Gestione dei PICC e dei Gestione dei PICC e dei MidlineMidlineMidlineMidline

MariaLuisa RizzottoMariaLuisa Rizzotto

GESTIONE PICC E MIDLINEGESTIONE PICC E MIDLINE

•• La corretta gestione dei Picc e Midline, è La corretta gestione dei Picc e Midline, è fondamentale, da essa dipende la durata fondamentale, da essa dipende la durata del dispositivo e la percentuale di del dispositivo e la percentuale di insorgenza delle complicanze.insorgenza delle complicanze.insorgenza delle complicanze.insorgenza delle complicanze.

•• Il 75% delle complicanze sono dovute alle Il 75% delle complicanze sono dovute alle manovre degli operatori in fase di gestione manovre degli operatori in fase di gestione (J.Brown, JIN 12 ; 1989 (J.Brown, JIN 12 ; 1989 –– Fontaine PJ, Fontaine PJ, JIN; 1991JIN; 1991))

Come riconoscere un dispositivoCome riconoscere un dispositivo

Se hanno una clamp nell’estensione sono punta aperta

Se non hanno clamp nell’estensione sono valvolati

COSA OCCORRE PER UNA COSA OCCORRE PER UNA CORRETTA GESTIONE ?CORRETTA GESTIONE ?

•• PROCEDURE STANDARDIZZATE PROCEDURE STANDARDIZZATE ProtocolliProtocolli operativoperativ i i che devono essere basati che devono essere basati sulle linee guida, sulla letteratura disponibile, sulle linee guida, sulla letteratura disponibile, su eventuali procedure aziendali riferite a:su eventuali procedure aziendali riferite a:su eventuali procedure aziendali riferite a:su eventuali procedure aziendali riferite a:–– IndicazioniIndicazioni–– PosizionamentoPosizionamento–– GestioneGestione

•• EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE(Ia)EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE(Ia)

LINEE GUIDA DISPONIBILILINEE GUIDA DISPONIBILI

•• Guidelines CDC Atlanta, 2013Guidelines CDC Atlanta, 2013•• Standards for infusion therapy RCN (Royal Standards for infusion therapy RCN (Royal

College of Nursing), 2010College of Nursing), 2010•• Standards for infusion therapy INS 2016Standards for infusion therapy INS 2016

Linee guida SINPE 2009Linee guida SINPE 2009•• Linee guida SINPE 2009Linee guida SINPE 2009•• EPIC Guidelines 2007EPIC Guidelines 2007•• Policies and procedures AVAPolicies and procedures AVA

(Association of Vascular Access)(Association of Vascular Access)•• etc.etc.

Raccomandazioni generali Raccomandazioni generali

•• Medicazione del sito di inserzioneMedicazione del sito di inserzione–– Disinfettare la cute con antisettico appropriato Disinfettare la cute con antisettico appropriato

clorexidina 2%clorexidina 2%

–– Rispettare i tempi di azione dellRispettare i tempi di azione dell’antisettico ’antisettico

–– Non Non ‘sgrassare’ la cute con solventi ‘sgrassare’ la cute con solventi

–– Usare medicazioni in garza o trasparenti Usare medicazioni in garza o trasparenti

–– Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o staccatastaccata

Raccomandazioni generali Raccomandazioni generali

•• Cambio delle linee di infusioneCambio delle linee di infusione–– EseguireEseguire”scrub” delle porte di accesso ai cateteri ”scrub” delle porte di accesso ai cateteri

con soluzione alcolica (clorexidina, iodopovidone, con soluzione alcolica (clorexidina, iodopovidone, alcool)alcool)

–– Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di –– Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di emoderivati o lipidi emoderivati o lipidi

–– Cambiare i Cambiare i ‘needleless systems’ insieme alla linea di ‘needleless systems’ insieme alla linea di infusione non più di 72 ore infusione non più di 72 ore

Raccomandazioni generali Raccomandazioni generali

•• Iniezioni endovenoseIniezioni endovenose–– Disinfettare (scrub) prima di ogni iniezione la Disinfettare (scrub) prima di ogni iniezione la

linea di infusione linea di infusione

–– Chiudere con tappini le vie o porte non Chiudere con tappini le vie o porte non utilizzate utilizzate utilizzate utilizzate

•• AntibioticoAntibiotico--profilassiprofilassi–– Non indicata Non indicata

Dispositivi utili per la gestioneDispositivi utili per la gestione

•• Sistemi di fissaggio senza punti di suturaSistemi di fissaggio senza punti di sutura–– Statlock, Griplock, ecc…Statlock, Griplock, ecc…

•• Feltrini alla clorexidinaFeltrini alla clorexidina•• Feltrini alla clorexidinaFeltrini alla clorexidina–– BiopatchBiopatch

•• Cappucci a valvolaCappucci a valvola–– Clave connector, Bionecteur, Smart Site, etc.Clave connector, Bionecteur, Smart Site, etc.

SISTEMA DI FISSAGGIO SISTEMA DI FISSAGGIO ‘sutureless’‘sutureless’

•• StabilitàStabilità

•• Sostituzione Sostituzione settimanalesettimanalesettimanalesettimanale

•• Graditi dal personaleGraditi dal personale

•• Graditi al pazienteGraditi al paziente

Sutureless vs. punti di suturaSutureless vs. punti di sutura•• Svantaggi Sutureless Svantaggi Sutureless

–– Necessità di sostituzione ogni 7 Necessità di sostituzione ogni 7 –– 10 gg10 gg

•• Svantaggi punti di suturaSvantaggi punti di sutura–– Necessità Necessità ‘know how’ specifico‘know how’ specifico–– Necessità Necessità ‘know how’ specifico‘know how’ specifico

–– Rischio puntura per lRischio puntura per l’operatore sanitario’operatore sanitario

–– Minor comfort pazienteMinor comfort paziente

–– Rischio infezione punto di suturaRischio infezione punto di sutura

–– Rischio dislocazioneRischio dislocazione

–– Medicazione frequentiMedicazione frequenti

Picc non piegato Picc non piegato

BiopatchBiopatch = Medicazioni già pronte = Medicazioni già pronte con clorexidinacon clorexidina

• Medicazioni a ‘disco’ impregnate con clorexidina, da apporre al sito di uscita cutanea del CVC tunnellizzati o non tunnellizzati

•Da valutare su picc •Da valutare su picc

3M CHG3M CHG

Medicazione trasparente con Gel di Clorexidina gluconata

Ottimo per pazienti ricoveratiOttimo per pazienti ricoverati

Ottimo x cvc diretti

Da valutare su picc

CAPPUCCI A VALVOLACAPPUCCI A VALVOLA

•• Pratici Pratici

•• Sostituzione settimanale Sostituzione settimanale o con la linea infusionaleo con la linea infusionale

•• Riducono i danni da Riducono i danni da •• Riducono i danni da Riducono i danni da “clampaggio”“clampaggio”

•• Riducono le punture Riducono le punture accidentaliaccidentali

•• Riducono infezioniRiducono infezioni

•• Riducono occlusioniRiducono occlusioni

Needleless systemsNeedleless systems

Importanza per effetto su prevenzione ostruzioni più Importanza per effetto su prevenzione ostruzioni più che per effetto su infezioniche per effetto su infezioni

Soprattutto per la Soprattutto per la nuova generazione di sistemi chiusinuova generazione di sistemi chiusi, , con minimo con minimo ‘backflow’‘backflow’con minimo con minimo ‘backflow’‘backflow’

((backflowbackflow = rinculo della colonna di liquido contenuta = rinculo della colonna di liquido contenuta nel sistema, al momento della deconnessione del nel sistema, al momento della deconnessione del cono dal cono dal ‘needleless system’)‘needleless system’)

NEEDLELESS E BACKNEEDLELESS E BACK--FLOWFLOW

OGNIVOLTA CHE CI SI DECONNETTE DA UN ACCESSO VASCOLARE, DOTATO DI TAPPO PERFORABILE O NEEDLELESS, SI CREA UNA DEPRESSIONE/ASPIRAZIONE ALL’INTERNO DEL DISPOSITIVO.

Tecnica di Medicazione :Tecnica di Medicazione :materialemateriale

•• Dispositivi di barrieraDispositivi di barriera•• Guanti steriliGuanti sterili•• Iodio povidone opp. clorexidina 2%Iodio povidone opp. clorexidina 2%•• Set sterile per medicazioniSet sterile per medicazioni•• Set sterile per medicazioniSet sterile per medicazioni•• Siringhe 10mlSiringhe 10ml•• Scelta tra medicazioni standard e Scelta tra medicazioni standard e

medicazioni trasparentimedicazioni trasparenti•• Sostituzione fissaggio ‘sutureless’ Sostituzione fissaggio ‘sutureless’

Lavaggio delle maniLavaggio delle mani

�� E’E’ necessarionecessario lavarelavare lele manimani primaprima didi ogniognimanovramanovra..

�� PossonoPossono essereessere utilizzatiutilizzati::

��AcquaAcqua ee saponesapone

��GelGel detergentidetergenti

Procedura

Lavaggio delle maniPreparazione del materiale

Indossare guanti non sterili ed eseguire

ispezione visiva

Rimuovere la vecchia

medicazione

Osservare il sito di inserzione

Procedura

Non rimuovere assolutamente

residui di colla utilizzando etere, acetone o esano

Smaltire guanti

Procedura

Disinfezione del sito mediante tampone imbevuto di antisettico

Indossare guanti

Procedura

Bloccare il picc prima di Bloccare il picc prima di

rimuovere il sutureless devicerimuovere il sutureless device

Applicare skin prep la zona dove verrà applicato lo

statlock

Rimuovere statlock

Procedura

Applicare nuovo statlock

Procedura

Applicare nuova medicazione

Procedura

Dislocazione PICCDislocazione PICC

•• StatlockStatlock

-- MalposizioneMalposizione-- MalposizioneMalposizione

-- Ridotta adesione Ridotta adesione

•• Trazione accidentaleTrazione accidentale

•• Migrazione della puntaMigrazione della punta

Effetti della dislocazioneEffetti della dislocazione

-- Malfunzionamento Malfunzionamento

-- No Catetere venoso centraleNo Catetere venoso centrale

-- Rimozione accidentale del dispositivoRimozione accidentale del dispositivo

Dislocazione PICCDislocazione PICC

Come prevenire la dislocazioneCome prevenire la dislocazione

�� Medicazioni settimanali Medicazioni settimanali

�� Attenersi alle procedure aziendaliAttenersi alle procedure aziendali

�� Informazione del pazienteInformazione del paziente

Rottura PICCRottura PICC

EsternaEsterna InternaInterna

IniezioneIniezione forzataforzata Uso di farmaci in soluzione alcolicaUso di farmaci in soluzione alcolica

Clampaggio ripetuto del PICCClampaggio ripetuto del PICC FissurazioneFissurazione

Uso di oggetti taglientiUso di oggetti taglienti

38

Rottura PICCRottura PICC

39

Tecniche di lavaggio ed Tecniche di lavaggio ed eparinizzazioneeparinizzazione

Angela Benetti

Quando effettuare il lavaggioQuando effettuare il lavaggio

Dopo ogni infusione o bolo di farmacoDopo ogni infusione o bolo di farmaco

Dopo ogni prelievoDopo ogni prelievo

Tra la somministrazione di diversi farmaciTra la somministrazione di diversi farmaci

Dopo la nutrizione o la somministrazione di Dopo la nutrizione o la somministrazione di emoderivatiemoderivati

LA FREQUENZA DIPENDE DAL TIPO DI DISPOSITIVO (VEDERE LE LA FREQUENZA DIPENDE DAL TIPO DI DISPOSITIVO (VEDERE LE INDICAZIONI DEL PRODUTTORE),IN GENERE INDICAZIONI DEL PRODUTTORE),IN GENERE PIU’ IL CALIBRO PIU’ IL CALIBRO

E’ PICCOLO PIU’ FREQUENTE E’ IL LAVAGGIOE’ PICCOLO PIU’ FREQUENTE E’ IL LAVAGGIO

MIDLINEMIDLINE --PICC PICC 3 French OGNI 33 French OGNI 3--4 GIORNI4 GIORNI

FREQUENZA DEL LAVAGGIOFREQUENZA DEL LAVAGGIO

MIDLINEMIDLINE --PICC PICC 3 French OGNI 33 French OGNI 3--4 GIORNI4 GIORNI

MIDLINEMIDLINE--PICC PICC 4 French OGNI 7 GIORNI4 French OGNI 7 GIORNI

MIDLINEMIDLINE--PICC PICC 5 French OGNI 7 GIORNI5 French OGNI 7 GIORNI

TUTTO QUESTO SE IL DISPOSITIVO NON VIENE UTILIZZATOTUTTO QUESTO SE IL DISPOSITIVO NON VIENE UTILIZZATO

Tecniche di lavaggio ed Tecniche di lavaggio ed eparinizzazioneeparinizzazione

•• Usare siringhe di 10 ml; Usare siringhe di 10 ml; •• Usare siringhe di 10 ml; Usare siringhe di 10 ml; •• Sempre: lavaggio ‘attivo’ (‘a scatti’) con almeno Sempre: lavaggio ‘attivo’ (‘a scatti’) con almeno

10ml di soluzione fisiologica10ml di soluzione fisiologica

QUINDIQUINDI

•• Il lavaggio a flusso laminare NON lava Il lavaggio a flusso laminare NON lava correttamente il dispositivocorrettamente il dispositivo

•• Se al termine della terapia posizioniamo la Se al termine della terapia posizioniamo la •• Se al termine della terapia posizioniamo la Se al termine della terapia posizioniamo la fisiologica a caduta ( qualsiasi quantità ) fisiologica a caduta ( qualsiasi quantità ) idratiamo il paziente ma NON laviamo il idratiamo il paziente ma NON laviamo il dispositivodispositivo

PERCHE’?PERCHE’?

PERCHE’?PERCHE’?

Attenzione:Attenzione:

•• In caso di prelievi ematici ripetuti, In caso di prelievi ematici ripetuti, infusione di emoderivati infusione di infusione di emoderivati infusione di soluzioni contenenti lipidi, il rischio di soluzioni contenenti lipidi, il rischio di ostruzione del sistema è maggiore quindi è ostruzione del sistema è maggiore quindi è ostruzione del sistema è maggiore quindi è ostruzione del sistema è maggiore quindi è necessario effettuare lavaggi ‘attivi’ con SF necessario effettuare lavaggi ‘attivi’ con SF usando siringa da 10 ml ( due siringhe)usando siringa da 10 ml ( due siringhe)

EparinizzazioneEparinizzazione

Molti lavori portano verso l’eliminazione eparinaMolti lavori portano verso l’eliminazione eparina

Degenera in poche oreDegenera in poche ore

Ancora presente nell IFU dei dispositivi non Ancora presente nell IFU dei dispositivi non

valvolativalvolati

EparinizzazioneEparinizzazione

•• Prima della eparinizzazione: lavaggio ‘pulsante’ Prima della eparinizzazione: lavaggio ‘pulsante’ (a scatti) con almeno 10 ml di soluzione (a scatti) con almeno 10 ml di soluzione fisiologicafisiologica

•• Introdurre un volume di soluzione eparinata pari Introdurre un volume di soluzione eparinata pari al al doppio dello spazio mortodoppio dello spazio morto (volume del (volume del catetere + volume di eventuali prolunghe).catetere + volume di eventuali prolunghe).al al doppio dello spazio mortodoppio dello spazio morto (volume del (volume del catetere + volume di eventuali prolunghe).catetere + volume di eventuali prolunghe).

•• Utilizzare concentrazioni di eparina comprese tra Utilizzare concentrazioni di eparina comprese tra 50 U.I./ml e 500 U.I./ml (protocollo aziendale)50 U.I./ml e 500 U.I./ml (protocollo aziendale)

•• Se il catetere non è in uso: lavaggi e/o Se il catetere non è in uso: lavaggi e/o eparinizzazione ogni “tot” giorni (protocolli!)eparinizzazione ogni “tot” giorni (protocolli!)

Manovre per la rimozione Manovre per la rimozione dell’ostruzione dell’ostruzione

��Soluzione fisiologicaSoluzione fisiologica

��FarmaciFarmaci

Disostruzione con fisiologica Disostruzione con fisiologica

�� ImpiegareImpiegare soluzionesoluzione fisiologicafisiologica usandousando unauna siringasiringa dada 1010 mlml

�� TentareTentare didi infondereinfondere senzasenza forzareforzare eccessivamenteeccessivamente

�� SeSe sisi avverteavverte resistenza,resistenza, iniziareiniziare aa farefare piccolipiccoli movimentimovimenti didi�� SeSe sisi avverteavverte resistenza,resistenza, iniziareiniziare aa farefare piccolipiccoli movimentimovimenti didi

aspirazioneaspirazione ee infusioneinfusione continuicontinui (stantuffeggiamento)(stantuffeggiamento) finofino aa 2020

minutiminuti

�� SeSe sisi sblocca,sblocca, nonnon iniettare,iniettare, mama aspirareaspirare finchéfinché nonnon defluisconodefluiscono

almenoalmeno 55 mlml didi sanguesangue

�� FareFare quindiquindi unun lavaggiolavaggio concon soluzionesoluzione fisiologica,fisiologica, circacirca 1010 –– 2020 mlml

Sistema delle due siringheSistema delle due siringhe

5454

Disostruzione con l’impiego di farmaciDisostruzione con l’impiego di farmaci

�� LaLa manovramanovra didi disostruzionedisostruzione concon l’aggiuntal’aggiunta didi farmacifarmaci

vava eseguitaeseguita solosolo dopodopo averaver tentatotentato didi rimuovererimuovere

l’ostruzionel’ostruzione mediantemediante l’impiegol’impiego didi soluzionesoluzione fisiologicafisiological’ostruzionel’ostruzione mediantemediante l’impiegol’impiego didi soluzionesoluzione fisiologicafisiologica

�� L’impiegoL’impiego didi farmacifarmaci devedeve essereessere eseguitoeseguito concon ilil

consensoconsenso ee sottosotto lala sorveglianzasorveglianza deldel medicomedico

Farmaci utilizzatiFarmaci utilizzati

�� UROKINASI:UROKINASI:

-- Coaguli/trombiCoaguli/trombi

-- Attività fibrinoliticaAttività fibrinolitica

�� ACIDO CLORIDRICO:ACIDO CLORIDRICO:

-- Depositi mineraliDepositi minerali

�� ETANOLO al 70%:ETANOLO al 70%:

-- Precipitati lipidiciPrecipitati lipidici

Procedura con UrokinasiProcedura con Urokinasi

1.1. DiluireDiluire unauna fialafiala didi urokinasiurokinasi (Ukidan)(Ukidan) dada 100100..000000 unitàunità inin 1010

ml,ml, aggiungendoaggiungendo soluzionesoluzione fisiologica,fisiologica, ottenendoottenendo cosìcosì unauna

soluzionesoluzione didi 1010..000000 unità/mlunità/ml..

2.2. InserireInserire nelnel cvccvc 00..88––11..22 mlml didi questaquesta soluzione,soluzione, chiuderechiudere ee

lasciarelasciare inin sedesede perper 11--22 oreore..lasciarelasciare inin sedesede perper 11--22 oreore..

3.3. RiaprireRiaprire ilil catetere,catetere, sese l’occlusionel’occlusione persistepersiste èè possibilepossibile

ripetereripetere lala manovramanovra (altri(altri 22 tentativi)tentativi)..

4.4. TraTra unauna provaprova ee l’altra,l’altra, conservareconservare inin frigoriferofrigorifero ilil farmacofarmaco..

5.5. InIn casocaso didi fallimentofallimento delladella manovramanovra valutarevalutare lala rimozionerimozione deldel

CVCCVC..

Come prevenire l’ostruzione?Come prevenire l’ostruzione?

•• Frequenti lavaggi con fisiologica dopo somministrazione Frequenti lavaggi con fisiologica dopo somministrazione

di farmaci e/o emoderivatidi farmaci e/o emoderivatidi farmaci e/o emoderivatidi farmaci e/o emoderivati

•• Lavaggi con fisiologica ogni 6 ore durante nutrizione Lavaggi con fisiologica ogni 6 ore durante nutrizione

parenteraleparenterale

PrelievoPrelievo

Solo la conoscenza porta ad evitare porta ad evitare

comportamenti errati

Grazie per l'attenzionee

Buon lavoroBuon lavoro