La gestione multidisciplinare della disfagia

DIS

FA

GIA

P E R I O D I C IP E R I O D I C I

Oskar SchindlerAntonio Schindler

UOADU di Audiologia-Foniatria, Università di Torino,AO San Giovanni Battista di Torino

UN QUADRO MULTIDISCIPLINARE

LaDisfagia

1

INTRODUZIONE

Con i termini disfagia o disabilità deglutitoria oturba della deglutizione ci si riferisce a qualsiasidisagio nel deglutire (aspetto soggettivo del clien-te) o a qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettiva-mente rilevabile direttamente oppure indiretta-mente per le sue conseguenze. Tale sintoma, isolatoo associato in quadri sindromici, è oggetto di unascienza medica, la deglutologia o fisiopatologia eclinica della deglutizione di recente nascita, costitu-zione e sviluppo, risalente solo alla seconda metàdegli scorsi anni Ottanta in rapporto a un crescenteinteresse per la deglutizione nella normalità e nellapatologia. Le ragioni di tale interesse sono molte-plici ma possono ricondursi al fatto che la disfagiaha alta morbilità, alta mortalità e alti costi.

La prevalenza della disfagia può essere valuta-ta al 20% della popolazione generale, ma può risa-lire (es., nella popolazione anziana delle case di ri-poso o nursing homes, in quella con accidenti va-scolari, nei traumatizzati cranici, negli affetti daParkinson, nei pazienti oncologici cervico-facciali).Viene stimato che circa il 40% delle morti dei pa-zienti con stroke sia dovuto a disfagia. Peraltro, icosti della riabilitazione della deglutizione, degliinterventi di gastrostomia e delle alimentazioni en-terali o parenterali possono essere enormi (così co-

me quelli di cure ortodontiche delle malocclusioniindotte dalle deglutizioni atipiche o quelli logope-dici per le dislalie correlate).

Lo sviluppo della deglutologia si è avuto preva-lentemente negli Stati Uniti per merito principal-mente di J. Logeman (e dei logopedisti in genere) eper l’introduzione di una tecnica diagnostica nuova:la videofluorografia (gold standard).

Oggi la deglutologia è di prevalente pertinenzadi foniatri e logopedisti ma il settore è altamenteinterdisciplinare, con interventi essenziali sempredel radiologo e del nutrizionista e, a seconda dei ca-si, dell’otorinolaringoiatra, del neurologo, del riani-matore, del geriatra, del pediatra, del gastroente-rologo, del chirurgo maxillofacciale, dell’ortodonti-sta, del fisioterapista, del fisiatra e di altri ancora.

LA DEGLUTIZIONE

La deglutizione (Tab.1), nonostante il suo collega-mento e la sua coordinazione con altre funzioni (re-spiratoria, articolatoria, fonatoria, comunicativa,odontostomatologica, nervosa), ha una sua identitàunitaria e una sua definizione, anche se possono es-servi overlapping o embricazioni quali quelle quasiindissolubili dalla buccalità (Tab. 2), come dimostranoi casi clinici riportati (in particolare i casi 1, 2, 5 e 6).

La disfagiaOskar Schindler, Antonio SchindlerUOADU di Audiologia-Foniatria, Università di Torino, AO San Giovanni Battista di Torino

Tabella 1 DEGLUTIZIONEÈ l’abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco

Le sostanze possono sia fisiologicamente che patologicamente avere direzione:

• dall’esterno allo stomaco• dallo stomaco verso l’esterno

con percorsi completi o parziali (il vomito non è un meccanismo della deglutizione), o arrestarsi in determinati punti del transito

La DISFAGIA Un quadro multidisciplinare

2

DIAGNOSI Gli esami obiettivi, la visita foniatri-ca e il bilancio logopedico effettuati evidenzianoassenza di danni organici e una prestazionalitàadeguata all’età.La bambina rifiuta di portare alla bocca e di inge-rire qualsiasi tipo di alimento, a eccezione dell’ac-qua.L’osservazione clinica e lo studio videofluorografi-co della deglutizione evidenziano assenza di alte-razioni funzionali; tutte le fasi della deglutizionesono adeguate, non si rilevano fenomeni né diaspirazione né di penetrazione nelle vie aeree. Ilmancato rispetto del calendario biologico ha peròavuto come conseguenza una mancata attivazionedelle funzioni buccali.Viene pertanto formulata la diagnosi di “disturbofunzionale di deglutizione e compromissione dellabuccalità” e iniziato il trattamento logopedico.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Gliobiettivi globali del trattamento logopedico sono:l’attivazione e l’educazione delle funzioni buccali (at-tivazione senso-percettiva e practo-esecutiva dell’at-to deglutitorio e delle funzioni della bocca); successi-vamente l’obiettivo è la ripresa dell’alimentazioneper os nel rispetto della fisiologica evoluzione di essa.La terapia si è articolata in diverse fasi, determina-te dall’evoluzione del percorso terapeutico.Le modalità in cui l’intervento si è concretizzato, inogni fase, sono presentate nello schema a lato.Il trattamento è stato: multidisciplinare (con ilcoinvolgimento di tutte le figure professionali at-tinenti il quadro clinico), indiretto (con la coopera-zione degli operatori dell’asilo nido e dei genitori),diretto (con frequenza quotidiana, svolto sia am-bulatorialmente sia a domicilio).Dopo 9 mesi di terapia, la bambina raggiunge pro-gressivamente un’autonomia nutrizionale per os eviene sospesa quella enterale.Dopo 3 ulteriori anni di trattamento, si giunge auna completa diversificazione degli alimenti, mo-dificazione delle consistenze, coinvolgimento dellamasticazione, autonomia nell’alimentazione daparte della bambina.

Il caso clinico La deglutizione nel bambino piccolo 1

La piccola V.R. giunge alla nostra osservazione all’età di 28 mesi: nata alla 38a settimana con iposviluppo feta-le e insufficienza respiratoria per ipoventilazione alveolare da paresi degli emidiaframmi, presenta tracheoto-mia, nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico, iposviluppo staturo-ponderale. La bambina si è ali-mentata per bocca solo per alcuni giorni – ai 13 mesi – durante un tentativo di alimentazione forzata attuatodal personale del reparto di Terapia Intensiva e poi sospeso per il persistere del rifiuto della bambina.

A. Accornero e A. Manassero, logopediste, Università di Torino

• Attivazione senso-percettiva• Attivazione practo-esecutiva delle

funzioni buccali

• Oggetti non alimentari• Oggetti alimentari con o senza

controllo manuale

• Presa di coscienza dell’atto deglu-titorio

• Presa di coscienza della funzionealimentare della bocca

• Coscienza della sensazione di fa-me e sazietà

• Assunzione per os di alimenti incontesto di gioco

• Assunzione di: 100 cc x 4 pasti al dì– Consistenza liquida e semiliquida– Alimentazione autonoma e con aiuto– Progressiva diminuzione alimentare enterale

• Aumento delle quantità• Diminuzione dei tempi• Modificazione consistenza• Sospensione alimentare enterale• Rimozione sondino nasogastrico• Aumento ponderale progressivo• Sospensione intervento logopedico diretto

• Giochi di simulazione• Drammatizzazione• Confronto con coetanei• Proposte duranti i pasti

dell’atto alimentare volontario

• Accettazione• Iniziativa• Realizzazione

Per 3-5 giornate successive:• non somministrazione notturna

di alimentazione enterale• drammatizzazione• proposta della colazione presso

asili nidi• permanenza di 8 ore presso Day

Hospital con:– proposta del pranzo (coinvolgi-

mento logopedista)– monitoraggio clinico al termine

del ricovero

PERCORSO TERAPEUTICO

Prima fase

Seconda fase

Terza fase

Quarta fase

Quinta fase

OBIETTIVI MODALITÀ

La deglutizione si diversifica (specie per le fa-si orali) a seconda dell’età in:1. deglutizione neonatale e infantile o pedo-

fagia, prevalentemente mirata alla suzione (concreazione di una pressione endorale negativa) ecaratterizzata dalla mancanza di un consistenteintervento della muscolatura masticatoria e vice-versa da una preponderanza dell’orbicolare del-le labbra e dal posizionamento della lingua fra lecreste alveolari degli incisivi superiori e inferiori;

2. deglutizione adulta (alla quale faremo dinorma riferimento), con possibile connotazio-ne anche di una

3. deglutizione senile o presbifagia, in cui pos-sono emergere turbe della sensibilità oro-farin-go-laringea, modificazioni dell’occlusione den-taria, ipostenia e incoordinazione muscolari,sregolazioni dell’integrazione nervosa centrale.

La deglutizione può essere divisa in fasi (Tab. 3 eFig. 1). Abbiamo insistito molto sulla fase 0 o dellapreparazione extraorale del cibo in quanto comple-mentare soprattutto alla fase 1. La preparazioneextraorale degli alimenti obbedisce: a) alla sedi-mentazione filogenetica e culturale che fa sì checon determinate tecniche (cottura, frantumazione,conservazione, associazione con sostanze diverse,scarti ecc.) si rendano commestibili alimenti che al-trimenti non lo sarebbero comunque in determina-te età o in determinate circostanze; b) alla selezio-ne, alla vicariazione della preparazione orale (pre-masticazione, frullazione, omogeneizzazione ecc.)più o meno compromessa in diverse evenienze. Noninsisteremo mai abbastanza nel far considerare uncorretto edonismo dell’alimentazione (per gusto,

LA DEGLUTIZIONE

3

Tabella 2 BUCCALITÀÈ l’insieme delle funzioni che si svolgono nella cavità orale e nell’orofaringe e che comprende:

• una valutazione sensopercettiva (tattile, chinestesica, gustativa, olfattiva)

• una practoesecuzione (sia potente che raffinatissima)• una gestione “intelligente” di quanto è contenuto nella bocca• una gestione edonistica, sociale, affettiva, culturale

per le funzioni:

• esplorazione dell’ambiente (compresa una esecutività dello stesso)• alimentare (assunzione di cibo, masticazione, cernita, detersione ecc.)• respiratoria• comunicativa (non verbale, verbale)• altre (ludica, sessuale ecc.)

Tabella 3

FASI DELLA DEGLUTIZIONEAssunzione delle sostanze da deglutire

dall’esterno o mondo circostante

• FASE 0 Preparazione extraorale dellesostanze- Superamento dell’ostio bilabiale delle

sostanze• FASE 1 Preparazione orale delle

sostanze da inghiottire o preparazionedel bolo- In (e per) salivazione- Detersione buccale

• FASE 2 Stadio orale o convogliamentodel bolo verso l’ostio delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione faringea

• FASE 3 Stadio faringeo o transito delquadrivio faringeo o incrocio della viarespiratoria (ventilatoria)

• FASE 4 Stadio esofageo• FASE 5 Stadio gastrico

Casi particolari

• Il rigurgito o riflesso• La fuoriuscita nasale• La penetrazione laringotracheale• L’aspirazione tracheobronchiale• Il sondino nasogastrico (od orogastrico)

-duodenale• La gastrostomia (o digiunostomia)• La nutrizione parenterale

temperatura, consistenza, aspetto visivo, olfattivoecc.): l’alimentarsi deve essere un piacere, non untormento e neppure un’introduzione asettica eneutra.

La fase 1 va concepita come: a) assunzione de-gli alimenti; b) esplorazione e preparazione intrao-rale; c) preparazione del bolo; d) detersione edeventualmente espulsione buccale. L’assunzionedegli alimenti è molto diversa a seconda delle lorocaratteristiche organolettiche, dell’età e delle abi-lità buccali. È interessante sottolineare, in partico-lare, l’assunzione di liquidi e semiliquidi con crea-zione di una pressione orale negativa (fino a -200mmHg) con eventuale spremitura da parte dellelabbra – e degli alveoli dentari, con o senza denti –,completamente diversa dalle altre manovre (es.,masticazione, convogliamento del bolo) che avven-gono mediante pressioni positive (fino a +200mmHg e oltre).

La fase 2 viene vista come elicitazione del rifles-so deglutitorio e l’inizio della deglutizione riflessae non volontariamente gestibile; i loci grilletto(trigger) sono numerosi e non limitati solo all’istmo

delle fauci ma allocati in varie parti dell’orofaringe(specie della parte posteriore) e nel vestibolo larin-geo fino a livello glottico.

La fase 3 o fase faringea è quella cruciale; vor-remmo evidenziare come il transito del bolo sia laconseguenza di tre meccanismi: 1) la spinta lingua-le; 2) la suzione per pressione negativa, creata dal-l’ipofaringe; 3) la contrazione faringea. La coordi-nazione di questi differenti meccanismi, anche cor-relata con altri fatti (es., la chiusura della valvolavelofaringea e dello sfintere glottico, la gestioneambivalente dello sfintere esofageo superiore) rea-lizzantesi in tempi diversi (comunque in totale in-feriori al secondo di durata) e cioè:– elevazione del velo e inizio della contrazione

faringea;– a velo innalzato, peristalsi faringea con contra-

zioni in discesa;– posteriorizzazione della lingua con movimento

anterosuperiore dell’osso ioide;– movimento anterosuperiore della laringe con

chiusura della glottide e inizio del rilasciamentodello sfintere esofageo superiore (UES o SES);

è particolarmente complessa e si basa su un’organiz-zazione di vie e centri nervosi che oltre a quanto vie-ne indicato nella Figura 2 dispone di localizzazioniancora non ben conosciute a vari livelli del SNC oltreal centro bulbare (cervelletto, mesencefalo, dience-falo, lobo insulare, più siti a livello frontale).

La fase 4, o esofagea, è più tranquilla ed è di per-tinenza prevalente dei gastroenterologi così come lafase 5, o gastrica, divenuta particolarmente impor-tante per il reflusso (vedi, per esempio, la pH-metria,la bilimetria e la farmacoterapia gastrica oppure al-cuni inconvenienti della PEG).

Aspetti particolari possono essere i seguenti: il ri-gurgito (forse a significato ancestrale: ruminazione?);il reflusso che, a nostro parere, deve essere considera-to evenienza ordinaria e quindi da tenersi presenteogniqualvolta esistano condizioni di particolare rilie-vo (soprattutto aspirazioni, spasmi glottici, flogosi fa-ringolaringee ecc.). La fuoriuscita nasale dei cibi liqui-di e solidi non sembra essere ordinariamente proble-ma grave; raramente è abituale e, anche quando esi-stono presupposti obiettivi (es., insufficienza velofa-ringea di qualsivoglia natura), il passaggio nelle cavitànasali degli ingesti sembra divenire meno frequentecol tempo per meccanismi di compenso che ci sonoignoti. La penetrazione laringotracheale è rappre-sentata dall’ingresso di alimenti e altro (es., saliva)nel vestibolo laringeo, con possibile superamentodell’ostio glottico, ma senza ulteriore progressione

4

1 - Fase della preparazione oraleBolo nel solco linguale(posizione antero-media)

2 - Fase della preparazione oraleBolo nel solco linguale(posizione media-posteriore)

3 - Elicitazione del riflesso deglutitorio Bolo all’istmo delle fauci

4 - Fase faringeaBolo nell’orofaringe, nell’ipofaringe,in ambito cricofaringeo

5 - Fase faringeaBolo in ipofaringe, a livello cricofaringeo, in esofago

4 - Fase esofageaBolo in esofago

Figura 1 Andamento del bolo nelle differenti fasi della deglutizione (da: Bartolome G. et al. Schluckstörungen.Diagnostik und Rehabilitation. Urban U. Fisher, München,Jena, 1999)

nelle vie aeree (specie per validità della tosse); al con-trario, nell’aspirazione tracheobronchiale, gli ingestivengono aspirati senza totale riespulsione dall’appa-rato broncopolmonare. La Figura 3 indica i tipi diaspirazione e i principali nessi eziopatogenetici (fra iquali vorremmo sottolineare la sovente trascurata in-capacità a trattenere il bolo nell’esofago e nello sto-maco).

Il sondino nasogastrico (od orogastrico-duode-nale) rappresenta una comoda scorciatoia per by-passare le insufficienze soprattutto della fase farin-gea. Va peraltro ricordato come: 1) non garantiscadel tutto dai rischi di aspirazione che possono av-venire per reflusso gastroesofageo; 2) non debbapermanere a lungo (massimo 2-3 settimane) inquanto altrimenti può essere causa di decubiti o dielicitazione di riflessi portanti soprattutto a spasmidello sfintere esofageo superiore.

La gastrostomia (o digiunostomia), specie sottoforma di PEG (gastrostomia per via endoscopica),rappresenta una comoda soluzione per molte situa-zioni disfagiche che ci permettiamo di consigliare ab-bastanza generosamente, anche per uso tempora-neo, in quanto la sua attuazione è assimilabile a po-co più di un’iniezione endovenosa; ricordiamo dinuovo come neppure laPEG garantisca in modo as-soluto contro l’aspirazionetracheobronchiale, che ècomunque possibile con ilmeccanismo del reflusso (eanche per la, perlopiù inno-cua, aspirazione di saliva).

La nutrizione parente-rale consente per periodidi breve e media duratal’apporto idrico-alimenta-re (in tutte le sue compo-nenti) qualora non sia pos-sibile alcun meccanismodeglutitorio o enterale.

PATOLOGIEDELLADEGLUTIZIONE

Le patologie della degluti-zione sono molto numero-se e possono avvenire percause disparate: la Tabella

4 riporta la classificazione eziologicadell’AGA, che sembra essere suffi-cientemente completa (un impor-tante capitolo mancante è quello

PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONE

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Nervo glossofaringeo Nervo laringeo superiore Altre afferenze (es. V)

Nervo vago

MasticareLeccareTossireStarnutireVomitareRespirare

Sistema interneuronico(nucleo solitario)

(formazione reticolare)

CENTRO DELLA DEGLUTIZIONE

Nucleodel V

Nucleodel VII

StiloglossoStilojoideo

(ventre post.del di gastrico)

TiroaritenoideoInteraritenoideo

CricotiroideoCricoaritenoideo posteriore

Esofago

GeniojoideoTirojoideo

(sternojoideo)

Milojoideo(ventre ant.del di gastrico)

Muscolatura post.intrinseca della lingua

(muscolatura ant.intrinseca della lingua)

Nucleoretro faccialedi Jacobson

Nucleoambiguo

Nucleodel X e XI

Nucleodel XII

MotoneuroniC1-C3

PalatoglossoPalatofaringeo

Costrittore sup. del faringeCostrittore medio del faringe

Costrittore inf. del faringe

Figura 2 L’organizzazione della deglutizione (sec. R. Doty e J.F. Bosma)

Figura 3 I tipi di aspirazione

I provvedimentiriabilititativi relativiall’area specificasono funzione deltipo di aspirazione

Disabilità deltrasporto delbolo dal cavo

orale allosfintere

esofageo

Incapacitàa trattenere

il bolonell’esofago enello stomaco

Insufficienzasfintere labiale;ridotto controllo

linguale;ritardato riflesso

deglutitorio;insufficientedetersione

Impossibilitàchiusura glottica

Residuoalimentaresul canale

orofaringeo

Reflusso

Aspirazionepre-deglutitoria

Aspirazioneintra-deglutitoria

Aspirazionepost-deglutitoria

Aspirazionepost-deglutitoria


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DIAGNOSI C.B., nata alla 37a settimana, dopo unagravidanza normale, parto spontaneo e peso di kg2,560, presenta una sequenza completa di P. Robincon schisi dell’intero palato molle, con velo corto;spiccata microretrognazia con notevole retroposizio-ne linguale e atteggiamento stabile della lingua inorofaringe. Successivamente viene sottoposta a labio-glossopessi sec. Douglas modificata. Nelle prime fasi(circa 20 giorni) viene alimentata parenteralmente,poi inizia alimentazione enterale somministrata pergavage. L’iter diagnostico in degenza ha previsto:consulenza neuropsichiatrica con esecuzione di eco-grafia cerebrale, consulenza ortopedica e consultogenetico. La diagnosi formulata è quella di “quadroclinico di sequenza di P. Robin completa, senzamalformazioni associate”.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO La presain carico foniatrico-logopedica si è concretizzata tra-mite una valutazione clinica e indagini obiettive delquadrivio orofaringeo a riposo e durante la sommini-strazione di alimenti semisolidi e liquidi.Rilevazione clinica: riflessi arcaici, alcuni dei quali ini-benti la buona dinamica della fase orale della degluti-zione; riflessi del vomito in 2 atti deglutitori su 5; tosseriflessa successiva alla somministrazione del bolo.Studio videofluorografico: confermato l’impaccionella gestione del bolo, che risulta comunque esseresospinto con successo lungo la base della lingua nelfaringe. Nella fase faringea si osserva ritardo di inne-sco del riflesso della deglutizione, peraltro ben com-pensato. Non si verifica aspirazione né penetrazionedel mdc nelle vie aeree. Gestione foniatrico-logopedica: attivazione e promo-

zione della buccalità in terapia e con rinforzo domici-liare giornaliero; intervento sulle dinamiche nutrizio-nali (compensi posturali, dietetici ecc.) per un efficacesvezzamento dal sondino nasogasrico e il raggiungi-mento di dinamiche nutrizionali efficienti e ottimali.Qui di seguito riportiamo i primi passaggi terapeuticieseguiti.

Il caso clinico La buccalità 2

La piccola C.B., di 5 mesi, è giunta al nostro Servizio di Audiologia e Foniatria per una valutazione foniatrico-logopedica relativamente a problematiche nutrizionali complesse in quadro plurisindromico. L’obiettivo dellapresa in carico è stato definire le modalità di somministrazione del cibo in alternativa alle strategie alimenta-ri attuali organizzate enteralmente tramite sondino nasogastrico posizionato in occasione di ogni pasto.

A. Manassero, A. Accornero, logopediste, Università di Torino e I. Vernero, psicopedagogista, Multicodex, Torino


Esame videofluoroscopico: si nota la fuoriuscita del bolo dalla ca-vità orale e il cucchiaino che lo raccoglie; notare inoltre la posizio-ne retroflessa del capo per favorire la caduta del bolo per gravità.Il bolo è distribuito lungo tutto lo spazio compreso fra l’ostio la-biale e le vallecule glossoepiglottiche.

Attivazione metaco-gnitiva delle poten-zialità buccali tramitestimolazioni passivedell’abitacolo orale

Iniziale svezzamentodal sondino nasoga-strico tramite sommi-nistrazione di acqua

Somministrazione dialimenti liquidi senzascorie

Somministrazione disemiliquidi


7

delle disfagie psichiatriche e psicogene). Per partenostra preferiamo attenerci alla tassonomia dellaTabella 5. Essa è di notevole praticità anche se nonesaustiva: non prende infatti in considerazione suf-ficiente, in età evolutiva, casi complessi (vedi Caso1), malformazioni, quadri neurologici e psichiatricie, in età adulta e senile, le sindromi psichiatriche, icomportamenti atipici e gli aspetti miscellanei.

In età evolutiva il quadro più comune è quellodelle deglutizioni atipiche o della permanenza dischemi di deglutizione neonatale o infantile (pre-valenza fino al 30% della popolazione di età fra i 4e i 7 anni). Le cause sono da ricercarsi in: a) varian-

ti fisiologiche della norma; b) cattiva educazionedella buccalità e dell’alimentazione; c) qualsivogliacausa determini ritardi nelle acquisizioni motorie diqualsiasi tipo. La sindrome è caratterizzata da: spin-ta in avanti della lingua, con sovente sua posizionefra gli incisivi o addirittura extrabuccale, scialorrea,beanza buccale, malocclusioni dentali (specialmen-te II classe di Angle, con conseguente frequente ne-cessità di applicazione di apparati ortodontici), pa-lato ogivale, cavità orale piccola, ipertrofia adeno-tonsillare ecc. Quasi sempre la sindrome è accom-pagnata da dislalie quali il sigmatismo interdentalee altre (specie a carico dei fonemi /s/, /sc/, /c /, /g /,

Tabella 4 LE PIÙ SIGNIFICATIVE CAUSE DI DISFAGIA*

Iatrogene

• Effetti collaterali di terapie farmacologiche(chemioterapia, neurolettici ecc.)

• Post-chirurgia muscolare o neurogena

Infettive

• Difterite• Botulismo• Lyme disease

Metaboliche

• Amiloidosi• Sindrome di Cushing

Miopatiche

• Malattie del connettivo (overlap syndrome)• Dermatomiosite• Miastenia grave• Distrofia miotonica

Neurologiche

• Tumori del tronco• Trauma cranico• Stroke• Paralisi cerebrale• Sindrome di Guillain-Barré• Morbo di Huntington• Sclerosi multipla

Strutturali

• Barra cricofaringea• Diverticolo di Zenker• Cicatrici cervicali

*American Gastroenterological Association

• Tumori orofaringei• Osteofiti e anomalie scheletriche• Malformazioni congenite (palatoschisi,

diverticoli, tasche ecc.)

• Polio• Sindrome post-polio• Discinesia tardiva• Encefalopatie metaboliche• Sclerosi laterale amiotrofica• Morbo di Parkinson• Demenza

• Distrofia oculofaringea• Polimiosite• Sarcoidosi• Sindromi paraneoplastiche

• Tireotossicosi• Morbo di Wilson

• Sifilide• Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus,

Candida ecc.)

• Radiazione• Corrosiva (lesione da pillole, intenzionale)

/ts/, /dz/), che possono accompagnarsi a disturbidell’apprendimento (dislessia, disortografia, discal-culia) e a disfluenze. Ci pare opportuno sottolinea-re come sovente un’ineducazione alimentare (cibi“facili”, omogeneizzati, morbidi, da non masticareo da masticare poco, senza parti da scartare ecc.)sia una causa determinante. Compresenti sono abi-tudini viziate (uso inopportuno di succhiotti e bibe-ron, mettere il dito in bocca, mordersi le labbra, identi, le guance, le unghie, succhiare vestiti, mati-te, altro, respirazione buccale ecc.). Ovviamentequalsiasi condizione oligofrenica, di “ritardo men-tale”, genetica (es., sindrome di Down) o acquisita(neonatalità patologica, meningoencefaliti) si ac-compagna obbligatoriamente a deglutizione atipi-ca. Un caso del tutto particolare e ultraspecialisticoè rappresentato dalla deglutizione nei soggetti af-fetti da paralisi cerebrale infantile (“spastici”).Analogamente specialistica è la disfagia nei sog-getti con palatoschisi. Di recente abbiamo avuto unnetto aumento di bambini “afagici” o disfagici in-viati dai reparti di Neonatologia di età inferiore al-l’anno per problemi miscellanei (immaturanze, NI-CU, malformazioni ecc.).

In età adulta e senile le sindromi neurologiche sihanno con differenziazioni notevoli. In alcuni casilimitati (come nella sclerosi laterale amiotrofica omalattia del motoneurone) si ha una situazione chein breve tempo conduce dalla normalità alla mortecon ingravescenza progressiva (coinvolgente anchela fonazione e l’articolazione verbale): in tali situa-zioni si pone il problema del significato di un inter-vento riabilitativo; sulla base dell’esperienza matu-rata facciamo pilotare il nostro agire dal cliente

stesso che, di norma, desidera ed è grato che ci sioccupi di lui (anche per le vicarianze e gli ausilimessi in opera a fini comunicativi). In altri casi (es.,lesioni bulbari vascolari, sindrome di Wallenberg)la disfagia può essere gravissima – afagica – senzasostanziali prospettive di regressione dopo un cer-to tempo (massimo 6 mesi) in clienti per altri versinormali: in tali situazioni l’applicazione di una PEGnon esime dal coltivare un edonismo buccale (es.,masticazione di qualsivoglia cibo avvolto in unagarza che successivamente viene tolta dalla bocca:in tal modo, pur escludendo la progressione deglu-

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Tabella 5 LE PATOLOGIE DELLA DEGLUTIZIONEIn età evolutiva prevalgono le compromissioni delle fasi 0, 1, e 2

• Deglutizione infantile o atipica in soggetti con malocclusioni dentarie e dislalie correlate – vedi Caso 3.

• Deglutizione degli oligofrenici (degli ineducati e iperprotetti) – vedi Caso 2• Deglutizione negli spastici• Deglutizione nelle schisi palatine

In età adulta o senile prevalgono le compromissioni delle fasi 3, 4 e 5

• Sindromi neurologiche centrali e periferiche (es., SLA, paralisi bulbari, sindrome di Wallenberg, Parkinson) – vedi Casi 4 e 5

• Sindromi post-traumatiche (in particolare jatrogene conseguenti a chirurgia neoplastica del capo e del collo) – vedi Caso 6

Tabella 6

ALIMENTI DA EVITARE IN CASO DI RISCHIO DI

ASPIRAZIONE• Liquidi• Alcolici• Minestrine con pastina• Minestrone con pezzi di verdura• Legumi• Frutta secca

Acqua, tè e infusi di frutta o di erbe non zucche-rati in quantità opportune vengono utilizzati an-che nelle prime fasi della rieducazione nell’ambi-to della seduta riabilitativa perché particolar-mente idonei a elicitare il riflesso di deglutizionee a bassissimo/nullo effetto infiammatorio


DIAGNOSI Si sono eseguiti modelli in gesso, fo-tografie intra- ed extraorali, Rx panoramica den-tale, teleRx laterale e postero-anteriore del craniocon tracciati cefalometrici sec. Ricketts. Sul pianoverticale: tendenza alla tipologia dolicofacciale.Open bite scheletrico associato a open bite denta-le; sul piano sagittale: Ia classe scheletrica e den-tale; sul piano trasversale: insufficienza scheletri-ca del mascellare superiore con cross bite dentale.Valutazione foniatrico-logopedica: a riposo lab-bra incompetenti, con ipertono dell’inferiore, mu-scoli mimici e facciali rilassati, mentoniero iperto-nico, lingua protrusa fra le arcate; durante la de-glutizione non si osserva la contrazione dei tem-

porali e dei masseteri, compenso degli orbicolari espinta della lingua con interposizione fra le arca-te dentarie, interdentalità nell’articolazione deifenomeni /s/z/c/g/sc/; la respirazione è a labbra di-sgiunte, con scarso coinvolgimento della compo-nente nasale.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Si èapplicato un espansore palatale con conseguentecorrezione ortopedica dei diametri trasversi del pa-lato e riduzione delle resistenze aeree delle vie na-sali. Si è proseguito con l’uso di apparecchi orto-dontici fissi per l’ottimizzazione dei rapporti den-tali. Si è impostata la respirazione addomino-costo-diaframmatica con separazione delle componentioro-nasali; indotta una completa masticazione; im-postati esercizi di rinforzo e allenamento di tuttala muscolatura interessata. Impostazione e appren-dimento dell’atto corretto di deglutizione volonta-ria, trasformazione progressiva in riflesso involon-tario, rinforzo e automatizzazione della funzionecorretta.

IL CASO CLINICO

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M.A. 8 anni, si presenta alla nostra osservazione per morso aperto, respirazione orale difficoltosa, nonostanteadenoidectomia effettuata 6 mesi addietro. Alla visita ortodontica si evidenzia Ia classe dentale sec. Angle, in-sufficienza trasversale del palato mascherata da un meccanismo di compenso dell’arcata inferiore – endoal-veolia mandibolare – che determina solo un lieve cross bite dentale e infine un morso aperto. Respirazioneorale in seguito a ricrescita di vegetazioni adenoidee, deglutizione atipica con netta protrusione linguale frale arcate, dislalie associate, roncopatia.

Il caso clinico Deglutizione e malocclusioni dentarie 3I. Vernero, psicopedagogista, Multicodex, Torino, e D. D’Alessio, ortodontista, studio De Chiesa, Pescarmona, Saluzzo

Morso aperto in soggetto con Ia classe di Angle.


Tre sono, secondo Garliner, le premessedi base per una corretta terapia:

• la motivazione del paziente• l’utilizzo di tutte le aree muscolari• la stabilizzazione del comporta-

mento appreso

Il trattamento miofunzionale dura di norma 1 annoe si suddivide in:

trattamento intensivo bisettimanaledella durata di 3 mesi

periodo di mantenimento che permette al lo-gopedista di correggere eventuali aree debo-li insorte nelle procedure già apprese


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DIAGNOSI Il paziente ha seguito il seguente iterdiagnostico: esame obiettivo neurologico, RMN en-cefalo, elettromiografia, esami ematochimici e visi-ta pneumologica. A seguito di tali esami è stata for-mulata la diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.La valutazione foniatrico-logopedica ha previsto:laringoscopia con fibre ottiche (ipotonia cordalecon abbondante ristagno catarrale), esame delleprassie bucco-linguo-facciali (compromissione dimedia entità, relativa specie alla motricità linguale,ipomobile, con lateralizzazione verso sinistra), dia-dococinesia e sequenzialità orale (compromissionedi media entità, deficit specie per forza e velocità).L’osservazione clinica della deglutizione e la video-fluorografia, effettuate con alimenti semisolidi e li-quidi, hanno evidenziato: fase orale prolungata edeficit propulsivo, ritardo nell’innesco del riflesso(vedi Fig.), discreta escursione laringea, presenza difenomeni di penetrazione nel vestibolo laringeo,assenza di aspirazione laringo-tracheale. La diagno-si è di disfagia di lieve entità.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Il trat-tamento logopedico ha avuto i seguenti obiettivi epercorsi rimediativi: contenimento delle abilità eriassestamento delle funzioni relative alle strutturebuccali; pianificazione e indicazioni relative sia aiparametri dietetici facilitanti la deglutizione e com-pensanti i deficit presenti (consistenza, omogeneità,compattezza e viscosità), sia alle modalità posturalie comportamentali precauzionali, da attuare permantenere un’alimentazione per os efficace e ade-guata quali-quantitativamente; intervento relativoall’interazione ambientale, per un potenziamentodell’efficacia comunicativa.

Esame videofluoroscopico: si nota il ritardo di innesco del riflessocon caduta del bolo in ipofaringe, contrazione del palato molle mavestibolo laringeo ancora aperto.

Il caso clinico Malattia del motoneurone 4

Il signor B.F. si è presentato alla nostra osservazione per bilancio foniatrico-logopedico per disfonia, disartriae disfagia, in malattia del motoneurone, diagnosticata dal neurologo inviante. L’esordio della malattia è av-venuto 2 anni prima, con sintomatologia prevalentemente bulbare: saltuarie crisi dispnoiche, seguite poi dadeficit fonatorio (iper-rinofonia), articolatorio e infine da disfagia, che ha provocato un calo ponderale di 5 kgin 5 mesi. Attualmente il paziente è seguito da neurologo, nutrizionista e pneumologo.

A. Accornero, logopedista, Università di Torino, e A. Chiò, neurologo, Università di Torino

titoria, continuano a essere fruiti il gusto, l’odore,la consistenza e la temperatura degli alimenti).

Complessa è la deglutizione in situazioni disfa-giche con stati di incoscienza, di coscienza crepu-

scolare o confusa e allucinata (coma, sindromeapallica, stroke, traumi cranici, sindromi demen-ziali) e il tipo di intervento, a progettazione indi-vidualizzata, dovrà tener conto di molti fattori,


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Tabella 7 SCALA PER LA DEGLUTIZIONEAbitudini alimentari normali

10. Deglutizione normale. Il cliente non denuncia alcuna difficoltà a masticare o deglutire.L’esame non dimostra alcuna anormalità

9. Anormalità nominali: solo il cliente si accorge di piccoli indicatori come il permanere di residui alimentari nei recessi della bocca o il loro “strozzarsi” in gola

8. Problemi minori di deglutizione: denuncia di piccole difficoltà di deglutizione.Mantenimento sostanziale di una dieta normale. Episodi isolati di ingozzamento

7. Tempo di alimentazione prolungato o piccola dimensione dei bocconi. Necessità di concentrarsi per deglutire i liquidi

Cambiamenti di consistenza della dieta

6. Dieta morbida: la dieta è limitata principalmente ai cibi morbidi. Richiede una qualche preparazione speciale dei pasti

5. Dieta liquida: l’assunzione orale è adeguata. La nutrizione si limita primariamente a una dieta resa liquida. Normalmente l’assunzione di liquidi non densi pone problemi. Può doversi sforzare di mangiare

Bisogno di alimentazione mediante tubi

4. Alimentazione per tubi (es., sondino nasogastrico) supplementare in quanto la sola assunzione orale non è più adeguata. Comunque l’assuzione orale di cibo permane significativa (maggiore del 50%)

3. Alimentazione per tubi con alimentazione orale occasionale: la nutrizione e l’idratazionesono fatte per mezzo di tubi. Meno del 50% della nutrizione avviene per bocca

Niente per bocca

2. Secrezioni gestite con aspiratore/medicazione: il cliente non è in grado di gestire senza pericoli alcuna ingestione orale. Deglutizione riflessa

1. Aspirazione di secrezioni che devono essere gestite invasivamente. Deglutisce raramente

Tabella 8

VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO POST-CHIRURGICO

1. Valutazione del dolore2. Valutazione anatomica dei residui

post-chirurgici3. Esame della motricità bucco-linguo-

facciale e gerarchia dei movimenti4. Prova di diadicocinesia5. Valutazione e classificazione di eventuali errori

articolatori e prove d’intelligibilità dell’eloquio

6. Test della deglutizione7. Valutazione della salivazione8. Valutazione del gusto e dell’olfatto9. Valutazione della funzione respiratoria

10. Valutazione della funzione laringea11. Valutazione della presenza di riflessi

fisiologici quali vomito e tosse


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fra i quali la prognosi, il decorso, il contesto fa-miliare ecc.

Una indicazione importante sembra essere ilfornire una lista di alimenti comunque vietati(Tab. 6) e contemporaneamente consentire l’in-gestione di modeste quantità di liquidi semplici(acqua, infusi ecc.) e comunque senza scorie, inmodo da continuare la pratica della deglutizioneevitando, in caso di aspirazione, l’insorgenza difocolai broncopolmonitici. Una particolare situa-zione si ha con i pazienti in rianimazione, che so-vente sono anche portatori di cannule tracheo-stomiche eventualmente cuffiate; ricordiamo aquesto proposito come la cannula tracheale pro-tegga molto poco dal rischio di aspirazione, men-tre costituisce un ostacolo non indifferente allaripresa di una normale deglutizione; la cuffiaturadella cannula può determinare decubiti e comun-que alterare la reflessologia endocervicale (inparticolare con iperconcontrazione dello sfintereesofageo superiore) per cui il suo uso va limitatoal tempo e alle situazioni strettamente necessa-rie. Nei parkinsoniani, che costituiscono un grup-po molto consistente di persone e nei quali la di-sfagia non compare in tutti i pazienti e comun-que si instaura lentamente o non raggiunge qua-si mai forme particolarmente drammatiche, è ilcaso di offrire pacchetti riabilitativi olistici checoncernano, oltre la deglutizione, anche l’attivitàmimica, la ventilazione respiratoria, la fonazionee l’articolazione verbale. Negli interventi chirur-gici cervicofacciali importanti, invasivi e demoliti-vi (specie nei pazienti oncologici), le compromis-sioni della deglutizione possono dividersi in:– interventi demolitori orali (o con compromis-

sione di innervazioni – specie XII e IX, ma ancheV, VII, X NC) con assenza o inefficienza di alcu-ne strutture (soprattutto la lingua, ma anche lamandibola, il pavimento della bocca, il palatoduro e il velo – meno importanti sono labbra eguance);

– interventi demolitori del quadrivio faringeo (ocon compromissione delle innervazioni – specie IXe X NC), con riduzione o abolizione dei meccani-smi tetravalvolari (istmo delle fauci, velofaringeo,dell’introitus laringeo, dell’UES) e/o della peristal-si faringea e/o dei complessi meccanismi io-glot-to-velari della fase faringea della deglutizione;

– interventi demolitori laringei (o con compro-missioni dell’innervazione – specie X e XI NC);

– interventi complessi (es., somma di due o piùdelle precedenti situazioni).

La presenza di tracheostomia, di cannula tra-cheale e la concomitanza di eventuali trattamentiradianti o chemioterapici complicano la gestione diquesti pazienti.

VALUTAZIONE

La valutazione del paziente disfagico è complessa eprevede comunque (e nell’ordine) i seguenti passaggi:1. la storia del disturbo e dei correlati;2. una sommaria e sintomatica (auto-)valutazione

(Tab. 7);3. l’esame obiettivo (riportiamo con la Tabella 8 il

percorso per i clienti post-chirurgici);4. la videofluoroscopia-videofluorografia, che

rappresenta l’indispensabile e non eliminabi-le gold standard diagnostico, l’unico che con-senta una puntuale, diretta, documentata eripetibile valutazione della brevissima (menodi un secondo) e complessa fase faringea. Lavideofluoroscopia-grafia è effettuabile inogni età (dalla nascita alla vecchiaia) anchesenza la collaborazione del cliente. Di normaviene effettuata in proiezione laterale maanche la proiezione frontale è utile per valu-tare le simmetrie di funzione e soprattutto lefunzioni di lato. Particolarmente dimostrati-ve e affidabili sono le evidenziazioni di aspi-razione tracheobronchiali (di cui sono valuta-bili il tipo e anche la percentuale di aspirato).Può venire eseguita senza mezzo di contra-sto, valutando la deglutizione della saliva, ocon mezzo di contrasto liquido, semiliquido,semisolido (budini), solido (biscotti);

5. la fibroscopia endoscopica transnasale, checonsente: a) una buona visione dei ristagni(valleculae, seni piriformi, vestibolo larin-geo); b) la possibilità di elicitare, toccandocon la punta dell’endoscopio, alcune triggerzone – faringee e soprattutto laringee –, il ri-flesso della deglutizione;

A queste procedure possono aggiungersi anche:6. la valutazione dell’occlusione dentaria (e correlati);7. la valutazione della prestazionalità generale (ob-

bligatoria nei soggetti oligofrenici, ma anche neipost-comatosi, nei fortemente debilitati ecc.);

8. la valutazione della buccalità, dell’evoluzione,delle abitudini alimentari;

9. l’ecografia linguale (soprattutto per la valuta-zione della motilità delle parti interne eprofonde della lingua);

IL CASO CLINICO

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DIAGNOSI La consulenza foniatrico-logopedica harilevato una grave anartria su base principalmente di-sprassica. La comunicazione, garantita dalla scrittura,era adeguata. L’alimentazione avveniva per sondinonasogastrico (SNG). La valutazione endoscopica a fi-bre ottiche della deglutizione ha evidenziato una lie-ve disfagia, caratterizzata in particolare da un ritardodell’innesco della fase faringea della deglutizione deiliquidi, senza inalazione, e da un evidente ristagno dibudino nel seno piriforme di destra che veniva com-pletamente deterso dalla manovra del “raclage”, e disaliva in ipofaringe (vedi Fig.). La sensibilità del vesti-bolo laringeo appariva nella norma. Tale dato e la va-lidità delle manovre di detersione costituivano mar-gini di sicurezza sufficienti per iniziare l’alimentazio-ne per bocca.

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO Iltrattamento logopedico della disfagia si è posto l’o-biettivo principale di procedere con la gestione dellosvezzamento graduale dal SNG. Sono state date alpersonale infermieristico e ai familiari istruzioni (vediesempio dello schema utilizzato) riguardo alla consi-stenza dei cibi più adeguata (semisolidi e semiliquidiomogenei). Inoltre si è raccomandato di limitare l’as-sunzione dei liquidi alla sola acqua, somministrataprima o lontano dai pasti. Si specificavano poi alcune

precauzioni comportamentali da tenere durante ilpasto, come quella di mantenere il capo flesso inavanti durante la deglutizione dell’acqua. Dopo circa3 settimane l’alimentazione risultava sostanzialmen-te normalizzata. Restava ancora consigliabile elimina-re dalla dieta i cibi di consistenza doppia (minestrina,zuppe ecc.).

Il caso clinico Ictus cerebrale 5

Il Sig. G.C., di 75 anni d’età, è stato sottoposto a consulenza foniatrico-logopedica durante la degenza in ospe-dale per un ictus cerebrale. Al momento del ricovero il paziente si presentava con una grave emiplegia bra-chio-crurale dx, difficoltà ad alimentarsi e a comunicare. La TAC encefalica rivelava una voluminosa ipodensitàa livello della regione capsulare posteriore sinistra, di natura ischemica.

A. Miletto, logopedista, Università di Torino, e G. Ruoppolo, foniatra, Università “La Sapienza”, Roma

Valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione: rista-gno di parte di saliva in ipofaringe.

CONSISTENZA DEI CIBI DATA DATA DATA DATAÈ possibile la nutrizione per bocca?Acqua, tè, tisaneLiquidiSemiliquidiSemisolidi omogeneiSemisolidi non omogeneiSolidiCIBI DA EVITARE ALTRE OSSERVAZIONIPastina in brodo, minestrone a pezzi,zuppe di latte o brodo, riso

LOGOPEDIA - CONSIGLI RELATIVI ALLA DISFAGIA

Precauzioni comportamen-tali durante l’alimentazione

• Verificare che lo stato di at-tenzione sia adeguato e in-terrompere ai primi segnidi stanchezza

• Procedere con piccolequantità e un boccone allavolta

• Il cliente deve mangiareseduto e con il capo in asse

• Ogni 2-3 deglutizioni fareseguire al cliente un colpodi tosse seguito da una de-glutizione a vuoto

• Si consiglia di non far parla-re il cliente durante il pasto

10. la manometria esofagea, specie per le discine-sie esofagee e per le alterazioni della contratti-lità degli sfinteri UES e LES;

11. l’esofagogastroscopia, specie nelle alterazioniorganiche esofagee (flogosi, cicatrici, neofor-mazioni, ulcere ecc.);

12. la pH-metria, specie nelle sindromi da o conreflusso.

RIMEDIAZIONE

La rimediazione può essere:– farmacologica;– chirurgica;– educativa (igienica), riabilitativa.Ci occuperemo solo dell’ultima.

NORME IGIENICHE

Le norme igieniche sono molto diverse, a secon-da delle situazioni e dell’età. Di massima, in etàevolutiva viene data molta importanza alla scel-

ta dei cibi, cercando di non evitare, con mecca-nismi di iperprotezione, i “cibi difficili” (es., du-ri, con parti da selezionare intrabuccalmente: ci-liegie con nocciolo, chicchi d’uva, carne con ten-dini o parti fibrose o ossee). Sovente la scelta deicibi viene fatta di concerto con i nutrizionisti(anche in rapporto a “cibi artificiali”: acqua ge-lificata, addensanti, coloranti, aggiuntori di gu-sto, a consistenze o somministrabilità particola-ri). La Tabella 9 riporta alcuni comportamenti fa-cilitanti.

TECNICHE RIABILITATIVE

Le tecniche riabilitative sono molto numerose: cilimiteremo a riportare (Fig. 4) un elenco di tecni-che. È da sottolinearsi che il trattamento educati-vo e riabilitativo è di esclusiva competenza logo-pedica: sarà il logopedista che, oltre alla gestionein prima persona dei casi, provvederà a dare indi-cazioni, consigli ad altre persone e in particolareal personale infermieristico, ai parenti e ad altricare givers.


14

Tabella 9 COMPORTAMENTI FACILITANTI

L’ALIMENTAZIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO

Salvo diverse indicazioni

• Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci• Mentre mangia non deve parlare• L’alimentazione deve procedere lentamente rispettando i tempi esecutivi e di attenzione del

paziente• Il paziente a intervalli regolari deve controllare la presenza di residuo faringeo eseguendo col-

pi di tosse; la ripresa dell’alimentazione può avvenire soltanto dopo completa detersione• In caso di tosse riflessa il paziente deve ricondurre l’atto sotto il controllo volontario coordi-

nando la respirazione e la spinta diaframmatiche• La somministrazione di acqua, quando consentita, deve avvenire con l’ausilio del cucchiaino,

previa detersione da residui faringei, secondo le modalità sopra descritte

In presenza di tracheostomia

• Durante la deglutizione la cannula deve essere occlusa• La cannula deve essere comunque tenuta costantemente sotto controllo da chi assiste il pa-

ziente durante l’alimentazione

DIAGNOSI All’osservazione clinica si riscontra di-sfonia per insufficiente chiusura sfinterica della neo-glottide, presenza di tracheostomia, disfagia per alte-rata dinamica deglutitoria, determinata dalle modifi-cazioni anatomiche apportate alla laringe in sede chi-rurgica e confermate dalla videofluorografia (VFG),che evidenzia durante la deglutizione ridotta eleva-zione laringea con insufficiente chiusura del vestibololaringeo e inalazione perdeglutitoria di parte del bo-lo (Fig. 2).

PUNTO DI VISTA OGGETTIVO DEL MEDICO L’ap-proccio chirurgico conservativo ha comportato lanecessità di un intervento riabilitativo logopedicomirato al ripristino delle funzioni deglutitoria, re-spiratoria e fonatoria, precluse nell’immediato po-st-operatorio. Essa ha avuto come oggetto gliaspetti funzionali deficitari evidenziati dalla VFG eprove di alimentazione, graduali per quantità equalità (in successione semisolidi, semiliquidi, liqui-di e solidi) con uso di posture facilitanti (capo fles-so in avanti o lateralmente dalla parte dell’arite-noide conservata) e di manovra di difesa volontariadelle vie aeree consistente nel richiedere di degluti-re mantenendo, attraverso l’apnea piena, una buo-na chiusura sfinterica della neoglottide e subitotossire alla fine della deglutizione. In questo modo

è possibile arrestare la penetrazione del bolo, fa-cendolo risalire nel cavo orale, riducendo così il ri-schio esistente di inalazione nelle vie aeree. Talemanovra accompagnerà, in fase di svezzamento,ogni atto deglutitorio e verrà abbandonata sponta-neamente quando ritenuta superflua. La ripresadell’alimentazione per os è avvenuta dopo circa 20giorni dall’intervento chirurgico con chiusura dellatracheostomia e rimozione della cannula tracheale.La rieducazione vocale si è invece protratta per cir-ca 2 mesi, ottenendo il passaggio da una voce ini-zialmente afona con sporadiche vibrazioni da partedella neoglottide a una voce sonora di intensitàpressoché normale con lieve fuga d’aria.

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Il caso clinico Esiti di chirurgia cervico-cefalica 6

Il sig. M.T. si è presentato alla nostra osservazione lamentando la presenza di disfonia e disfagia conseguen-ti all’intervento di laringectomia sub-totale sec. Labayle (Fig. 1) con conservazione di una aritenoide (aspor-tazione del vestibolo laringeo con le cartilagini tiroidea ed epiglottica, e crico-ioidopessia) subìto per la pre-senza di neoformazione infiltrante, interessante la faccia laringea dell’epiglottide, le false corde vocali e lacorda vocale sx.

IL CASO CLINICO

R. Di Rosa, logopedista, Università di Torino e G. Succo, ORL, Università di Torino

Figura 2 Esame video-fluoroscopico:aspirazione diparte del boloin trachea; sinoti come partedel bolo sia intrachea e partein ipofaringe.Figura 1 Intervento di Labayle: pre- e postintervento


Tecnica Esecuzione (razionale) Indicazioni

BIBLIOGRAFIA•Dysphagia (rivista specializzata; compare dal 1986).•PIEMONTE M. La riabilitazione dopo grande chi-

rurgia del collo. Relaz. Uff. XIII ConvegnoNazionale di Aggiornamento A.O.O.I., Anacapri,1989.

•SCHINDLER O. (a cura di). Manuale operativo di fisio-patologia della deglutizione. Ed. Omega, Torino, 1990.

•LOGEMAN J.A. Dysphagia: evaluation and treatment.Folia Phoniatr Logop 1995;47:140-164.

•PIEMONTE M. (a cura di). Fisiopatologia della deglu-tizione. Atti delle XIV giornate di otoneurologia(Manifestazione ufficiale dell’A.O.O.I.), Senigallia,1997.

•AGA (American Gastroenterological Association).Technical review on management of oropharyngealdysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-478.

•BARTOLOME G. ET AL. Schluckstoerungen. Diagnostikund Rehabilitation. Urban U. Fisher, München, Jena,1999.

•SCHINDLER O., FARRI A., ACCORNERO A., DI ROSA R.,SCHINDLER A., UTARI C. La riabilitazione fonatoria,articolatoria, deglutitoria. In: La qualità di vita in on-cologia cervico-cefalica. Atti XVI raduno Gruppo AltaItalia di ORL e Ch.C.F., Torino, 1999; pp. 124-159.

•SCHINDLER O., RUOPPOLO G., SCHINDLER A.,Deglutologia. Omega, Torino (in press).

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Modificazioni della dieta

Liquidi ispessiti, addensati,gelificati

Liquidi semplici (scorrevoli)

Manovre

Deglutizione sovraglottica

Deglutizione super-sovraglottica

Deglutizione forzata

Manovra di Mendelsohn

Modificazioni (aggiustamenti) posturali

Inclinazione del capo

Pressione sul mento

Rotazione del capo

Decubito laterale

Tecniche facilitatorie

Esercizi di rafforzamento

Biofeedback

Riducono la tendenza a scolare sullabase della lingua

Offrono minor resistenza al transito

Trattenere il respiro, doppia deglutizione, espirazione forzata (chiusura delle corde vocali prima e durante la deglutizione)

Apnea (piena) forzata che chiude laglottide prima e durante la deglutizio-ne. Aumento dell’inclinazione anterioredelle aritenoidi

Azione linguale forzata (aumenta il movimento posteriore della base della lingua)

Prolungamento della escursione ioideaguidandola con la palpazione manuale(prolunga l’apertura dello sfintere esofageo superiore)

1. Inclinazione posteriore dell’iniziodella deglutizione (la gravità deterge la cavità orale)

2. Inclinazione laterale verso il lato sano (dirige il bolo verso la partepiù efficiente)

Abbassamento del mento (allarga le vallecule, sposta posteriormente la base della lingua e l’epiglottide)

1. Rotazione del capo verso il lato leso (isola la parte compromessadal passaggio del bolo, riduce la pressione del LES)

2. Rotazione del capo verso il lato leso con una pressione estrinseca sulla cartilagine tiroidea (aumenta l’adduzione)

Decubito laterale destro o sinistro (bypass dell’introitus laringeo)

Vari

Aumento della componente volitiva

Funzione linguale compromessaScolo/aspirazione predeglutitoriaChiusura glottica compromessa

Debole contrazione faringeaApertura cricofaringea ridotta

Aspirazione: riduzione/ritardo dellachiusura delle corde vocali

Aspirazione (insufficiente chiusura dell’introitus laringeo)

Insufficiente movimento posterioredella base della lingua

Insufficienti detersione faringea e motilità laringea

Insufficiente controllo linguale

Paralisi o paresi faringea unilaterale

Aspirazione, ritardo della risposta faringea, ridotta motilità posteriore della base della lingua

Paralisi o paresi faringea unilaterale

Disfunzione laringea unilateraleDisfunzione faringea unilaterale

Aspirazione, compromissione faringea bilaterale o ridotta elevazione laringea

Malattia non progressiva

Insufficiente detersione faringea

*American Gastroenterological Association

Figura 4 Tecniche di terapia deglutitoria con indicazioni e razionale

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Supplemento a OCCHIO CLINICO

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La gestione multidisciplinare della disfagia

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