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Milano  UCSC, 6 marzo 2013

Analisi del Documento del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla sperimentazione clinica in situazioni d’urgenza

Prof. Rodolfo Proietti, Prof. Franco CavaliereIstituto di Anestesia e Rianimazione, UCSC

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La sperimentazione clinica in pazienti adulti o minori che non sono in grado di dare il consenso informato 

in situazioni di urgenza

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Richiesta del Prof. A.Spagnolo

Istituto di Bioetica UCSC

Gruppo di lavoro:

L.d’Avack, S.Garattini, R.Proietti, A.Bompiani, L.Palazzani

Contributi di:

C.Petrini, Ist. Superiore di SanitàC.Tomino, AIFA

Approvato in Sessione plenaria il 28 settembre 2012

Pubblicato il 16 ottobre 2012

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1. Premessa

2. Gli attuali limiti legislativi

3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza

4. La posizione del CNB

5. Conclusioni

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1. La sperimentazione clinica controllata (RCT) 

è attualmente la metodologia più accreditata 

per stabilire l’efficacia degli interventi 

terapeutici

1. Premessa

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RCT:sperimentazioni controllate e randomizzate

Controllate perché esiste un gruppo di controllo al quale non viene applicato il trattamento in sperimentazione

Randomizzate perché l’assegnazione del paziente al gruppo trattato od al gruppo di controllo è casuale

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2.  Qualsiasi partecipazione ad una RCT richiede il 

consenso informato.

• Consenso ad eseguire il trattamento

• Accettazione dei potenziali rischi

• Utilità dello studio per il paziente e per la Società

• Possibile inclusione nel gruppo di controllo

1. Premessa

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3. Esiste tuttavia una categoria di malati o 

infortunati, adulti o minori, che non può dare 

un consenso informato tempestivo per varie 

ragioni.

1. Premessa

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Le alterazioni neurologiche sono frequenti nelle urgenze/emergenze mediche

Presenza di disturbi della coscienza di grado variabile dalla sonnolenza al coma, causati da:

Affezioni organiche del SNC (es: emorragie ed ischemie cerebrali) 

Affezioni metaboliche (es: intossicazioni)

Ipoperfusione cerebrale (es: gravi alterazioni circolatorie)

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• Ciò suscita un grave problema quando l’efficacia 

dell’intervento terapeutico è fortemente 

condizionata dalla sua rapidità.

• In altri termini quando l’effetto del farmaco o della 

procedura è “TEMPO DIPENDENTE”

1. Premessa

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Acido tranexanico nel controllo dell’emorragia post traumatica 

(entro un’ora)

Ipotermia controllata durante RCP (entro pochi minuti)

Trombolisi nell’ictus cerebri (entro tre ore)

Trombolisi od angioplastica primaria nell’infarto del miocardio 

(entro un’ora)

Esempi di terapie o procedure “Tempo dipendenti”ed intervalli di massima efficacia

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Ipotermia controllata durante Rianimazione Cardio‐Polmonare

Prognosi neurologica migliore

RCP

Raffreddamento a 28‐32°C per 24‐48 ore

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Inclusione dell’ipotermia controllata nelle linee guida 

NHS

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Sottrarre questi pazienti alla sperimentazione clinica significherebbe:

da un lato ridurre la speranza che possano trarre beneficio dal trattamento innovativo

e dall’altro impedire che le terapie disponibili possano essere migliorate per i pazienti futuri

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Attualmente, in base alla normativa vigente, nel 

nostro Paese non è possibile eseguire delle 

sperimentazioni cliniche su pazienti che non sono 

in grado di dare il consenso informato anche se si 

agisce in situazioni di urgenza con una finestra 

terapeutica di minuti/ore.

2. Gli attuali limiti legislativi

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Infatti, la normativa introdotta dal D.Lgs n. 

2011/2003 non prevede alcuna eccezione in 

merito alla necessità di ottenere il consenso 

informato del rappresentante legale nel caso di 

sperimentazioni condotte su soggetti incapaci.

2. Gli attuali limiti legislativi

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In Italia il rappresentante legale o l’amministratore di sostegno vengono nominati 

dal giudice.

Il tempo necessario per la nomina rende impossibile l’acquisizione del consenso negli studi 

clinici mirati alle situazioni di emergenza.

2. Gli attuali limiti legislativi

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Si potrà prescindere dal consenso informato del 

rappresentante legale solo nell’ipotesi di un 

trattamento terapeutico in “Stato di necessità”

secondo l’esimente generale contenuto nell’Art 

54 del Codice Penale.

2. Gli attuali limiti legislativi

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Ma lo “Stato di necessità” ha valore per ilsingolo paziente e non è applicabile a“sperimentazioni cliniche controllate”.

D’altra parte, pubblicando le osservazioni condotte

su singoli casi clinici (case report) non si potranno

mai raggiungere livelli di evidenza adeguati adaccettare o rifiutare una nuova terapia

2. Gli attuali limiti legislativi

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• Soluzioni adottate in altri paesi

1. Moduli di presa d’atto e non opposizione firmati dai 

parenti o dai caregiver

2. Piena responsabilità del comitato etico che autorizza, 

quale unico decisore, la sperimentazione salvo 

successivamente richiedere che venga acquisito dal 

paziente il consensoall’utilizzo dei dati ottenuti

3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza

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• Attendere i risultati degli studi clinici 

controllati condotti in altri Paesi

Suscita perplessità di ordine scientifico e morale:

si finirebbe con l’usufruire dei risultati di una 

sperimentazione clinica condotta da altri senza 

contribuire attivamente al progresso delle conoscenze

3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza

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• Trovare una soluzione che tenga conto della 

necessità di tutelare e armonizzare importanti 

diritti costituzionali quali la promozione della 

ricerca scientifica (art. 9 e 33) e la tutela della 

salute (art. 32).

3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza

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E’ necessario ribadire la prioritaria esigenza di 

tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del 

paziente.

4. La posizione del CNB

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In situazioni di emergenza, qualora il paziente sia

incapace di prestare validamente il proprio consenso, il

consenso alla sperimentazione sia di norma dato dal

rappresentante legale o in mancanza di questo da altri

soggetti in grado di svolgere tempestivamente tale

funzione, individuati dal legislatore

4. La posizione del CNB

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In mancanza di una loro presenza e della impossibilitàdi un loro coinvolgimento in tempi rispondenti allanecessità dell’intervento, è necessario affidare almedico o all’equipe medica la decisione di ricorrere acure mediche ancora sperimentali.

Il medico deve scrupolosamente attenersi allecondizioni, misure e tecniche descritti nel protocolloprecedentemente approvato dal Comitato Eticonazionale ad hoc istituito.

4. La posizione del CNB

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Istituzione di un Comitato etico nazionale:

1. composto da medici e infermieri esperti nel settore specifico, giuristi, medici legali, rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti

2. indipendente dagli enti che effettuano la ricerca

4. La posizione del CNB

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• Si deve accertare, per quanto possibile, che il paziente partecipante alla sperimentazione non abbia espresso la volontà di non essere oggetto di sperimentazione

• Si deve applicare il criterio del “consenso differito” nel caso in cui la terapia debba continuare anche dopo che il paziente abbia ripreso la capacità di esprimere un consenso informato o non appena nominato un rappresentante legale

4. La posizione del CNBUlteriori garanzie per il paziente

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• Il disegno sperimentale deve avere controlli con le caratteristiche del “Gold standard”

• Deve essere uno studio di superiorità rispetto a quanto di meglio disponibile

• Valutazione di efficacia condotta in cieco su parametri terapeutici rilevanti (mortalità, morbilità)

4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione

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• Campione adeguato all’ipotesi testata

• Gli studi debbono essere randomizzati

• I protocolli debbono essere resi disponibili alla comunità medica per opportuna conoscenza e discussione

• Gli studi debbono essere pubblicati indipendentemente dal risultato positivo o negativo

4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione

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• La nuova terapia proposta deve essere supportata da 

studi atti a dimostrare la sicurezza del trattamento 

proposto per assicurare un adeguato rapporto 

benefici‐rischi

• Devono essere state condotte ricerche riguardanti il 

profilo farmacocinetico e farmacodinamico nonché, 

ove possibile, studi di tollerabilità

4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione

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• I rischi associati alla sperimentazione devono essere 

ragionevoli in relazione alla condizione clinica

• Gli elementi debbono basarsi sulla plausibilità 

biologica; su studi preclinici che includano modelli di 

sperimentazione animale

4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione

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• La terapia deve rivolgersi a condizioni caratterizzate

da alta mortalità e/o disabilità (traumi cranici; arresto

cardiaco; ictus cerebri; ecc…) con necessità di

intervento immediato, in emergenza, dato che la

“finestra terapeutica” è di breve durata

4. La posizione del CNBRegole aggiuntive

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• La nuova terapia proposta deve essere supportata 

da importanti elementi che stabiliscano una forte 

probabilità di successo

4. La posizione del CNBRegole aggiuntive

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• Ribadisce la prioritaria esigenza di tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del paziente

• Considera urgente, da parte del legislatore, dare attuazione ad una modifica dell’attuale art. 5 del D. Lgs n. 211/2003 che consenta la sperimentazione clinica su adulti incapaci (incapacità legale o incapacità di fatto) di dare validamente il proprio consenso informato a sperimentazioni cliniche in condizioni di emergenza

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Considera necessario da parte del Ministero della

Salute procedere alla stesura di un regolamento che

permetta di realizzare studi clinici controllati in

condizioni di emergenza, quando sia necessario

validare nuovi trattamenti sperimentali tempestivi in

pazienti che non siano in grado di dare un consenso

informato

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Ritiene che a fronte di adulti incapaci o di minori il

consenso alla sperimentazione clinica possa essere

dato dal rappresentante legale o in mancanza di

questo da altri soggetti individuati dal legislatore,

secondo croteri già adottati in altre circostanze che

vedono coinvolta la salute dei soggetti

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Ritiene necessario, per quanto possibile, tenere conto 

della volontà favorevole o contraria in precedenza 

espressa dal paziente in modo formale e controllabile 

in merito ad una eventuale sperimentazione. 

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Ritiene necessario il criterio del “consenso differito”

dato dal paziente qualora riprenda la capacità di 

esprimere un consenso informato, o dal 

rappresentante legale qualora persista l’incapacità.

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Nel caso in cui non sia comunque possibile ottenere il 

consenso in tempo utile dai soggetti sopra indicati o 

verificarne le volontà pregresse, il CNB ritiene 

necessario affidare al medico o all’equipe medica la 

decisione di includere pazienti nella sperimentazione 

di nuovi trattamenti attenendosi questi 

scrupolosamente alle condizioni, misure e tecniche 

descritti nel protocollo approvato dal Comitato etico 

istituito ad hoc

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Ritiene che il Comitato Etico istituito ad hoc debba 

essere indipendente dagli enti che effettuano la 

ricerca e composto da medici e infermieri esperti nel 

settore specifico, giuristi, medico legali, 

rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti.

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

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• Ritiene che i protocolli debbano essere resi disponibili 

alla comunità medica per opportuna conoscenza e 

discussione e che, indipendentemente dal risultato 

positivo o negativo, gli studi siano pubblicati a scopo 

informativo e al fine di evitare inutili duplicazioni.

5. CONCLUSIONI

Il CNB:

41/42

Grazie per l’attenzione

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