MALNUTRIZIONE PER DIFETTO Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica...
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MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Lorenza Caregaro NegrinU.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Università degli Studi di Padova
Scuola di Medicina - Università degli Studi di Padova
Lorenza Caregaro NegrinU.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Università degli Studi di Padova
Alterazione strutturale e funzionale dell’organismo• dovuta allo squilibrio tra introiti e fabbisogni nutrizionali• tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità
Stratton E, 2003
MALNUTRIZIONE
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
MALNUTRIZIONE PER ECCESSO(SOVRAPPESO E OBESITA’)
The ‘hidden’ problem of malnutritionThe ‘hidden’ problem of malnutrition
1.Ljungqvist O & de Man F. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.
“Malnutrition does not show up in the streets in Europe. Instead malnutrition is a hidden health problem residing at home or in care homes”1
MALNUTRIZIONE: PREVALENZA IN EUROPA
OSPEDALE RESIDENZE PER ANZIANI
30% (20-50%)
Lucchin L et al, 2010Norman K et al, 2008Sorensen J et al, 2008Pirlich M et al, 2006
30-97%
Russel C & Elia M, 2012 Suominen MH et al, 2009Lelovics Z et al, 2011
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALEPrevalenza variabile in relazione al tipo di
reparto/patologia
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ADULTI
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ANZIANI
RESIDENZE PER ANZIANI ANZIANI A DOMICILIO
1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione
Annual Cost in 2007
Disease-related malnutrition
€ 15 billion
Obesity € 3.8-4.3 billion
Overweight and obesity € 7.7-8.7 billion
Elia M & Russell C. Redditch, BAPEN – 2009
House of Commons Health Committee. London, The Stationery Office, 2004
The economic costs of malnutrition are double the economic costs of overweight and obesity
Estimated UK public expenditure (health and social Estimated UK public expenditure (health and social care)care)
I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità (UK)(UK)
FATTORI CORRELATI ALLA MALATTIA
FATTORI PSICOLOGICI E SOCIALI
• Introiti alimentari anoressia, nausea, vomito, alterazioni del gusto, disfagia, effetti collaterali dei trattamenti…
• Fabbisogni ipercatabolismo, ipermetabolismo, malassorbimento
• Fattori psicologici anoressia nervosa, depressione
• Povertà, isolamento sociale • Sciopero della fame
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: LE CAUSE
MALNUTRIZIONEDue diverse sindromi
STARVATION-RELATED MALNUTRITION
No inflammation Inflammation
DISEASE- RELATED MALNUTRITION
DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONEASPEN- ESPEN Consensus 2010
DISEASE-RELATED MALNUTRITION
malnutrizione associata a patologie acute o croniche
Patologie acute traumi, sepsi, ustioni
Patologie croniche tumori, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, BPCO, AIDS…
Infiammazione
STARVATION MALNUTRITION
malnutrizione da digiuno,non associata a malattia
anoressia nervosa restrizioni alimentari sciopero della fame…
No infiammazione
Malnutrizione più grave Evoluzione più rapida Intervento nutrizionale meno efficace
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE
• Sistema immunitario • Funzione muscolare• Midollo emopoietico• Apparato cardiovascolare• Apparato respiratorio• Sistema nervoso • Apparato gastroenterico • Sistema endocrino e metabolico
Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO
• linfopenia• anemia• CD4/CD8• sintesi IgA• alterazioni dell’immunità cellulare…
RISCHIO DI INFEZIONI
riduzione della forza muscolare aumentato rischio di cadute disabilità
RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE“Functional impairment”
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
pressione arteriosa gettata cardiaca bradicardia, allungamento QT…
APPARATO CARDIOVASCOLARE
SISTEMA RESPIRATORIO
funzione muscoli respiratori capacità vitale e ventilazione massima
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
APPARATO GASTROENTERICO
Motilità gastroenterica Secrezione gastrica, pancreatica, biliare Alterazioni della funzione di barriera IgA
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
SISTEMA NERVOSO
depressione ansia neuropatie periferiche
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari
Maggior numero di ospedalizzazioni Più lunga durata di degenza Mortalità più elevata dei costi sanitari
MALNUTRIZIONE: IMPATTO CLINICO
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Evidence I A
Più complicanze: infezioni ritardata guarigione delle ferite piaghe da decubito…
della capacità funzionale della qualità di vita
malnutrizione
malattia
LA MALNUTRIZIONE ÈUNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr 2010) 14 regioni italiane 1596 pazienti ospedalizzati
Malnutrizione in ospedaleSPESSO NON RICONOSCIUTA E NON TRATTATA
22%
Registrazione del peso all’ingresso
pesati
non pesati
intervento nutrizionale
no intervento
Pazienti malnutriti sottoposti a intervento
nutrizionale5%
LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE
L’OSPEDALIZZAZIONE
ingresso dopo 2 settimane
inizio faseriabilitativa
pre
vale
nza
di m
aln
utr
izio
ne
n = 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale
Food Trial 2003
DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE
Kruizenga HM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9 Tucker HN et al. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev 1996;54:111–21
INTERVENTO APPROPRIATO
• Screening nutrizionale all’ingresso• Registrazione di peso e altezza all’ingresso• Monitoraggio del peso durante la degenza• Limitare i periodi di digiuno per indagini• Flessibilità degli orari dei pasti • Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazione degli scarti• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS, personale della ristorazione)• Formazione del personale• Team nutrizionale
Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONICouncil of Europe, Position Paper 2003
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747
MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALIMIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA RISTORAZIONE
SCREENING SUPPORTO NUTRIZIONALE E MONITORAGGIO
Utilizzare test validatiNRS 2002, MUST, MNA, SGA
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
• Dati anamnestici, esame clinico.• Introiti alimentari• Antropometria• Parametri bioumorali• Parametri funzionali
Modificazioni dieteticheIntegratori alimentariNutrizione artificiale
PERCORSO NUTRIZIONALE
Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione
Gravità della malnutrizione
Monitoraggio nutrizionale
Per accertare• presenza di malnutrizione• gravità della malnutrizione
ASSESSMENT
Malnutrizione SCREENING E ASSESSMENT
Per individuare• i soggetti “a rischio” di malnutrizione
SCREENING
Procedura semplice, rapida, non richiede personale specializzato
• ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003; 22: 415-21• On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2004; 23: 131-2
In tutti i pazienti all’ingresso in ospedaleLinee Guida ESPEN, ASPEN
SI NO
1 Il BMI è < 20.5?
2 Ha perso peso negli ultimi 3 mesi?
3 Ha mangiato meno nell’ultima settimana?
4 Ha una patologia grave?
Un esempio di screening della malnutrizione
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002)
SI: (anche 1 solo) valutazione nutrizionale
NO: rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale preventivo se candidato a chirurgia maggiore
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
• Introiti alimentari calorie, proteine, micronutrienti
• Parametri antropometrici peso, perdita peso, BMI, circonferenze
• Composizione corporea massa muscolare, massa grassa, idratazione
• Esami bioumorali albumina, prealbumina, minerali e micronutrienti
• Tests funzionali (hand-grip strenght, gait speed)
Plicometria
Food intake
BIA
Hand-grip
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
INDICE DI MASSA CORPOREA
Sottopeso graveSottopeso grave IMC < 16IMC < 16
Sottopeso moderatoSottopeso moderato IMC = 16-16.9IMC = 16-16.9
Sottopeso lieveSottopeso lieve IMC = 17-18.4IMC = 17-18.4
NormaleNormale IMC = 18.5-24.9IMC = 18.5-24.9
SovrappesoSovrappeso IMC = 25-29.9IMC = 25-29.9
Obesità di 1° gradoObesità di 1° grado IMC = 30-34.9IMC = 30-34.9
Obesità di 2° gradoObesità di 2° grado IMC = 35-39.9IMC = 35-39.9
Obesità graveObesità grave IMC IMC >> 40 40
Principale parametro clinico per la valutazione della malnutrizione per difetto
!
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
CALO PONDERALE INVOLONTARIO
PROTEINAPROTEINA EMIVITAEMIVITA
ALBUMINAALBUMINA 18-20 giorni18-20 giorni
TRANSFERRINATRANSFERRINA 7-8 giorni7-8 giorni
TRANSTIRETINATRANSTIRETINA 2 giorni2 giorni
PROTEINA LEGANTE PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (rbp)IL RETINOLO (rbp)
10-12 ore10-12 ore
PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina) per il
monitoraggio dell’intervento nutrizionale
ALBUMINA
LIMITI:• Influenzata da vari fattori non nutrizionali • insufficienza epatica e renale• stati infiammatori• disidratazione/ritenzione idrosalina
• Emivita lunga: non adeguata nel monitoraggio
VANTAGGI:• Basso costo• Ottimo indicatore prognostico
LIMITI• Scarsa specificità come indicatore nutrizionale (influenzata da fattori non nutrizionali)
VANTAGGI• Basso costo• Rientra negli esami di routine
CONTA LINFOCITARIA
Parametri funzionaliDINAMOMETRIA
HANDGRIP STRENGTH
• Misura la forza muscolare dell’arto superiore
• E’ strettamente correlato all’entità della massa muscolare e allo stato nutrizionale
• E’ un predittore indipendente di disabilità e mortalità in diverse situazioni cliniche
Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health & Aging 2012; 16: 6774
Dinamometro
Dinamometro digitale
Parametri funzionaliGAIT SPEED (4m WS)
VELOCITA’ DELLA MARCIA
• Test utilizzato nell’anziano per valutare
la performance fisica
• < 0,8 m al secondo ridotta
performance fisica
SCREENING SUPPORTO NUTRIZIONALE E MONITORAGGIO
Utilizzare test validatiNRS 2002, MUST, MNA, SGA
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
Modificazioni dieteticheIntegratori alimentariNutrizione artificiale
PERCORSO NUTRIZIONALE
Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione
Monitoraggio nutrizionale
• Dati anamnestici• Esame clinico• Introiti alimentari• Antropometria• Parametri bioumorali• Parametri funzionali