficie corporea. Nella nostra Unit Operativa viene prevalentemente utilizzato nel monitoraggio emodinamico in pazienti con gravi complicazioni cardio- respiratorie post-operatorie e stati settici. Lutilizzo del Picco Pluss prevede il posizionamento di un catetere per termodiluizione PULSIOCATH ( ad es: PV2014L08, PV2015L20 ) con un lume per il monitoraggio della pressione arteriosa, in unopportuna arteria del paziente. Normalmente viene preferita larteria femorale, ma possibile utilizzare anche laccesso radiale o brachiale con lopportuno catetere che risulter pi corto di quello per laccesso femorale. Il Kit per il posizionamento composto dal

Catetere Pulsiocath Ago per la puntura

dellarteria Dilatatore Bisturino

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In una confezione separata contenuto il Set per il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva e il sensore temperatura iniettato PV4046. POSIZIONAMENTO DEL CATETERE Il catetere Pulsiocath viene posizionato come un qualsiasi catetere arterioso e prevalentemente nellarteria femorale. Essa permette, proprio per il suo diametro maggiore, una migliore raccolta dei dati emodinamici e il posizionamento di un catetere di dimensioni pi elevate. Inoltre lelevato rapporto diametro vasale/diametro del catetere riduce il rischio di complicanze trombotiche ed ischemiche, permettendo al catetere una permanenza maggiore. Lo svantaggio rappresentato dalla sede inguinale che ad alto rischio di contaminazione con conseguente infezione del catetere, controllabile da accurate manovre di nursing. Questo accesso controindicato nei pazienti affetti da valvulopatie degli arti inferiori. La procedura di incanulazione prevede:

Iperestensione della coscia sul bacino, con extrarotazione della stessa per superficializzare il vaso

La depilazione accurata della zona da pungere La palpazione dellarteria al di sotto del legamento inguinale e la sua incanulazione.

Altri accessi vascolari possono essere larteria brachiale o la radiale.

per la preparazione del

campo sterile utilizzeremo i Kit per cateterismo vena centrale composti da n 4 telini sterili con un bordo adesivo che permette una miglior delimitazione del campo.

Previa anestesia locale con lidocaina 2% il medico posizioner il catetere

Pulsiocath e al termire collegheremo il set di monitoraggio dellinvasiva preventivamente riempito con soluzione fisiologica in sacca morbida e messa in sacca a pressione.

Il catetere verr al termine fissato con punti di sutura e medicato.

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COLLEGAMENTI E INIZIO DEL MONITORAGGIO

Per iniziare il monitoraggio con il Picco Plus necessario che il paziente disponga anche di un accesso venoso centrale ( giugulare o succlavia ) dove andremo a posizionare e a riempire il sensore di temperatura iniettato PV4046. Il sensore va interposto in una linea infusionale, tra due rubinetti, e il pi vicino possibile allinnesto del CVC. Se il CVC a pi lumi preferire il lume distale che risulta essere solitamente di calibro maggiore.

Il sensore di temperatura iniettato PV4046 sterile e monouso e va sostituito ogni volta che si effettuano le sostituzioni delle linee infusionali e i rubinetti

A questo punto bisogna eseguire i collegamenti con lapparecchio. Lapparecchio dotato frontalmente di due cavi:

Uno, grigio, per la rilevazione della temperatura con innesto sul Picco di colore arancio.

Il secondo, bianco, per la connessione al trasduttore di pressione, con innesto sul monitor di colore rosso.

Il cavo con innesto arancio ad un certo punto si divide in due branche:

La prima, denominata cavo sensore temperatura iniettato, si collega al sensore di temperatura iniettato, posizionato sul CVC del paziente

La seconda branca, denominata cavo sensore temperatura iniettato, viene collegato, tramite un innesto a vite, al catetere arterioso Pulsiocath femorale.

Sono cavi delicatissimi per cui bisogna fare molta attenzione nel collegarli. Posteriormente allapparecchio vi unapposita uscita che consente di collegare il Monitor Paziente per la visualizzazione della curva pressoria arteriosa. Eseguiti tutti i collegamenti si accende il monitor Picco. Questo far un piccolo autotest e chieder se monitorare un nuovo paziente, premuto SI si proceder ad inserire i parametri specifici del paziente e a salvarli premendo il tasto ESCI. A questo punto si aprir automaticamente la pagina di calibrazione pressione dove bisogna eseguire la procedura di zero del trasduttore.

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Eseguita la calibrazione della pressione si pu accedere alla schermata principale dove verr visualizzato il contorno del polso ovvero la curva pressoria e a destra dello schermo i valori numerici di misura della pressione arteriosa. Nella parte inferiore dello schermo troveremo dei simboli che rappresentano i diversi Men dellapparecchio.

1. men termodiluizione 2. men configurazione 3. men imput 4. men contorno del polso 5. men calibrazione pressione

questi ci permettono di accedere e eseguire tutte le operazioni che intendiamo fare. Dopo aver inserito i dati del paziente, eseguita la calibrazione 0 del trasduttore di pressione, verificato, nel men configurazione, che i dati relativi al catetere sono esatti, possiamo prepararci ad eseguire una TERMODILUIZIONE VOLUMETRICA TERMODILUIZIONE VOLUMETRICA Entrati nel men Termodiluizione possiamo eseguire la misurazione iniettando attraverso il lume del CVC, a monte del sensore temperatura iniettato, una soluzione di sol.fis. fredda o glucosio 5% ( temp

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PARAMETRI DELLA TERMODILUIZIONE La temperatura delliniettato Ti visualizzata nellangolo in basso della finestra della termodiluizione. Questo valore indica il valore della temperatura pi bassa raggiunta durante liniezione. Al termine della termodiluizione, viene mostrato, come T in C, la massima variazione di temperatura registrata in arteria. PARAMETRI RILEVATI

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ANALISI DEL CONTORNO DEL POLSO Durante la fase sistolica cardiaca, il sangue viene espulso nellaorta. Simultaneamente, il sangue scorre dallaorta nel sistema periferico. Dal momento che per, durante la fase di eiezione, la quantit di sangue che entra nellarco aortico maggiore di quella che lascia laorta stessa, il volume dellarco aortico aumenta. Nella successiva fase diastolica, la maggior parte del sangue accumulato nellarco aortico scorrer verso il sistema periferico. Questo comportamento dipende dalla funzione elastica dellarco aortico per un certo valore di pressione e di volume. In particolare, la variazione di volume in conseguenza di una variazione di pressione determinata dalla funzione compliance

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Dal momento che la relazione nellarco aortico tra flusso e pressione descritta dalla funzione di compliance, possibile determinare questa funzione misurando simultaneamente gittata cardiaca e pressione arteriosa ( che va misurata il pi vicino possibile allaorta o in un grosso vaso arterioso come larteria femorale ). Dunque la rilevazione contemporanea di gittata cardiaca per mezzo della termodiluizione arteriosa e di pressione arteriosa permette di identificare la compliance aortica del paziente e di calibrare il metodo del contorno del polso. Per il calcolo continuo del valore di PCCO il Picco fa uso di un fattore di calibrazione derivato dalla gittata cardiaca determinata per via transpolmonare, dalla frequenza cardiaca, dal valore integrato della superficie sotto la sezione sistolica della curva di pressione, la compliance dellaorta e la forma della curva di pressione rappresentata dalla variazione di pressione nel tempo.

RICERCA ED ELIMINAZIONE DEI GUASTI Se il valore di un parametro non plausibile o non disponibile, vengono visualizzati tre asterischi (***). Il superamento di un intervallo di visualizzazione viene evidenziato con tre pi (+++), mentre valori inferiori a quelli visualizzabili con tre meno (---). Per la risoluzione di problemi e di messaggi di errori fare riferimento al Manuale distruzioni. PULIZIA E DISINFEZIONE DEI CAVI E DELLAPPARECCHIO Per la pulizia e la disinfezione dellapparecchio:

disinserire sempre lapparecchio dalla rete elettrica per la superficie dellapparecchio utilizzare un panno morbido, non sfilacciati,

inumidito con un normale detergente non corrosivo e un disinfettante come lantisapril diluito.

Non sterilizzare lapparecchio e/o i cavi (vapore, ETO, ecc. )

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Fare attenzione che allinterno dellapparecchio non penetrino sostanze liquide, se ci dovesse accadere spegnere immediatamente e scollegarlo dalla rete elettrica.

RIPARAZIONE E MANUTENZIONE ORDINARIA Per problemi tecnici sullapparecchio fare riferimento ai referenti tecnico del reparto che, evidenziando bene il problema dellapparecchio o di un suo componente ( cavi, stampante ), attiver la richiesta di riparazione presso le Tecnologie Biomediche. Ogni anno inoltre lapparecchio viene comunque sottoposto ad una verifica da parte della Bioingegneria che certificher il buon esito apponendo sullapparecchio unetichetta adesiva con la data della successiva verifica. Bibliografia: - Il paziente critico di Gentili, Nastasi. Ed. Ambrosiana 1992-2000 - Picco Plus, manuale per lutente. Pulsion Medical Systems.