ASSISTENZA AL

PAZIENTE CON

NEOPOLASIE NEOPOLASIE

EMATOLOGICHE

Marco Bernardi

C.R.O. Aviano (TCAD)

EMOPOIESI

LEUCEMIA MIELOIDE

LEUCEMIA LINFATICA

LINFOMA

MIELOMA MULTIPLO

LEUCEMIE

MIELOIDE: eritrociti, piastrine, granulociti, macrofagi e trombociti

LINFOBLASTICA: linfociti B, T e Natural Killer

LEUCEMIE

•Cellule staminali pluripotenti o già

destinate alla via mieloide o linfoide

•All’interno del midollo osseo

•Proliferazione abnorme ed •Proliferazione abnorme ed

incontrollata

•Saturazione del midollo ed

infiltrazione dei tessuti

SINTOMI LEUCEMIA

• Immunodeficienza

• Piastrinopenia

• Anemia

• Febbre

• Sudorazione notturna• Sudorazione notturna

• Fatigue

• Perdita di peso

• Linfoadenopatia

• Nausea/Vomito

• Perdita appetito

LINFOMA

LINFONODO

LINFOMI

• LINFOMA DI HODGKIN (HD)– Cellule di Reed Sternberg

– Migliore prognosi

o Follicolare (FL)

• LINFOMI NON HODGKIN (NHL)– Prognosi peggiore

– Maggior diffusione

o Follicolare (FL)

o Diffuso a grandi cellule

(DLBCL)

SINTOMI LINFOMI

• Linfoadenopatia

• Febbre

• Perdita di peso

• Sudorazioni notturne• Sudorazioni notturne

• Immunodeficienza

• Prurito generalizzato (HD)

MIELOMA MULTIPLO

SINTOMI MIELOMA

• Fatica e debolezza

• Immunità alterata

• Febbre

• Forti sudorazioni notturne

• Perdita di peso• Perdita di peso

• Iperviscosità ematica

• Dolori ossei, fratture patologiche, ipercalcemia

• Glomerulopatia/ ins.renale

• Coagulopatia

LESIONI OSTEOLITICHE

DA MIELOMA MULTIPLO

DOLORI OSSEI

FRATTURE

IPERCALCEMIA

FRATTURE

PATOLOGICHE

LA TERAPIASI DIFFERENZIA IN BASE A:

• Tipo di neoplasia

• Età del paziente

• Decorso e malignità della malattia• Decorso e malignità della malattia

• Istologia delle cellule neoplastiche

• Immounofenotipo delle cellule neoplastiche

• Presenza di resistenze e storia della malattia

APPROCCIO

• Chemioterapico

• Immunologico

• Radioterapico

• Trapianto di midollo osseo• Trapianto di midollo osseo– Autologo

– Allogenico

Terapia della Leucemia

1. INDUZIONE ALLA REMISSIONE

• Polichemioterapia

• Corticosteroidi

1. CONSOLIDAMENTO DELLA REMISSIONE

• Chemioterapia• Chemioterapia

• Radioterapia

1. MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE

• Trapianto allogenico

Terapia del Mieloma multiplo

• Chemioterapia

• Corticosteroidi

• Antidolorifici

• Bifosfonati• Bifosfonati(inibitori del riassorbimento osseo)

• Vertebroplastica

• Trapianto autologo (doppio)

Terapia del Linfoma

1. Chemioterapia o radioterapia di de-bulky

2. Cicli di chemioterapia (da 3 a 6)

3. Rivalutazione

4. Eventuale seconda o terza linea– (se ricaduta o non R.C.)– (se ricaduta o non R.C.)

5. Trapianto di midollo osseo– Autologo (linf. ad alto rischio o dopo 2° linea)

– Allogenico (solo in casi limite)

ASSISTENZASINTOMI DELLE

DIVERSE PATOLOGIE

• Trombocitopenia

• Immunodeficienza

• Anemia

• Febbre

• Sudorazione notturna

EFFETTI COLLATERALI DELLA

TERAPIA

• Leucopenia

• Emesi

• Trombocitopenia

• Mucosite

• Astenia

• Febbre+• Sudorazione notturna

• Fatigue

• Linfoadenopatia/organomegalia

• Nausea/vomito

• Perdita di peso

• Perdita appetito

• Prurito

• Dolori ossei/fratture patologiche

• Febbre

• Stipsi/diarrea

• Anemia

• Edema

• Dispnea

• Alopecia

• Parestesie periferiche

• Danni alla funzione renale

• Diabete iatrogeno

• Reazioni cutanee

+

GESTIONE DEL CVC

CASO CLINICO (Gigi)

Ottobre 2013

• Pz. 69 anni. Buone condizioni generali.

• Sudorazioni notturne

• Etf proteica con picco monoclonale IgG < 60.000/µl

• No linfadenopatia

• Fegato e milza nella norma• Fegato e milza nella norma

• Esami ematochimici nella norma

Diagnosticato NHL a piccoli linfociti B.

Non prescritta chemioterapia

Prosegue follow up con controllo emocromo e

dosaggio anticorpi ogni 3 mesi

Marzo 2014

•RBC 4,82

•WBC 7,01

•Hb 15,0

•PLT 198

•Linfociti in quantità nella norma ma con cellularità atipica

Novembre 2014

•WBC 7.21•WBC 7.21

•Hb 15,6

•PLT 170

Luglio 2015

•TAC negativa

•No disturbi

•Presenza linfadenopatia emitorace dx (2,5 cm), programmata

escissione chirurgica

•Rimandato controllo a 4 mesi

Agosto 2015

Da fine luglio riferita comparsa di astenia, calo

ponderale e sudorazioni notturne.

RBC 3,31

WBC 19.05

Hb 8.8

PLT 8PLT 8

Ricoverato presso Medicina d’urgenza a PN per

eseguire trasfusione di PLT , terapia corticosteroidea ed

idratazione con S.Fis 500 ml.

Successivamente trasferito al CRO di Aviano per

accertamenti e terapie del caso

• 23/08 ulteriore trasfusione di PLT

• 25/08 eseguita BOM

• 30/08 edemi arti inf., ridotta idratazione e somm.ta

terapia con diuretici ed albumina.

• Esegue consulenza cardiologica per aritmia e

scompenso cardiaco

• 01/09 Trasfusione di PLT per piastrinopenia (18.000)• 01/09 Trasfusione di PLT per piastrinopenia (18.000)

Si decide terapia di de-bulky con VCR a dosi ridotte.

Si rende necessario posizionamento di un CVC (02/09)

• 03/09 Esegue PET. Captazione a livello del tx e della coscia dx,

si programmano ulteriori accertamenti.

• Comparsa febbre con picco a 40°C (procalcitonina da 0,58 a

18,97 in 24h), eseguite emocolture ed avviata ABT (isolato

e.coli a livello della lesione della gamba e sottocutaneo)

• 04/09 PLT 14.000, Hb 8.0 esegue trasfusione di EC e PLT.

Iperpiressia ed ipotensione, trasferito in T.I. dove viene

trattata l’infezione e la piastrinopenia sotto monitoraggio

cardiologico.cardiologico.

• 17/09 Rientra in reparto dove inizia CT con VCR per 4 gg

provvedendo supporto con EC, plasma, PLT, ATIII e albumina.

In seguito ha completato CT con schema R-COMP (VCR,

Myocet, EDX) frazionato e a dosaggi ridotti del 50% (senza

VCR) e Rituximab.

• 11/10 Infezione trattata con ABT risoltasi nel giro di pochi

giorni.

• 15/10 Dimissione verso domicilio.

• 28/10 Nuovo ricovero per ciclo CT. Pz in condizioni scadute,

fortemente sofferente per dolori agli arti inferiori, allettato e

defedato. Avviata terapia antidolorifica con MCL in i.c. con

beneficio. Lesione alla coscia in netta regressione.

• 30/10 Esegue R-CDE (Endoxan, Adriblastina, Etoposide in i.c.

per 4 gg, Rituximab al 5°g) con supporto trasfusionale per

anemia, piastrinopenia e leucopenia.

– Riattivazione CMV trattata con Ganciclovir ed – Riattivazione CMV trattata con Ganciclovir ed

immunoglobuline specifiche (Cytotec)

– Eseguita ABT per febbre e copro/urino colture positive.

– Mucosite G2/3 del cavo orale.

– Diarrea.

• 19/11 Dimissione verso domicilio

• 26/11

– WBC 4,82 con linfociti < 1,00 x103/µL

– RBC 3,34

– Hb 10,4

– PLT 451

• 01/12

– WBC 4,28 con linfociti < 1,00 x103/µL

– RBC 3,33– RBC 3,33

– Hb 10,9

– PLT 331

• 02/12 Valutazione lesioni cutanee in ambulatorio

• 07/12 Accesso DH per somministrazione CT di contenimento

con VCR per aumento del volume lesioni cutanee.

• 15/12 Ingresso in ricovero per trattamento chemioterapico.

– Aumento volumetrico e numerico delle lesioni all’arto

inferiore destro che si sono estese anche all’arto superiore

– WBC 9790 (N.91%; LINF. 6%)

– Hb 14 g/dl

– PLT 189.000

Cambio regime chemioterapico (terza linea) con RBAC

(Rituximab, Bendamustina, Citarabina) della durata di 4 giorni, (Rituximab, Bendamustina, Citarabina) della durata di 4 giorni,

affiancata da terapia di supporto ed idratazione (Sol.

Alcalinizzante, corticosteroidi, antidolorifici, diuretici).

Lo schema chemioterapico viene ben tollerato.

• Viene dimesso il 23/12 con la terapia del caso (GCSF

giornalieri, corticosteroidi per os, etc.)

• 28/12 Viene ricoverato per tossicità post chemioterapica (GB

100) ed impostato regime di isolamento. Presente febbre.

Impostata ABT. Riduzione delle lesioni alla coscia e all’arto

superiore. Allettato.

• 29/12 Permane febbrile trattato con plasmaexpander per crisi

ipotensive. Effettuata trasfusione di PLT.

• 30/12 Variata ABT in base all’antibiogramma per positività a

GRAM –. Effettuata trasfusione di PLT.GRAM –. Effettuata trasfusione di PLT.

• 1/1 Apiretico ma ancora presente leucopenia, ed anemia.

Presenti cefalea, vertigini e capogiri.

• 2/1 Tolto isolamento per recupero sui neutrofili.

• 06/01 Clinicamente stabile, apiretico.

• 07/01 Dimissione

• 26/01 Nuovo ricovero. Febbrile con ABT in atto. Lesioni

aumentate in tutte le sedi.

• Iniziata terapia di supporto (idratazione, corticosteroidi),

impostato regime di isolamento.

• 28/01 Si decide di iniziare CT (R-BAC 2° ciclo) nonostante la

citopenia:

– WBC 0.90 (NEUT. 0.8)

– RBC 2.82– RBC 2.82

– Hb 9,6

– PLT 128.000

• 29/01 Rialzo febbrile. Eseguite emocolture ed avviata ABT.

Presente nausea e conati di vomito. Permane neutropenia.

Prosegue CT.

• 01/02 Permane febbrile e neutropenico. Somm.ta trasfusione

PLT e GCSF

• 03/02 Modificata ABT in base all’antibiogramma. Somm.ta

trasfusione PLT (6.000) e GCSF

• 05/02 PLT 4.000. Prosegue terapia di supporto ed ABT.

Somm.ta trasfusione PLT e GCSF. Compare dispnea e aritmia.

Avviata O2 terapia. Compare sonnolenza. PV ancora buoni.

• 06/02 Pz. Agitato e disorientato. Apiretico ma ancora • 06/02 Pz. Agitato e disorientato. Apiretico ma ancora

piastrinopenico e neutropenico. Soporoso. Presenti edemi

diffusi, diuresi contratta. Presente rantolo e sanguinamento

orale.

• 07/02 Pz deceduto.