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Near Patient Testing: lo stato dell’arte

4444°°°° Congresso NazionaleCongresso NazionaleCongresso NazionaleCongresso Nazionale

Federazione Italiana Tecnici di LaboratorioFederazione Italiana Tecnici di LaboratorioFederazione Italiana Tecnici di LaboratorioFederazione Italiana Tecnici di Laboratorio

Daniele Nigris

nigris.daniele@aoud.sanita.fvg.it

Roma 27 giugno 2013Roma 27 giugno 2013

Le due prospettive della Medicina di Laboratorio

� Un’organizzazione centrata sul paziente

sano come medicina preventiva

� Un’organizzazione centrata sul paziente

cronico come medicina di controllo e

monitoraggio

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� Aumento delle patologie croniche che

necessitano di una continua interazione

con il sistema sanitario

� Orientamento verso la

deospedalizzazione e incremento cure

domiciliari

La nuova domanda di salute

Il POCT e il NPT

Attraverso le nuove tecnologie le

determinazioni di laboratorio fatte

direttamente a casa/vicino al paziente

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Il POCT contribuisce

� Soluzione problemi di trasporto e

conservazione

� Anticipare le terapie

� Ridurre l’errore pre e post analitico

� Ma non è solo analisi ….

Near PatientTesting

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Decreto Balduzzi

Un esempio

Hanno ridotto del 25% il tempo di degenza in PS

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Esempi pratici di NPT nella diagnosi rapida di:

Faringotonsillite Streptococcica

Sangue Occulto nelle Feci

Faringotonsillite Streptococcica:Segni e sintomi�Definizione: condizione infiammatoria acutadella mucosa faringea e del tessuto linfaticocircostante

�Febbre (> 38.3°C)

�Mal di gola

�Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali

�Eritema faringeo

�Placche tonsillariBisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.

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Identificazione della FaringotonsilliteStreptococcica

� La faringite può essere causata da numerosivirus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri

� Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri piùcomunemente causa di faringite e possonocausare serie sequele. Da qui l’importanza diidentificarli.

� L’infezione streptococcica può essere identificatadal tampone faringeo con:

� Test antigenico rapido� Coltura

VANTAGGI DEI TEST RAPIDI

� rapidità di inquadramento diagnostico

� risparmio di esami di laboratorio terapia mirata

� riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli

pazienti

�risparmio di risorse economiche

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�Utilita’ pratica del “fai da te” infettivologico: Conferme, dubbi e novita’

Sono a disposizione dei pediatri numerosi

“test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato.

In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale.

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Perchè utilizzare il Test rapido ?

American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 573-584 J. Pediatr. (Rio de J.) vol.81 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2005

Comparative study on a cohort of 376 children:

Physician diagnostics alone vs. use of RDTs

La cultura può richiedere 2-4 giorni

I Medici possono tesare e trattare

immediatamente il paziente

Il trattatamento su risposta oggettiva

Uso dell’antibiotico solo in caso di

reale necessità (appropiatezza)

Contribuire alla resistenza microbica

Diminuzione per uso più appropriato di

antibiotici

Numero di falsi positivi con sistema Strep

A RDT

"Già casi di ceppi resistenti di GAS in Giappone e in Finlandia a eritromicina"

Molti ceppi di GAS sono resistenti alla tetraciclina

55% dei medici non si aspetta la conferma di laboratorio di faringite batterica prima di iniziare la terapia antibiotica ** porta a ceppi di Streptococcus -resistenti agli antibiotici

* American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 573-584** Pediatric News Vol. 39, No. 2 Feb 2005

Antibiotico resistenzaL'uso del test diagnostico, in particolare, il test dell'antigene rapido consente di limitare l'uso eccessivo di antibiotici:

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Clinical signs of pharyngitis*

Rapid Antigen DetectionRapid Antigen Detection

Antimicrobial therapyAntimicrobial therapy

Risk factor of Streptococcal

pharyngitis

-

Example of algorithm for pharyngitis testing

Ex. for France**

No risk of factor of Streptococcal

pharyngitis

Throat cultureThroat culture

+

-+

Antimicrobial therapy Symptomatic therapy

* For patient > 3 years old

Source: **Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Antibiothérapie par voie générale en pratique courante:

Angine; Méthode générale – Recommandations et argumentaire, 27/01/2003

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Clinical signs of pharyngitis*

Rapid Antigen Detection and /or cultureRapid Antigen Detection and /or culture

Antimicrobial therapyAntimicrobial therapy

Children and adolescents

Adults in case of risk factor for secondary infections

-

Example of algorithm for pharyngitis testing

Ex. for US***

Adults with no risk of factor of secondary infections

Throat cultureThroat culture

+

-+

Antimicrobial therapy Symptomatic therapy

* For patient > 3 years old

Source: *** : Shulman et al.; Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012

update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases Advance Access, Sept. 2012

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La diagnosi clinica o la ricerca rapida dell'antigene sono utili per il targeting dell'uso di antibiotici.

Se il test rapido Strep A viene eseguito, il culturale non è necessario dopo un RADT negativo per la diagnosi di streptococchi di gruppo.

Linee guida aggiornate per la diagnosi e il trattamento di pazienti con grave FaringotonsilliteStreptococcica - Pubblicato durante ECCMID 2012

Pelucchi et al., Guideline for the management of acute sore throat, Clin Microbiol Infect, 2012; 18 (Suppl. 1): 1-27

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bioNexia Strep A plus & Strep A dipstick

Content

25 test cassettes (414 558)/ 25 test strips (414 556) in individually sealed pouches

25 sterile swabs for throat specimens collection

25 extraction tubes (with dropper caps for reference 414 558)

25 sterile tongue depressors

Reagents:

� 2 external control reagents: 1 positive, 1 negative

� 1 reagent R1 & 1 reagent R2

1 user quick guide printed on the box and detachable

1 package insert (14 languages)

1 workstation

bioNexia Strep A plus [Ref. 414 558] bioNexia Strep A dipstick [Ref. 414 556]

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bioNexia® Strep A plus

User guide printed on the box

Same characteristics for procedure of

use as for most Strep A cassette RDT

(color change control, 5 min. TTR)

Printed on the flap of the box (flap is also detachable for customer convenience) and on the

promotional brochure

24

Test interpretation for bioNexia® Strep A plus

+

-

Strep A

positive

Strep A

Negative

X

NO Control Line appearing:

INVALID TEST RESULTS

Control Line (C)

Strep A (T)

Any band appearing on the test line region (T)

should be considered as positive

Similar interpretation as other tests, no change in daily practice of users

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bioNexia® Strep A dipstick

Quick procedure guide Printed on the flap of the box (flap is also detachable for customer convenience) and on the

promotional brochure

Same characteristics

for procedure of use

as for most Strep A

strip RDT (color

change control, 5 min.

TTR)

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Test interpretation for

bioNexia® Strep A dipstick+

-

Strep A

positive

Strep A

Negative

X

NO Control Line appearing:

INVALID TEST RESULTS

Control Line (C)

Strep A (T)

Any band appearing on the test line region (T)

should be considered as positive

Similar interpretation as other tests, no change in daily practice of users

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Key characteristics…

bioNexia Strep A plus bioNexia Strep A dipstick

Test format Cassette Strip/Dipstick

Specimen Throat swab Throat swab

Kit size 25 individually sealed tests

All-inclusive

25 individually sealed tests

All-inclusive

Extraction

reagent

needed

4 drops of reagent A & 4

drops of reagent B

4 drops of reagent A & 4 drops

of reagent B

Time to result 5 minutes 5 minutes

Reading time

stability

5 minutes 5 minutes

Performance

at launch

Sensitivity: 94% [88%-98%]

Specificity: 98% [96%-99%]

Sensitivity: 97% [91%-99%]

Specificity: 95% [92%-97%]

Kit storage 2-30°C 2-30°C

Shelf life 24 months from date of

manufacturing

24 months from date of

manufacturing

Il test rapido del Sangue Occulto nelle Feci

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Il Tumore Colon-retto

� In Italia i TM del colon retto sono al terzo posto per incidenza tra gli uomini e al secondo tra le donne:

� Uomini� incidenza 39.3 per 100 mila, � mortalità 16.5 per 100 mila, � sopravvivenza 49% a 5 anni

� Donne:� incidenza 26.6 per 100 mila, � mortalità 10,9 per 100 mila � sopravvivenza 51% a 5 anni

Fonte: Airt Working Group 2006

incidenza di cancro colo-rettale nella popolazione generale

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Prevalenza di adenomi nella popolazione generale

Lo screening

� Valido: sensibile, specifico riproducibile� Accettato dagli utenti: facile da effettuare,

non invasivo � Economico

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La prevenzione

� Test di prevenzione:�colonscopia�sigmoidoscopia�nuove metodiche.

� Test detentivi:�Guaiaco� Immunochimico�DNA Fecale

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� Ideale per lo screening precoce del cancro del colon-retto, quando il sangue nelle feci può essere l'unico segno della malattia.

� 1 °test di screening, la conferma della diagnosi di cancro sarà fatto da altre tecniche (immaging ...)

� Ridotto costo vs colonscopia.

� Risultati rapidi e di facile uso

� Nessuna dieta richiesto

� Esame non invasivo di supporto al benessere del paziente

La rilevazione di sangue occulto nelle feci rappresenta un valido strumento non invasivo per lo screening del cancro del colon-retto.

Anche se un risultato positivo non è necessariamente legato al cancro del colon-retto dà un'idea di un disturbo che deve essere indagato

Perchè usare la determinazione del sangue occulto

con i test rapidi

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� Test rapido qualitativo�Carta da filtro impregnata di gomma di guaiaco. Un componente della gomma reagisce con emoglobina producendo un colore blu/verde.�Non è specifico per l'emoglobina umana.�Paziente raccoglie i campioni in 3 giorni.�Istruzioni per il paziente non sono facili da seguire�Restrizione dietetica�Luce e temperatura elevata possono influenzare il test

� Test rapido qualitativo�Carta da filtro impregnata di gomma di guaiaco. Un componente della gomma reagisce con emoglobina producendo un colore blu/verde.�Non è specifico per l'emoglobina umana.�Paziente raccoglie i campioni in 3 giorni.�Istruzioni per il paziente non sono facili da seguire�Restrizione dietetica�Luce e temperatura elevata possono influenzare il test

Test al Guaiaco (test chimico)

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Test immunochimico� Molecole specifiche per Hb umana� Niente regime dietetico (aumenta l’accettabile del

test)� Tempi di prelievo più brevi (1 o 2 gg)� Standardizzazione della lettura� I test immunologici hanno un miglior rapporto

sensibilità – specificità rispetto al guaiaco.� Esistono molte evidenze sull’efficacia del SOF per

la diagnosi di CCR nell’ambito dei programmi di screening

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Lab/HospitalLab/Hospital

Automated Instruments

Rapid TestRapid Test

POL / PhysiciansPOL / Physicians

gFOBT

Guaiac rapid test

iFOBT

Fecal Immunochem. tests

(quantitative)

PlatformMarket

iFOBT

Fecal Immunochem. tests

(qualitative)

Methods

20

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Test immunochimico Sangue Occulto Fecale

� Test rapido di tipo qualitativo.

� Il protocollo di utilizzo è friendly e standardizzato.

� Test bilanciato tra sensibilità e specificità, per ridurreil 2° livello

� Le differenze tra I test esistenti iFOB:

�Tempi di lettura

�Qualità della linea di lettura

�Limiti di rilevamento (da 20 a 100 µg/ml)

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Features of the main fob rapid

tests competitors

Company bioMérieux Beckman BeckmanClearview (ALERE)

Certest Quidel DIAsource LumiQuick Acon Preventis Ultimed Sentinel

Name FOB plusHemoccult

ICTHemoccult

SENSAUltra FOB

testCertest FOB card/strips

QuickVue iFOBT

FOBTQuickview

FOBTInsight FOB

PreventiID CC

FOB Advanced+

Easy-Card Occult blood

test methodImmunochem.

TestImmunochem

. TestGuiac test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Immunochem. Test

Packaging (tests/kit) cassettes slides slides strip strip/cassettes cassettes strips cassettes strips cassettes cassettes cassettes

Packaging (tests/kit) 25 20,40,50 40,100,1000 5, 50 20,40,50 20, 100 30 25 25 20 25

Limit of det. (µg Hb/g feces)

40 300 300 50 50 50 50 50 50 20 40 100

Analysis time5 min

from 5 min to 10 min 1 min

from 5 min to 10 min

from 5 min to 10 min

from 5 min to 10 min

from 5 min to 10 min

from 3 min to 10 min

from 5 min to 10 min 5 min

from 5 min to 10 min 5 min

Packaging detail reagents,cards

and collection kitsonly reagents

and slidesonly reagents and

slides

5 tests reagents,cards

and collection kits

20 and 40 tests reagents,cards and

collection kits

20 tests reagents,cards and collection

kits

30 tests reagents,cards

and collection kits

25 tests reagents,cards

and collection kits

25 tests reagents,cards

and collection kits

tests reagents,cards and collection

kits

20 tests reagents,cards and collection

kits

25 tests reagents,cards and collection

kits50 tests only reagents and

strips50 tests only

reagents and strips

100 tests only reagents and

strips

21

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Maggiore sensibilità comparati con altri iFOBT

Comparative Evaluation of Immunochemical Fecal Occult B lood Tests for Colorectal Adenoma Detection ( Ann Intern Med. 2009;150:162-169.)

Sabrina Hundt, MSc; Ulrike Haug, PhD; and Hermann Brenner, MD,MPH

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Main Features & Benefits:

• high sensitivity for adenomas &

polyps

• all-in kit incl. patient set “plus”

well-assembled

• advanced sample collection system

“plus”

• short procedure card for the

clinician

Content:

25 Tests

25 Patient sets incl.

25 Stool collection papers,

25 Short procedure card for the patient and

25 Advanced sample collection tubes

1 Counter display

1 Short procedure card for the clinician and

1 Detailed instructions for use booklet

bioNexiabioNexia FOBplusFOBplus

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bioNexiabioNexia FOBplusFOBplus

Intended Use:

The bioNexia® FOBplus (Fecal Occult Blood)

is a rapid test for qualitative detection of

human hemoglobin in stools.

Professionisti interessati:

� Laboratoristi

� Gastroenterologo

�Oncologi

�MMG/ Ambulatori

�Farmacisti

Supporti informativi:

• Volantini, brochure, poster, adesivi, schede tecnicheSito Web, Video su come utilizzare, pubblicazioni

Conclusioni

I test rapidi possono essere una valida risposta all’appropriatezza della

diagnosi e soprattutto permettono tempestivi trattamenti.