Obiettivi e Strategie

dell’Assistenza Riabilitativa Multidisciplinare

al Paziente Oncologico

Roma, 18-19 settembre 2006

Obiettivi dell’Assistenza Riabilitativa al Paziente con

Neoplasia Uro-Genitale

P. DI BENEDETTO

Dipartimento di Medicina Riabilitativa, Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione, UDINE

Funzioni perineali

• Continenza urinaria e fecale

• Svuotamento vescicale

• Disfunzioni sessuali (disturbi del desiderio sessuale, dell’eccitamento sessuale e dell’orgasmo; disturbi dolorosi sessuali)

Continenza urinaria

• Preservazione dei meccanismi sfintericie della muscolatura perineale

• Conservazione della statica pelvica nel sesso femminile

Continenza fecale

• Integrità dello sfintere anale esterno

Svuotamento vescicale

• Integrità dell’innervazione periferica vescicale

• Non associate lesioni neurologiche centrali

• Muscolatura detrusoriale efficiente

Disfunzioni sessuali

• Fattori emozionali /psicologici

• Carenze ormonali

• Interventi medico-chirurgici ( prostatectomia radicale, cistoprostatectomia, radioterapia, chirurgia colo-rettale)

PROGETTO RIABILITATIVO

• Si basa sull’ individuazione dei meccanismi fisiopatologici alla base della disfunzione primitiva vescico-sfintero-genito-perineale

• Presuppone un’ integrità, almeno parziale, degli archi riflessi sacrali

• Mira ad un recupero di funzione

PROGETTO RIABILITATIVO

* Prevede una sequenzialità o contemporaneità di interventi

* Vera riprogrammazione sensitivo-motoria

Primo Approccio

Tecniche comportamentali/riabilitative primo approccio al soggetto con disfunzione perineale, anche perché tecniche

non invasive e

prive di effetti collaterali.

TECNICHE di

RIABILITAZIONE PERINEALE

• biofeedback (BFB)• stimolazione elettrica

funzionale (SEF)• chinesiterapia pelvi-

perineale (CPP)bladder retraining

cateterismo intermittente

farmacoterapia

Neoplasie Uro-Genitali/Pelviche

• Neoplasie vescicali

• Neoplasie prostatiche

• Adenocarcinoma endometrio ed epitelioma portio

Neoplasie Vescicali

→ Cistectomia radicale con neovescica

ortotopica ileale

• Problemi:

- incontinenza urinaria (diurna e/o notturna)

- ritenzione urinaria

Neoplasie Vescicali

→ Cistectomia radicale con neovescica

ortotopica ileale

• Management riabilitativo:

- riabilitazione perineale

- cateterismo intermittente

- modulazione farmacologica (antimuscarinici)

Neoplasie Prostatiche

→ Prostatectomia radicale

• Problemi:

- incontinenza urinaria

- disfunzione erettile

- talvolta disuria

Neoplasie apparatogenitale femminile

→ isterectomia radicale o intervento di Wertheim-Meigs

• areflessia detrusoriale• spesso si associano incompetenza del collo e/o

debolezza perineale

→ ritenzione urinaria con o senza incontinenza urinaria

Isterectomia Radicale

Ritenzione urinaria con o senza incontinenza

• Gestione riabilitativa

- cateterismo intermittente

- pelvic floor muscle training (chinesiterapia)

- stimolazione elettrica intravescicale - IVES (?)

Radioterapia pelvica

• bassa compliance vescicale

• talvolta iperattività detrusoriale

• ridotta contrattilità detrusoriale

• danno sfinterico

→ incontinenza urinaria e/o residuo vescicale post-minzionale, incontinenza fecale

Incontinence after prostatectomy

• Sphincteric incompetence

• Overactive bladder

• Mixed Incontinence

Incontinence after radical prostatectomy

The problem is not well understood but it is likely

multifactorial and related to - neourethral or functional urethral length- preservation of the bladder neck- de novo detrusor overactivity• sphincteric injury

Incontinence after TURP

Incontinence is most likely to be due to pre-existing

abnormalities of bladder function such as

- poor detrusor compliance

- detrusor overactivity rather than

- direct sphincter injury

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

IU da disfunzione uretrale (44%) IU da

sforzo

IU da disfunzione detrusoriale (16%) IU da

urgenza

IU da disfunzione mista (40%) IU mista

Incidenza

van Kampen et al. ‘97van Kampen et al. ‘97

dopo TURP dopo TURP

0-32%0-32%

10-87%10-87%

(a 6 mesi(a 6 mesi))

dopo PRdopo PR

Risk Factors for UI Risk Factors for UI after RP or TURPafter RP or TURP

• abnormalities of detrusor contractility• age• previous TURP• preoperative radiotherapy• urethral stricture• neurological pathologies

Incontinenza post-prostatectomia

Gestione Riabilitativa

- Riabilitazione perineale- Farmacoterapia- Utilizzo di ausili - Ricorso a tecniche chirurgiche (slings, bulking

agents, AUS, etc)

STUDI CLINICISTUDI CLINICI• Moore et al. 2001 Moore et al. 2001 (Cochrane (Cochrane

Review):Review):– ObiettivoObiettivo:: valutare valutare l’efficacia del l’efficacia del

trattamento conservativotrattamento conservativo dell’incontinenza urinaria dopo dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomiaprostatectomia

– Criteri di selezioneCriteri di selezione: studi clinici : studi clinici randomizzati o quasi randomizzatirandomizzati o quasi randomizzati

– RisultatiRisultati: identificati solo : identificati solo 5 trial5 trial metodologicamente corretti che metodologicamente corretti che confrontavano i diversi trattamenti: confrontavano i diversi trattamenti: tutti includevano pazientitutti includevano pazienti sottoposti a sottoposti a prostatectomia radicaleprostatectomia radicale

STUDI CLINICI

CPP vs. nessun trattamento: Miglioramento clinico nei primi mesi dopo la chirurgia nei pazienti trattati ( dati non statisticamente significativi)

CPP+BFB vs. nessun trattamentoRiduzione della frequenza minzionale

e degli episodi di incontinenza in tempi più brevi nei pazienti trattati (dati non statisticamente significativi)

CPP+SEF vs. nessun trattamentoNessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

STUDI CLINICI

CPP+BFB+SEF vs. nessun trattamento

- Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

CPP+SEF vs. CPP

- Dopo tre mesi di trattamento vi è un miglioramento progressivo non statisticamente significativo tra i due gruppi

STUDI CLINICIConclusioniConclusioni

• Non è stato possibile valutare l’efficacia dei singoli Non è stato possibile valutare l’efficacia dei singoli trattamentitrattamenti

•La sintomatologia tende a regredire nel tempo La sintomatologia tende a regredire nel tempo indipendentemente dal trattamentoindipendentemente dal trattamento

Moore et al. 2001 Moore et al. 2001 (Cochrane Review)(Cochrane Review)

Farmacoterapia

• per l’incontinenza urinaria(antimuscarinici, alfastimolanti)

• Per la disuria(alfa-bloccanti)

• per la disfunzione erettile(sildenafil, tadalafil, vardenafil)

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Trattamento riabilitativo dopo chirurgia colo-rettale

Rossitti P., Iona L., Travan L.*, Favaro F.*, Digito F.**, Di Benedetto P.

SOC Riabilitazione RF - US IMFR Gervasutta – Udine

*Dipartimento Ricerche Mediche e Morfologiche – Università di Udine

** SOC Chirurgia II, AO S. Maria della Misericordia – Udine

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Oggetto dello studio

Pazienti che dal 1998 al 2002 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di amputazione di colon – retto per patologie quali: RCU, diverticolite complicata, cancro rettale, con confezionamento di stomie temporanee (colon o ileostomie) e che, con tempistiche diverse, sono stati sottoposti a trattamento di rieducazione sfinteriale.

Obiettivo dello studio

Valutazione di una nuova tempistica di intervento riabilitativo, che

preveda il trattamento prima del ripristino della canalizzazione.

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Materiali e metodi

Sono stati trattati 30 pz.: 19 uomini (63.3%) e 11 donne (36.7%) di età

compresa tra i 35 e gli 88 anni (media 63.2) suddivisi in due gruppi:A – stomizzati, sottoposti a trattamento riabilitativo e poi, ricanalizzati (24 pz);B – stomizzati, ricanalizzati e sottoposti a trattamento riabilitativo (6 pz).

Risultati

Dei pazienti del gruppo A, 21/24 hanno migliorato la continenza, 3 sono rimasti invariati (score di Miller medio 2,62 con range tra 0 e 9).

Dei pazienti del gruppo B, 4/6 sono migliorati e 2 invariati (score di Miller medio di 6,16 con range

tra 0 e 9).

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Valutando in toto l’esito finale nei due

gruppi (25 pazienti che hanno migliorato la loro condizione di I.F. contro 5 la cui situazione è rimasta invariata) viene da sé che l’efficacia del trattamento riabilitativo sfinteriale è fuori discussione.

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Conclusioni

Riabilitare uno sfintere anale che non sia sotto “stress” defecatorio (infiammato, edematoso e dolente in conseguenza del notevole numero di scariche dopo ricanalizzazione), non solo prepara l’apparato sfinteriale all’intervento di chiusura della stomia, riducendo i tempi di attesa per lo stesso, ma permette una migliore comprensione degli esercizi proposti, nonché una migliore disponibilità da parte del paziente ad affrontare il trattamento.

Conclusioni

La possibilità di effettuare il trattamento riabilitativo sfinteriale prima possibile, dà al paziente la possibilità di ripristinare una funzione che temeva persa in tempi ridotti, di non vivere il problema dell’I.F. e della stomia come un handicap permanente e di ritornare ad una vita familiare e lavorativa normale in tempi brevi.

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Conclusioni

Pur con un numero limitato di casi, il nostro lavoro dimostra

l’utilità di proporre l’intervento riabilitativo prima della

ricanalizzazione e pone le basi per successivi, ulteriori studi

sull’influenza dei trattamenti multimodali preoperatori sulla

continenza post-operatoria.