Bentivoglio (BO) 22-25 maggio 2018

Il prelievo multiorgano nel donatore a cuore battente: principi di tecnica chirurgica

Prof. Antonio Famulari Coordinatore Regionale Trapianti

Regione Abruzzo-Regione Molise

OBIETTIVI

Valutare e programmare la rotazione delle varie equipe chirurgiche durante le varie fasi del prelievo multiorgano;

Investigare i differenti organi potenzialmente prelevabili; Indagare i differenti tipi di soluzione di perfusione esistenti

per la sezione toracica e la sezione addominale; Organizzazione accurata dei trasporti e dei tempi; Tracciabilità di tutti i percorsi; Rispetto delle competenze e della sede di prelievo.

Preparazione dello strumentario prima dell’inizio dell’intervento. 3

4 Incisione giugulo pubica, esplorazione cavità addominale e valutazione idoneità degli organi.

Sternotomia, esplorazione cavità toracica e valutazione idoneità degli organi. 5

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Incisione del margine anteriore del diaframma e apertura di pericardio e pleure.

7 Mobilizzazione del colon destro, visualizzazione del duodeno. Isolamento della biforcazione aortica e della vena cava inferiore.

8 Legatura della arteria mesenterica inferiore (freccia nera). Isolamento aorta (freccia e linee gialle). Isolamento vena cava (freccia e linee blu). Si stabilisce punto incannulamento aorta (linee nere).

9 Isolamento vena mesenterica inferiore (freccia blu) per futuro incannulamento, all’altezza del legamento di Treitz (freccia gialla). La vena renale sinistra (linee blu) è identificata.

10 Identificazione della arteria mesenterica superiore (linee gialle), che viene preparata per escludere la presenza di una arteria epatica destra e per evitare lesioni durante il prelievo di pancreas.

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Ricerca di eventuale arteria epatica sinistra a livello della pars flacida del piccolo epiploon. Isolamento dell’aorta addominale sopraceliaca per successivo clampaggio.

Sezione del legamento triangolare sinistro del fegato.

12 Isolamento del coledoco, che viene sezionato (freccia gialla) e lavato con fisiologica. Lavaggio della colecisti con fisiologica.

Preparazione delle linee di perfusione. 13

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Eparinizzazione sistemica (300 unità/Kg). Il tratto distale dell’aorta addominale è legato ed una cannula da 24 French viene posizionata al suo interno (freccia rossa). La vena mesenterica inferiore è cannulata con una cannula da 14 French (freccia blu).

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Clampaggio aorta sopraceliaca. Inizio perfusione con soluzione

fredda di aorta addominale e vena mesenterica inferiore.

Apertura della vena cava inferiore a livello del suo

sbocco in atrio destro. Ghiaccio nelle cavità addominale e

toracica.

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Corretta perfusione degli organi dopo perfusione.

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Prelievo di cuore e polmoni oppure prelievo cuore-polmoni en bloc

18 Prelievo di fegato. Il tripode celiaco viene diviso dall’aorta tramite confezionamento di una cuffia. Legatura di gastrica sinistra e splenica. Legatura della arteria gastroduodenale. Sezione della vena porta.

19 Prelievo di pancreas. Suo isolamento a partire dalla milza, sezione del piloro (freccia blu) e del digiuno all’altezza del Treitz. Prelievo en-bloc di duodeno-pancreas-milza.

20 Prelievo di intestino isolato. Isolamento di arteria mesenterica superiore e vena porta (frecce nere).

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Prelievo multiviscerale (intestino + pancreas + fegato)

Prelievo en-bloc dei reni, previ isolamento e sezione degli ureteri (frecce nere). 23

Accurata dissezione di aorta e cava dalla faccia anteriore dei corpi vertebrali e del muscolo psoas.

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Divisione dei due reni, con separazione della vena renale sinistra (linee blu a sinistra) e dell’aorta, nel cui contesto si identificano gli osti delle due arterie renali (frecce rosse).

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Riassunto delle fasi di prelievo (prelievo delle cornee) . 26

Prelievo cuore

Prelievo fegato

Prelievo reni

Prelievo cuore

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Moore e Starzl, negli anni 60, ottenevano una possibilità di conservazione del fegato per 2 ore con soluzioni eparinate di Ringer lattato a 4° C.

Si raggiunsero le 3 ore con l’impiego di soluzioni extracellulari contenenti destrano, plasma, bicarbonato e glucosio.

Caratteristiche delle soluzioni attualmente in uso:

• Contengono elevate quantità di zuccheri (metabolismo cellulare residuo)

• Sono soluzioni tampone (acidosi metabolica da glicolisi)

• Contengono macromolecole (edema cellulare)

• Hanno potere antibatterico

• Composizione elettrolitica bilanciata

• Posseggono proprietà antiossidanti

Liquidi di perfusione

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Liquidi di perfusione composizione

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*La standardizzazione delle procedure di prelievo ottimizza i risultati minimizzando i rischi di errore.

*L’accurata selezione degli organi e delle soluzioni per la perfusione migliora la ripresa funzionale post-operatoria, riducendo le complicanze nel ricevente.

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