Bologna, 22-23 Novembre 2013 Dott.ssa Maria Bisulli

Induzione del Travaglio di Parto: tecniche, risultati, il ruolo della

cervicometria ecografica

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO   Nel corso degli ultimi 10 anni argomento di grande interesse

scientifico, oggetto di trattazione da parte di società scientifiche ed agenzie sanitarie che hanno emanato specifiche linee guida

  In Emilia Romagna recentemente la commissione consultiva del percorso nascita ha elaborato un documento attualmente in fase di proposta ai vari punti nascita

  L’induzione del travaglio e’ la stimolazione delle contrazioni uterine e delle modificazioni cervicali in donne non in travaglio per aiutarle a raggiungere un parto spontaneo entro 24-48 ore

  È un atto medico non privo di rischi   È indicata quando i benefici per la madre o per il feto superano quelli

derivati del proseguimento della gravidanza e qualora il parto per via vaginale sia considerato possibile e appropriato

Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of trials in women with intact membranes. Wood S, Cooper S, Ross S, BJOG. 2013 Jul 3.

•  Metanalisi su 31 RCT: Induzione VS condotta d’attesa in gravidanze con membrane integre tra 37 e 42 settimane RISULTATI: •  L’induzione sembra ridurre l’incidenza di taglio cesareo rispetto ad una condotta di attesa •  Non differenze negli outcome perinatali CRITICITA’ •  Diverse indicazioni all’induzione •  Diverse modalità d’induzione (dal 1969-2011) •  Non e’ stata fatta differenziazione tra cervice preparata e impreparata

Incidenza di taglio cesareo

Indicazioni all’induzione

  Non vi e’ accordo unanime tra le diverse linee guida internazionali sulle indicazioni all’induzione del travaglio

  Vanno evitate le “induzioni elettive” senza reale indicazione medica

Induction of labor in the United States: A Critical Appraisal of Appropriateness and Reducibility Suneet P. at al, Seminars in Perinatology

Indicazioni all’induzione  Rottura prematura delle membrane  Morte fetale endouterina  Gravidanza post-termine (tra 41+0 e 42 +0)   Ipertensione Gestazionale e Preeclampsia  Condizioni di rischio per il feto (IUGR, Oligoidramnios,

alloimmunizzazione, diabete, colestasi)  Complicanze mediche materne (diabete mellito, nefropatia,

malattie polmonari croniche)   Fattori logistici (rischio di parto precipitoso, notevole distanza

dall’ospedale, indicazioni psicologiche, richiesta materna)

Controindicazioni assolute all’induzione

  Interventi chirurgici sull’utero con interessamento documentato a tutto spessore della parete miometriale (Taglio cesareo con incisione longitudinale e miomectomia)

  Placenta previa e vasa previa   Travaglio di parto in atto   Alterazioni patologiche del BCF   Tachisistolia (+ di 5 contrazioni in 10 minuti) o ipertono uterino

(contrazione che dura più di 120 sec)   Situazione trasversa fetale   Infezioni dell’ultimo tratto genitale che controindicano il parto per via

vaginale (es. Herpes in fase attiva, HIV positività)

 Gravidanza multipla   Polidramnios  Cardiopatia materna  Multiparità elevata (più di 5 gravidanze)   Ipertensione severa   Pregresso taglio cesareo (Ossitocina)

Condizioni particolari

QUALE INDUZIONE?   La modalità d’induzione dipende soprattutto dalla situazione della

cervice   Lo score utilizzato per categorizzare la preparazione cervicale e’ il

Bishop Score

BISHOP SCORE   La capacità predittiva del Bishop score di partorire spontaneamente

è debole anche quando associato alla cervicometria   Non vi sono altri metodi con potere predittivo migliore   L’utilità di predire il buon esito dell’induzione è correlata con la

reale necessità dell’espletamento del parto in tempi brevi   La sua utilità è correlata con la decisione del metodo d’induzione da

applicare   Perché l’induzione abbia un buon esito è importante avere

PAZIENZA: lasciare il margine di tempo necessario perché l’induzione possa proseguire

Predictors of induction success Grobman WA. Semin Perinatol. 2012 Oct;36(5):344-7.

Should cervical favourability play a role in the decision for labour induction in gestational hypertension or mild pre-eclampsia at term? An exploratory analysis of the HYPITAT trial. Tajik P, et al BJOG 2012 Aug;119(9):1123-30.

•  Studio randomizzato controllato: 756 pazienti tra 36 e 41w randomizzate per induzione del travaglio o management d’attesa per ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve: sottoanalisi sulla lunghezza cevicale

•  Nelle pazienti indotte: •  la lunghezza cervicale non ha inciso sulla probabilità di outcome negativi (materni e fetali) •  la capacità di ridurre l’incidenza di tagli cesari è stata maggiore tra le pazienti con cervice sfavorevole

•  Nel gruppo di attesa: rischio di outcome negativi è maggiore tra le pazienti con cervice impreparata

CERVICOMETRIA Probabilità di taglio cesareo in relazione alla lunghezza cervicale HYPITAT trial:

CERVICOMETRIA Probabilità’ di situazioni ad alto rischio materno HYPITAT trial:

CERVICOMETRIA

Recente metanalisi (31 studi): CERVICOMETRIA:   Vantaggio: più riproducibile rispetto al Bishop score   Limitata capacità di predire l’outcome dell’induzione

Induzione del Parto: Metodi d’Induzione

  Induzione non farmacologica:   Scollamento delle membrane amniocoriali  Amniorexi  Dilatazione cervicale con metodi meccanici:

  CRB (cervical repening balloon)   Catetere di Foley

  Induzione farmacologica:   Induzione con Ossitocina   Induzione con Prostaglandine:

 Misoprostolo off label in Italia   PGE2 (Dinoprostone)

  Gel   Pessario a rilascio prolungato

INDUZIONE NON FARMACOLOGICA:

  22 trial analizzati (2797 donne)

  20 studi: scollamento vs placebo   3 studi: scollamento vs prostaglandine   1 studio: scollamento vs ossitocina

CONCLUSIONI:   Lo scollamento delle membrane sistematico a termine è associato ad

una riduzione della durata della gravidanza oltre 41 e 42 settimane (8 donne devono essere “trattate” perché una ne tragga beneficio)

  I benefici devono essere bilanciati con il disconfort percepito dalle pazienti

Scollamento delle membrane

Bishop Sfavorevole (<5-6)

In queste circostanze le metodiche più efficaci sono:

•  Prostaglandine:

•  PGE2 (Dinoprostone) •  PGE1 (Misoprostolo-cytotek): off label in Italia

•  Cervical Ripening Baloon (CRB)

•  CRB + Prostaglandine

Bishop sfavorevole (<5-6) PROSTAGLANDINE (Gel)

  Review del 2009 PGE2 VS Placebo:

63 studi (10441 donne)

PGE2 riducono:

•  Incidenza di parti non avvenuti entro 24 ore

•  Utilizzo di Ossitocina

PGE2 aumentano:

•  Incidenza di Tachisistolia

Nessuna differenza in:

•  Incidenza di taglio cesareo

Bishop sfavorevole (<5-6) PGE2 Gel VS PGE2 pessario

•  RCT 133 donne tra 37 e 42 settimane con Bishop score ≤ 4:

•  PGE 2 gel x 2 a distanza di 6 ore

•  Pessario di Dinoprostone 10 mg per 24 ore

RISULTATI:

Pessario ottiene una maggior incidenza di parti vaginali nelle pazienti con Bishop sfavorevole rispetto al gel

A randomized controlled trial of 24-hour vaginal dinoprostone pessary compared to gel for induction of labor in term pregnancies with a Bishop score ≤ 4. Triglia, Frusca et al 2010 Acta Ob&Gyn

Bishop sfavorevole (<5-6) PROSTAGLANDINE

  Le modalità di impiego delle prostaglandine sono numerose:   PGE2 vaginali (Prepidil gel 1-2 mg)   PGE2 intracervicali (Prepidil gel 0,5 mg): controindicate in caso di

PROM e comuqnue poco utilizzato per il rischio di infezioni   PGE2 a lento rilascio (Propess): 10 mg di Dinoprostone uniche

prostaglandine utilizzabili in caso di PROM

  Prima dell’induzione va verificato il benessere fetale

  Dopo l’induzione: CTG per almeno 30-60 minuti (ACOG fino 2 ore), seguito da almeno 3 CTG al giorno

Bishop sfavorevole (<5-6) PROSTAGLANDINE

  Nelle pazienti nullipare con Bishop score < a 5-6: Prepidil 2 mg   In tutti gli altri casi: Prepidil 1 mg

Dopo 6 ore   Valutare la situazione e decidere se procedere con 2^

somministrazione   Dose massima consentita: 4 mg nelle pazienti nullipare e 3 mg in tutti

gli altri casi   Prima di iniziare l’ossitocina , se necessaria, dovrebbero passare 6-12

ore   Se si usa il dispositivo a lento rilascio dal momento della rimozione e’

sufficiente aspettare 30-60 minuti

Bishop sfavorevole (<5-6) Induzione Meccanica

  Possono essere utilizzati cateteri di Foley (consenso informato) o strumenti ad hoc (CRB Cook)

  Non vi e’ accordo nelle linee guida internazionali: •  NICE: non dovrebbe essere utilizzato per l’induzione del parto •  ACOG: valida alternativa alle prostaglandine

  Non indicato nelle PROM

Bishop sfavorevole (<5-6) Cervical Ripening Baloon

  Introdotto uno speculum il catetere del pallone viene inserito nel canale cervicale con l’ausilio di una pinza

  A questo punto il pallone viene gonfiato con 20 ml di soluzione fisiologica sterile

Bishop sfavorevole (<5) Cervical Ripening Baloon

  Il catetere viene leggermente retratto e viene gonfiato il pallone esterno con 20 ml

  I palloni vengono entrambi riempiti con 60 ml ciascuno

  Il catetere che fuoriesce dalla vagina deve essere assicurato con un cerotto alla superficie interna della coscia

  Il catetere va rimosso previo

Bishop sfavorevole (<5-6) Induzione meccanica

71 studi randomizzati-controllati; 9722 donne incluse

RISULTATI: Induzione meccanica (IM) VS PGE: •  Simile incidenza di; •  Parti raggiunti entro 24 ore •  Tagli cesarei

•  Minor incidenza di tachisistolia e ipertono uterino nel gruppo IM •  Nelle multipare: maggiore Incidenza con IM di parti non raggiunti entro 24 ore

2013

Bishop sfavorevole (<5-6) Foley Bulb+ Prostaglandine

Studio randomizzato: •  123 donne con cervice sfavorevole (Bishop < 6) randomizzate per: •  Induzione con Misoprostolo (61 pz) •  Induzione con Misoprostolo + Foley Bulb (56 pz)

Risultati: Minor intervallo “induction to delivery” nel gruppo con induzione combinata senza aumento delle complicazioni legate al travaglio (simile incidenza di taglio cesareo)

Bishop sfavorevole (<5) Cervical Ripening Baloon + Prostaglandine

Bishop Favorevole (≥ 5)

•  OSSITOCINA

•  AMNIOREXI

•  AMNIOREXI + OSSITOCINA (?)

Bishop Favorevole (≥ 6): OSSITOCINA

Obstet Gynecol. 1999 Sep;94(3):455-63. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Merrill DC, Zlatnik FJ.

Obstet Gynecol 118: 249, 2011 Regimen for Labor Augmentation, Labor Progression, and Perinatal Outcomes. Zhang, J et al: Oxytocin

•  L’obiettivo e’ quello di ottenere contrazioni regolari ogni 3 minuti

•  E’ opportuno eseguire monitoraggio contrattilità uterina e frequenza cardiaca fetale

•  Verificare rilasciamento uterino tra una contrazione e l’altra

•  L’ amniorexi utilizzata da sola può essere associata ad un imprevedibile e spesso lungo intervallo tra “rottura delle membrane” ed insorgenza del travaglio

•  Da sola non dovrebbe essere utilizzata come metodo di induzione

•  Non vi sono dati sul miglior momento in cui eseguirla in caso di pazienti con tampone vaginale positivo per Streptococco Beta emolitico

•  E’ più efficace se associata alla somministrazione di ossitocina (?)

ACOG Practice Bullettin 2009: Induction of Labor

Bishop Favorevole (≥ 6): AMNIOREXI

Bishop Favorevole (≥ 6) AMNIOREXI + OSSITOCINA

Confrontati gli effetti di induzione del travaglio con ossitocina e amniorexi vs placebo o altri metodi di induzione: •  2566 pazienti incluse nella review

Risultati: •  Maggior incidenza di parti vaginali entro 24 h (vs amniorexi) •  Minor incidenza di gravidanze protratte oltre la 42^ settimana •  Minor incidenza di parti operativi •  Aumentata incidenza di emorragie post-partum (vs PGE2) •  Maggior disconfort da parte delle pazienti (vs PGE2)

Conclusioni: I dati sull’induzione con ossitocina e amniorexi sono poco convincenti e non vi sono sufficienti evidenze per creare delle linee guida a riguardo

Bishop Favorevole (≥ 6) AMNIOREXI + OSSITOCINA

NICE guideline: Amniorexi con ossitocina non vanno utilizzate come primo approccio nell’induzione del travaglio

PROM

•  RCT: 5041 donne con PROM a termine randomizzate per Ossitocina o PGE2 VS attesa

RISULTATI: •  L’induzione con Ossitocina e.v. o PGE 2 rispetto ad un

management di attesa è associata alla medesima incidenza di tagli cesarei e infezioni neonatali

•  L’Ossitocina: •  Minor incidenza di tagli cesarei e infezioni neonatali •  Più gradita alle pazienti rispetto all’attesa

PROM e Tampone positivo

•  Sottoanalisi del precedente RCT, in cui si è valutata l’incidenza di complicanze neonatali da Streptococco Beta emolitico nei diversi gruppi

•  Le pazienti sottoposte ad induzione rapida (tra 2 e 12 ore dalla PROM) con Ossitocina e.v. hanno presentato una minor incidenza di infezioni neonatali

Maternal colonization with group B Streptococcus and prelabour rupture of membranes at term: the role of induction of labour. TermPROM Study Group. Hannah ME, et al Am J Obstet Gynecol. 1997 Oct;177(4):780-5

PROM e Prostaglandine

  Le prostaglandine sono considerate efficaci e sicure dall’ACOG e da CPOC (I scelta Ossitocina), sono la Prima scelta per il NICE

  ACOG: induzione immediata   NICE: attesa per 24 h poi induzione oppure induzione immediata   In Italia l’unico farmaco disponibile è il PROPESS (dispositivo

vaginale a rilascio prolungato di Dinoprostone 10 mg), PGE2 gel sono out off lable

  Il dispositivo va rimosso in caso insorga il travaglio o dopo 24 ore dal suo posizionamento

COMPLICANZE

  Tachisistolia e Ipertono uterino   Fallimento dell’induzione   Rottura d’utero   Prolasso del funicolo (amniorexi)

COMPLICANZE: Tachisistolia ed Ipertono uterino

  Tachisistolia: contrazioni uterine molto frequenti; piu’ di 5 contrazioni in 10 minuti

  Ipertono: contrazioni protratte (durata > 2 minuti) possono determinare ipossia fetale

  Il trattamento prevede la sospensione di uterotonici   Eventuale trattamento tocolitico:

 Ritodrina fiale da 50 mg: controllare frequenza cardiaca materna

 Nitroglicerina: rapido tempo di eliminazione

COMPLICANZE: Fallimento induzione

  Il mancato insorgere di contrazioni regolari (ogni 3 minuti) e/o modificazioni cervicali dopo 24 ore di somministrazione ossitocina e amniorexi o dopo 12 ore di somministrazione di ossitocina dopo una rottura prematura delle membrane spontanea

  Importante distinguerlo dall’ arresto del travaglio: avviene solo se si e’ entrati nella fase attiva del travaglio e se sono state documentate modificazioni cervicali prima dell’arresto

COMPLICANZE: Rottura d’utero

  Evento estremamente raro al momento dell’induzione del parto   Può avvenire anche in mancanza di cicatrice uterina e puo’ essere

determinato dall’eccessivo utilizzo di uterotonici in presenza di una distocia meccanica (presentazione sacrale).

  Studio retrospettivo olandese (Zwart 2009) ha confrontato parti indotti VS travagli spontanei:   210 (compresi pregressi TC e non) casi di rottura d’utero su 10.000   La rottura d’utero e’ accaduta sia nelle pazienti con pregresso TC che in

quelle senza pregressi interventi   Le pazienti indotte presentano un rischio aumentato rispetto alle non

indotte di rottura d’utero (maggiore sorveglianza)

CONCLUSIONI   L’induzione del travaglio deve essere eseguita solo per

indicazione medica e deve essere indipendente dalla preparazione cervicale

  La cervicometria non aggiunge nulla al Bishop score per quanto riguarda la predizione del buon esito dell’induzione

  I dati più recenti riportano una riduzione dell’incidenza di tagli cesarei nelle pazienti indotte (necessari ulteriori RCT)

  Importante avere pazienza e lasciare il tempo perché l’induzione possa avere effetto

Grazie per l’attenzione