No#ziedallaregione:

ricerca,assistenzaepoli#chesanitarie

Lapersonacondiabetenelteamdiabetologico:imodelliidealielarealtà

DiabeteeOspedaleEnricaSalomoneACISMOMRoma

U.O.C.DiabetologiaeDietologia,S.SpiritoRoma

•  Ladr.saENRICASALOMONEdichiaradiaverricevutonegliul<midueannicompensiofinanziamen<dalleseguen<AziendeFarmaceu<chee/oDiagnos<che:

-JOHNSON&JOHNSON-SANOFI

DiabeteinOspedale

DiabetemellitonotoPREESISTENTE

DiabetemellitodiNEODIAGNOSIduranteladegenzaIperglicemiain

pazienteNONDIABETICO:“dastress”

Aqualunquegruppoappartenga,l’iperglicemiaèunfa@oreprognosBcosfavorevoleedeveesseresempretra@ata,evitandoleipoglicemie

ItargetterapeuBcidevonoessereragionevoliesicuripermigliorarelaprognosi.

Obie/viglicemici

•  Pazien6cri6ci:(terapiaintensivamedicaochirurgica)Valoriglicemici140-180mg/dl,infunzione del rischio s<mato diipoglicemia.(LivellodellaprovaII,ForzadellaraccomandazioneB)

•  Pazien6noncri6ci(medicinaechirurgiagenerale)Glicemiepre-prandiali:<140Glicemiepost-prandiali:<180mg/dl

TargetGlicemicipiùstringen<possonoesserepersegui<insogge[clinicamentestabilieinprecedentecontrolloglicemicoo[maleMenostringen<possonoessereacce\a<inpresenzadiseverecomorbilità

Ilricoveroneidiabe6ci

•  Tassostandardizzatodiospedalizzazionepopolazionediabe<cavsnondiabe<ca:31.2%

•  Inospedaleildiabeteèpresente:–  inalmenounpazientesuqua\roindegenzagenerale–  inunpazientesudue/treinterapiaintensivacardiologica

•  Ilricoveroospedalieroèdovuto:–  adeven<metaboliciacu<lega<allamala[a(iperglicemia,iperosmolarità,chetoacidosioipoglicemie),che

richiedonounricoverourgente(ictus,infartomiocardico,infezioni,fraBuraotrauma)oadinterven<chirurgiciinelezione

–  piùfrequentementeadeven6acu6

•  Il19%dellepersonecondiabeteeffe\uaalmenounricoveroounaccessoindayhospitalinunanno

•  Ilrischiodiospedalizzazionièaumentatoneldiabe<corispe\oalnondiabe<codiparisessoeetà:

–  +188%perscompensocardiaco,–  +129%perinfartomiocardico–  +120%perinsufficienzarespiratoria–  +46%peraritmia

AMDSIDStandarditalianiperlacuradeldiabetemellito2016

Dalla lettura dei risultati

• Meno del 10% dei ricoveri avviene per cause direttamente correlate al diabete ( ipoglicemie e piede acuto)

• L’85% dei casi in emergenza per cause mediche/chirurgiche

Troppi ospedali (50%) non hanno un team diabetologico

Nel 22% dei casi l’insulina viene prescritta senza titolazione ( frequenti ipoglicemie)

230 Ospedali in Inghilterra e

Galles

miglioramen6• Nell’apprendimentoeautomonitoraggio• Piùinfermieridedica6• Miglioramentoges6oneterapeu6ca criticità• Nessunmiglioramentoges6onepiede• Permanenzaancoraditroppieven6ipoglicemicigravi• Riduzionedellaconsulenzadiabetologica• Riduzionedeltempoassegnatoperl’assistenzadiete6ca

Risulta6sovrapponibili

0

10

20

30

40

50

60

70

Pie

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Ital

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2001 2010

Tassidiospedalizzazionestandardizza6peretà(18annieoltre)per100.000abitan6perdiabetenon

controllatosenzacomplicanze

RiduzionedeiRicoveriperComplicanzeacute(3,5%deltotaledeiricoveriinDiabeBci:Chetoacidosi,Comaiperosmolare,ComaIpoglicemico)in10anniècrollatodel51,1%

- 51,1 %

TemporalTrendinHospitaliza<onsforAcuteDiabe<cComplica<ons:ANa<onwideStudy,Italy,2001–2010FlaviaLombardo,MarinaMaggini,GabriellaGruden,GraziellaBruno

PLOSONE-2013,8:e63675

Ricoveripercomplicanzeacutedeldiabete

Tassididimissionestandardizza6percomplicanzeacutedeldiabete

6,9%

Diamoancorainumeri….

OSSERVATORIOARNO,RAPPORTO2015

ImpaBodell’assistenzadiabetologicasulladuratadelladegenzaospedaliera

contributoall’abba/mentodeicos6deiricoveri

serecuperiamo1/10delleconsulenze…il20%delledegenze:circa38000/annoIl10%diesse(3800)rappresenterebbecirca127consulenzeperdiabetologo/annoValutando1oraciascuna(compresalogis<ca)ilcostosarebbeparia6.997Generandoperòunrisparmiosuicos#didegenzaparia:2,28x127x603=174.604€/annoperciascunoperatoreilcostopercoprire3800consulenze/annoinpiùinLiguria:209.912€,parialcostodi2,23diabetologi

ilcostopercoprire3800consulenze/annoinpiùinLiguria:209.912€,parialcostodi2,23diabetologi

ilrisparmiodiquestointervento:5.238.120€ E.Torre,MeDia2014;14:78

Idiri/comprendonolaparitàdiaccessoall’informazione,all’educazioneterapeu<ca,altra\amentodeldiabeteealladiagnosiecuradellecomplicanze.

Favorirenellesituazionidiricoveroinrepar<nonspecifici,ilcoinvolgimentodeldiabetologonellescelteterapeu<cheounaassistenzadiabetologicaqualificata

manifestodeidiri/edeidoveridellapersonacondiabete

JClinEndocrinolMetab,2012,97(1):16–38

7.1 We recommend that hospitals provide administra<vesupport foran interdisciplinarysteeringcommi\ee targe<ngasystems approach to improve care of inpa<ents withhyperglycemiaanddiabetes.(1)7.3 We recommend that ins<tu<ons provide accurate devicesfor glucose measurement at the bedside with ongoing staffcompetencyassessments.(1)

3.4.4.Lages6onedellapersonacondiabetein

ospedale:ipercorsispecifici

Assistenzaalpazientecondiabetericoveratoinospedale

Sonoindividuabiliqua\ropercorsifondamentali•  Percorsopre-operatoriodelpazientediabe6co•  Accessodeipazien6Diabe6ciinProntosoccorso•  Assistenzaalpazientediabe6coricoverato•  Dimissione“proteBa”opresaincaricopre-dimissione

AssistenzaalpazientecondiabetericoveratoinospedaleIntu[ipazien<condiabete−giànotooneodiagnos<cato–che

accedonoalricoveroospedalieroperqualunquecausa:coinvolgimentodellaStru\uraDiabetologicadicompetenza

Lafunzionedell’ospedaledivieneinquestomodocomplessiva:ü fornirealpazientecondiabetel’assistenzadicuinecessita,garantendogliuntra\amentoadeguatodelcompensometabolicoü fornireindicazionisulprosieguodell’assistenzaü nelcasodelpazienteneodiagnosBcato,lapresaincaricoel’educazioneterapeuBcastru@urataindispensabiliperrenderloautonomoeingradodiautoges<rsi,primadelladimissione

nellerealtàperifericheovenonsussistatalestru@ura,lafunzionedeveesseregaran#taconconsulenzaesternaoconspecificaformazionedimedicidiareamedica(internisB,geriatri)ediinfermieridell’organico

IlGiornalediAMD2014;17:159-176

IPERCORSIASSISTENZIALIOSPEDALE-TERRITORIOPERLAPRESAINCARICODELPAZIENTECONDIABETEMELLITO:unpercorsoforma6voAMDGruppoDiabeteeInpa#entC.Suraci(coordinatore)-C.DeFrancesco,I.Mangone,M.Michelini,L.Morviducci,M.Patrone,I.Pelligra(componen#)A.Antonelli,V.Borzì,A.BoSa,F.Chiaramonte,R.Cunsolo,A.DeMonte,R.LanzeSa,A.R.Leoncavallo,A.MaffeSone,V.Manicardi,G.Marelli,V.PacioV,E.Salomone,A.Sforza,G.Stagno(consulen#esterni)M.C.Ponziani(ReferenteCDN)

Premessa. Il 25% dei pazien< ricovera< ed il 10% deipazien<chedevonoessereso\opos<aduninterventochirurgico sono affe[ da diabete mellito. Ques<pazien<presentanounrischioaumentatodiinsorgenzadi complicanze e di infezioni correlate all’assistenza erichiedono degenze medie più elevate. Per una loroappropriata presa in carico è necessaria lapredisposizione di protocolli assistenziali specifici. Ipazien< che devono essere so\opos< ad interventochirurgico richiedono un percorso pre-operatorio checonsentadieseguirel’interventoinunafasedicontrollometabolico adeguato e la predisposizione di schemi ditra\amento dell’iperglicemia nel post-operatorio. Insintesiilpazientediabe<coospedalizzatoècomplessoerichiedeun’a\entaecompetente“con<nuitàdicura”euna “dimissione pro-te\a” dall’ospedale al territorio:occorrono la presa in carico da parte del teamdiabetologico,perlages<oneo[male elaconsulenzainfermie-ris<ca stru\urata, per addestrare i pazien<all’uso della terapia insulinica e dell’autocontrolloglicemicodomici-liare.

Metodi. Il proge\o è stato pianificato come unpercorsodiformazioneintera[vaeapplicazioneperlacostruzione, disseminazione ed implementazione dipercorsi di ges<one del diabe<co in una logica dimedicina centrata sulla persona e di con<nuitàassistenziale durante il ricovero e tra Ospedale eTerritorio. Dopo la raccolta dei bisogni a\raverso unques<onario (Fig. 1) è stato cos<tuitoungruppodilavoro interdisciplinare (Board di proge@o) con ilcoinvolgimentodeidelega<delleSocietàScien<fichediriferimento per cardiologi, anestesis<, chirurghi,urgen<s<edire\orisanitarichenelcorsodiunprimoworkshop residenziale (o\obre 2012) ha individuato ipun<dapresidiareperlastesuradeiprotocollidipresaincaricodelpaziente:sonostateevidenziatelea[vitàassistenziali e cliniche necessarie ad una corre\ages<one del malato, in modo da garan<rel’integrazione tra le diverse figure professionali e dio[mizzare tu[ gli interven<. Il gruppo ha quindielaborato3ProfilidiCura(Cardiologia,Chirurgia,DEU)che sono sta<, in una seconda fase, condivisi/revisiona< con diabetologi (64), cardiologi (7),chirurghi(5),DEU(9)eDire\oriSanitari(6)nelcorsodidueeven<forma<vi(luglioeo\obre2013-)eques<sono sta< raccol< in un Documento approvato dallaSocietà Scien<fiche coinvolte e pubblicato sul sito diA M D (h \ p : / / w w w . a e m m e d i . i t / p a g e s / l i n e e -guida_e_raccomandazioni/) e sul Giornale di AMD(2014;17:159-176)

Scopo.RecependoilmandatodelCDNdiAMDnel2011ilGruppoaProge\oDiabeteinOspedalehaavviatounproge\o al fine di de\agliare in Percorsi Diagnos<coTerapeu<ci i contenu< delinea< nel Documentointerassocia<vo AMD-SID-SIEDP-OSDIsull’assistenza.Ilproge\o mira ad adeguare la ges<one del pazientediabe<co ai principi di Cl inical Governance(l’organizzazione dei servizi tramite percorsi, ilconfronto interdisciplinare e la misurazione delleperformance).

GruppoINPATIENT2013-2015

GruppoDiabeteedOspedale

GruppoDiabeteePDTAGdLintersocietarioAMD-SIDLazio

Medicina

Esiste un percorso assistenziale condiviso traRepar6 e Diabetologia per il paziente diabe6coneo-diagnos6cato?

a)  SIformalizzatob)  Sinonformalizzatoc)  Nod)  NOperchèlaDiabetologiafapartedella

MedicinaoperchénonesisteDEU,Cardiologia,Chirurgia

12,20%

41,46%24,39%

21,95%

17,07%

31,71%43,90%

7,32%

DEU

2,50%

45,00%50,00%

2,50%

Chirurgia

12,20%

34,15%41,46%

12,20%

a

b

c

d

Cardiologia

a)Nessunob)Personaledelrepartoc)Teamdiabetologicod)Nessunarisposta

13,95%

27,91%55,81%

2,33%

NeltuoOspedaleperilpazientecondiabeteneodiagnos6catoogiànotochevieneavviatoallaterapiainsulinicachisioccupadell’addestramentoallages6onedellaterapiainsulinica/

autocontrollo/alimentazionealmomentodelladimissione?

A+B+D44,19%

Lages<onedellapersonacondiabetericoverataperaltrapatologia

AcuradiD.Bru\omesso,L.Sciacca,2016

Dimissioneecon6nuitàospedale-territorio

AcuradiA.DePascale

Dimissioneecon6nuitàospedaleterritorio

•  con#nuità assistenziale: processo dove, individua< i bisognidel paziente, viene prestata assistenza con<nua<va da unlivellodicuraadunaltro,siaessodomicilio,ospedaleoaltrarealtà

ü  oltrealmerocontrolloglicemico,occorreprendereinconsiderazione:l’interazioneconnuovifarmaci, eventuali temporanee controindicazioni dei farmaci anBdiabeBci, eventuale usoditerapia insulinica introdo@a nel corso del ricovero, necessità dieteBche, gesBonedell’ipoglicemia,monitoraggiorazionaledelleglicemie

•  “dimissioneproteSa”:l’insiemedelleazionichecos<tuisconoilprocessodipassaggioorganizzatodiunpazientedaunse[ngdicuraadunaltroechesiapplicaaipazien<“fragili”,spessoanziani,affe[dapatologiecroniche,dalimitazionifunzionalie/odisabilitàperassicurarelacon<nuità

delpercorsodicuraeassistenza AcuradiA.DePascale2016

ilpercorsoelarete

1.  direttamente alle cure del medico di medicina generale con indicazione a rivolgersi al proprio Diabetologo di riferimento

2.  viene dimesso con un appuntamento già fissato per il diabetologo

3.  viene dimesso dopo consulenza diabetologica e educazione terapeutica eseguita presso la diabetologia

4.  viene dimesso dopo consulenza infermieristica strutturata in reparto con educazione del paziente e consegna presidi per la terapia domiciliare

Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

Ilpazientediabe6coprossimoalladimissionevieneaffidatoa:(n=660)

ESITO:• PazientedimessoconInsulinainFlaconida1000UI• Arrivain2ggalServiziodidiabetologiaSenzaprogrammazione• Spessononhafa\ol’insulinaperchénonèriuscito,nonhacapitobene….• Vieneaddestratoall’usodellepenne• ….eilflaconevanel……pa\ume

OSPEDALETERRITORIOØ  PAZIENTEl  Passivol  AcceBal  informatol  Collabora6voØ  ATTOMEDICOl  visibile

l  ABenzionealproblema

l  Outcamemisurabili

Ø  PAZIENTEl  Partecipel  Condividel  Educatol  Autonomo

Ø  ATTOMEDICOl  silenziosol  ABenzioneallapersonal  Outcamedifficilmente

misurabili

ACUZIE

CRONICITA’

ChronicCareModel

APPROPRIATEZZAORGANIZZATIVAILTEAMDIABETOLOGICO

con6nuitàospedale-territorio

Ilteamdiabetologico

D I A B E T O L O G I A

multiprofessionalità

interdispiplinarietà

appropriatezza organizzativa

3 E: etica, efficacia, efficienza

conclusioni•  Ricoveriperdiabetesiriducono•  Crolla<iricoveripercomplicanzeacutelegatealdiabete•  Permaneelevatol’impa\osuicos<•  Laconsulenzadiabetologicaappropriatariducelegiornate

didegenza•  NelpianoregionaleperlaMDèpresentel’indicazionead

a[varePDTAintraospedalieri•  Ruolofondamentaleformazionedelpersonale•  Necessitàdia[vazionediPDTAOspedale-territorio

….rimbocchiamocilemaniche…..

ringraziamen<

•  GruppoDiabeteInpa<ent•  ACISMOMCDNegroeToglia[•  U.O.C.DietologiaeDiabetologiaS.Spirito

•  Annamaria,Antonella………………………………..

Grazieperl’a\enzione