Obiettivo dopo la diagnosi clinica Obiettivo dopo la diagnosi clinica

di mortedi morte

Evitare lEvitare l’’arresto cardiocircolatorio e arresto cardiocircolatorio e

ripristinare lripristinare l’’omeostasiomeostasi per poter effettuare per poter effettuare

ll’’accertamento di morteaccertamento di morte e mantenere e mantenere

funzionali gli organi nel caso del prelievofunzionali gli organi nel caso del prelievo

Quando il medico di una struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni definite dal decreto del Ministero della Sanità per fare diagnosi di presunta morte cerebrale, deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamente il collegio medico per iniziare il periodo di osservazione

� medico legale (anatomo-patologo)

� specialista in anestesia e rianimazione

� neurofisiopatologo (neurologo o neurochirurgo

esperti in elettroencefalografia).

EEGEEG

Deve esser evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale ovvero assenza di attività elettrica spontanea o provocata di ampiezza superiore a 2 µVolt su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti.

Esplorazione dei riflessi del troncoEsplorazione dei riflessi del tronco

Per dimostrare la necrosi dei nuclei dei nervi cranici devono risultare tutti assenti

Test di Apnea (1)Test di Apnea (1)

Valuta la mancata funzionalità dei chemocettori bulbari attestando l’assenza di respirazione spontanea.

L’obiettivo del test è il raggiungimento di valori di ipercapnia(≥≥≥≥ 60 mmHg) con pH ematico < 7,40.

EEGEEG

VANTAGGI� Semplicità

� Obbiettività

� Può esser realizzato al letto del paziente

SVANTAGGI� Falsi negativi (20% dei

soggetti con segni clinici di ME)

� Frequenti artefatti ambientali

� Inficiato da particolari condizioni che determinano transitorio silenzio elettrico cerebrale

Linee guida relative allLinee guida relative all’’ utilizzo dei metodi utilizzo dei metodi flussimetrici in situazioni particolariflussimetrici in situazioni particolari

� Presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico ed EEG- farmaci depressori del SNC

- alterazioni endocrino – metaboliche

- Ipotermia

� Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa

� Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dell’esame dei riflessi del tronco e dell’EEG

- vasti traumatismi craniofacciali

- alterazioni anatomiche

METODI FLUSSIMETRICIMETODI FLUSSIMETRICI

Angiografia cerebrale

Angiografia cerebrale a sottrazione d’immagine

Scintigrafia cerebrale (Tc 99mHMPAO)

SPECT

Doppler transcranico

Angiografia cerebraleAngiografia cerebrale

Angiografia cerebraleAngiografia cerebrale

VANTAGGI� Non inficiata da farmaci

neurodepressori

� Codificata e affidabile

� Gold standard nelle prove di flusso

� Eseguibile nella maggior parte degli ospedali

SVANTAGGI� Costosa� Rischio di complicanze

legato alla metodica e alla somministrazione di MdC iodato

� Necessità di trasporto del paziente

� Falsi negativi

Angiografia cerebrale a sottrazione Angiografia cerebrale a sottrazione di immaginedi immagine

Scintigrafia cerebrale con Scintigrafia cerebrale con Tc99mHMPAOTc99mHMPAO

Scintigrafia cerebrale con Scintigrafia cerebrale con Tc99mHMPAOTc99mHMPAO

VANTAGGI� Tecnica non invasiva� Non influenzata da

farmaci depressori del SNC

� Valuta la vitalità del tessuto cerebrale

� Sicurezza diagnostica con SE e SP=100%

SVANTAGGI� Non disponibile in

tutti gli ospedali e in tutto l’arco della giornata

� Necessità di trasporto del paziente nel servizio di Medicina Nucleare

SPECTSPECT

Doppler TranscranicoDoppler Transcranico

Doppler TranscranicoDoppler Transcranico

VANTAGGI� Eseguibile al letto del

paziente� Non invasivo � Ripetibile� Basso costo

SVANTAGGI� Limitazioni tecniche

come il riscontro di finestre craniche inadatte all’esplorazione.

� inattendibilità dei risultati in bambini al di sotto di 6 anni e in pazienti con PAS < 70mmHg

� Falsi negativi

Esami di laboratorio e strumentali (1)Esami di laboratorio e strumentali (1)

Esami di laboratorio:

�Gruppo ematologico e fattore RH

�Emocromo + formula leucocitaria (1 e 3 ora di osservazione)

�Coagulazione completa (1 e 3 ora di osservazione)

�Profilo biochimico (1 e 3 ora di osservazione)

�PSA (pazienti con età > 55 anni)

�Azotemia, creatinina, glicemia, sodio,

potassio

�Amilasi, CPK, CPK-MB, Troponina,

GOT, GPT, γGT, ALP, bilirubina tot e

diretta

�Albumina e proteine totali

Se necessario richiedere sangue e plasma per la

prosecuzione dell’osservazione e l’eventuale

prelievo degli organi. �Esame su urine completo

�Proteinuria

Esami di laboratorio e strumentali (2)Esami di laboratorio e strumentali (2)

Esami sierologici:

�HbsAG

�Anti-HIV

�Anti-HCV

�Anti-HBc

�TPHA/VDRL

�Anti-CMV

�Anti-Toxo

�HBV

�Herpes 1 – 2

�VZS

Esami microbiologici:

�Emocultura

�Urinocultura

�Cultura escreato

�Tampone faringeo

Sono indispensabili prima del prelievo

Possono essere inviati anche il giorno

seguente

Esami di laboratorio e strumentali (3)Esami di laboratorio e strumentali (3)

Esami strumentali

�ECG

�RX torace

�Ecocardiogramma

�Ecografia addominale

�In pazienti con età > 55 anni visita urologica con

esplorazione rettale (se non in possesso di PSA)

Tempesta vegetativa Tempesta vegetativa prepremortemmortemda da ischemiaischemiadel troncodel tronco

� Scarica adrenergica (riflesso di Cushing)

� Ipertensione e Tachicardia

� Orripilazione gasping

� Aritmie, Edema polmonare, coagulopatie, danno ischemico multiorgano

Alterazioni organiche e funzionaliAlterazioni organiche e funzionali

Perdita della respirazione spontanea

Instabilità cardio - circolatoria

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni epatiche e metaboliche

Anemia e alterazioni della coagulazione

Perdita della termoregolazione

Mantenimento della funzione respiratoriaMantenimento della funzione respiratoria

Monitoraggio respiratorio

�Pressione delle vie aeree

�Saturimetria periferica

�Emogasanalisi arteriosa

�Capnometria

�Controllo radiologico del

torace

Obiettivi

�PaO2 > 100 mmHg

�PaCO2 35 – 45 mmHg

�PEEP < 7,5 cm H2O

�Pressione di picco < 30 cm

H2O

�Controllo radiologico del

torace

La FiOLa FiO22 va mantenuta va mantenuta

possibilmente sotto 60%possibilmente sotto 60%Per non aumentare troppo Per non aumentare troppo

le pressioni le pressioni intratoracicheintratoracichePer evitare Per evitare barotraumibarotraumi

Mantenimento della funzione cardiocircolatoriaMantenimento della funzione cardiocircolatoria

Monitoraggio circolatorio

�PA sistolica

�PAM

�P.V.C.

�Frequenza cardiaca

�Diuresi oraria

�Emogasanalisi

�Controllo elettroliti

�Temperatura corporea

Obiettivi

�PA sistolica > 100 mmHg

�PAM > 70 mmHg

�F.C. < 100 bpm

�Diuresi > 100 ml/h

�Evitare sovraccarico

�Mantenere al minimo le

catecolamineIn caso di poliuria controllo In caso di poliuria controllo

e eventuale reintegro degli e eventuale reintegro degli

elettrolitielettroliti

Mantenimento della funzione cardiocircolatoriaMantenimento della funzione cardiocircolatoria

Monitoraggio circolatorio

�PA sistolica

�PAM

�P.V.C.

�Frequenza cardiaca

�Diuresi oraria

�Emogasanalisi

�Controllo elettroliti

�Temperatura corporea

Obiettivi

�PA sistolica > 100 mmHg

�PAM > 70 mmHg

�F.C. < 100 bpm

�Diuresi > 100 ml/h

�Evitare sovraccarico

�Mantenere al minimo le

catecolamine

Dosaggi massimi consigliati Dosaggi massimi consigliati

di di catecolaminecatecolamine

��DomapinaDomapina≤≤ 10 10 γγ/Kg//Kg/minmin

��DobutaminaDobutamina≤≤ 15 15 γγ/Kg//Kg/minmin

��Adrenalina Adrenalina ≤≤ 0,1 0,1 γγ/Kg//Kg/minmin

��NoradrenalinaNoradrenalina≤≤ 2 2 γγ/Kg//Kg/minmin

��IsoproterenoloIsoproterenolo≤≤ 0,1 0,1 γγ/Kg//Kg/minmin

Mantenimento della funzione renale e del Mantenimento della funzione renale e del bilancio bilancio idroelettroliticoidroelettrolitico

Monitoraggio

� Diuresi oraria

� Creatininemia

� Controllo elettroliti

� Emogasanalisi

Obiettivi

� diuresi tra 1 e 3 ml/Kg/min

� Normo sodiemia

� Normo potassiemia

In caso di oliguria : In caso di oliguria :

��Controllo stabilitControllo stabilitàà emodinamicaemodinamica

��Infusione di Infusione di dopaminadopaminaassociata a associata a

furosemidefurosemideIn caso di poliuria da diabete insipido: In caso di poliuria da diabete insipido:

��Infusione di fluidi ipotonici per Infusione di fluidi ipotonici per

rimpiazzare lrimpiazzare l’’ acqua liberaacqua libera

��VasopressinaVasopressina(0,1 (0,1 –– 0,2 ml) o 0,2 ml) o

desmopressinadesmopressinain in dripdrip ((velvel. iniziale 0,3 . iniziale 0,3

γγ/h)/h)

Iperpotassiemia

�emotrasfusioni massive

�distruzione tissutale nei politraumatizzati

�Emolisi

�insufficienza renale o stati di acidosi.

Calcio Bicarbonato

Glucosate con Insulina

Ipernatriemia

��diabete insipido (con poliuria)diabete insipido (con poliuria)�� infusione di soluzioni infusione di soluzioni ipertonicheipertoniche��scarso apporto idrico (con oliguria)scarso apporto idrico (con oliguria)

soluzioni soluzioni glucosateglucosateal 5% al 5% tamponate con insulinatamponate con insulina

Controllo metabolico e della funzione epaticaControllo metabolico e della funzione epatica

Controllo metabolico

� Emogasanalisi

� Controllo glicemia

Eventuale correzioni secondo gli

schemi standard.

L’alcalosi metabolica è spesso

associata a ipopotassiemia

Si può osservare iperglicemia per

incremento delle catecolamine e dei

glucocorticoidi.

È consigliabile mantenere la glicemia

del donatore fra 180 e 200 mg/dl (una

modesta iperglicemia del donatore è

associata ad un miglior funzionamento

del fegato trapiantato.

Controllo funzione epatica

� Ventilazione efficace

� Controllo emodinamico

� PVC fra 6 e 10 cm H2O

� Evitare dosaggi eccessivi dei

farmaci vasocostrittori

� Evitare l’uso di farmaci

epatotossicci

� Adeaguato apporto calorico

(20 – 25 cal/Kg/die)

� Monitoraggio transaminasi

Anemia e alterazioni della coagulazioneAnemia e alterazioni della coagulazione

�Mantenere un ematocrito del 30% per garantire una adeguato trasporto

di ossigeno ai tessuti (eventuali trasfusioni di emazie concentrate)

�Controllo frequente della coagulazione per l’elevato rischio di CID

(trattamento con plasma, AT III, eventuale infusione di eparina)

�Evitare l’uso acido ε - aminocaproico per aumento della probabilità di

formazione di microtrombosi negli organi da trapiantare

Alterazioni della termoregolazioneAlterazioni della termoregolazione

Conseguenze dell’ipotermia

�Interruzione osservazione

�Bradicardia, riduzione della

contrattilità del miocardio,

aritmie, ipoperfusione

�Riduzione della concentrazione

tubulare

�Ipofunzione dell’epatocita

�Acidosi metabolica

Trattamento dell’ipotermia

�Infusione liquidi riscaldati

�Riscaldamento delle linee di

infusione

�Materassini riscaldati

�Lenzuoli riscaldati

�Trattamento dell’acidosi

metabolica

PA < 100 mmHg

Riempimento in funzione della PVC

PA < 100 mmHgPA > 100 mmHg

Riempimento in funzione della PCP

PA < 100 mmHg

Diuresi > 10 ml/Kg/min Diuresi < 10 ml/Kg/min Dopamina

Adrenalina Dobutamina

Riempimento

Dopamina

DiureticiCompensare la diuresi

Dopamina

+

PA > 100 mmHg

Manifestazione di volontManifestazione di volontàà�Chiedere se il defunto ha una dichiarazione di

volontà nei suoi documenti personali.

� Interpellare il Centro Interregionale per ottenere l’eventuale posizione del soggetto

� Interpellare i familiari è comunque obbligatorio per conoscere eventuali dichiarazioni successive.

Se la dichiarazione di volontà è positiva i familiari non potranno opporsi;se invece ènegativa non si procederà al prelievo.

Comunicazione ai familiariComunicazione ai familiariFar comprendere la realtà della morte

� Conoscenza approfondita del quadro clinico� Linguaggio semplice e corretto� Risposta alle domande più frequenti

Instaurare una relazione di aiuto� Comunicazione non verbale� Non accennare mai alla donazione di organi prima di

aver comunicato la diagnosi di morte

Significato etico e sociale della Significato etico e sociale della diagnosi di MEdiagnosi di ME

Linea di confine tra la vita e la morte

Certezza per i parenti che un soggetto in vita non verrà trattato come morto

Certezza per il medico di non trattare un morto come un soggetto vivo

Ogni individuo in ME deve esser considerato come un potenziale donatore

Riflesso di LazzaroRiflesso di Lazzaro

Brain Death: a diagnostic dilemma (Editorial) DB Hoch, 1992Brain Death: a diagnostic dilemma (Editorial) DB Hoch, 1992

Una Survey negli USA:Una Survey negli USA:

solo il 35% tra Medici e Infermieri solo il 35% tra Medici e Infermieri

Professionali potenzialmente Professionali potenzialmente

coinvolti nel processo di coinvolti nel processo di

procurement di organi conosce i procurement di organi conosce i

criteri clinici e legali della diagnosi criteri clinici e legali della diagnosi

di MEdi ME