Master di I° livello in «Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche »

Master di I° livello in

«Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche»

Dean Lesson

” L’ulcera cutanea: passato, presente e futuro”

Prof. Stefano de Franciscis

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

Dir: Prof. S. de Franciscis

LESIONI CUTANEEieri....

900.000 anni fa ha origine

L’homo erectus …. Vittima della forza gravitazionale.

Compaiono le ulcere

Nell’antico testamento si trovano descritte le caratteristiche delle ulcere cutanee.

Malati immondi ulcere essudanti e contagianti

Malati “netti” ulcere secche


1500 a CIl Papiro di Edwin SmithProtezione delle ulcere

con cerotti ad x

Applicazione di carne fresca ad azione emostatica

Cataplasmi di miele e burro


460 -377 a C Perihelkoon

Primo studio fisiopatologico su un gruppo di soldati

Ortostatismo

Varici

Ulcere


200 a C

Primo tentativo di approccio terapeutico integrato

Larve per l’asportazione di materiale necrotico (“Debridment”)

Medicazione con foglie

Elastocompressione con tela cinese



Anno Domini

25 d C

Celso introdusse il Bendaggio in rotoli di morbido lino

Eseguì interventi di chirurgia venosa ambulatoriale



1000 d C

Avicenna e la teoria umorale

Necessità della eliminazione di umori maligni attraverso l’ulcera


1400 d C

Primo bandaggio effettuato in senso disto – prossimale come terapia principale delle lesioni cutanee

http://www.sportgaetano.it/public/files/immagini/bendaggio.jpg


1700

Enciclopedia di Diderot

Grande varietà di bendaggi e medicazioni


1824

Sir Astley Cooper(Inghilterra)

Primi studi sulla funzione valvolare e sul beneficio dei bendaggi


1838

C. Goodyear(Inghilterra)

Inventore del gambaletto elastico con fibre intrecciate a mano


1882

Boyer(Francia)

Primi studi sulla farmacoeconomia delle ulcere


1885

PG Unna(Germania)

Inventò la pasta all’ossido di zinco


1916

Homan

Descrive le Ulcere postflebitiche

Jean Cruveilhier

1800 - 1920

Si dà ampio spazio alla descrizione delle ulcere arteriose e diabetiche

Leriche


EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza dell’ulcere cutanee è dell’ 1 -2 % nei paesi occidentali, nella popolazione adulta.

L’ incidenza è dello 0.035 % per anno nei soggetti di età > 45 anni

Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91Fowkes FG. Epidemilogy of venous ulcer. Phlebologie 1999; 52:377-382Lees TA, Lambert D. Prevalence of lower limbs ulceration in urban health district. Br J Surg 1992;79:1032-1034

LESIONI CUTANEEoggi....

CLASSIFICAZIONE ULCERE CUTANEE

Venose ……………….…. 70 % Arteriose ………………… 22 % Linfatiche …………..……. 0.5 % Miste (artero-venose, veno-linfatiche)

………….…..….. 5% Altre…………………..…..7.5 %

– Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive)– Pressione e cause chimico-fisiche– Neuropatiche– Infettive– Metaboliche– Ematologiche– Neoplastiche

70 % 22 % 0.5 %

7.5 %

5 %


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http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.riparazionetessutale.it/images/ulc_linfatiche.jpg&imgrefurl=http://www.riparazionetessutale.it/ulcere_arti_inferiori/ulcere_linfatiche.html&usg=__if3ltWbB7ew8TTZbbzMG4iLzZK0=&h=216&w=337&sz=8&hl=it&start=3&tbnid=GoM2J2ZMjtjFMM:&tbnh=76&tbnw=119&prev=/images%3Fq%3Dulcera%2BLINFATICA%26gbv%3D2%26hl%3Dit

Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91

Tempo di Guarigione


Recidive

< 1 anno 8 % 1-5 anni 47 % > 5 anni 67

%

Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91


impatto socio - economico

Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospotalisation - an italian perspective.

Curr Med Res Opin. 2003; 19(8):761-9.

• IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E’ STATA STIMATA IN 125.000.000 €/ANNO

• RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI

• TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO SI COLLOCA AL 14° POSTO

• AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE

COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Gjöres 1988)

Stato Valuta 1974 1985

Svezia US Dollari 9 milioni 25 milioni

COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Accardi 2001)

Stato Valuta 1994 1997

Inghilterra Sterline 400-800 milioni 600-700 milioni

Francia Franchi Francesi

780 milioni 2.8 miliardi

Germania Marchi 2.24 miliardi 2.6 miliardi

Spagna Pesetas 17.240 milioni -----

Svezia Lire Italiane

400 miliardi ------

Stati Uniti US Dollari --------- > 1 miliardo


FisiopatologiaTutte le UC riconoscono un’origine ipossico-

infiammatoria

infiammazione degenerazione

viscosità cuffia fibrinica trombosi capillare

IPOSSIA

+

INFIAMMAZIONETISSUTALE

Ischemia eNecrosi

LESIONI CUTANEoggi....

La perfusione tessutale è la risultante del fisiologico equilibrio dinamico esistente tra

MFRS MDS

Endotelio EndotelioPiastrineLeucociti

• NO• PGI2• PGH2 *• ET-1 *• TXA-2 *• PAI-1 *• T-PA• Prot. S• Co eparinico• Isoprostani

• ET-1 *• PGH2 *• TXA-2 *• PAI-1 *• b-TG• PDGF• MDGF• PAF• Leucotrieni• Citochine• c3,c4,c5

VasodilatatoriVasocostrittori

Microvascular flow regulating system

Microvascular defence system


Fisiopatologia

MFRSMDS

Nella ischemia si ha uno sbilanciamento dei sistemi regolatori del flusso microcircolatorio a favore di MDS che determinano fenomeni di infiammazione tissutale

ISCHEMIA MDS

Attivazione Leucocitaria

Citochine, IL 6, IL 1

Adesione tra leucociti ed endotelioFLOGOSI


Fisiopatologia

Ischemia Transitoria Diminuzione progressiva della

tensione di ossigeno

pO2 < 20 mmHg

Alterazione dell’omeostasi microcircolatoria

(formazione di cuffie di fibrina pericapillari)

Ischemia Permanente

Ulteriore riduzione della tensione di ossigeno

pO2 < 5 mmHg

Fase Acuta

Fase Subacuta

Fase Cronica

Fibrosi e Necrosi

Reversibilità

Irreversibilità

↓ ↓ VEGF

↑ ↑ MMP

LESIONI CUTANEoggi....Fisiopatologia

Terapia Medica

Terapia Locale

Terapia Antalgica

Rivascolarizzazione Chirurgica

Chirurgia Venosa

Terapia Chirurgica Ricostruttiva


Trattamenti attuali

LESIONI CUTANEEdomani....

Nuove acquisizioni nella Ricerca di Base


Il Miglioramento delle tecniche diagnostiche

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http://images.google.it/imgres?imgurl=http://web.tiscali.it/ulcerevaricose/ulcera1.JPG&imgrefurl=http://web.tiscali.it/ulcerevaricose/&usg=__t-Y8U_HqoCEPZN-GGZYn8z7lMlU=&h=1200&w=1600&sz=171&hl=it&start=2&um=1&tbnid=DqYM5IyJTnTBvM:&tbnh=113&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Dulcera%2Bgamba%26hl%3Dit%26lr%3D%26um%3D1

sistemi utilizzati per la valutazione morfologica

• Sistema Stereofotografico digitale

• Possibilità di valutare lunghezza, larghezza, profondità, volume.

• Ricostruzione ed elaborazione computerizzata tridimensionale dei volumi


• Eliminazione delle differenze dovute alla luce esterna, alla posizione ed alla qualità/tipologia dell’immagine

sistemi utilizzati per la valutazione morfologica


Valutazione delle caratteristiche colorimetriche

Valutazione delle caratteristiche geometriche


Studio dei Parametri numerici

• Area totale della superficie

• Area delle superfici con differenze colorimetriche

• Volume di penetrazione (calco virtuale)

Possibilità di confronto numerico per la determinazione dell’efficacia di una terapia Stot mm2

S1 mm2

S2 mm2

Data Superficie totale Superficie porzione 1

Superficie porzione 2

Volume calco virtuale

10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3

06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3

12/08/08 2.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3


Data Superficie totale Superficie porzione 1

Superficie porzione 2

Volume calco virtuale

1 10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3

2 06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3

3 12/08/08 2.2 mm2 Red - - - - 2.9 mm3

1 2 3

Confronto numerico


dall’insorgenza alla guarigione

t0 t1

t2

t3

Superficie totale Superficie porzione 1

t0 18 mm2 Red 1.9 mm2 Yellow



t3 2.1 mm2 Red - -



Project BE 96-3524 - Artificial skin

La Ingegneria dei Tessuti

La lesione cutanea è la dimostrazione della possessione, da parte della divinità.

L’ulcera cronica non deve essere curate: se invece tende alla guarigione lo sciamano provvederà a lesionare nuovamente la cute

LESIONI CUTANEEIeri …. e domani

Tapirapè(Brasile)

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