MALNUTRIZIONENELL’ANZIANO

Prof. M. CacciafestaProf. M. CacciafestaDipartimento di Scienze

Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE

PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI

UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

ALIMENTAZIONE CORRETTA

MALNUTRIZIONE DISABILITA’ E

MALATTIA

VITA ATTIVA E

AUTONOMA

RISCHIO DI

MALNUTRIZIONE

ANZIANI AUTOSUFFICIENTI

0-6%

Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

30-60%

ANZIANI OSPEDALIZZATI

20-40%

PREVALENZA DI

LESIONI DA DECUBITO

Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008

ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

7-54%

ANZIANI OSPEDALIZZATI

3-23%

Iizaka S. 2009

NEL 95%DEI CASILE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI

PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI

IN BUONO STATO DI SALUTE

MORBILITA’ E MORTALITA’MORBILITA’ E MORTALITA’

0

10

20

30

40

50

60

BENNUTRITI

MALNUTRITI

MORTALITA’MORBILITA’

BMI e mortalità nell’anziano (studio ILSA: 1663 M; 1447 F)

Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005

PROGNOSIPROGNOSImalnutrizione calorico-proteica nell’anziano

“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del

normonutrito”

(Roundmand)

La malnutrizione è uno stato di alterazione

funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo

conseguente alladiscrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di

nutrienti, tale da comportare un eccesso

di morbilità e di mortalità oun’alterazione della qualità

di vita.

CAUSE DI MALNUTRIZIONECAUSE DI MALNUTRIZIONE

FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI

SOLITUDINESOLITUDINEALLONTANAMENTO DEI FIGLI ALLONTANAMENTO DEI FIGLI

PERDITA DI FAMILIARIPERDITA DI FAMILIARIDIETA POVERA E MONOTONA DIETA POVERA E MONOTONA

FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI

DEMENZA DEPRESSIONEDEMENZA DEPRESSIONEPSICOSI SINDROMI PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANEPARKINSONIANE

STATI CONFUSIONALISTATI CONFUSIONALI

MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE

CARDIOMIOPATIEBRONCHITI CRONICHE

NEOPLASIE PATOLOGIE

GASTROENTERICHE AGEUSIA

XEROSTOMIA EDENTULIA

CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE

MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE

MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE

CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE

PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

Malnutrizione: un ciclo viziosoMalnutrizione: un ciclo vizioso

MalnutrizioneRidotta mobilità

Ridotta capacità di alimentarsi

Apatia, depressione, attenzione ridotta

Appetito ridottoPerdita di massa

muscolare

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALIDEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI

ALTERAZIONI FUNZIONALIALTERAZIONI FUNZIONALIE/O MICROSTRUTTURALIE/O MICROSTRUTTURALI

ALTERAZIONI STRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE

SEGNI E SINTOMI CLINICISEGNI E SINTOMI CLINICI

STADI DELLA MALNUTRIZIONESTADI DELLA MALNUTRIZIONE

I STADIO I STADIO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO

DEI NUTRIENTIDEI NUTRIENTI

II STADIO II STADIO RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI

NUTRIENTI E METABOLITINUTRIENTI E METABOLITI

III STADIOIII STADIOCOMPARSA DEI SEGNI COMPARSA DEI SEGNI

CLINICICLINICI

MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE

calo del peso abituale

%5% - 10% 11% - 20% >20%

albumina

g/dl

3,,5 – 3,,0 2,,9 – 2,,5 <2,,5

transferrina g/dl

200 - 150 149-100 <100

linfociti mm3

1500-1200 1199-800 <800

Una malnutrizione significativa dal punto di vista clinico viene

diagnosticata se:

• l'albumina nel siero è < 3,5 mg/dl• la conta linfocitaria è < 1800 mm3• il peso corporeo è diminuito di più del 15%

PARAMETRI CLINICI

progressiva perdita di peso depauperamento muscolare tessuto adiposo scarso opacità della cornea fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei

capelli

PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI

altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI) circonferenza vita

PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI

proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo

GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE

grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo che impiega per alimentarsi livello cognitivo

CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di

dentatura naturale presenza o assenza di protesi

dentaria abitudini igieniche (uso dello

spazzolino da denti, ecc) condizioni della mucosa

OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi che possono

condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)

soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

SECONDARIE Morbilità

Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione

Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE

le lesioni da decubito possono causare:

DISPROTIDEMIA dovuta sia alla

necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma

dalle ferite)

ANEMIAdovuta allo

stillicidio dalle lesioni

CIRCOLO

VIZIOSO

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

PROTEINEInsufficiente apportoAumentato consumo

Aumentate perdite

Riduzione della massa muscolareRiduzione della riparazione tessutale

Formazione di edemaDiminuita elasticità cuteDiminuita produzione Ab

DISIDRATAZIONEDiminuita elasticità cute

Alterata perfusione

ANEMIA

Ridotta ossigenazionetessuti;< sintesi collagene

CARENZA MARZIALE

Rallentata proliferazionecellulare

IPOCOLESTEROLEMIA Alterata costituzione membrane

DEFICIT DI ZINCOAlterata funzione immunitaria e

rallentata cicatrizzazione

DEFICIT VIT ADiminuita formazione di tessuto

epiteliale

DEFICIT VIT CDiminuita sintesi di idrossiprolina

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

AUMENTATO CATABOLISMO PROTEICO

NEL TESSUTO MUSCOLARE

AUMENTATO CATABOLISMO LIPIDICO NEL TESSUTO ADIPOSO

AUMENTATO RILASCIO DI TNF E CITOCHINE INFIAMMATORIE

(IL-1, IL-6) CONAMPLIFICAZIONE DELLA

RISPOSTA INFIAMMATORIA CUTANEA

DISTRUZIONE TESSUTALE PER

AUMENTO DELLA MORTE CELLULARE DEI CHERATINOCITI

MALNUTRIZIONE ED INFIAMMAZIONE

EFFETTOPROINFIAMMATORIO

attivazione dei macrofagi produzione di

citochine e chemochine

STATO IPERCATABOLICO

L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle

cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas).

Il rilascio di proteasi e radicali da parte

dei neutrofili porta al danneggiamento

degli endoteli dei vasi capillari

FORMAZIONE DELL’ESCARA

ESCARA

OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DICRESCITA,

IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE

E LA CHIUSURA DELLA FERITA

DETERMINA UN’ULTERIORE

STIMOLO INFIAMMATORIO

LOCALE, CHE INCREMENTA IL

DANNO TESSUTALE

CIRCOLO VIZIOSO

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE E

SISTEMA IMMUNITARIO• ridotta risposta umorale e

cellulare.• ridotto numero di cell. T, specie

delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

Prevalentemente anticorpali:

perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti)

mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi)

cause varie: splenectomia (riduzione IgM);

alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)

Prevalentemente dei linfociti T:

infezioni virali

- transitorie: molte infezioni virali

- progressive: HIV

neoplasieneoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)

Miste cellulari ed anticorpali:

terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche

malnutrizione

Prevalentemente dei fagociti:

diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)

Principali Immunodeficienze Secondarie

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

Malnutrizione

Alterata risposta anabolica del muscolo allo

stimolo nutrizionale

SARCOPENIA

SARCOPENIA

Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare

dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici.

La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

sarcopenia

Chronic undernutrition

Aging per se

Chronic diseases

Chronic inflammation

Hormonal dysregulation

Resting metabolic rate

Total energy expenditure

strength

Poor endurance Exhaustion

Physical activity

Walking speed Adapted from

Fried LP

controlliprecoce cronica

0

5

10

15

20

25

30

35

Acqua extra-cellulare

Acqua

Lipidi totali

DNA, RNA, glicogeno

PROTEINE STRUTTURALI

Composizione del tessuto muscolare in soggetti di controllo e con malnutrizione per difetto in fase iniziale e cronica

massa muscolare totale (kg)

malnutrizione

Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di

albuminemia

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Uomini Donne

han

d-g

rip

(kg

)

**

*

*

Longitudinal Aging Study AmsterdamSchalk BWM et al., 2005

albumina < 43 g/L 43-45 g/L 45-47 g/L >47 g/L

PRIMARIE

Guarigione ferite

Risposta immunitaria

Rischio infezioni

Forza muscolare

Deficit cognitivo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

numerose evidenze dimostrano che glisquilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale.

Vi sono prove che un basso apporto dietetico

di magnesio (Mg) di cui ènota l’azione protettiva, nel cervello sia

associato all’insorgenza di demenza

è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12

(anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino

l’insorgenza di demenza

diminuzioni significative dei livelli di glutatione

perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi,

zinco,transferrina e albumina

compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri

substrati difetti energetici neuronali

alterazioni della neurotrasmissione e di danni

strutturali

stress ossidativo con formazione di radicali liberi

invecchiamento e demenza senile

è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b-

carotene, vitamina C e flavonoidi

possa proteggere contro

l’insorgere della malattia di Parkinson

• le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo

• le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare

LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE

Conclusioni I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di

comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito

Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che

può condurre rapidamente il paziente ad exitus

Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel

paziente con piaga da decubito.