No#ziedallaregione:
ricerca,assistenzaepoli#chesanitarie
Lapersonacondiabetenelteamdiabetologico:imodelliidealielarealtà
DiabeteeOspedaleEnricaSalomoneACISMOMRoma
U.O.C.DiabetologiaeDietologia,S.SpiritoRoma
• Ladr.saENRICASALOMONEdichiaradiaverricevutonegliul<midueannicompensiofinanziamen<dalleseguen<AziendeFarmaceu<chee/oDiagnos<che:
-JOHNSON&JOHNSON-SANOFI
DiabeteinOspedale
DiabetemellitonotoPREESISTENTE
DiabetemellitodiNEODIAGNOSIduranteladegenzaIperglicemiain
pazienteNONDIABETICO:“dastress”
Aqualunquegruppoappartenga,l’iperglicemiaèunfa@oreprognosBcosfavorevoleedeveesseresempretra@ata,evitandoleipoglicemie
ItargetterapeuBcidevonoessereragionevoliesicuripermigliorarelaprognosi.
Obie/viglicemici
• Pazien6cri6ci:(terapiaintensivamedicaochirurgica)Valoriglicemici140-180mg/dl,infunzione del rischio s<mato diipoglicemia.(LivellodellaprovaII,ForzadellaraccomandazioneB)
• Pazien6noncri6ci(medicinaechirurgiagenerale)Glicemiepre-prandiali:<140Glicemiepost-prandiali:<180mg/dl
TargetGlicemicipiùstringen<possonoesserepersegui<insogge[clinicamentestabilieinprecedentecontrolloglicemicoo[maleMenostringen<possonoessereacce\a<inpresenzadiseverecomorbilità
Ilricoveroneidiabe6ci
• Tassostandardizzatodiospedalizzazionepopolazionediabe<cavsnondiabe<ca:31.2%
• Inospedaleildiabeteèpresente:– inalmenounpazientesuqua\roindegenzagenerale– inunpazientesudue/treinterapiaintensivacardiologica
• Ilricoveroospedalieroèdovuto:– adeven<metaboliciacu<lega<allamala[a(iperglicemia,iperosmolarità,chetoacidosioipoglicemie),che
richiedonounricoverourgente(ictus,infartomiocardico,infezioni,fraBuraotrauma)oadinterven<chirurgiciinelezione
– piùfrequentementeadeven6acu6
• Il19%dellepersonecondiabeteeffe\uaalmenounricoveroounaccessoindayhospitalinunanno
• Ilrischiodiospedalizzazionièaumentatoneldiabe<corispe\oalnondiabe<codiparisessoeetà:
– +188%perscompensocardiaco,– +129%perinfartomiocardico– +120%perinsufficienzarespiratoria– +46%peraritmia
AMDSIDStandarditalianiperlacuradeldiabetemellito2016
Dalla lettura dei risultati
• Meno del 10% dei ricoveri avviene per cause direttamente correlate al diabete ( ipoglicemie e piede acuto)
• L’85% dei casi in emergenza per cause mediche/chirurgiche
Troppi ospedali (50%) non hanno un team diabetologico
Nel 22% dei casi l’insulina viene prescritta senza titolazione ( frequenti ipoglicemie)
230 Ospedali in Inghilterra e
Galles
miglioramen6• Nell’apprendimentoeautomonitoraggio• Piùinfermieridedica6• Miglioramentoges6oneterapeu6ca criticità• Nessunmiglioramentoges6onepiede• Permanenzaancoraditroppieven6ipoglicemicigravi• Riduzionedellaconsulenzadiabetologica• Riduzionedeltempoassegnatoperl’assistenzadiete6ca
Risulta6sovrapponibili
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10
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70
Pie
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Sar
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Ital
ia
2001 2010
Tassidiospedalizzazionestandardizza6peretà(18annieoltre)per100.000abitan6perdiabetenon
controllatosenzacomplicanze
RiduzionedeiRicoveriperComplicanzeacute(3,5%deltotaledeiricoveriinDiabeBci:Chetoacidosi,Comaiperosmolare,ComaIpoglicemico)in10anniècrollatodel51,1%
- 51,1 %
TemporalTrendinHospitaliza<onsforAcuteDiabe<cComplica<ons:ANa<onwideStudy,Italy,2001–2010FlaviaLombardo,MarinaMaggini,GabriellaGruden,GraziellaBruno
PLOSONE-2013,8:e63675
Ricoveripercomplicanzeacutedeldiabete
Tassididimissionestandardizza6percomplicanzeacutedeldiabete
6,9%
Diamoancorainumeri….
OSSERVATORIOARNO,RAPPORTO2015
ImpaBodell’assistenzadiabetologicasulladuratadelladegenzaospedaliera
contributoall’abba/mentodeicos6deiricoveri
serecuperiamo1/10delleconsulenze…il20%delledegenze:circa38000/annoIl10%diesse(3800)rappresenterebbecirca127consulenzeperdiabetologo/annoValutando1oraciascuna(compresalogis<ca)ilcostosarebbeparia6.997Generandoperòunrisparmiosuicos#didegenzaparia:2,28x127x603=174.604€/annoperciascunoperatoreilcostopercoprire3800consulenze/annoinpiùinLiguria:209.912€,parialcostodi2,23diabetologi
ilcostopercoprire3800consulenze/annoinpiùinLiguria:209.912€,parialcostodi2,23diabetologi
ilrisparmiodiquestointervento:5.238.120€ E.Torre,MeDia2014;14:78
Idiri/comprendonolaparitàdiaccessoall’informazione,all’educazioneterapeu<ca,altra\amentodeldiabeteealladiagnosiecuradellecomplicanze.
Favorirenellesituazionidiricoveroinrepar<nonspecifici,ilcoinvolgimentodeldiabetologonellescelteterapeu<cheounaassistenzadiabetologicaqualificata
manifestodeidiri/edeidoveridellapersonacondiabete
JClinEndocrinolMetab,2012,97(1):16–38
7.1 We recommend that hospitals provide administra<vesupport foran interdisciplinarysteeringcommi\ee targe<ngasystems approach to improve care of inpa<ents withhyperglycemiaanddiabetes.(1)7.3 We recommend that ins<tu<ons provide accurate devicesfor glucose measurement at the bedside with ongoing staffcompetencyassessments.(1)
3.4.4.Lages6onedellapersonacondiabetein
ospedale:ipercorsispecifici
Assistenzaalpazientecondiabetericoveratoinospedale
Sonoindividuabiliqua\ropercorsifondamentali• Percorsopre-operatoriodelpazientediabe6co• Accessodeipazien6Diabe6ciinProntosoccorso• Assistenzaalpazientediabe6coricoverato• Dimissione“proteBa”opresaincaricopre-dimissione
AssistenzaalpazientecondiabetericoveratoinospedaleIntu[ipazien<condiabete−giànotooneodiagnos<cato–che
accedonoalricoveroospedalieroperqualunquecausa:coinvolgimentodellaStru\uraDiabetologicadicompetenza
Lafunzionedell’ospedaledivieneinquestomodocomplessiva:ü fornirealpazientecondiabetel’assistenzadicuinecessita,garantendogliuntra\amentoadeguatodelcompensometabolicoü fornireindicazionisulprosieguodell’assistenzaü nelcasodelpazienteneodiagnosBcato,lapresaincaricoel’educazioneterapeuBcastru@urataindispensabiliperrenderloautonomoeingradodiautoges<rsi,primadelladimissione
nellerealtàperifericheovenonsussistatalestru@ura,lafunzionedeveesseregaran#taconconsulenzaesternaoconspecificaformazionedimedicidiareamedica(internisB,geriatri)ediinfermieridell’organico
IlGiornalediAMD2014;17:159-176
IPERCORSIASSISTENZIALIOSPEDALE-TERRITORIOPERLAPRESAINCARICODELPAZIENTECONDIABETEMELLITO:unpercorsoforma6voAMDGruppoDiabeteeInpa#entC.Suraci(coordinatore)-C.DeFrancesco,I.Mangone,M.Michelini,L.Morviducci,M.Patrone,I.Pelligra(componen#)A.Antonelli,V.Borzì,A.BoSa,F.Chiaramonte,R.Cunsolo,A.DeMonte,R.LanzeSa,A.R.Leoncavallo,A.MaffeSone,V.Manicardi,G.Marelli,V.PacioV,E.Salomone,A.Sforza,G.Stagno(consulen#esterni)M.C.Ponziani(ReferenteCDN)
Premessa. Il 25% dei pazien< ricovera< ed il 10% deipazien<chedevonoessereso\opos<aduninterventochirurgico sono affe[ da diabete mellito. Ques<pazien<presentanounrischioaumentatodiinsorgenzadi complicanze e di infezioni correlate all’assistenza erichiedono degenze medie più elevate. Per una loroappropriata presa in carico è necessaria lapredisposizione di protocolli assistenziali specifici. Ipazien< che devono essere so\opos< ad interventochirurgico richiedono un percorso pre-operatorio checonsentadieseguirel’interventoinunafasedicontrollometabolico adeguato e la predisposizione di schemi ditra\amento dell’iperglicemia nel post-operatorio. Insintesiilpazientediabe<coospedalizzatoècomplessoerichiedeun’a\entaecompetente“con<nuitàdicura”euna “dimissione pro-te\a” dall’ospedale al territorio:occorrono la presa in carico da parte del teamdiabetologico,perlages<oneo[male elaconsulenzainfermie-ris<ca stru\urata, per addestrare i pazien<all’uso della terapia insulinica e dell’autocontrolloglicemicodomici-liare.
Metodi. Il proge\o è stato pianificato come unpercorsodiformazioneintera[vaeapplicazioneperlacostruzione, disseminazione ed implementazione dipercorsi di ges<one del diabe<co in una logica dimedicina centrata sulla persona e di con<nuitàassistenziale durante il ricovero e tra Ospedale eTerritorio. Dopo la raccolta dei bisogni a\raverso unques<onario (Fig. 1) è stato cos<tuitoungruppodilavoro interdisciplinare (Board di proge@o) con ilcoinvolgimentodeidelega<delleSocietàScien<fichediriferimento per cardiologi, anestesis<, chirurghi,urgen<s<edire\orisanitarichenelcorsodiunprimoworkshop residenziale (o\obre 2012) ha individuato ipun<dapresidiareperlastesuradeiprotocollidipresaincaricodelpaziente:sonostateevidenziatelea[vitàassistenziali e cliniche necessarie ad una corre\ages<one del malato, in modo da garan<rel’integrazione tra le diverse figure professionali e dio[mizzare tu[ gli interven<. Il gruppo ha quindielaborato3ProfilidiCura(Cardiologia,Chirurgia,DEU)che sono sta<, in una seconda fase, condivisi/revisiona< con diabetologi (64), cardiologi (7),chirurghi(5),DEU(9)eDire\oriSanitari(6)nelcorsodidueeven<forma<vi(luglioeo\obre2013-)eques<sono sta< raccol< in un Documento approvato dallaSocietà Scien<fiche coinvolte e pubblicato sul sito diA M D (h \ p : / / w w w . a e m m e d i . i t / p a g e s / l i n e e -guida_e_raccomandazioni/) e sul Giornale di AMD(2014;17:159-176)
Scopo.RecependoilmandatodelCDNdiAMDnel2011ilGruppoaProge\oDiabeteinOspedalehaavviatounproge\o al fine di de\agliare in Percorsi Diagnos<coTerapeu<ci i contenu< delinea< nel Documentointerassocia<vo AMD-SID-SIEDP-OSDIsull’assistenza.Ilproge\o mira ad adeguare la ges<one del pazientediabe<co ai principi di Cl inical Governance(l’organizzazione dei servizi tramite percorsi, ilconfronto interdisciplinare e la misurazione delleperformance).
GruppoINPATIENT2013-2015
GruppoDiabeteedOspedale
GruppoDiabeteePDTAGdLintersocietarioAMD-SIDLazio
Medicina
Esiste un percorso assistenziale condiviso traRepar6 e Diabetologia per il paziente diabe6coneo-diagnos6cato?
a) SIformalizzatob) Sinonformalizzatoc) Nod) NOperchèlaDiabetologiafapartedella
MedicinaoperchénonesisteDEU,Cardiologia,Chirurgia
12,20%
41,46%24,39%
21,95%
17,07%
31,71%43,90%
7,32%
DEU
2,50%
45,00%50,00%
2,50%
Chirurgia
12,20%
34,15%41,46%
12,20%
a
b
c
d
Cardiologia
a)Nessunob)Personaledelrepartoc)Teamdiabetologicod)Nessunarisposta
13,95%
27,91%55,81%
2,33%
NeltuoOspedaleperilpazientecondiabeteneodiagnos6catoogiànotochevieneavviatoallaterapiainsulinicachisioccupadell’addestramentoallages6onedellaterapiainsulinica/
autocontrollo/alimentazionealmomentodelladimissione?
A+B+D44,19%
Lages<onedellapersonacondiabetericoverataperaltrapatologia
AcuradiD.Bru\omesso,L.Sciacca,2016
Dimissioneecon6nuitàospedale-territorio
AcuradiA.DePascale
Dimissioneecon6nuitàospedaleterritorio
• con#nuità assistenziale: processo dove, individua< i bisognidel paziente, viene prestata assistenza con<nua<va da unlivellodicuraadunaltro,siaessodomicilio,ospedaleoaltrarealtà
ü oltrealmerocontrolloglicemico,occorreprendereinconsiderazione:l’interazioneconnuovifarmaci, eventuali temporanee controindicazioni dei farmaci anBdiabeBci, eventuale usoditerapia insulinica introdo@a nel corso del ricovero, necessità dieteBche, gesBonedell’ipoglicemia,monitoraggiorazionaledelleglicemie
• “dimissioneproteSa”:l’insiemedelleazionichecos<tuisconoilprocessodipassaggioorganizzatodiunpazientedaunse[ngdicuraadunaltroechesiapplicaaipazien<“fragili”,spessoanziani,affe[dapatologiecroniche,dalimitazionifunzionalie/odisabilitàperassicurarelacon<nuità
delpercorsodicuraeassistenza AcuradiA.DePascale2016
ilpercorsoelarete
1. direttamente alle cure del medico di medicina generale con indicazione a rivolgersi al proprio Diabetologo di riferimento
2. viene dimesso con un appuntamento già fissato per il diabetologo
3. viene dimesso dopo consulenza diabetologica e educazione terapeutica eseguita presso la diabetologia
4. viene dimesso dopo consulenza infermieristica strutturata in reparto con educazione del paziente e consegna presidi per la terapia domiciliare
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)
Ilpazientediabe6coprossimoalladimissionevieneaffidatoa:(n=660)
ESITO:• PazientedimessoconInsulinainFlaconida1000UI• Arrivain2ggalServiziodidiabetologiaSenzaprogrammazione• Spessononhafa\ol’insulinaperchénonèriuscito,nonhacapitobene….• Vieneaddestratoall’usodellepenne• ….eilflaconevanel……pa\ume
OSPEDALETERRITORIOØ PAZIENTEl Passivol AcceBal informatol Collabora6voØ ATTOMEDICOl visibile
l ABenzionealproblema
l Outcamemisurabili
Ø PAZIENTEl Partecipel Condividel Educatol Autonomo
Ø ATTOMEDICOl silenziosol ABenzioneallapersonal Outcamedifficilmente
misurabili
ACUZIE
CRONICITA’
ChronicCareModel
APPROPRIATEZZAORGANIZZATIVAILTEAMDIABETOLOGICO
con6nuitàospedale-territorio
Ilteamdiabetologico
D I A B E T O L O G I A
multiprofessionalità
interdispiplinarietà
appropriatezza organizzativa
3 E: etica, efficacia, efficienza
conclusioni• Ricoveriperdiabetesiriducono• Crolla<iricoveripercomplicanzeacutelegatealdiabete• Permaneelevatol’impa\osuicos<• Laconsulenzadiabetologicaappropriatariducelegiornate
didegenza• NelpianoregionaleperlaMDèpresentel’indicazionead
a[varePDTAintraospedalieri• Ruolofondamentaleformazionedelpersonale• Necessitàdia[vazionediPDTAOspedale-territorio
….rimbocchiamocilemaniche…..
ringraziamen<
• GruppoDiabeteInpa<ent• ACISMOMCDNegroeToglia[• U.O.C.DietologiaeDiabetologiaS.Spirito
• Annamaria,Antonella………………………………..
Grazieperl’a\enzione
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