OBIETTIVI E STRATEGIE DELLASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO...

OBIETTIVI E STRATEGIE DELL’ASSISTENZA RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE ONCOLOGICO

RIABILITAZIONE O CURA PALLIATIVA ?

MARIA ROSA STRADAOncologia Riabilitativa

Fondazione Maugeri – I.R.C.C.SPAVIA

ROMA, 18-19 Settembre 2006

PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?

Roma, 18-19 settembre 2006

Continuo e progressivo incremento dei successi terapeutici nel trattamento dei tumori nell’ultimo ventennio

Più attenta valutazione delle limitazioni fisiche e funzionali dell’individuo

Maggiore attenzione alla Qualità di Vita del paziente ed agli aspetti psicosociali della malattia neoplastica

PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?PERCHE’ RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA ?

Nuovo impatto culturale delle discipline riabilitative sul tessuto socio-sanitario, economico e lavorativo:

il futuro di una quota sempre maggiore di pazienti “guariti” o “lungosopravviventi” emerge oggi come una questione inevitabile e prioritaria, che coinvolge

la comunità sanitaria e scientifica l’ambito sociofamiliare ed occupazionale


EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA EVENTI CHE HANNO MODIFICATO LA “PERCEZIONE DEL CANCRO” (1)“PERCEZIONE DEL CANCRO” (1)

Anni ’40: dimostrata un’attività antitumorale delle

mostarde azotate (II Guerra Mondiale); ottenuta la prima remissione di leucemia

acuta con farmaci l’atteggiamento nei confronti del pianeta

‘cancro’ è di estremo pessimismo, sia dei medici che dell’opinione pubblica

in ambito psichiatrico/psicologico: inizia la ricerca sulle correlazioni personalità/cancro



Anni ‘50: inizia l’era della chemioterapia: 1° successo

terapeutico in un caso di corioncarcinoma l’atteggiamento dell’opinione pubblica è di

dibattito ed interesse; migliora la documentazione in materia

viene pubblicato il 1° lavoro sugli aspetti psicologici del “problema cancro” (1951-52)



Anni ‘60: i trattamenti integrati producono un

miglioramento della sopravvivenza nella leucemia infantile e nella malattia di Hodgkin

l’atteggiamento è di maggiore ottimismo; inizia l’interesse per la prevenzione

in U.S.A. vengono prodotte le linee-guida per pazienti partecipanti a programmi di ricerca



Anni ‘70: nel National Cancer Plan (1972) compaiono

riabilitazione e controllo del cancro, inclusi gli aspetti psicosociali;

consenso informato per i protocolli di studio;

aumentata autonomia del paziente; gruppi cooperativi (CALGB e EORTC) stabiliscono delle commissioni per lo studio della Qualità di Vita


RIABILITAZIONE – definizione (1)

“…Rehabilitation broadly conceived, is the restoration of a patient with residual defect as a result of his disease, or its treatment, to as normal a functional state as possible…”

[Gunn 1984]

“… La riabilitazione, intesa nel senso più ampio del termine, è il recupero del paziente con deficit residuo, conseguenza della malattia o del suo trattamento, ad uno stato funzionale il più normale possibile…”


RIABILITAZIONE – definizione (2)

E’ un vero e proprio “processo processo terapeuticoterapeutico” di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si porta il soggetto a raggiungere il migliore livello di vita, sotto l’aspetto fisico, funzionale, sociale, emozionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative….. La famiglia è parte integrante del percorso...


RIABILITAZIONE – Obiettivi (1)

La strategia degli interventi riabilitativi in oncologia è rivolta alla risoluzione delle limitazioni conseguenti alla malattia ed ai trattamenti ad essa correlati

L’obiettivo è garantire al paziente il raggiungimento del migliore livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, ed emozionale



Gli obiettivi dei protocolli di riabilitazione oncologica devono essere mirati agli effettivi bisogni del paziente, avendo come finalità ultima l’autonomia della persona nel suo complesso ed il conseguente miglioramento della Qualità di Vita

In caso di danno definitivo che rende impossibile il recupero completo della funzione lesa, l’obiettivo primario si identifica con il raggiungimento e mantenimento della capacità funzionale residua al suo più alto grado



Obiettivi cosiddetti “secondari”: standardizzazione degli interventi terapeutici

utilizzazione ottimale delle risorse

creazione di una cultura riabilitativa in oncologia

miglioramento dei risultati attraverso la stesura di protocolli di ricerca multidisciplinari

attivazione di studi sulla Qualità di Vita e Qualità della Cura


PERCORSO RIABILITATIVO

Il percorso riabilitativo in campo oncologico deve tener conto di:

funzione compromessa = disabilità

caratteristiche del paziente

caratteristiche della malattia


RIABILITAZIONE- La disabilità

Disabilita: – limitazione della capacità di

effettuare un’attività ritenuta abituale per un soggetto sano; può essere temporanea o definitiva;

– è ritenuta disabilità anche la risposta psicologica anomala del soggetto alla menomazione stessa


CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE *

Menomazione/danno: perdita di una struttura o di una funzione fondamentale sul piano anatomico, fisiologico, psicologico

Disabilità: limitazione della capacità di effettuare un’attività ritenuta abituale per un soggetto sano; può essere temporanea o definitiva e derivare come conseguenza diretta della menomazione; è ritenuta disabilità anche la risposta psicologica anomala del soggetto alla menomazione stessa

Handicap: situazione di svantaggio sociale derivante dalla menomazione e dalla disabilità; coinvolge strettamente il valore personale che l’individuo assegna alla perdita di una o più funzioni e ne riflette tutte le conseguenze sociali, culturali, economiche ed ambientali

*: non più utilizzata


Caratteristiche del paziente

età sesso supporto familiare substrato culturale attività lavorativa stato di benessere

generale condizione

psicologica stato sociale

Caratteristiche della malattia

sede

estensione

istotipo

opzioni terapeutiche

storia naturale

sintomi dominanti

Valutazione oncologica/Valutazione riabilitativa


Disabilità neurologica e neuro-motoria

Disabilità muscolo-scheletrica Disabilità respiratoria Disabilità digestiva Problematica delle stomie Disabilità psicologica

RIABILITAZIONE – SETTORI DI INTERVENTORIABILITAZIONE – SETTORI DI INTERVENTO


Neoplasie primitive e secondarie del SNC e midollo, nervi periferici

Quadri clinici: emiplegia paraplegia monoplegia polineuropatia SM

deficit cognitivi alterazioni delle funzioni sfinteriali

DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA (1)(1)


Lesioni definitive: potenziamento abilità residua attività occupazionale per la vita quotidiana conservazione del tono muscolare educazione alla postura ed all’uso dei presidi/ausilii ricognizione ambientale al domicilio Lesione temporanea graduale “riconquista” di posizione seduta posizione eretta deambulazione con presidi deambulazione autonoma in entrambe recupero delle funzioni sfinteriali

DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA DISABILITA’ NEUROLOGICA E NEURO-MOTORIA (2)(2)

OUTCOME massimo grado di autonomia


Malattie primitive e metastatiche dell’osso Fratture patologiche Crolli vertebrali

TRATTAMENTO RIABILITATIVO:

stabilizzazione chirurgica trattamento multidisciplinare delle lesioni ossee controllo del dolore recupero della funzione del segmento interessato prescrizione e uso dei presidi

DISABILITA’ DELLA SFERA MUSCOLO-SCHELETRICADISABILITA’ DELLA SFERA MUSCOLO-SCHELETRICA


LINFEDEMA da dissezione linfonodale ascella

collo inguine

Patologia autonoma, spesso IRREVERSIBILE Importante la PROFILASSI ed il TRATTAMENTO

MEDICO PRECOCE

TRATTAMENTO RIABILITATIVO: linfodrenaggio manuale presidio elastocompressivo dieta FKT

DISABILITA’ DA LINFEDEMADISABILITA’ DA LINFEDEMA


Neoplasie primitive e secondarie del polmone e della pleura

In fase post-CH e/o post-RT, in corso di CT per le patologie respiratorie concomitanti

QUADRO CLINICO:insufficienza respiratoria BPCO

TRATTAMENTO RIABILITATIVO: terapia farmacologica per secrezioni ed ostruzione miglioramento del dreanggio bronchiale O2-terapia FKT per graduale “riallenamento” allo sforzo

DISABILITA’ RESPIRATORIADISABILITA’ RESPIRATORIA


Estesa chirurgia addominale RT di ampi tratti digestivi Disfagia (tumori delle prime vie aereo-digestive)

TRATTAMENTO RIABILITATIVO: percorso nutrizionale parenterale ed enterale sondino NG PEG digiunostomia integrazione dietetica miglioramento delle condizioni generali recupero della deglutizione (ove possibile)

DISABILITA’ DELLA SFERA DIGESTIVADISABILITA’ DELLA SFERA DIGESTIVA


Stomie digestive

Stomie aeree Stomie urinarieEvento che rompe lo schema corporeo, genera disabilità psicologica ed emozionale con riflessi sulla vita di relazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO: rivolto all’apprendimento del funzionamento ed alla ricomposizione dello schema corporeo funzioni essenziali = mangiare, bere, respirare, etc … …

PROBLEMATICA DELLE STOMIEPROBLEMATICA DELLE STOMIE

evacuative

nutrizionali


FATTORI CHE INFLUENZANO AL POTENZIALITA’ RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA (1)

POSITIVI DISCUTIBILI NEGATIVIeradicazione completa del tumore

tumore con elevata capacità metastatiche o paziente con breve aspettativa di vita

tumore non completamente eradicato

assenza di malattia (non recidive e/o metastasi a distanza)

incertezza sulla durata e sul grado della remissione di malattia dopo CT e/o RT

recidiva locoregionale

remissione completa di malattia con CT e/ RT

partecipazione del paziente ai programmi riabilitativi

metastasi a distanza

FATTORI CHE INFLUENZANO AL POTENZIALITA’ RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA (2)

POSITIVI NEGATIVIlimitazione funzionale temporanea

limitazione funzionale permanente

recupero dell’autosufficienza con intervento riabilitativo

mancato raggiungimento del massimo grado di indipendenza

buon adattamento alla disabilità

scarso adattamento alla disabilità ed al supporto psicologico

forte sostegno familiare

scarso coinvolgimento familiare

RIABILITAZIONE – Tipologie di pazienti

In base al tipo di neoplasia e/o di esito presentato distinguiamo:

1. Protocolli di Riabilitazione della fase post-acuta

recupero degli esiti recenti dopo terapia primaria (CH, CT, RT);

2. Protocolli di Riabilitazione della fase cronica

recupero degli in pazienti in fase di ricaduta/stabilità di malattia, in trattamento oncologico attivo, con malattia suscettibile di buone opzioni terapeutiche


Riabilitazione in altre patologie (1)

Richiede l’attivazione di protocolli di ricerca interdisciplinare per il conseguimento di percorsi riabilitativi comuni

• esiti tardivi da fibrosi post-RT a carico di cute, sottocute, muscolo ed apparati maggiori (polmonare, intestinale, muscolare, etc.)• patologie secondarie all’impiego di CT ad alte dosi (cardiopolmonare, gastroenterica, genito-urinaria) o all’utilizzo di tecniche locoregionali, RT intraoperatoria, etc...

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Riabilitazione in altre patologie (2)

cardiomiopatia da farmaci antiproliferativi (vecchi e nuovi) +/-terapia radiante sulla parete toracica (neoplasie mammarie, linfomi, etc.) danni neurologici da farmaci (taxani, platini, VNR) neuropatia SM ai 4 arti prevenzione dei danni a carico del sistema riproduttivo nel paziente in età fertile

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PAROLE CHIAVE IN ONCOLOGIA RIABILITATIVA

1) presa in carico del paziente2) ricognizione dei “bisogni”3) valutazione oncologica4) progetto e programma riabilitativo

individuale e/o di gruppo5) approccio globale (equipe

multidisciplinare)6) riabilitazione integrata con la psicologia7) reintegrazione socio-familiare8) reinserimento lavorativo e/o

occupazionale FLESSIBILITA’ FLESSIBILITA’


Riabilitazione Supportiva – fase avanzata di malattia

Le cure palliative rappresentano tutto L’INSIEME degli interventi medici, infermieristici, specialistici, psico-sociali aventi la finalità di “PALLIARE” i sintomi della fase avanzata di malattia, non più suscettibile di terapia oncologica specifica

Possono essere erogate in regime di degenza in tipologia di DRG appropriato o al domicilio in integrazione con ADI, con la rete delle cure palliative regionali, con le associazioni di volontariato, etc...

CURE PALLIATIVE: DEFINIZIONE



Applicabili a pazienti con compromissione mono o plurifunzionale, portatori di neoplasie di diversa origine, in uno stadio di malattia avanzato e progressivo, non + sucscettibili di terapia oncologica attiva

Finalità: minimizzare la dipendenza alleviare il peso emozionale negativo preservare una Qualità di Vita soddisfacente in

relazione allo stato della malattia

INTERVENTI RIABILITATIVI di SETTORE



a)Compromissione neuromotoria

valutazione del grado di compromissione e programma terapeutico conseguente

mobilizzazione attiva e passiva con presidi opportuni

conservazione del tono muscolare cura della cute nel soggetto allettato




b) Compromissione nutrizionale

valutazione del profilo nutrizionale-metabolico nutrizione enterale (gastro e digiunostomia,

sondino?) nutrizione parenterale riequilibrio metabolico impiego di presidi dietetici




c) Compromissione della sfera psicologica

valutazione psico-oncologica ricerca del consenso personale e familiare per l’adattamento alle nuove condizioni terapia di supporto specifica attivazione di risorse sociali ed occupazionali




DEVE ESSERE INTEGRATA con la TERAPIA di SUPPORTO

controllo del dolore controllo dei sintomi dominanti: dispnea, tosse, vomito, stipsi, diarrea, astenia, etc...



CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La Riabilitazione è concettualmente un modo diverso di fare medicina …

basata su una visione globale del paziente, che vada al di là del trattamento specifico per la patologia privilegia l’aspetto funzionale per ottenere un risultato anche sul piano psico-sociale considera il massimo livello di indipendenza come l’obiettivo fondamentale anche se la malattia non è sempre reversibile


RIABILITAZIONE/CURE PALLIATIVE

Riabilitazione e cure palliative non sono antitetiche, ma non coincidono perchè hanno un significato differente...

La Riabilitazione è una FASE del trattamento oncologico attivo avente la finalità di

RECUPERO e di REINSERIMENTO La Riabilitazione è una COMPONENTE delle cure

palliative avente la finalità del MIGLIORAMENTO dei sintomi e della Qualità di Vita


CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Un approccio cosiddetto “globale” al paziente oncologico, obiettivo primario dell’Oncologia moderna, non può prescindere da una fase riabilitativa che si faccia carico di restituire il paziente “guarito” o lungosopravvivente con limitazione residua alla propria quotidianità, al meglio delle proprie potenzialità, ottimizzando le procedure terapeutiche specifiche


Aspetti preventivi

Aspetti curativi

Aspett

i

riabilit

ativi

NECESSITA’ Di UN APPROCCIO TERAPEUTICO GLOBALE ALLA MALATTIA NEOPLASTICA


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