Catetere venoso centrale PICC

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL

PAZIENTE PEDIATRICO ONCOEMATOLOGICO NELL'AMBITO DELLA

RETE DI ONCOEMATOLOGIA

PEDIATRICA: LA GESTIONE DEL

CATETERE VENOSO CENTRALE E DELLE INFEZIONI AD ESSO

CORRELATECORRELATE

Catetere Venoso Centrale PICC: caratteristiche, indicazioni cliniche e

gestione

Dott. ssa Matilde PiglioneC. P. S. Inf. Ped. Cristina Mesiti

Inf.Ped. Cristina Feraut

Torino, 3 marzo 2011

Classificazione degli accessi venosi

• A breve termine– Accessi periferici: agocannula vene AA sup. ed inf.– Accessi centrali non tunnellizzati: v. giugulare interna, v.

succlavia, v. femorale

• A medio/lungo termine

Catetere Venoso centrale PICCTorino, 3 marzo 2011

• A medio/lungo termine– Accessi periferici: Midline (vene AA superiori)– Sistemi venosi centrali ad inserzione periferica: PICC

(Peripherally Inserted Central Catheter; vene AA superiori)– Sistemi venosi centrali non tunnellizzati: Hohn (succlavia)– Sistemi venosi centrali tunnellizzati: Broviac, Hickman,

Leonard, Groshong (succlavia; giugulare interna)– Sistemi venosi totalmente impiantabili: Port (succlavia;

giugulare interna)

Cateteri PICC e Midline

I PICC e MIDLINE sono cateteri morbidi,flessibili, realizzati in poliuretano o silicone, apunta aperta o chiusa (Groshong), ad 1-2-3 vie.

Inseriti, preferibilmente con tecnica eco-guidata,Inseriti, preferibilmente con tecnica eco-guidata,nelle vene periferiche della fossa antecubitale odel terzo medio del braccio e fatti avanzare invene ad alto flusso fino in vena ascellare(MIDLINE) o in vena cava superiore (PICC)


Caratteristiche (1)

– Lunghezze tra 25 (Midline) e 70 cm (PICC)– Diametri tra 2 e 6 French– Lumi da 24 a 14 Gauge– Monolume, bilume e trilume– Flussi a caduta da 7 a 1000 ml/h– Flussi a caduta da 7 a 1000 ml/h– Poliuretani o Siliconi– Possibilità di alte pressioni fino a 300 psi– Possibilità di tecnologie antibatteriche– Punta aperta o punta chiusa (Groshong)


Unità di misura

– FRENCH (Fr) o Charrier (CH)unità di misura che esprime ildiametro esterno del catetere. 1 Frcorrisponde a 1/3 di mm (3 Fr = 1mm). È un sistema di misurascalare (a maggior diametrocorrisponde un valore maggiore)

Numero Gauge mm Fr o CH

8 G 4,19 mm Fr o CH - 12,6

9 G 3,76 mm Fr o CH - 11,3

10 G 3,4 mm Fr o CH - 10,2

11 G 3,05 mm Fr o CH - 9,2

12 G 2,77 mm Fr o CH - 8,3

13 G 2,41 mm Fr o CH - 7,2

14 G 2,11 mm Fr o CH - 6,3

15 G 1,83 mm Fr o CH - 5,5

16 G 1,65 mm Fr o CH – 5,0

– GAUGE (G) unità di misura (chenon fa parte del S. I.) di diametro(diametro esterno degli aghi einterno dei cateteri). È un sistemadi misura non scalare.

16 G 1,65 mm Fr o CH – 5,0

17 G 1,47 mm Fr o CH - 4,4

18 G 1,27 mm Fr o CH - 3,8

19 G 1,07 mm Fr o CH - 3,2

20 G 0,91 mm Fr o CH - 2,7

21 G 0,82 mm Fr o CH - 2,4

22 G 0,72 mm Fr o CH - 2,2

23 G 0,64 mm Fr o CH - 1,9

24 G 0,57 mm Fr o CH - 1,7

– PSI unità di misura della pressione nel sistemaanglosassone (pound per square inch = libbre perpollice quadrato). 1 psi = 0,07307 Kg/cm2 Catetere Venoso centrale PICC


– Utilizzati in situazioni cliniche che richiedonoun accesso venoso stabile e affidabile perperiodi di tempo prolungati o per usodiscontinuo

– Materiali di massima biocompatibilità ebiostabilità (attualmente: cateteri in silicone o

Caratteristiche (2)

biostabilità (attualmente: cateteri in silicone opoliuretano di nuova generazione) cheassicurano una performance clinica di lungadurata

– Vasta scelta di presidii, a seconda dellaperformance clinica richiesta

– Costo sovrapponibileCatetere Venoso centrale PICC


Tipologie

− Poliuretano punta aperta− Poliuretano punta aperta antibatterico− Silicone punta aperta− Silicone punta chiusa: valvola distale di Groshong− Poliuretano Power Injectable punta aperta− Poliuretano Power Injectable punta aperta− Poliuretano Power Injectable punta aperta

antibatterico− Poliuretano Power Injectable valvolato prossimale− Silicone Power Injectable punta chiusa: valvola

GroshongCatetere Venoso centrale PICC


PICC e Midline in silicone


Silicone

− Biocompatibilità− Biostabilità − Bassa interattività con

composti chimici− Morbidezza (basso rischio

trombosi)− Poca interferenza con i − Poca interferenza con i

farmaci− Scarsa rugosità (minore

adesione batterica)− Maggiore tendenza al

kinking − Maggiore spessore della

pareteCatetere Venoso centrale PICC


PICC e Midline in poliuretano


Poliester-uretani

Policarbonati-uretani

Polieter-uretani

Poliuretani

I migliori (più stabili, più morbidi, più resistenti):

i policarbonati-uretani alifatici (3° gen.)

• Carbothane

• Corethane

• Chronoflex

• Tecothane (Bard Power Picc) Catetere Venoso centrale PICCTorino, 3 marzo 2011

PU•Entrambi cateteri hanno uguale DIAMETRO ESTERNO

Materiale catetere


Silicone

DIAMETRO ESTERNO

•PU ha un maggiore DIAMETRO INTERNO

PICC e Midline in silicone a punta chiusa: Groshong

NO EPARINA

USARE SOLO SIRINGHE

DA 10 ML


CATETERE A PUNTA APERTA DA EPARINARE.UTILIZZARE 1 ML DI EPARINA 250 UI/ML PER LUME

ATTENZIONE: Irrigare prima con 10 ml di soluzionefisiologica sterile indi eparinare. L’eparina è sempre daaspirare

PICC ad alto flusso (POWER PICC)


Flussi dei PICC

• Gravità– 3 Fr 50-75 ml/h– 4 Fr 100-175 ml/h– 5 Fr > 200 ml/h

• Pompa


• Pompa– 2 Fr 100-125 ml/h – 3 Fr 400-450 ml/h– 4 Fr 500-750 ml/h– 5 Fr > 750 ml/h

• POWER PICC Gravità (5 Fr) 1.185 ml/h

DOPPIO LUMEA CANNA DI

FUCILE

Disegno dei lumi interni


DOPPIO LUME

DOPPIA D

TRIPLO LUME

PICC Groshong NXT clearvue


MISURA MISURA FRENCH FRENCH

LUNGHEZZA LUNGHEZZA TOTALE CMTOTALE CM

LUME MM LUME MM EQUIVALENZA EQUIVALENZA

IN GAUGE IN GAUGE LUME LUME

SINGOLOSINGOLO44 6060 0,840,84 1818

LUME LUME DOPPIODOPPIO

55 45450,66 ROSSO 0,66 ROSSO 19 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO0,66 BIANCO 19 BIANCO19 BIANCO

55 55550,66 ROSSO 0,66 ROSSO 19 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO0,66 BIANCO 19 BIANCO19 BIANCO

PICC Groshong

Midline Groshong

MISURA FRENCH

LUNGHEZZA TOTALE CM

LUME MM EQUIVALENZA

IN GAUGE LUME

SINGOLO3 60 0,6 20


MISURA FRENCH

LUNGHEZZA TOTALE CM

LUME MMEQUIVALENZA

IN GAUGE

LUME SINGOLO

3 20 0,6 20

4 20 0,85 18

PICC ad alto flusso (POWER PICC)

MISURA FRENCH

LUME INTERNO GAUGE

LUNGHEZZA CM

LUME SINGOLO

5 18/18 55


LUME DOPPIO

5 18/18 55

6 18/18 55LUME

TRIPLO6 19/17/19 55

Indicazione al Midline

− Terapia infusionale periferica superiore a 6giorni e fino a 3 mesi (esempio terapiaantibiotica prolungata, cure palliative, …)

− Scarso patrimonio vascolare periferico− Prelievi ematici ripetuti


− Prelievi ematici ripetuti− Paziente con fobia verso gli aghi− Infusione contemporanea di farmaci

incompatibili: bilume

Vantaggi Midline > agocannula

− Utilizzo per periodi prolungati (anche persettimane), con bassissimo rischio dicomplicanze infettive, laddove la duratamedia di una agocannula venosa tradizionaleè di 2-3 giorni.


− Utilizzo anche discontinuo, senza che ciò siassoci ad una aumentato rischio di ostruzione

− Utilizzo anche in ambito extra-ospedaliero(Day hospital, domicilio, Hospice).

Svantaggi Midline > CVC

Il Midline è un catetere periferico: la suapunta, infatti, rimane a livello della venaascellare o della vena succlavia o comunquein posizione non ‘centrale’.Questo dispositivo, pertanto, non consente gliutilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC)


utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC)“classici” come sopra indicati. Rimanepertanto utilizzabile per terapie farmacolo-giche e nutrizionali compatibili con la viaperiferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti perl’endotelio).

Indicazioni al PICC (1)

− Terapia infusionale centrale superiore a 6 giornie fino ad un anno

− Necessità di un accesso venoso che perduri neltempo

− Impossibilità o controindicazione a diversoaccesso venoso centrale

− Limitato accesso vascolare


− Limitato accesso vascolare− Prelievi ematici ripetuti− Paziente con fobia degli aghi− Preferenza/consenso del paziente− Infusioni continue e/o prolungate di farmaci e.v.− Somministrazione di chemioterapici

Indicazioni al PICC (2)

− Somministrazione di N.P.T. (anche con osmola-rità superiore a 800 mMol/L).

− Trasfusione di emoderivati− Terapia di supporto (esempio antalgica, post

trapianto, …)−


− Terapia infusionale discontinua extra-ospeda-liera (Hospice, ADI, UOCP…)

− Utilizzo in terapia intensiva (Power PICC = 5ml/sec)

− Controlli TAC frequenti (Power PICC = 300 psi).

Vantaggi di PICC e Vantaggi di PICC e MidlineMidline (1)(1)

− Abolizione dei rischi associati con l’approccioalle vene succlavia e giugulare

− Riduzione del rischio di pneumotorace− Riduzione delle complicanze infettive con basso

rischio di CR-BSI (Chateter RelatedBloodStream Infection <0,2/1000 gg per Midlinee <1/1000 gg per PICC)


e <1/1000 gg per PICC)− Durata di permanenza prolungata− Maggior comfort del paziente e gestione

domiciliare più facile− Impianto “bedside” in ospedale o a casa− Utilizzo anche discontinuo− Preservazione del sistema vascolare periferico

Vantaggi di PICC e Vantaggi di PICC e MidlineMidline (2)(2)

− Riduzione dello stress causato dalla continuavenipuntura per prelievi ematici e terapieinfusionali (fobia degli aghi)

− Accesso venoso stabile− Non è richiesto il controllo RX (>Midline)− Vantaggi dell’inserzione ecoguidata con

possibilità di posizionamento anche nel paziente


possibilità di posizionamento anche nel pazientecon difficoltà a reperire accessi venosi e conminime complicanze locali (riduzione del rischiodi tromboflebite)

− Evitare gli stravasi dei farmaci antiblastici− Rimozione semplice

Svantaggi di PICC e Svantaggi di PICC e MidlineMidline

− Possono essere posizionati solo a pazienti convene integre

− Non tutti i PICC possono essere utilizzati perl’infusione di mezzo di contrasto ad altapressione e non tutti sono indicati per elevatevelocità di infusione


velocità di infusione− Possono essere affidati solo a personale

qualificato che ha acquisito esperienza per ilcorretto posizionamento e gestione

− Possibili complicanze locali (flebiti etromboflebiti) evitabili se inseriti per viaecoguidata al terzo medio del braccio

Controindicazioni di PICC e Controindicazioni di PICC e MidlineMidline

− Nota o sospetta presenza di infezioni collegate aldispositivo, batteriemia o setticemia

− Insufficienza delle dimensioni corporee del pazienterispetto alle dimensioni del dispositivo da impiantare

− Pregressi irritazione, episodi di trombosi venosa ooperazioni di chirurgia vascolare nel sito di


operazioni di chirurgia vascolare nel sito diposizionamento previsto

− Fattori legati ai tessuti locali in grado di impedire l’accesso o l’adeguata stabilizzazione del dispositivo(infezione, infiammazione, ustioni, linfedema, …)

− Malformazioni anatomiche− Stile di vita del paziente

In quali pazienti?In quali pazienti?

− Oncologia− Cure palliative− Lungodegenza− Nutrizione parenterale


− Nutrizione parenterale− Terapie endovenose non nutrizionali− Terapia intensiva− Pz sottoposti a frequenti TC con MdC

Indicazioni all’utilizzo del PICC in oncologia (1)

− Anche per terapie vescicanti− Solo per terapie di durata limitata (< 12 mesi)− Utile come catetere ‘ponte’ in occasione di

complicanze dell’accesso a lungo terminecomplicanze dell’accesso a lungo termine− Utile per NPT centrale e terapia di supporto− Posizionamento anche in pazienti senza vene

periferiche visibili (utilizzando la punturaecoguidata della v.basilica e delle vv. brachiali)


– Posizionamento sicuro anche in pazienti congrave coagulopatia.

– Posizionamento anche in pazienti con ostacoli‘tecnici’ al CVC tradizionale (tracheostomia,

Indicazioni all’utilizzo del PICC in oncologia (2)

‘tecnici’ al CVC tradizionale (tracheostomia,insufficienza respiratoria, infiltrazioneneoplastica reg. cervicale/toracica, …)

– Basso rischio infettivo


Indicazioni nelle cure palliative

• PICC e Midline: ideali per i pazienti in curepalliative, con le seguenti raccomandazioni:– Soltanto per pazienti con aspettativa ‘a medio

termine’ (entro 3/6 mesi)– Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo– Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo

di infusione endovenosa prevista– Necessità di training specifico dello staff medico

e infermieristico dell’hospice o della ADI– Per i Midline: possibilità di posizionamento

anche a domicilio e/o in hospice non attrezzati(no rischi; no Rx)


Indicazioni in NPT o terapia e.v. non nutrizionale

• PICC e Midline possono essere utilizzati perqualunque NPT o terapia e.v. non nutrizionalea breve, medio o lungo termine, in ospedale e adomicilio, con queste raccomandazioni:– Preferire il posizionamento ecoguidato a

metà del braccio– Scegliere tra PICC e Midline a seconda della

osmolarità richiesta in caso di NPT


Indicazioni in terapia intensiva

• Grande vantaggio dei PICC e dei Midline: basso rischio di infezioni (CR-BSI) rispetto al CVC

• Altro vantaggio: inserzione ‘innocua’ (anche per coagulopatia, CPAP, anatomia collo difficile, etc.)

• Possibilità di monitoraggio/rilevazione di PVC– Usare PICC non valvolati (‘open ended’)– Usare PICC di almeno 4 Fr se usati con pompa– Usare PICC di almeno 4 Fr se usati con pompa

• Utilizzabili per NPT• Utilizzabili per trasfusioni, prelievi• Cateteri PICC a 2 – 3 vie• Flussi: non più un problema (Power Picc)

– Utilizzare pompe infusionali – Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr


SceltaScelta del del cateterecatetere

Una corretta valutazione diagnostico-terapeuticadel percorso assistenziale permette di scegliereil catetere più corretto per il paziente.

– Per i pazienti ospedalizzati si possonoutilizzare dispositivi a punta aperta


utilizzare dispositivi a punta aperta– Per le terapie discontinue a domicilio o in

regime di day-hospital si prediligono idispositivi a punta chiusa.

– In previsione di molti esami TC si consideranole “power-line”

Perché preferire PICC o Midline al CVC

– Difficoltà tecniche della venipuntura centrale– Difficoltà logistiche-organizzative– Paz. a rischio di infezione/batteriemia– Paz. con tracheostomia o altri problemi locali

che rendono alto il rischio di infezione– Paz. settico– Paz. che rifiuta il CVC


PICC: quando?

La necessità/opportunità di un accesso venosocentrale va considerata all’inizio del trattamentoterapeutico, e deve essere parte integrante delpiano terapeutico del paziente onco-ematologico.


Non va considerata semplicemente come lasoluzione di una possibile complicanza(impossibilità a reperire un accesso venosoperiferico)

Vi è una sempre maggiore consapevolezza cheil ricorso all’impianto di un accesso venosocentrale a metà del percorso chemioterapico, adesempio quando le vene periferiche sonomaltrattate e rese inaccessibili, si associ inpratica a:

PICC: quando?


pratica a:

• Grave disturbo dell’equilibrio psicologico delpaziente

• Costi più elevati• Risultati clinici peggiori

PICC: tempi di permanenzaPICC: tempi di permanenza

Non esistono specifiche linee guida• La durata media riportata in letteratura è

compresa fra 10 giorni e 6 mesi


compresa fra 10 giorni e 6 mesi• In letteratura sono riportati casi in cui la

permanenza del PICC si è protratta fino a 14 mesisenza complicanze

• Ogni device richiede irrigazioni almeno mensili per mantenere la propria pervietà

• Il mancato utilizzo aumenta il rischio di Trombosi CVC correlata

Perché non più di 6 mesi di non utilizzo


CVC correlata• Ogni irrigazione è potenzialmente fonte di

infezione• Le moderne tecniche di impianto hanno un tasso

di complicanze inferiore all’1%

Obblighi legali

• Acquisizione per iscritto del consenso informatoalla procedura

• Consegna dell’opuscolo informativo e delcartellino di riferimento del catetere del


cartellino di riferimento del catetere delpaziente

• Compilazione e inserimento dell’adesivo conlotto di riferimento nella cartella clinica

Scelta del sito di puntura (1)

1. Vena BASILICAMiglior compromesso tra superficialità

(in media 1.5 cm.) e calibro (4 – 10mm.)

Rettilinea – poche valvoleConfluenza obliqua in ascellareLontana da strutture nobili


Lontana da strutture nobiliBen identificabile ecograficamenteAccesso più diretto con il braccio ad

un angolo di 90°Flusso sanguigno maggiore della

vena cefalica

ACCESSO DI PRIMA SCELTA


2. Vene BRACHIALI

Scorrono vicine all’arteria brachiale

Adiacente al nervo brachiale

Calibro minore rispetto alla basilica

Maggior rischio di complicanze di


Maggior rischio di complicanze di inserzione

ACCESSO DI SECONDA SCELTA


3. Vena CEFALICAMolto superficiale (traumatismi sul

catetere) e comprimibile (difficileincannulamento)

Calibro in riduzione in senso caudo-craniale

Tortuosa – valvoleConfluenza ortogonale in ascellare


Alto rischio di tromboflebite e dimalposizionamento

UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI

4. Vena MEDIANA cubitale

ACCESSO DI TERZA SCELTA


Quale arto?Dominante o comunque non paretico o nonimmobilizzato per esiti neurologici/traumatici(miglior trofismo + miglior funzione di pompamuscolare = maggior calibro venoso e migliorflusso = incannulamento più agevole, minori


flusso = incannulamento più agevole, minoricomplicanze trombotiche).

Quale sede?Terzo medio del braccio (compatibilmente con ireperti venosi specifici) = no traumatismi da piegadel gomito

PICC/MidlineConseguenze del posizionamento

con tecnica ‘blind’

MALFUNZIONAMENTO(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)

NON PRATICABILE IN PZ. ‘SENZA VENE’

TROMBOFLEBITE(traumatismi da mobilità su piega del gomito)

Posizionamento eco-guidato

Tecnica di posizionamento

Micro -introduttore


Lo strumento

• Ecografo “dedicato”• Basso costo• Semplice utilizzo• Sonde ad altaFrequenza (7.5 - 9Frequenza (7.5 - 9MHz) per tessutisuperficiali

• No doppler, no m.d.c.• Portatile


1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE (vene sempreincannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim.

• Localizzazione vene periferiche non visibili né palpabili in sede profonda al terzo medio di braccio

• Impianto prossimale a piega gomito

Posizionamento ECO -guidato


incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim.venoso periferico da cannule standard)

2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PERMALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI (non traumi dapiega del gomito)

3. BASSO RISCHIO COMPLICANZE IMMEDIATE (arteria enervi evitabili più che con cannula “blind”)

Anatomia ecografica

Vena:immagine circolare anecogena

Vena:- comprimibile- non pulsatile


1. Vena Basilica

• Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile)

Max 2 cm.

Fino a 1 cm.identificabile)• Sufficientemente

lontana da strutture “nobili” a rischio di lesione

• Calibro adeguato(4 – 10 mm)

Fino a 1 cm.


2. Vene Brachiali

• Seconda scelta• Vicine all’arteria

brachiale• Vicine al nervo • Vicine al nervo

brachiale• Calibro spesso

inferiore alla basilica

• Aspetto a “mickey mouse”


Sito di inserzione = Exit site

• Alto rischio infettivo– Collo (Approccio ‘blind’ alla VGI)– Inguine (Approccio ‘blind’/ECO alla VF)

• Basso rischio infettivo


• Basso rischio infettivo– Metà braccio (Approccio ECO a basilica,

brachiali, cefalica)– Area sopraclaveare (Approccio ECO a vena

anonima o VGI o VS)– Area sottoclaveare (Approccio ‘blind’/ECO a VS

o vena ascellare)

Minor rischio di infezione rispetto agli altri CVC:perché?Il braccio rispetto al capo ed al torace presenta:

− una densità batterica aerobica e anaerobicainferiore− una temperatura della cute inferiore

PICC: rischio di infezione


− una temperatura della cute inferiore

Il sito d’inserzione del PICC è lontano da potenzialifonti di contaminazione quali: naso, bocca,secrezioni endotracheali

• Posizionamento a metà braccio, esclusivamenteecoguidato: grande possibilità di successo al primotentativo

• Fuoriuscita del catetere su una superficie “comoda”,che permette una gestione ottimale (cura del sito diemergenza, fissaggio con statlock, impiego di

Causa del basso tasso di infezione dei PICC


emergenza, fissaggio con statlock, impiego dibiopatch e membrane trasparenti)

• Fuoriuscita del catetere in una zona cutanea (terzomedio del braccio) meno colonizzata (10-100 UFCper mmc) rispetto ad altre zone (collo, parte anterioredel torace, inguine) decisamente più colonizzate(1.000-20.000 Ufc per mmc)

Posizionamento del catetere


Misurazione

Misurazione

Arto esteso, abdotto a 90°ed extraruotato (supinato)

Terzo spazio intercostale sulla

parasternale

III medio di clavicola


Misurazionepreliminare delladistanza tra sito dipuntura e giunzionecavo-atriale (segnarela misura)

parasternale destra

Catetere venoso centrale PICC

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