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PG/01 Rev 2 Procedura di gestione dei documentiPG/02 Rev 1 Procedura di controllo delle registrazioniPG/03 Rev 3 Procedura di Gestione delle Non ConformitàPG/04 Rev 1 Procedura di gestione delle Azioni Correttive e PreventivePG/05 Rev 3 Procedura di gestione delle Verifiche Ispettive InternePG/06/Rev1 Procedura di Gestione del Riesame da Parte della DirezionePG/07 Rev 1 Procedura di gestione e programmazione relativa all’aggiornamento del personale

PROCEDURE GENERALI

PROCEDURE ORGANIZZATIVE

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PO/01 Procedura Modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio e altre soluzioni concentrate contenenti potassio

PO/02 Rev 1 Procedura di dimissionePO/03 Rev 1 Procedura per la risposta ai bisogni di utenti con disagio o disabilità.PO/04 Rev 2 Procedura per il contenzionamento del paziente ricoverato.PO/05 Rev 2 Procedura di consenso alla divulgazione dei datiPO/06 Rev 1 Procedura per il paziente terminalePO/07 Rev 2 Procedura di ammissione-accoglienza in reparto del paziente in caso di ricovero

programmatoPO/08 Rev 1 Procedura di ammissione d’emergenzaPO/09 Rev 2 Procedura di gestione dei beni personali del paziente

PO/10 Procedura di attività di consulenza a favore dei pazienti ricoveratiPO/11 Rev 3 Procedura di accettazione-accoglienza del paziente ai servizi ambulatorialiPO/12 Rev 3 Procedura di consenso informato

PO/13 Procedura per il trasferimento del pazientePO/14 Rev 1 Procedura di gestione dell’attività di Audit clinicoPO/15 Rev 2 Procedura di gestione dei farmaciPO/16 Rev 4 Procedura gestione stupefacenti in repartoPO/17 Rev 3 Procedura di Gestione della Medicina Necroscopica relativa ai pazienti deceduti in

ospedalePO/18 Rev 3 Procedura per la gestione degli Esami Istologici e Cito-istologiciPO/19 Rev 2 Gestione Reclami PO/20 Rev 2 Procedura somministrazione della terapia farmacologicaPO/21 Rev 3 Proc. di ricovero in regime di Day Hospital

PO/22 Proc. rilevazione opinione del personalePO/23 Rev 2 Procedura rischio clinico

PROCEDURE ORGANIZZATIVE

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PO/24 Rev 2 Procedura trasferimento secondario medicalizzato-protettoPO/25 Procedura di ricovero in regime di day surgeryPO/26 Procedura di Continuità assistenziale ai pazienti con protesi respiratoriaPO/27 Procedura di dimissione del paziente tracheostomizzato in ventilazione domiciliare

PO/28 Rev 3 Procedura di gestione Point of CarePO/29 Procedura di identificazione paziente

PO/31 Rev 1 Procedura per la dispensazione del primo ciclo terapeutico in fase di dimissione ospedaliera

PO/32 Procedura di organizzazione sedute operatoriePO/33 Gestione dei pz. portatore di radioattivitàPO/35 Procedura in caso di allontanamento del paziente dal luogo di curaPO/36 Procedura sperimentazione clinicaPO/37 Procedura di agoaspirati di lesioni addominali da effettuare sotto guida radiografica

(ecografie e tac)PO/38 Procedura agoaspirati di lesioni pleuro-polmonari da effettuare sotto guida radiologicaPO/39 Procedura di gestione delle richieste di risarcimento danni di terzi per responsabilità

medicaPO/40 Procedura di gestione degli eventi sentinella e responsabilità per danno erarialePO/41 Donazioni tessuti corneali

PO/42 Rev 1 Procedura per la sicurezza del paziente in sala operatoriaPO/43 Procedura di prelievo ematico in ospedalePO/44 Procedura sicurezza rischio aggressioniPO/45 Procedura di Prevenzione del Rischio Suicidario di paziente in OspedalePO/47 Nutrizione enterale per i pazienti inseriti nella rete delle cure domiciliariPO/48 Nutrizione enterale per i pazienti inseriti nelle residenze protettePO/51 Procedura riconciliazione terapia farmacologica

PO/52 Contrasto ai fenomeni di riciclaggio e di finanziamemento del terrorismo

PROCEDURE ORGANIZZATIVE

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PO/53 La gestione Igienico-Sanitaria dei Cantieri Edili

PO/PAC/01 Procedura consegna e accettazione beniPO/PAC/02 Procedura Gestione Prodotti resi a fornitore

PROCEDURE PAC

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PO/PAC/03 Procedura Gestione Prodotti resi da CDCPO/PAC/04 Procedura Gestione Prodotti scadutiPO/PAC/05 Procedura Rilevazioni inventariali presso i magazzini CentraliPO/PAC/06 Procedura Rilevazioni inventariali presso i RepartiPO/PAC/09 Procedura gestione prodotti distribuiti in nome e per contoPO/PAC/10 Contributi in conto capitale per investimentiPO/PAC/11 Contributi in conto esercizio destinati ad investimentiPO/PAC/12 Conferimenti, donazioni e lasciti vincolati ad investimentiPO/PAC/13 Contributi per ripiano perditePO/PAC/14 Piano degli investimentiPO/PAC/15 Manutenzione su fabbricati ed impiantiPO/PAC/16 Realizzazione nuove operePO/PAC/17 Gestione delle apparecchiature elettromedicali e scientifichePO/PAC/18 Gestione sistemi in area ICTPO/PAC/19 Interventi manutentivi delle apparecchiature elettromedicali e scientifichePO/PAC/20 Interventi di manutenzione in area ICTPO/PAC/21 Gestione arredi, attrezzature informatiche e generiche

IO/PAC/10-01 Sterilizzazione ammortamenti cespiti acquistati in conto capitaleIO/PAC/10-02 Controllo ed incremento immobili in seguito a manitenzione straordinaria in conto

capitale

IO PAC

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IO/PAC/10-03 Alienazione beni del patrimonio acquistati in conto capitaleIO/PAC/11-01 Sterilizzazione ammortamenticespiti acquistati con contributi in conto esercizioIO/PAC/11-02 Controllo ed incremento valore immobili a seguito di manutenzione straordinaria in conto

esercizioIO/PAC/11-03 Alienazione beni del patrimonioacquistati con contributi in conto esercizio (periodo ante

2006 e dal 01/01/2012)

PT/01 Rev 1 Procedura di gestione del paziente sottoposto a cateterismo vescicalePT/02 Rev 1 Procedura Toracentesi

PT/03 Procedura Paracentesi PT/04 Procedura di gestione del paziente sottoposto a nutrizione enterale

PROCEDURE TECNICHE

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PT/06 Intubazione naso-gastrica

LG/01 Sindrome Respiratoria Acuta (SARS)LG/02 Rev 2 Linee Guida per la prevenzione delle cadute del paziente

LG/03 Linea Guida Aziendale per l'utilizzo appropriato di Emocomponenti ed EmoderivatiLG/07 Rev 1 Linee Guida per la Gestione delle Lesioni da Pressione

LINEE GUIDA

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M/01 Rev 2 Modulo opinione utentiM/02 Modulo per la consegna al paziente di documentazione in originaleM/03 Diritti e responsabilità pazienti e parentiM/04 Modulo di monitoraggio delle AzioniM/05 Modulo Diritti del paziente M/06 Modulo Doveri del pazienteM/07 Modulo Diritti del Paziente per Servizi

MODULI

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M/08 Modulo autorizzazione utilizzo immagineM/09 Modulo pediatrico autorizzazione utilizzo immagine

M/10 Rev 1 Verbale sintesi riunioniM/11 Modulo opinione del personaleM/12 Modulo elenco firme mediciM/13 Broschure HIV

0/13 Modulo per accettazione e il ritiro di materiale da sterilizzare

R/01 Modulo di Consegna Protesi DentarieR/02 Informativa e consenso alla contraccezione di emergenzaR/03 Modulo di autorizzazione alla pubblicazione dell’immagine non clinicheR/04 Patto di Assistenza e Dichiarazione di Consenso Informato al Trattamento dei dati

personali e sensibili e alle Cure Domiciliari - ADI

REGISTRAZIONI

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R/05 Informativa pre-ricovero rivolta alle donne in età fertileR/06 Dichiarazione corresponsione ticket

CK/ 01 Rev 5 Check-list per la sicurezza in sala operatoriaCK/02 Rev 1 Passaporto del paziente chirurgico

CK/PG/05/01 Rev 3 Check.list degenze 1CK/PG/05/02 Check-list Servizi 1CK/PG/05/03 Check-list Dipartimento 1CK/PG/05/04 Check-list cartella clinica1CK/PG/05/05 Check-list Servizi Amministrativi 1

CHECK-LIST

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CK/PG/05/06 Check-list Emergenza

I.O/01/CH Rev 1 Piano Delle Miniemergenze Distretto sede di chiavariI.O/01/Cicagna Rev1 Miniemergenza Polo Sanitario Valfontanabuona

I.O/01/L Rev 2 Piano Delle Miniemergenze Intraospedaliere - Polo Ospedaliero di LavagnaI.O/01/L.cr Rev 1 Piano Delle Miniemergenze Distretto sede della Croce Rossa Lavagna

I.O./01/Mfr Piano Delle Miniemergenze - Polo Amb Medicina Fisica e Riab- Casa Gianelli ChiavariI.O./01/Rap Rev 1 Piano Delle Miniemergenze Intraospedaliere - Polo Ospedaliero di Rapallo I.O/01/SL Rev 2 Piano Delle Miniemergenze Intraospedaliere - Polo Ospedaliero di Sestri LevanteI.O./01/SL.MV Piano delle Miniemergenze dei Punti prelievo esterni Moneglia e Varese

I.O/02 Gestione della documentazione clinica durante il trasporto del paziente

ISTRUZIONI OPERATIVE

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I.O/03 Rev 1 Test HIV eseguito in anonimatoI.O./04 Gestione dei sversamenti di sostanze e miscele pericolose e liquide

IO/LG/02/01 Rev 1 I.O Scheda segnalazione cadute

I.O/PO/18/01 Rev 1 Trattamento dei tessuti nel sospetto di lesioni linfoproliferativeIO/PO/28/01 Rev 1 Istruzione operativa per utilizzo Point of care

PDT/01 Rev 2 Percorso clinico-assistenziale del paziente con Ictus acuto candidabile alla trombolisi con rtPA

PDT/02 Percorso diagnostico-terapeutico nel caso di ingestione di corpo estraneoPDT/03 Protocollo per l’utilizzo di antiaggreganti piastrinici nel perioperatorio in pazienti candidati

ad intervento chirurgicoPDT/04 Rev 1 Percorso clinico assistenziale del paziente con sanguinamento acuto del tratto

gastrointestinale altoPDT/05 Rev 2 Percorso clinico assistenziale del paziente anziano con frattura di femore

PDT/06 Protocollo di PartoanalgesiaPDT/08 Protocollo Donne vittima di violenza e stalking

PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

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PDT/09 Prevenzione della morte materna o malattia grave correlate al travaglio e/o al partoPDT/10 Protocollo di gestione del paziente in terapia con NOAC

PO/DM/02 Rev 1 Procedura dei casi di tubercolosi polmonarePO/DM/O4 Rev 1 La gestione della Cartella Clinica e il rispetto della PrivacyPO/DM/05 Rev 2 Programma di Sorveglianza Epidemiologica dei Report di LaboratorioPO/DM/O6 Rev 1 Procedura Gestione T.S.O.PO/DM/O7 Rev 1 Procedura di Sorveglianza e Gestione Eventi Epidemici

PO/DM/O8 Raccolta, Conservazione e Trasporto di Campioni Biologici ed Esami ColturaliPO/DM/09 Rev 3 Procedura per l'Igiene delle ManiPO/DM/10 Rev 5 Procedura Gestione Rifiuti OspedalieriPO/DM/11 Rev 1 Procedura del Paziente con sospetta MeningitePO/DM/12 Rev 1 Preparazione del Paziente all'intervento chirurgico Tricotomia e doccia Preoperatoria

PO/DM/13 Procedura di Sterilizzazione

PROCEDURE DIREZIONE MEDICA

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PO/DM/14 Rev 1 Profilassi ATB PerioperatoriaPO/DM/15 Ricondizionamento della strumentazione endoscopicaPO/DM/16 Procedura per la Gestione del pz. con diarrea sospetta o accertata associata a Clostridium

DifficilePO/DM/17 Rev 1 Procedura Informatizzata Spedalità

PO/DM/18 Procedura Gestione registro delle prenotazioni dei ricoveri e dei PACPO/DM/19 Inserimento e gestione dei dispositivi intravascolari nell'adultoPO/DM/20 Utilizzo delle sostanze antisettiche e disinfettantiPO/DM/21 Percorso diagnostico terapeutico e gestione delle polmoniti comunitariePO/DM/22 Raccolta ed esportazione di campione di sangue cordonale per uso autologo

PO/DM/23 Rev 1 Procedura per gli accertamenti richiesti dagli organi di polizia stradale e Procedura di consegna di documentazione sanitaria all’autorità giudiziaria

PO/DM/24 Rev 1 Gestione delle attività necroscopiche complementari ai pazienti deceduti sul territorio o In Azienda (rimozione di dispositivi magnetici, trattamenti conservativi antiputrefattivi)

PO/DM/25 Sorveglianza attiva di enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CPE) in Terapia IntensivaPO/DM/26 Rev 1 Sorveglianza attiva di enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CPE) nelle Strutture Degenziali

PO/DM/27 Ricondizionamento dei Dispositivi Medici Riutilizzabili (DMR) mediante vapore saturo

PO/DM/28 Rev 2 Gestione del servizio di pronta disponibilità in ospedalePO/DM/29 Rev 1 Gestione della medicina necroscopica relativa ai pazienti deceduti in ambulanza e/o sul

territorioPO/DM/30 Procedura gestione rifiuti sanitari a rischio infettivo a domicilioPO/DM/31 Misure di Prevenzione per la Trasmissione di Microrganismi: Precauzioni Standard e

Precauzioni Aggiuntive basate sulla modalità di trasmissionePO/DM/32 Rilascio del prodotto sterile:organizzazione delle attività specifiche del Personale

InfermieristicoPO/DM/33 Gestione della morte inaspettata del feto dopo la 25° settimana di gestazionePO/DM/34 Emergenze da Iperafflusso di pazienti in pronto Soccorso

PROCEDURE DIREZIONE MEDICA

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PT/DM/01 Rev 1 Procedura tecnica per la verifica della Sanificazione e DisinfezioneAmbientalePT/DM/02 Rev 1 Verifica Ristorazione OspedalieraPT/DM/04 Rev 1 Abbigliamento del Personale SanitarioPT/DM/05 Rev 1 Sanitizzazione Blocco Operatorio

PT/DM/06 Sanitizzazione Unità PazientePT/DM/07 Gestione Erogatori per Ossigeno Terapia

LG/DM/05 Rev 1 Linee guida per la sterilizzazione a vapore

M/PODM/12/01 Informativa per l’utenteM/PODM/12/02 Informativa per l’utenteM/PO/DM/20/01 Profilo farmacologico degli antisettici e disinfettantiM/PO/DM/20/02 Campo d’impiego di antisettici e disinfettantiM/PO/DM/27/01 La protezione dell’operatore

M/PO/DM/27/02 Decontaminazione, detersione, risciacquo e asciugatura del materiale da

sterilizzare – Strutture degenziali e AmbulatoriM/PO/DM/27/03 Detersione, risciacquo e asciugatura del materiale da sterilizzare – Strutture

degenziali e AmbulatoriM/PO/DM/27/04 Materiale da sottoporre a sterilizzazione proveniente dalle StruttureM/PO/DM/27/05 Raccolta e decontaminazione del materiale da sterilizzare proveniente dalla S.O. Lavagna e S.Levante

M/PO/DM/27/06 Raccolta e decontaminazione del materiale da sterilizzare proveniente dalla S.O.

di Rapallo

M/PO/DM/27/07 Lavaggio automatizzato (termodisinfezione), lavaggio manuale dei DMR,risciacquo, asciugatura e controllo

M/PO/DM/27/08 Decontaminazione e pulizia dei DMR non immergibiliM/PO/DM/27/09 Confezionamento dei DMR per la S.O. di Lavagna e S.LevanteM/PO/DM/27/10 Confezionamento dei DMR per la S.O. di Rapallo

PROCEDURE DIREZIONE MEDICA

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M/PO/DM/27/11 Confezionamento buste / container / TNT nelle StruttureM/PO/DM/27/12 Controlli fisici di sterilizzazione: preriscaldamento, grafici, vuoto testM/PO/DM/27/13 Controlli fisici di sterilizzazione: Bowie-DickM/PO/DM/27/14 Controlli fisici di sterilizzazione: Helix TestM/PO/DM/27/15 Controlli chimici di sterilizzazione: indicatori di processoM/PO/DM/27/16 Controlli biologici di sterilizzazioneM/PO/DM/27/17 La sterilizzazione in autoclaveM/PO/DM/27/18 Manutenzione delle autoclaviM/PO/DM/27/19 Reprocessing dei DMR in scadenza per le S.O. di Lavagna e S.LevanteM/PO/DM/27/20 Reprocessing dei DMR in scadenza per la S.O. di RapalloM/PO/DM/27/21 Tracciabilità dei DMR utilizzati in S.O. Lavagna e S.LevanteM/PO/DM/27/22 Tracciabilità dei DMR utilizzati in S.O. RapalloM/PO/DM/27/23 Ricevimento e consegna strumentario / DM ad uso temporaneo

M/PT/DM/02/01 Rev 1 Scheda verifica ristorazione

M/LG/DM/05 Modulo per la tracciatura della sterilità

R/PODM/06/01 Rev 1 Proposta di trattamento sanitario sanitario obbligatorioR/PODM/06/02 Rev 1 Convalida di proposta di TSOR/PODM/06/03 Rev 1 Notifica di trattamentoR/PO/DM/10/01 Rev 3 Scheda rilevazione Gestione Rifiuti

R/PODM12 Rev 1 Griglia di valutazione della proceduraR/PO/DM/12/01 Rev 1 Griglia di Rilevazione della ProceduraR/PO/DM/17/01 Rev 1 Modulo A rettifica dati anagrafici e/o di ricoveroR/PO/DM/17/02 Rev 1 Modulo B rettifica dati anagrafici e/o di ricovero R/PO/DM/17/03 Rev 1 Modulo C Urgenza essenzialità Cod STP

R/PO/DM/22/01 Autorizzazione all’esportazione di campioni di sangue del cordone ombelicale

PROCEDURE DIREZIONE MEDICA

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R/PODM/22/02 Informativa sulla metodicaR/PO/DM/22/03 Informativa sulla PrivacyR/PO/DM/22/04 Autorizzazione all’asportazione di sangue da cordone ombelicaleR/PO/DM/22/05 Esito del prelievoR/PO/DM/22/06 Monitoraggio dell’attivitàR/PO/DM/23/01 Consegna documentazione sanitaria relativa ai reati d’ufficioR/PO/DM/23/02 Richiesta accertamenti urgenti per violazioni articoli 186 e 187 del codice della stradaR/PO/DM/23/03 Scheda clinica sullo stato psico-fisico a seguito di presunta assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti

R/PO/DM/23/04 Catena di custodia per sostanze d’abuso e alcolemiaR/PO/DM/23/05 Trasmissione certificazione sanitariaR/PO/DM27/01 Modulo tracciabilità della strumentazione chirurgicaR/PODM/27/02 Modulo per prove biologiche

R/PODM/27/03 Modulo per controlli Bowie-Dick e Helix testR/PODM/27/04 Richiesta sterilizzazione strumentazione o set chirurgiciR/PODM/27/05 Attestazione sanificazione degli strumenti/dispositivi medici in uscita dall’Azienda

R/PO/DM/28/01 Rev 2 Modulo cambio reperibilità

R/PT/DM/03/01 Registrazione dei controlli chimici eseguiti su esame endoscopicoR/PT/DM/04/01 Richiesta sostituzione divise del personaleR/PT/DM/04/02 Segnalazione disservizio fornitura biancheriaR/IO/DM/03/01 Scheda di valutazione pulizia vasca parto

IO/DM/03 Rev 2 I.O. Sanitizzazione Vasca Parto

PROCEDURE DIREZIONE MEDICA

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PO/Ctr/03 Rev 4 Procedura di richiesta di Esami Immunoematologici ed EmocomponentiPO/Ctr/04 Rev 2 Procedura di Gestione e Trasfusione degli Emocomponenti nei Reparti

PO/CTr/07 Trasfusione UrgentissimaPO/Ctr/08 Rev 3 Trasporto EmocomponentiPO/CTr/12 Rev 1 Gestione e controllo delle Emoteche

PO/Ctr/13 Consegna Emocomponenti già assegnati in orario notturno e/o festivoPO/Ctr/18 Procedura di richiesta, consegna e somministrazione di farmaci plasmaderivatiPO/Ctr/20 Trasporto di emocomponenti al seguito di pazienti trasferiti ad altre ASL/AO

PO/CTr/22 Rev 2 Diagnosi e Prevenzione della Malattia Emolitica Feto-Neonatale.PO/CTr/23 Recupero Lavaggio e Reinfusione Sangue Intraoperatorio con Fresenius CatsPO/CTr/24 Recupero Lavaggio e Reinfusione Sangue Intraoperatorio con Haemonetics Orthopat

PT/Ctr/03 Rev 6 Esecuzione e validazione di esami virologici

R/Ctr/04 Modulo ritiro emocomponentiR/PO/CTr/03/01 Rev 2 Informativa e Consenso per Trasfusione di emocomponenti ed emoderivati

R/PO/Ctr/08/01 Modulo Trasporto Emocomponenti

PROCEDURE CENTRO TRASFUSIONALE

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R/PO/CTr/12/01 Rev 1 Regiastrazioni Temperature EmotecheR/PO/CTr/12/02 Registrazioni Temperatura Emoteche esterneR/PO/CTr/18/01 Richiesta di farmaci plasmaderivati

R/PO/Ctr22/1 Informativa e consenso MENR/PO/Ctr22/2 Richiesta indagini immunoematologiche per MEN

R/POCTr/23/01 Informativa/consenso Recupero del sangue intraoperatorioR/POCTr/23/02 Registro recupero intra e post operatorioR/POCTr/23/03 Scheda fresenius CATSR/POCTr/24/01 Scheda Haemonetics Orthopat

PO/MC/01 Rev 3 Notifica e Monitoraggio Infortuni sul LavoroPO/MC/02 Rev 2 Accertamenti Sanitari Preventivi e Periodici

LG/PS/01 Sospetta o accertata SCA

PROCEDURE MEDICO COMPETENTE

PROCEDURE PRONTO SOCCORSO

PROCEDURE GESTIONE TECNICA – SPP

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PO/GT/01 Rev 1 Regolamento AntincendioPO/GT/02 Rev 1 Collaudo Apparecchiature MedicaliPO/GT/03 Rev 1 Gestione Interventi di Manutenzione Ordinaria e Straordinaria

SPP/13/01/E Rev 1 Piano di Emergenza ed Evacuazione Aziendale

PS/FARM/TERR/08 Rev 2 Farmacovigilanza e Dispositivo VigilanzaPS/FARM/TERR/09 Procedura erogazione prodotti assistenza protesica/assistenza integrativa non inclusi Elenchi

Nomenclatura Tariffario delle protesi ai sensi art.1, comma 6, DM 332/1999

PS/SO/05 Rev1 Procedura per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico

R/PS/SO/05/01 Rev 1Conteggio Sistematico di Garze, strumenti e altro materiale chirurgico

PROCEDURE FARMACEUTICA TERRITORIALE

PROCEDURE SALE OPERATORIE

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PT/ONC/01 Manipolazione Chemioterapici

I.O/RXL/29 Gestione invio e riconsegna cartelle per i reparti di altri poli ospedalieri.

IO/15/PTLAB/CC/01 Rev 2 Bulirubinometro One Beam (80067)IO/15/PTLAB/CC/01 Rev 2 Istruzione operativa ABL90FLEX Emogas AnalizzatoreIO/15/PTLAB/CC/01 Rev 2 Istruzione Operativa Act Plus

PROCEDURE ONCOLOGIA

PROCEDURE RADIOLOGIA

PROCEDURE LABORATORIO

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