P.L. 2008 1

COSA STIAMO FACENDO?Visibilità, indicatori e bilanci

della medicina generale nelle cure primarie

Seminario di Primavera

CSeRMEG

Costermano, 19 aprile 2008

P.L. 2008 2

Cosa è il clinical audit e perché ne abbiamo bisogno

Paolo Longoni

P.L. 2008 3

Nei prossimi 30 minuti

Prototipi

Motivazioni

Definizioni

Essenza

Realizzazione

Esempio

Difficoltà

P.L. 2008 4

Sono giàabbastanza bravo!

Il dottor BalanzoneAnonimo fiammingo, 1599

prototipi

P.L. 2008 5

Sarà, ma non ci credo!

L’incredulità di San Tommaso-Caravaggio, 1601

P.L. 2008 6

Ciò che non è misurabile non è neppure modificabile

Problema: in medicina generale molte cose nonsono misurabili, o lo sono solo per via indiretta

motivazioni

P.L. 2008 7

Ciò che non viene valutato non può essere migliorato

Problema: i medici non amano essere valutati

P.L. 2008 8

Accountability

Cosa stiamo facendo?

Perché lo stiamo facendo?

Come lo stiamo facendo?

P.L. 2008 9

Definizione-1

“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che include le

procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli outcomes risultanti, e la

qualità di vita per i pazienti” (UK Department of Health, 1985)

“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che include le

procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli outcomes risultanti, e la

qualità di vita per i pazienti” (UK Department of Health, 1985)

“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che include le

procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli outcomes risultanti, e la

qualità di vita per i pazienti” (UK Department of Health, 1985)

definizioni

P.L. 2008 10

Definzione-2

“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes della assistenza attraverso

una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri

risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario”

(Br.Gov., 1996)

P.L. 2008 11

Defizione-3

“L’audit clinico è un processo di miglioramento dellaqualità che ha lo scopo di migliorare l’assistenza alpaziente e gli outcomes attraverso la sistematica

revisione della assistenza verso criteri espliciti e laimplementazione del cambiamento”

(NICE, 2002)

P.L. 2008 12

Definizione-4

“L’audit è un processo regolare e sistematico di apprendimento continuo, uno strumento di knowledge

management”

(CERGAS, 2007)

P.L. 2008 13

Audit e ricerca

La ricerca fornisce la base per definire criteri assistenziali di buona qualità da includere nel ciclo dell’audit

L’audit clinico fornisce dati utili per la ricerca qualitativa

P.L. 2008 14

Il clinical audit come chiave di voltatra clinical governance e qualità

essenza

P.L. 2008 15

Clinical governance: è un sistema con il quale le organizzazioni sanitarie sono responsabili del

continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard

di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenza

dell’assistenza sanitaria. (Scally G, Donaldson LJ. BMJ, 1998)

P.L. 2008 16

“Qualità” è un termine sempre più al centro dell’attenzione in medicina. Quante qualità esistono? La qualità richiesta, la qualità esperita, la qualità percepita, la qualità attribuita, la qualità desiderata… I criteri per definirla possono cambiare a seconda del punto di vista del paziente, delle istituzioni o dei medici stessi? qualità visibile e misurabile, con indicatori ben definiti, o qualità invisibile e intangibile, “specifica” della medicina generale e del suo particolare rapporto col paziente e con i suoi bisogni? …Quali “indicatori” specifici per la medicina generale si possono pensare ed elaborare? Se ne può dimostrare l’effettivo rapporto con una pratica di qualità, che sia interesse dei pazienti, ma anche dei medici e delle istituzioni?

Congresso csermeg 2004

P.L. 2008 17

La spirale della qualità

1.Sceglierela priorità

2.Definire criteri e standard di

buona qualità

3.Definire ilprotocollo

4.Misurare la qualitàconfrontando irisultati attesi e

osservati

5.Individuare i motividi qualità inferiorea quella possibile

7.Realizzare gliinterventi

migliorativi 6.Scegliere glistrumenti più

adatti per migliorare Bonaldi,1994

P.L. 2008 18

Processo di audit

input processo output

verifica deirisultati

problema audit soluzione

realizzazione

P.L. 2008 19

P.L. 2008 20

Ciclo dell’audit ispirato a prove di efficacia

IDENTIFICAREIL PROBLEMA

DEFINIRE STANDARD ELINEE GUIDA

MISURARE LAPRATICA

IDENTIFICARELE AREE DAMIGLIORARE

INTRODURREI CAMBIAMENTINELLA PRATICA

RIVALUTAREE VERIFICARE

PROVE

P.L. 2008 21

Selezionarie criticità eobiettivi

Valutare laletteratura

Decidere glistandard

Disegnarel’audit

Raccogliere idati

Analizzare idati

Feed-back

Stabilire unpiano di azione

Rivederegli standard

Ricominciareil ciclo di audit

P.L. 2008 22

Q

t

Cicli di audit progressivi

P.L. 2008 23

P.L. 2008 24

Audit diabete

Q Registro

PA

HbA1C

31/10 30/11 31/3 31/7 t

Intervento 1 rilevazione 2 rilevazione 3 rilevazioneformativo

esempio

P.L. 2008 25

68

5 4

59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

diabetici tipo2 inclusi nel

registro

esclusi perdiagnosi

errata

esclusi perassunzione

insulina

diabetici tipo2 inclusinell'audit

P.L. 2008 26

30 novembre 2007

34%

51%

15%

2 indicatori1 indicatore0 indicatori

31marzo 2008

72%

18%

10%

2 indicatori1 indicatore0 indicatori

1 rilevazione 2 rilevazione

P.L. 2008 27

Ma l’audit funziona?

difficoltà

P.L. 2008 28

Revisione Cochrane 2006

Audit and feedback can be effective in improving professional practice. When it is effective, the effects are generally small to moderate. The relative effectiveness of audit and feedback is

likely to be greater when baseline adherence to recommended practice is low and when feedback

is delivered more intensively.

Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD

P.L. 2008 29

Principali fattori che ostacolano l’audit

Scarsa attitudine dei professionisti alla auto-verifica e alla condivisione di obiettivi

Mancanza di tempo

Contesti “difficili”, mancanza di comunicazione all’interno delle practices

Risultati non riproducibili

Assenza di una strategia coordinata tra/con i medici

P.L. 2008 30

Attitudine al cambiamento

Pioneers

Early adoptersLate adopters

Laggards

P.L. 2008 31

?