OREB N. 1/2000 - regione.basilicata.it · _analisi delle schede di dimissione nefrologiche...

rivista trimestraleosservatorio epidemiologicoregione basilicatamarzo 2000

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Regione BasilicataDIPARTIMENTO SICUREZZA SOCIALEE POLITICHE AMBIENTALI

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REGIONE BASILICATADIPARTIMENTO SICUREZZA SOCIALEE POLITICHE AMBIENTALI UFFICIO SANITA’

Norme per gli autoriLa rivista Oer_b pubblica editoriali, contributi scientifici originali, contri-buti brevi su problematiche locali, commenti sulla letteratura internazio-nale, oltre a Rubriche, Notizie, Letture e Lettere alla Redazione. È ammessa la lingua inglese solo per articoli originali e lettere. Vengonopubblicati contributi originali inviati a questa rivista. Gli articoli originalisono sottoposti al giudizio del Comitato Scientifico: la decisione definiti-va è affidata al Comitato di Redazione. Gli Editoriali e gli Interventi ven-gono invece discussi ed approvati nel Consiglio di Direzione.Dattiloscrittidevono essere redatti in doppia interlineatura, su una sola facciata difoglio. Gli Autori sono invitati a rimanere nell’ampiezza delle venti cartel-le (5000 parole) per gli Articoli originali e delle dieci cartelle (2000 paro-le) per gli Editoriali, i contributi brevi su problemi locali e gli Interventi(figure, tabelle e bibliografia compresi). Il testo dei contributi scientifici originali deve essere distribuito nel modoseguente: titolo, riassunto, introduzione, materiali e metodi, risultati,discussione e conclusioni, eventuali ringraziamenti, bibliografia. La prima pagina dovrà contenere: titolo, cognomi e nomi degli autori,seguiti dall’indicazione della loro istituzione di appartenenza. Dovrà inoltre essere indicato il nome e l’indirizzo dell’autore al quale sidesidera siano inviate la corrispondenza e le bozze da correggere. Per tut-ti gli articoli e le rassegne è richiesto un riassunto non superiore alle 250parole nella lingua originale. Inoltre, per articoli sottoposti in linguainglese, è richiesto un esteso riassunto in italiano, non superiore a 4 car-telle dattiloscritte in doppia interlineatura. Per ridurre i tempi di pubbli-cazione, si raccomanda agli autori di inviare anche una copia del lavoro susupporto magnetico (floppy disk da 3.5”), contenente il testo completodel lavoro, scritto preferibilmente utilizzando Microsoft Word.

Figure e tabelle dovranno essere allegati al testo su fogli separati, ed essere numerati nel-l’ordine della citazione, con numeri arabi. Per ciascuno di essi dovrà esse-re indicata una didascalia breve ed autoesplicativa. Le figure dovrannoessere inviate in originale, in forma adatta ad una riproduzione diretta.

Bibliografiadeve essere riportata su fogli a parte e numerata in ordine di citazione neltesto e deve essere citata nel testo mediante la stessa numerazione, rac-chiusa tra parentesi. Per la compilazione delle singole voci, seguire le nor-me adottate dalla U.S. National Librarv of Medicine. Ogni citazione diarticoli, deve includere: i cognomi di tutti gli autori (se non sono più disei) seguiti dalle iniziali dei nomi e se gli autori sono più di sei, citare sol-tanto i primi tre e aggiungere et al.; il titolo del lavoro; il titolo del perio-dico abbreviato come indicato in Index Medicus 1982; l’anno, volume, lepagine iniziale e finale. Ogni citazione di libro o capitolo o articolo in librodeve includere: il nome (o i nomi) dell’autore/autori, il titolo del lavoro, inomi degli editors, il titolo del libro, il luogo di edizione, la casa editrice,la data di edizione, il numero del volume, le pagine iniziale e finale delcapitolo o articolo. Esempi_rivista: Smith LA, McAdams HS. A cancer study. Eur J Cancer 1974; 2:125-132._libro: Deignen J. Cytogenetics Studies in Rats. New York, AcademicPress, 1969._articolo e capitolo in un libro: Gorbo P. Methods of protein measure-ments. In: Williams YT, Sodeman WA Jr, eds, Methods of Measurements.New York, McGraw-Hill, 1969. VoI. 3, 220-236.

Glossarioogni contributo dovrà contenere un glossario esplicativo dei termini tec-nici e delle formule o degli indicatori utilizzati considerato il tipo di dif-fusione della rivista.

I lavori vanno inviati, in triplice copia, presso: Oer_b, c/o Dipartimentodi Sicurezza Sociale e Politiche Ambientali Regione Basilicata, UfficioSanità, Via Anzio, 75, 85100 Potenza (telefono 0971- 448823 – fax 0971448900). È preferibile l’invio mediante file Microsoft Word ai seguenti indirizzo e-mail: [email protected] [email protected] i diritti sono riservati. Nessuna parte dei testi forniti può essereriprodotta in alcun modo se non autorizzata.

Oer_brivista trimestraleosservatorioepidemiologicoregione basilicatamarzo 2000

DirettoreGiuseppe Montagano

Direttore ResponsabileAngelo Sagarese

Direttore ScientificoRocco Mazzarone

Segretario ScientificoRocco Galasso

Responsabile editorialeCarlo AnnonaMassimiliano Gallo

Comitato ScientificoSalvatore BarbutiGiorgio CasatiRiccardo CapocacciaNicola D’AndreaVito GaudianoDonato GrecoVito Lepore Ferdinando RomanoGennaro StraziusoGianni TognoniGiancarlo VaniniFelice Vitullo

Comitato di RedazioneAngela P. BellettieriEnzo CarusoFrancesco CasinoMichele De LisaEspedito MoliterniDonato MuscilloDonato Pafundi Rocco G. PanaraceTeresa RussoGerardina Sorrentino

Segr. ScientificaE-mail: [email protected]

DirettoreE-mail: [email protected]

Progetto grafico e impaginazioneAndrisani Bubbico Associati

StampaSTES di Zafarone e Di Bello, Potenza

In copertina Leopoldo ChiariRipacandida 1790, Napoli 1849

All’internodisegni di Paul Klee da: antologia grafica del surrealismoMaurice Henry, Mazzotta editore, 1972

Una pubblicazione recente, che ha fatto molto scalporeanche a livello dei mass-media (per i soliti pochi giorni peri quali vale l'eco della cronaca) (1), aveva tra i suoi motividi "attrazione mediatica" la classificazione delle aree sani-tarie italiane e delle rispettive aziende, secondo una gra-duatoria decisamente provocatoria e suggestiva: la capa-cità o meno di contenere/controllare/ridurre la mortalitàevitabile. Al di là delle discussioni-critiche sulla attendibi-lità del rapporto (decisamente Prometeico come il suonome), sul perché della sua preparazione-diffusione, sullesue origini e sulla curiosità di alcune estrapolazioni (es.:tipica quella che associa una maggiore spesa - non consu-mo, né razionalità, né qualità - per farmaci, ad una ridu-zione di mortalità) (2), è indubbio l'interesse per una pro-posta esplicita di porre al centro dell'attenzione aziendalee di mercato una classica misura epidemiologica come lamortalità evitabile (che è sempre più, d'altronde, oggettodi attenzione nella letteratura internazionale) (3-5).E' opportuno riprendere la provocazione del Prometeocome riflessione editoriale per tre motivi principali (v.anche l'editoriale di apertura del Bollettino Oer_b) (6):a l'epidemiologia come categoria di riferimento per l’effi-cienza aziendale è in un certo senso la carta d'identità del-l'OER-B;b la Basilicata e alcune sue ASL non escono “bene” dal rap-porto; sembra obbligato un minimo di verifica di merito edi metodo;c l'incrocio tra efficienza aziendale, efficacia epidemiologi-ca e adeguatezza della gestione istituzionale passa persnodi organizzativi, culturali e finanziari che impongonoletture complementari, sia dei dati che delle responsabi-lità, da parte sia del livello centrale (regionale) che perife-rico (aziendale) dell'OER-B.Per partire da dati concreti, questa riflessione origina dadue scenari, di cui il primo è derivato direttamente dal Pro-meteo, mentre il secondo è riflesso-sintesi di una delle areetradizionalmente più “calde” della sanità regionale.I commenti che concludono il percorso si pongono nellalogica di essere proposte concrete sull'uso dei dati (edancor più della logica generale) dell'OER-B.

Scenario 1 - Montalbano Jonico: un "caso"?Nell'ambito del "posizionamento competitivo" delle ASL ita-liane, ottenuto calcolando l'indicatore ‘anni di vita perdutiper tutte le cause di morte evitabili ogni 100.000 potenziali’(dati di mortalità ISTAT, 1994), le 5 ASL della Basilicata sonocosì classificate (dal valore migliore a quello peggiore): 30a

(Lagonegro), 32a (Potenza), 41a (Matera), 113a (Venosa) e121a (Montalbano Jonico: ASL n.5), che risulta essere al disopra della media nazionale (Tabella 1) (1). I rispettivi indica-tori vanno da 57 anni persi per cause evitabili su 100.000potenziali di Lagonegro a 69 di Montalbano (+12) (Italia: 66;intervallo: da 42 di Prato a 114 dell’Alto Friuli).Ciò vuol dire che rispetto alla ASL di Prato, prima in classi-fica, in Basilicata si perdono da 15 a 27 anni in più (su100.000 vivibili) per cause evitabili, nella fascia d’età 5-64anni, legate a:

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EditorialeAtlanti, classifiche, mala / buonasanità: opportunità e priorità per la Regione Basilicata

Gianni Tognoni>Capo del Dipartimento di Ricerca CardiovascolareIstituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, MilanoMembro del Comitato Direttivo del Dipartimento di Farmacologia Clinica ed EpidemiologiaConsorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro (CH)

Felice VitulloUnità di Salute Pubblica e Politiche Sanitarie Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia

Consorzio Mario Negri Sud

Giuseppe Montagano>Dirigente Ufficio SanitàDipartimento Sicurezza Sociale e Politiche AmbientaliRegione Basilicata

EDITORIALE 3

prevenzione primaria (es.: tumori, malattie cardiovascolarie del fegato attribuibili a fattori di rischio - quali fumo,dieta, alcool – e all’ambiente di lavoro e di vita/inquina-mento; traumatismi: incidenti sul lavoro, stradali e dome-stici);diagnosi precoce e terapia (tumori della mammella e delcollo dell’utero);misure di igiene ed assistenza sanitaria (es: malattieinfettive, infezioni ospedaliere, complicanze di gravidanza-parto-perpuerio, ernia ed appendicite, ulcera, malattiaipertensiva).Su 5.383 decessi registrati nel 1994 in Basilicata, 561 sonoattribuibili al totale delle cause evitabili.Su 733 decessi totali della ASL 5, 88 rientrano tra le causeevitabili. L’intervallo per le altre ASL va dai 77 decessi diLagonegro ai 202 di Potenza (Tabella 1).Analizzando le singole componenti dell’indicatore di mor-talità evitabile utilizzato, sempre per il totale di maschi efemmine, Montalbano passa dal 121° posto della classificaal 49° per i tumori e al 181°-196° per assistenza sanitaria /diagnosi precoce.

Tabella 1 - Anni perduti per cause di morte evitabili ogni100.000 potenziali (A.P.). Numero totale di decessi e percause evitabili in Basilicata.

ASL A.P. Decessi N. dec. xtotali cause evit.

1 Prato 41,7…

30 Lagonegro 57,0 798 7732 Potenza 57,1 1.896 20241 Matera 58,9 962 103113 Venosa 67,1 994 91121 Montalbano Jonico 68,5 733 88

… Tot. 5.383 Tot. 561215 Alto Friuli 114,4

Media nazionale 66,2Tabella modificata da Prometeo (1): tav. 1.1, appendice 2.3. Dati 1994

Scenario 2 - La mobilità sanitaria fuori regioneNel 1996, i dati di mobilità interregionale per ricoveri posi-zionano la Basilicata al primo posto per tasso di emigrazio-ne ed al quinto per indice di fuga (rapporto fra emigrazio-ne ed immigrazione) (7). I dati del 1997 (post-DRG), evi-denziati in prima pagina dal Sole 24 Ore Sanità (8-9),mostrano un aumento dei flussi migratori su scala naziona-le di oltre 2 volte, con importanti e crescenti saldi negativi(differenza tra non residenti entrati in regione per ricove-rarsi e residenti usciti) per Campania, Basilicata, Calabria eSardegna. La Lombardia ed il Veneto sono le Regioni conmaggiori capacità attrattive (8-10).Il tasso di emigrazione medio (Regione: 26%) varia dal 17al 34% per le Aziende Sanitarie (11). In termini assoluti ciòvuol dire che in un anno, per la ASL 1, su 250 ospedalizza-zioni per 1.000 abitanti 85 si verificano fuori regione.La variabilità per patologie ed aree cliniche è ancora più

importante. Rispetto al 26% medio, il tasso di emigrazioneper tumori è del 44% (per ASL va dal 34% al 61%; perComune dal 22% all’87%-100%). Rispetto alle sedi specifi-che, il dato di migrazione varia dal 25% per i tumori delriproduttivo maschile al 40% per le neoplasie polmonari, al50% per leucemie e linfomi, al 57% per tumore della mam-mella e del riproduttivo femminile, all’88% per neoplasieoculari (11).Oltre al settore oncologico, tra le condizioni con alta emi-grazione ci sono gli interventi sul cristallino, la chemiotera-pia, le IVG, le affezioni del dorso, le malattie dell’apparatodigerente e del fegato, il parto (12).Per quanto concerne i gruppi di popolazione, la migrazionedegli anziani è del 21% (cataratta: 50%); quella pediatricadel 26%, con tassi del 40%-80% per leucemie acute,disturbi mentali, malattie del rene e vie urinarie, diabete,malattie endocrine (11).In termini finanziari complessivi, questo quadro “epidemio-logico” si riassume nei dati riportati in Tabella 2.

Tabella 2 - Mobilità sanitaria della Regione Basilicata*

1996 1997 1998Mobilità passiva 145.772 154.995 156.788Mobilità attiva 46.173 46.007 51.670Saldo di mobilità passiva 99.599 108.987 105.118* valori per 106

Dalle riflessioni alle proposteLe prime due riflessioni richiamano alcuni principi generaliche sono alla base della logica dell'OER-B.1a L'epidemiologia-che-descrive ha senso se trova let-

tori-intenti che la trasformano in epidemiologia-che-interviene-per capire-modificare.

b Perché questo succeda, i dati generali devono ritornaread essere fatti propri a livello delle collettività-istituzio-ni, operatori e popolazioni dove i dati sono generati.

c La descrizione oggettiva, che questi dati offrono, per-mettendone il confronto con altre collettività, si deve ri-trasformare in informazione locale-parziale, in modotale però che la perdita di potenza informativa generalelegata ai piccoli numeri sia compensata da una qualifi-cazione resa possibile da verifiche mirate, praticabili incontesti concreti.

2Il livello di responsabilità locale (da parte delle istituzioni edegli operatori, avendo come destinatarie le popolazioni e lepersone di una data collettività) si esprime:a dis-articolando i dati complessivi (esempio: mortalità o

migrazione per tumori) in dati mirati a problemi-popola-zioni più piccole-omogenee (es. tumori della mammella;di una data età). In questo passaggio, ai "tassi" si sosti-tuiscono numeri assoluti, per cui le percentuali di inci-denza o prevalenza diventano persone reali che, in undato periodo e contesto, sono morte, o hanno [voluto,dovuto] migrare.

b I dati retrospettivi che definiscono-fotografano-indicanodelle persone-popolazioni-istituzioni concrete servonocome punto di partenza per adottare i problemi di quellepersone-popolazioni in senso prospettico: ognuna dellepersone che è portatrice-protagonista-indicatore del pro-blema diventa occasione-oggetto non solo di registrazio-ne di dati, ma di una loro verifica qualitativa, in vista diesplorare le radici e l’evitabilità del problema stesso (nelnostro caso: mortalità, migrazioni).

c Periodicamente, secondo scadenze e modalità pre-defi-nite, si procede ad una analisi qualitativa delle informa-zioni che emergono da parte di tutti gli interlocutori-protagonisti (operatori clinici e non) che sono responsa-bili della gestione dei problemi adottati.Se si applicano i principi metodologici ed operativiricordati sinteticamente nei punti precedenti, le conse-guenze sono abbastanza semplici, e si configuranocome proposte immediatamente applicabili.

3Le 88 persone tra 5 e 64 anni decedute nella ASL 5 (85.000abitanti) si dis-articolano in: 40 casi di uomini e 5 di don-ne morti per “fallimenti” di prevenzione primaria; 15 casi didonne decedute per tumore della cervice uterina e dellamammella; 18 casi di uomini e 10 di donne deceduti perpresunti “fallimenti” di altre misure igieniche ed assistenzasanitaria (infarto, scompenso cardiaco, infezioni ospedalie-re). A questi si devono aggiungere da 1 a 7 bambini (di cui5 sotto l’anno), dal momento che in Basilicata i decessitotali del 1994 sono 49: 43 sotto l’anno e 6 di bambini tra1 e 4 anni.Una procedura del genere si può applicare anche allamigrazione.Portati a livello locale ed opportunamente dis-articolati, inumeri divengono sufficientemente piccoli per poter esse-re gestiti-valutati prospetticamente ed essere oggetto didialogo-discussione-verifiche collegiali. Il carico di lavoro,per definizione 'distribuito' alle diverse aree di competen-za, è molto adatto, e coincide con le normali responsabilitàprofessionali.4Il “caso” di Montalbano, nei suoi diversi “posizionamenticompetitivi”, non è più un “caso-di-cui-preoccuparsi”, o ilpredetto di un “caso-dovuto-ai-piccoli-numeri”, ma diven-ta un caso-modello, indicatore attivo e non passivo di unpercorso che si può e si deve sviluppare, non solo a Mon-talbano, ma in tutte le ASL. Non per contrastare (confer-mare o smentire) i dati di Prometeo, o di altri atlanti o clas-sifiche, ma per assumere la provocazione in modo da farnela partenza per una verifica-pianificazione che esprime leresponsabilità professionali degli operatori rispetto ai dirit-ti dei cittadini di quella collettività.5La proposta di una epidemiologia-che-dialoga (che l'OER-Bha adottato come propria, cercando di svilupparla anche aproposito delle statistiche correnti su SDO-DRG) (13) è mol-to semplice: basta non discuterla troppo in linea di principio;è più rapido e produttivo applicarla intensivamente, su pro-

blemi-popolazioni di cui si riconosce la priorità (e sui quali sitrova la collaborazione-responsabilità degli operatori com-petenti). La disponibilità di un lavoro molto avanzato sullaverifica delle cause di mortalità (14) permette, nel “caso”specifico che ha stimolato questa riflessione, di arrivare arisultati che sono anche lo strumento più appropriato perdocumentare la produttività di una epidemiologia fatta per“punti di vista” ed interventi complementari e coordinati.

Bibliografia1 Cananzi G, Cavicchi I, Fassari C, Panà A (Comitato Promotore).Prometeo - Atlante della Sanità Italiana - 1999. Roma: Esis - Edi-zioni Studi e Servizi di Interesse Sanitario s.r.l., luglio 1999. SitoInternet: www.farmindustria.it/prometeo/prometeo.htm2 Vitullo F, Valerio M, Montagano G, Tognoni G. Analisi di datiamministrativo-sanitari e differenze territoriali Sud-Nord: unalettura del “Prometeo-Atlante della Sanità Italiana, 1999”. Gior-nale Italiano di Farmacia Clinica 1999;13(4) (in stampa).3 Charlton JRH, Hartley RM, Silver R, Holland WW. Geographicalvariation in mortality from conditions amenable to medical inter-vention in England and Wales. Lancet 1983;1:691-6.4 Holden J, O'Donnell S, Brindley J, Miles L. Analysis of 1263 deaths infour general practices. Br J Gen Pract 1998;48:1409-12.5 Wood E. Sallar AM, Schechter MT, Hogg RS. Social inequalities inmale mortality amenable to medical intervention in BritishColumbia. Soc Sci Med 1999;48:1751-1758.6 Tognoni G, Montagano G. Editoriale. Un Osservatorio diverso.Oer_b 1999;1:4-5.7 Geddes M, Berlinguer G, eds. La salute in Italia. Rapporto 1998.Roma: Ediesse, 1998:295-333.8 Il Sole 24 Ore Sanità. La lunga marcia per la salute. In fuga dalSud – In Veneto il 55% dei pazienti a caccia di day hospital. 2- 8Novembre 1999.9 Il Sole 24 Ore Sanità. Cresce la spesa per mobilità. Entrate recordin Lombardia. 18-24 Gennaio 2000.10 Ministero della Sanità (Sistema Informativo Sanitario). Mobilitàospedaliera tra Regioni - Anno 1997. www.sanita.it/sdo/Dati97/Mo9702.htm11 Vitullo F, Tognoni G. Osservatorio Epidemiologico Regione Basi-licata. Rapporto di sintesi su attività e risultati della fase di avvio.Consorzio Mario Negri Sud, Dicembre 1998.12 Montagano G, Bellettieri AP, Galasso R, Panarace RG, Mancusi V,Montesano M, et al. Ricoveri ospedalieri fuori regione. Anno1997. Regione Basilicata, Dipartimento Sicurezza Sociale. Rap-porto Marzo 1999.13 Vitullo F, Montagano G, Sorrentino GC, Valerio M, Di Matteo A.L’uso epidemiologico delle SDO nelle Aziende Sanitarie. Oer_b1999;1(1):6-14.14 De Lisa M, Moliterni E, Muscillo D, Russo T, Lepore V. Il Registrodelle Cause di Morte in Basilicata. Oer_b 1999;1:21-23.

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CONTRIBUTI ORIGINALI 5

RiassuntoIl lavoro riporta l’andamento della mortalità, nei due sessi, per tutti i tumori e per alcune sedi specifiche, in tutte le USLdella Regione Basilicata confrontando i dati del triennio 1990-92 con quelli del triennio 1980-82. I dati osservati global-mente riflettono l'andamento della mortalità per tumori che si è verificata in Italia nello stesso periodo e la Basilicatarimane una delle regioni a più bassa mortalità per tumore anche negli anni 90. Le differenze riscontrate fra le varie USLsono determinate sostanzialmente da fenomeni casuali e non sottendono differenze nell'offerta di servizi sanitari nei variambiti territoriali, nè sono frutto di particolari programmi di prevenzione primaria o secondaria messi in atto dall'una odall'altra USL nel periodo esaminato. La valutazione per USL del dato di mortalità può essere generatore di ipotesi nel-l'ambito delle politiche sanitarie, in tema di prevenzione e qualità della cura, adottate dalla varie USL.

Rocco Giovanni Panarace1

Rocco Galasso2

Teresa Russo1

Francesco Mauri1

Antonio Montesano1

1 Azienda Sanitaria U.S.L. n. 5 – Montalbano Jonico (MT)2 Ospedale Oncologico Regionale – Rionero in Vulture (PZ)

Mortalità per tumori nelle USLdella Regione Basilicata: 10 anni a confronto

IntroduzioneLa mortalità per causa specifica è uno degli indicatori dibase dello stato di salute di una popolazione. I tassi di mor-talità danno una misura non ambigua della più seria delledimensioni dell'impatto di una malattia; sono una impor-tante guida per lo sviluppo di politiche di salute pubblica eforniscono inoltre una misura prossima del rischio dimalattia, importante per lo studio della eziologia, in assen-za di informazioni sull'incidenza.Statistiche di mortalità per l'Italia sono presenti fin dal1887 (1); una disaggregazione per le principali sedi ditumore, per sesso e per classi di età è stata effettuata solodal secondo dopoguerra; dal 1970 dati di mortalità sonodisponibili per provincia di residenza e, dal 1980, a livello diComune e/o di USL.Dagli anni cinquanta ad oggi la mortalità per tumori maligniin Italia (espressa in termini di tassi standardizzati sullastruttura della popolazione mondiale) è aumentata presso-ché linearmente del 50% nei maschi fino ad una attuale sta-bilizzazione, mentre si è mantenuta costante nelle femmine;queste cifre però esprimono una sintesi complessa di feno-meni eterogenei e spesso divergenti, quali l'aumento deitumori del polmone e della mammella e la riduzione deitumori dello stomaco e della cervice uterina. L'analisi peraree geografiche mostra l'esistenza in Italia di un gradienteNord-Sud. Nell’Italia centrale il tasso di mortalità si collocageneralmente su valori intermedi fra quelli del Nord e delSud. Nei primi anni 80 la Regione Basilicata presentava il piùbasso tasso di mortalità per tumori totali pari a 15,8 neimaschi e 12,3 nelle femmine mentre la Lombardia con tassidi mortalità di 35,6 per i maschi e 20,9 per le femmine si col-locava al primo posto (4). Dati di mortalità disaggregati perUSL sono stati pubblicati solo per il triennio 80-82 dall'ISTAT.In questo lavoro si riporta un confronto per ambito territo-riale delle USL della mortalità per patologie tumorali nellaRegione Basilicata fra il triennio 1990-92 e 1980-82.L'analisi per ambito territoriale USL permette una letturadel dato di mortalità maggiormente centrato sulla qualitàdella cura e sulla efficacia di programmi di intervento spe-cifici di prevenzione primaria e secondaria costituendouna base di riferimento per ogni successiva valutazione.

Materiali e metodiMortalità per tumori triennio 1980-82I dati di mortalità del triennio 1980-82 sono stati rilevatidal volume “Mortalità per causa e Unità Sanitaria Locale1980-82”, nel quale sono riportati i valori assoluti e i tassistandardizzati di mortalità distinti per sesso, età, comunedi residenza, ai fini dell’aggregazione per USL, e causa dimorte, distinta per i gruppi di tumori maligni riportati intabella 1. I tassi standardizzati sono stati calcolati utiliz-zando come popolazione di riferimento di ogni USL quelladel censimento 1981, ripartiti per sesso, età e Comune diresidenza e come popolazione standard l’intera popolazio-ne italiana del censimento 1981.

Tabella n. 1 - Cause di morte e codici della classificazioneinternazionale delle malattie (ICD) IX revisione

Sesso Codici Cause

M/F 140-23 Tumori totaliM/F 151 Tumori maligni dello stomacoM/F 153-4,159.0 Tumori maligni dell’intestino

(escluso il tenue)M/F 157 Tumori maligni del pancreasM 161 Tumori maligni della laringeM/F 162 Tumori maligni della trachea, bron-

chi e polmoniF 174 Tumori maligni della mammellaF 179,180,182 Tumori maligni dell’uteroF 183 Tumori maligni dell’ovaio e degli

altri annessi uteriniM 185 Tumori maligni della prostataM 188 Tumori maligni della vescicaM/F 204-208 Leucemia

Mortalità per tumori triennio 1990-92I decessi per tumori nella regione Basilicata per il triennio1990-92 sono stati raccolti dalle schede di morte ISTAT tra-smesse ai Servizi di Igiene e Sanità Pubblica di ogni USL daparte dei Comuni ad essa appartenenti, e codificati percausa di morte, secondo i criteri della ICD IX revisione. Tut-te le schede dei residenti fuori regione sono state escluse.Sono stati calcolati i tassi standardizzati per sesso ed età(standardizzazione diretta) per 10.000 abitanti, utilizzandocome popolazione di riferimento quella del censimento del1991 e come popolazione standard quella del censimentodel 1981. Allo scopo di ridurre le fluttuazioni statistiche perquelle cause e per quelle USL nelle quali si osserva unnumero ridotto di eventi/anno, i tre anni sono consideratiinsieme e ne è stata utilizzata la media.

Ambiti territoriali delle U.S.L.La definizione territoriale delle USL è quella utilizzata dal-l’ISTAT e corrisponde alla situazione vigente nel 1983 e nel1993, periodo di rilevazione dei dati. In appendice sonoriportati i Comuni appartenenti alle 7 USL della RegioneBasilicata. Attualmente le USL sono cinque.

RisultatiNella tabella 2 sono riportati il numero assoluto di morti edi tassi standardizzati di mortalità per tumore, distinti permaschi e femmine nei due trienni nella Regione Basilicata.

Tabella 2 - Tutti i Tumori: tassi standardizzati per 10.000 (numero di morti/anno)

1980 – 82 1990 – 92

Maschi 15,8 (477) 17,6 (620)Femmine 12,3 (345) 12,5 (405)

Nella tabelle 3 e 4 sono riportati i valori assoluti e i tassistandardizzati di mortalità per tumori nei maschi e nellefemmine, distinti per sede del tumore e per USL di apparte-nenza, nei 2 trienni considerati.

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Tabella 3 - Tassi standardizzati per 10.000 (numero di morti/anno) - MASCHI

SEDE U.S.L. 1 U.S.L. 2 U.S.L. 3 U.S.L. 4 U.S.L. 5 U.S.L. 6 U.S.L. 7 TOTALEREGIONE

Tutti 80-82 15,8 (88) 15,4 (120) 14,6 (47) 15,1 (40) 11,7 (18) 18,1 (98) 16,4 (66) 15,8 (477)90-92 18,6 (113) 17,7 (163) 13,8 (46) 17,2 (54) 16,3 (31) 19,5 (129) 17,3 (84) 17,6 (620)

Stomaco 80-82 1,9 (11) 1,6 (13) 3,0 (10) 2,9 (8) 2,4 (4) 1,9 (10) 2,2 (9) 2,1 (65)90-92 1,8 (11) 1,9 (17) 1,6 (6) 1,6 (5) 2,2 (4) 1,3 (9) 1,6 (8) 1,7 (60)

Colon 80-82 2,1 (12) 1,6 (12) 1,9 (6) 1,8 (5) 1,0 (2) 2,2 (12) 1,3 (5) 1,8 (54)90-92 1,9 (12) 2,4 (23) 1,8 (6) 1,5 (5) 2,3 (5) 2,5 (16) 2,3 (11) 2,2 (78)

Pancreas 80-82 0,4 (2) 0,4 (3) 0,1 (1) 0,7 (2) 0,2 (1) 0,7 (4) 0,3 (1) 0,4 (14)90-92 0,8 (5) 0,6 (5) 0,4 (1) 0,4 (1) 0,5 (1) 0,9 (6) 0,5 (2) 0,6 (21)

Laringe 80-82 0,5 (2) 0,6 (4) 0,2 (1) 0,4 (1) 0,5 (1) 0,3 (2) 0,5 (2) 0,4 (13)90-92 0,5 (2) 0,6 (6) 0,5 (1) 0,7 (2) 0,2 (1) 0,3 (2) 0,4 (2) 0,5 (16)

Polmoni 80-82 3,3 (18) 3,4 (26) 2,4 (7) 3,1 (8) 1,4 (2) 3,9 (21) 4,1 (16) 3,3 (98)90-92 4,7 (28) 3,8 (34) 3,0 (10) 4,4 (14) 4,2 (7) 5,4 (35) 4,2 (19) 4,3 (147)

Prostata 80-82 1,3 (7) 1,3 (11) 0,9 (3) 0,8 (2) 0,7 (1) 1,3 (7) 1,5 (6) 1,2 (37)90-92 1,9 (14) 1,3 (13) 1,0 (4) 1,2 (4) 0,7 (2) 1,4 (10) 1,3 (7) 1,6 (54)

Vescica 80-82 0,9 (5) 0,6 (4) 0,6 (2) 0,4 (1) 0,2 (1) 1,1 (6) 1,6 (6) 0,8 (25)90-92 0,8 (5) 1,2 (12) 0,5 (2) 1,0 (3) 0,6 (1) 0,9 (6) 0,7 (4) 0,9 (33)

Leucemia 80-82 0,9 (5) 0,7 (6) 0,6 (2) 0,9 (2) 1,3 (2) 0,6 (3) 0,3 (1) 0,7 (21)90-92 1,3 (8) 0,6 (4) 0,6 (2) 1,0 (3) 0,1 (1) 1,0 (6) 1,4 (7) 0,9 (31)

Tabella 4 - Tassi standardizzati per 10.000 (numero di morti/anno) - FEMMINE

SEDE U.S.L. 1 U.S.L. 2 U.S.L. 3 U.S.L. 4 U.S.L. 5 U.S.L. 6 U.S.L. 7 TOTALE REGIONE

Tutti 80-82 11,2 (56) 12,3 (90) 13,5 (39) 11,5 (32) 10,4 (16) 14,6 (72) 11,4 (42) 12,3 (345)90-92 11,2 (63) 12,9 (111) 10,9 (35) 12,6 (39) 11,6 (20) 13,3 (79) 13,9 (60) 12,5 (405)

Stomaco 80-82 1,0 (5) 1,7 (12) 2,2 (6) 1,4 (4) 1,3 (2) 1,2 (6) 1,5 (5) 1,4 (40)90-92 0,8 (4) 1,1 (9) 1,1 (4) 1,0 (3) 0,4 (1) 1,6 (7) 1,5 (6) 1,0 (34)

Colon 80-82 1,4 (7) 1,6 (12) 1,5 (4) 1,7 (5) 0,9 (1) 2,2 (10) 1,2 (4) 1,6 (43)90-92 1,5 (9) 1,9 (17) 1,3 (4) 2,0 (6) 2,3 (4) 1,6 (9) 2,4 (10) 1,8 (59)

Pancreas 80-82 0,5 (2) 0,3 (2) 0,3 (1) 0,6 (2) 1,1 (2) 0,3 (1) 0,5 (2) 0,4 (12)90-92 0,4 (2) 0,5 (5) 0,2 (1) 0,3 (1) 0,8 (1) 0,5 (3) 0,5 (2) 0,5 (15)

Polmone 80-82 0,2 (1) 0,6 (5) 0,5 (1) 0,5 (1) 0,2 (1) 0,8 (4) 0,4 (1) 0,5 (14)90-92 0,5 (2) 0,6 (5) 0,5 (1) 0,5 (2) 0,4 (1) 0,6 (4) 0,3 (1) 0,5 (16)

Mammella 80-82 1,5 (7) 1,9 (15) 1,6 (4) 1,5 (4) 0,7 (1) 2,8 (14) 1,2 (4) 1,8 (49)90-92 2,3 (13) 2,4 (20) 2,1 (6) 1,5 (4) 1,3 (2) 1,8 (11) 1,1 (4) 1,9 (60)

Utero 80-82 1,5 (7) 1,0 (7) 1,7 (5) 1,5 (4) 1,1 (2) 1,2 (6) 1,4 (5) 1,3 (36)90-92 0,9 (5) 0,6 (5) 0,9 (3) 0,7 (2) 1,1 (2) 1,2 (7) 0,8 (3) 0,9 (27)

Ovaio 80-82 0,4 (2) 0,3 (2) 0,4 (1) 0,1 (1) 0,2 (1) 0,3 (2) 0,0 (0) 0,3 (9)90-92 0,8 (4) 0,7 (6) 0,5 (2) 0,5 (1) 0,6 (1) 1,0 (6) 0,3 (1) 0,7 (21)

Leucemia 80-82 0,4 (2) 0,7 (5) 0,3 (1) 0,2 (1) 0,6 (1) 0,5 (3) 0,6 (2) 0,5 (15)90-92 0,5 (3) 0,5 (4) 0,7 (2) 0,3 (1) 1,4 (2) 0,9 (5) 1,3 (6) 0,7 (23)

Le variazioni in aumento ed in diminuzione riscontrate frai due trienni non raggiungono la significatività statistica;nel sesso femminile i tassi standardizzati sono pressochèsovrapponibili.Le variazioni per singola causa fra le USL continuano arisentire dell'effetto del basso numero di eventi verificatisiper anno che l'analisi per triennio non ha completamenteeliminato.Globalmente per tutte le USL nei maschi vi è un apparente

aumento della mortalità per i tumori dei polmoni, del colone della prostata e una riduzione della mortalità per i tumo-ri dello stomaco e nelle femmine un aumento della morta-lità per i tumori del colon, mammella e ovaio e una dimi-nuzione di quella dello stomaco e dell’utero. Buona partedelle variazioni in aumento, soprattutto per le sedi mag-giormente legate all'età, sono spiegate dall'invecchiamen-to della popolazione che la standardizzazione per unapopolazione più giovane in alcuni casi evidenzia.

Tenuto in debito conto dei problemi metodologici sopradescritti possiamo comunque osservare, in dettaglio e peralcune sedi:i tumori dello stomaco presentano un diminuzione dellamortalità in tutte le USL ed in Regione, eccetto nella 2 peri maschi e nella 6 per le femmine dove vi è un aumento;i tumori del colon sono in un aumento in Regione e nellaUSL 2, 5, 6 e 7 per i maschi e nella 1, 2, 4, 5 e 7 per le fem-mine, in calo nelle altre;i tumori del polmone sono in aumento nei valori assoluti enei tassi in tutte le USL ed in Basilicata per i maschi, solonelle USL 1, 4, 5 e nel totale per le femmine;i tumori della mammella è in aumento nelle USL 1, 2, 3, 4,5, in riduzione nella 6 e 7;i tumori dell’utero presenta una mortalità in calo in tutte leUSL, tranne la 6.

DiscussioneL’osservazione nei lunghi periodi di tempo (decenni) dell’an-damento della mortalità, soprattutto per patologie ad anda-mento cronico, quali quelle tumorali, è utile soprattutto inrapporto a specifici interventi di prevenzione primaria e didiagnosi precoce (screening), la cui efficacia è valutata sullariduzione della mortalità specifica. Un chiaro esempio è lanotevole riduzione della mortalità per tumori della cerviceottenuta con l'introduzione e l'effettuazione di massa delPap-Test. I dati di mortalità forniscono, in assenza di infor-mazioni sull'incidenza, una misura prossima del rischio dimalattia importante per lo studio della eziologia.Il confronto di tassi standardizzati non è però del tuttoinformativo e può essere anche grossolanamente inganne-vole soprattutto quando un determinato tumore nonaumenta o diminuisce contemporaneamente in tutte le età.Ad esempio, poiché i tumori del polmone continuano adaumentare nei vecchi ma sono stabili o diminuiscono di inci-denza nei giovani, l'andamento nel tempo del tumore delpolmone nei maschi di paesi occidentali a più alta incidenza(compreso il nord Italia) è molto diverso a seconda dellacomposizione per età della popolazione standard utilizzata:cresce se si utilizza come standard una popolazione piutto-sto vecchia, non cresce o addirittura mostra una lieve dimi-nuzione se si utilizza una popolazione giovane. E' essenzialeche i fenomeni temporali vengano analizzati separatamenteper le varie età e per le successive generazioni.I dati osservati globalmente riflettono l'andamento dellamortalità per tumori che si è verificata in Italia nello stes-so periodo e la Basilicata rimane una delle regioni a piùbassa mortalità per tumore anche negli anni 90. Le diffe-renze riscontrate fra le varie USL sono determinate sostan-zialmente da fenomeni casuali e non sottendono differen-ze nell'offerta di servizi sanitari nei vari ambiti territorialinè sono frutto di particolari programmi di prevenzione pri-maria o secondaria messi in atto dall'una o dall'altra USLnel periodo esaminato. La valutazione per USL del dato dimortalità può essere generatore di ipotesi nell'ambito dellepolitiche sanitarie adottate dalla varie USL.

RingraziamentiSi ringraziano i Responsabili dei Servizi di Igiene e SanitàPubblica delle 7 U.S.L. della Regione Basilicata per la colla-borazione fornita.

Bibliografia1 Cocucci G. Le rilevazioni statistiche in Italia dal 1861 al 1956. Sta-tistiche sanitarie, cause di morte e nomenclature nosologiche.Annali di statistica Serie VIII, ISTAT, Roma. 1957; 6:157-180.2 Mezzanotte G, Cislaghi C, Decarli A, Lavecchia C. Cancer morta-lity in broad italian geographical areas, 1975-1977. Tumori, 1986;72:145-152.3 Mortalità per causa e Unità Sanitaria Locale 1980-82. IstitutoSuperiore di Sanità e ISTAT 1988.4 Ambiti territoriali USL ISTAT nella “Collana di informazione”Anno 1986; n. 3.5 Geddes M, Carli S, Farchi G, Gogioso L, Morganti P, Verdecchia A,Verganelli E. Mortalità per tumori nelle Unità Sanitarie Locali1980-82. Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova -Istituto Superiore di Sanità.6 Balzi D, Bidoli E, Franceschi S, Arniani S, Pisani P, Geddes M e Asso-ciazione Italiana Registri Tumori. Stima dell'incidenza e mortalitàper tumore nelle Regioni Italiane. CRO di Aviano. 1997.

APPENDICEDistribuzione per USL dei Comuni della Regione Basilicata (1993).

USL 1 - Venosa: Atella, Banzi, Barile, Forenza, Genzano Di Luca-nia, Ginestra, Lavello, Maschito, Melfi, Montemilone, Palazzo S.Gervasio, Pescopagano, Rapolla, Rapone, Rionero In Vulture, Ripa-candida, Ruvo Del Monte, San Fele, Venosa

USL 2 - Potenza: Abriola, Acerenza, Albano di Lucania, Anzi, Avi-gliano, Balvano, Baragiano, Bella, Brindisi Di Montagna, Calvello,Campomaggiore, Cancellara, Castelgrande, Castelmezzano, Filia-no, Laurenzana, Muro Lucano, Oppido Lucano, Picerno, Pietragal-la, Pietrapertosa, Pignola, Potenza, Ruoti, San Chirico Nuovo,Sant’Angelo Le Fratte, Satriano Di Lucania, Savoia Di Lucania, Tito,Tolve, Trivigno, Vaglio Di Basilicata, Vietri Di Potenza

USL 3 - Villa d'Agri: Armento, Brienza, Corleto Perticara, Gallic-chio, Grumento Nova, Guardia Perticara, Marsico Nuovo, Marsico-vetere, Missanello, Moliterno, Montemurro, Paterno, San ChiricoRaparo, San Martino D’agri, Sant’arcangelo, Sarconi, Sasso DiCastalda, Spinoso, Tramutola, Viggiano

USL 4 - Lagonegro: Castelluccio Inferiore, Castelluccio Superiore,Castelsaraceno, Episcopia, Lagonegro, Latronico, Lauria, Maratea,Nemoli, Rivello, Rotonda, Trecchina, Viggianello

USL 5 - Senise: Calvera, Carbone, Castronuovo Di Sant’Andrea,Cersosimo, Chiaromonte, Fardella, Francavilla In Sinni, Noepoli,Roccanova, San Costantino Albanese, San Paolo Albanese, SanSeverino Lucano, Senise, Teana, Terranova Di Pollino

USL 6 - Matera: Bernalda, Calciano, Ferrandina, Garaguso, Grot-tole, Irsina, Matera, Miglionico, Montescaglioso, Oliveto Lucano,Pomarico, Salandra, Tricarico

USL 7 - Montalbano Jonico: Accettura, Aliano, Cirigliano, Colo-braro, Craco, Gorgoglione, Montalbano Jonico, Nova Siri, Pisticci,Policoro, Rotondella, San Giorgio Lucano, San Mauro Forte, Scan-zano Jonico, Stigliano, Tursi, Valsinni

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Rocco GalassoAnna Maria Bochicchio

Ospedale Oncologico Regionale di Rionero in Vulture

I tumori in Basilicata: dati epidemiologici

PremessaI dati epidemiologici sempre di più sono chiamati in causa per una corretta programmazione dei servizi sanitari, gestionee distribuzione delle risorse oltre che per la valutazione della efficacia degli interventi preventivi, diagnostici e terapeuti-ci mediante la descrizione dei fenomeni e delle loro variazioni spaziali e temporali. Essi assumono particolare valore per laRegione Basilicata dove si assiste alla creazione di un Ospedale Oncologico a Rionero in Vulture, all'attuazione di pro-grammi di screening per i tumori femminili (mammella e cervice uterina), all’avvio dell’Assistenza Domiciliare Integrata edalla fase pilota per la creazione di un sistema di registrazione dei tumori.

Dati di riferimentoI dati riportati nelle Tabelle 1-4 sono pubblicati dall’Asso-ciazione Italiana Registri Tumori (AIRT) e si riferiscono al1990. La Tabella 1 mostra una notevole variabilità interre-gionale nella mortalità per tumori, con differenze che van-no da 2 a 5 volte. I tassi di mortalità sono tutti più elevatial Nord, ad eccezione di quelli dei tumori del fegato, uteroe vescica (più elevati al Sud) e delle leucemie (al Centro). LaBasilicata è la Regione con la più bassa mortalità per tumo-ri nei maschi (inferiore del 35% rispetto alla media nazio-nale), mentre è seconda alla Calabria per i tumori nellefemmine (mortalità più bassa di quella nazionale del 25%)(Tab.1). In Basilicata il tasso standardizzato di mortalità pertutti i tumori è di 181x100.000 nei maschi (Italia = 273) e133x100.000 nelle femmine (Italia = 178). Rispetto all’Ita-lia in Basilicata, la mortalità per tumore del polmone èinferiore di quasi 2 volte nei maschi e di 3 volte nelle fem-mine (Tab.1); la mortalità per tumore della mammella è piùbassa del 40%, mentre quella per tumore dell’utero è lasesta più elevata (8% in più della media nazionale). Valoripiù vicini a quelli nazionali si osservano per i tumori delfegato, le leucemie ed il morbo di Hodgkin tra i maschi (consolo 4 decessi!).Questi tassi si riferiscono a 1.053 decessi registrati in Basi-licata, 623 tra i maschi e 430 tra le femmine (Tab.2); nellostesso periodo, 1990 (media annuale 1989-91), i decessitotali in Italia sono 85.000 nei maschi e 60.000 nelle fem-mine. In Basilicata i morti per tumore del polmone sono148 tra i maschi e 15 tra le femmine. Minime differenze invalori assoluti per colon-retto e stomaco tra i maschi e lefemmine (rispettivamente 71-66 e 62-42). I decessi pertumori femminili sono 120, per quelli maschili 48 (prosta-ta) (Tab.2).Per quanto concerne l’incidenza dei tumori nel 1990, laBasilicata risulta essere classificata al all’ultimo posto per imaschi e al penultimo per le femmine (Tab.3). La Tabella 4riassume, seppur nel dettaglio, i nuovi casi stimati in Basi-licata ed i tassi di incidenza per sede del tumore e fasciad’età. I casi incidenti stimati sono 1.825, 1.003 tra i maschie 822 tra le femmine (con tassi, rispettivamente, di 295 e256 per 100.000). In Italia il numero di nuovi casi è statostimato per il 1990 a circa 120.000 nei maschi e 102.000nelle femmine (tassi: 390 e 310 per 100.000). Il 60% deitumori interessa persone di 65 anni o più. I tumori più fre-quenti fra i maschi sono: polmone (23%), colon-retto(12%), vescica (9%), prostata (9%) e stomaco (8%): Le sedipiù frequenti nel sesso femminile sono risultate essere:mammella (27%), colon-retto (14%), stomaco (7%); corpodell’utero (5%), ovaio (5%) e polmone (5%).I dati del 1994 forniscono un quadro comparativo interre-gionale sovrapponibile al 1990 per quanto concerne lamortalità per tumore. La Tabella 5, tratta dall’Atlante dellaSanità Italiana 1999 (3), mostra che per i maschi, nellafascia d’età 0-74 anni, la Basilicata registra il valore più

basso tra le Regioni (mortalità per tumore inferiore allamedia nazionale del 31%), mentre per le femmine è prece-duta da Molise, Calabria ed Abruzzo (15% più bassa dell’I-talia). Per quanto concerne la mortalità evitabile nellafascia d’età 5-64 anni, ed in particolare il sottogruppo“diagnosi precoce e terapia”, che include i tumori dellamammella e dell’utero, la Basilicata presenta valori elevati,posizionandosi al 10° posto insieme ad altre 4 Regioni delSud (il tasso è di 26x100.000 vs 17x100.000 della Provinciadi Bolzano) (3). Questo valore varia dal 19x100.000 dellaASL di Potenza al 44x100.000 di Montalbano Jonico (conpopolazioni di, rispettivamente, 220.000 e 85.000 abitanti).I dati ISTAT elaborati dall’AIRT sono coerenti con quelli delPrometeo, mostrando per tutti i tumori, entrambi i sessi etutte le età, un posizionamento della Basilicata nell’inter-vallo di RSM 60-89, equivalente ad una mortalità più bas-sa di quella nazionale del 10-40% (2). Mentre per i tumoridi polmone e mammella la Basilicata si colloca tra le Regio-ni con RSM < 60, per i tumori dell’utero e del fegato rien-tra tra i valori di RSM 110-139 con altre Regioni del Sud.

Andamento temporale di mortalitàed incidenzaRispetto al 1990, i decessi totali in Italia nel 1994 passanoda 85.000 ad 89.000 nei maschi e da 60.000 a 63.000 nellefemmine. Il numero di nuovi casi di tumore in Italia nel1994 (incidenza derivata dai 13 Registri Tumori) passa da120.000 a 135.000 nei maschi e da 102.000 a 115.000 nel-le femmine (2).I dati di incidenza del 1994 per aree geografiche si riferi-scono solo a quelle coperte dal Registro. I tassi più bassisono registrati a Ragusa e Latina (ad eccezione dei tumoridel collo dell’utero e del fegato).Una elaborazione che confronta tre periodi (1978-1981-1992), mostra che l’aumento del numero assoluto di casi èfondamentalmente attribuibile all’invecchiamento dellapopolazione italiana. L’analisi dell’andamento temporalebasato sui tassi standardizzati sembra infatti suggerire unastabilizzazione nell’incidenza dei tumori (2). Tale stabilitàdel rischio complessivo risulta dalla combinazione diaumenti in alcune sedi (colon-retto, mammella e prostata)e diminuzione in altre (stomaco e collo dell’utero). Nellefemmine si osservano deboli aumenti dell’incidenza deitumori (soprattutto nelle giovani donne, rispetto ad unatendenza alla diminuzione negli uomini giovani, e per alcu-ni tumori, come quello del polmone).Per quanto riguarda la sopravvivenza mancano dati com-parativi tra Regioni. Nei Registri dell’AIRT la sopravvivenzaè stata misurata a 5 anni per tutti i casi registrati fino al1988. I tumori ad alta letalità sono quelli del polmone(sopravvivenza a 5 anni <10%), dello stomaco, del fegato edell’esofago. Un andamento intermedio riguarda i tumoridel colon-retto, della prostata ed i linfomi non-Hodgkin. Itumori a bassa letalità sono il melanoma, i tumori del collodell’utero, del testicolo, della tiroide e, soprattutto, della

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mammella (sopravvivenza a 5 anni >70%). ITACARE, studiodi sopravvivenza per tumori su base di popolazione in Ita-lia, ha mostrato forti differenze nei livelli di sopravvivenzafra diverse aree italiane coperte da registro tumori, adesempio: per i tumori della mammella nelle donne 85% disopravviventi in Romagna contro 68% a Ragusa, inentrambi i sessi per i tumori del colon 54% in Romagnacontro 37% a Ragusa, leucemie 40% a Modena contro 20%a Ragusa, melanoma della pelle 71% a Torino contro 59% aModena.Pur rappresentando la prevalenza l’indicatore più impor-tante ai fini della programmazione sanitaria, in quantoespressione del carico dei tumori e della domanda di servi-zi, mancano dati regionali a riguardo (un’analisi per la pro-duzione di stime di prevalenza derivate dai 13 RegistriTumori è attualmente in corso). La stima di prevalenza inItalia è di 1.400.000 persone con tumore. La prevalenza a10 anni del Registro di Varese è pari a 20 per 1.000 (maschi:19; femmine: 15; oltre i 65 anni: 70). L’alta prevalenza deltumore della mammella dipende dall’alta incidenza e dal-l’elevata sopravvivenza. Il tumore a più alta prevalenzanegli uomini è quello della vescica, seguito dal tumore delcolon-retto e del testicolo (quest’ultimo è caratterizzato dabassa incidenza ed elevata sopravvivenza). A causa dellabassa sopravvivenza, i tumori del polmone e dello stomacofanno registrare bassi valori di prevalenza (per l’esofago lascarsa prevalenza è determinata anche dalla bassa inciden-za). Sulla base delle misure di frequenza disponibili (inci-denza e mortalità), i valori di prevalenza attesi per la Basi-licata sono sicuramente inferiori rispetto a Varese.

ProspettiveLe tre possibili direzioni di intervento nella lotta contro itumori, (prevenzione, diagnosi precoce e miglioramentodella terapia) presentano caratteristiche, necessità di risor-se e tempi di risposta assai diversi. La prevenzione, quandonon rivolta a gruppi con particolari livelli di esposizione acancerogeni, richiede interventi su larga scala, general-mente rivolti alla popolazione generale con tempi minimidell'ordine del decennio per la valutazione dei risultati.Fare prevenzione del cancro significa in generale ridurre itassi età specifici di incidenza. Con poche eccezioni non èpossibile mirare ad una eliminazione totale di questamalattia, cioè raggiungere un tasso zero; infatti, la maggiorparte dei cancri nel mondo accade con un 'tasso di fondo'naturale, causato da vari eventi random o da fattori nonidentificabili. La prevenzione porta spesso al differimentodi un cancro clinicamente diagnosticabile alle età piùanziane. La stessa, complessivamente, si traduce in cancrievitati e differiti. In tabella 6 si riporta per alcune sedi dicancro quanto degli stessi sia spiegato dall'abitudine alfumo di tabacco ed all'alcool, quali sono i rischi legati aduna corretta alimentazione (ricca in frutta e vegetali) equanto dell'incidenza possa essere prevenuta. Per le sediconsiderate più del 20% dei casi incidenti sono prevenibili.

Nel Piano Sanitario Nazionale di recente elaborazione vie-ne evidenziato come, pur essendo la prevenzione l'obietti-vo principale di lungo periodo, significativi risultati a brevee medio termine possono essere oggi ottenuti attraversointerventi rivolti alla diagnosi precoce ed alla diffusione diprotocolli terapeutici ottimali.Ed è quanto si sta facendo oggi in Basilicata (OspedaleOncologico e Programmi di Screening)L'indicatore principale per la valutazione di questi dueaspetti è la sopravvivenza su base di popolazione dei casiincidenti di cancro. Questa, riferendosi a tutti i casi inci-denti diagnosticati durante un determinato periodo ditempo ed in una popolazione demograficamente definita,non è soggetta a distorsioni legate alla selezione deipazienti e fornisce una misura complessiva dell'efficaciadel sistema sanitario nel prendersi carico del malato onco-logico. Le differenze geografiche e le variazioni temporalidella sopravvivenza sono generalmente di difficile inter-pretazione fintanto che non si riesca a discriminare tra idiversi fenomeni responsabili. Infatti, disomogeneità deilivelli di sopravvivenza possono derivare da fenomeni soloapparenti, quali l'anticipazione diagnostica (senza realeprolungamento della vita), l’adozione di differenti criteridiagnostici e classificatori in ordine alla definizione dellamalattia, ma anche da fenomeni reali, quali la disponibilitàdi terapie efficaci, l’adozione di protocolli terapeutici otti-mali, la migliorata risposta al trattamento in relazione alladiagnosi precoce, la differente qualità del follow-up e del-la gestione dei pazienti oncologici anche in relazione apatologie associate al tumore ed al suo trattamento. E'quindi opportuno che un sistema di registrazione deitumori consideri anche la rilevazione di dati di sopravvi-venza corredati di fattori relativi alle modalità di diagnosi,alle modalità di classificazione dello stadio, ed ai principaliinterventi terapeutici, oltre alle informazioni sul pazientenormalmente rilevate. Il ruolo dei registri tumori, per ilraggiungimento dell’obiettivo di valutazione complessivadella efficacia del sistema sanitario per i tumori, è fonda-mentale in quanto garantisce una base di popolazione. Laraccolta sistematica di informazioni sui percorsi diagnosti-ci e terapeutici dei malati di tumore, se collegata con ladisponibilità di dati di prevalenza (numero di malati esi-stenti nella popolazione ad un dato tempo), consente unastima ed una previsione ai prossimi anni della domandasanitaria.Anche l'analisi epidemiologica dei dati amministrativibasata sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per-mettendo una valutazione della domanda ospedaliera edella migrazione sanitaria oncologica (tasso di emigrazionedel 44% vs 26% generale), potrà essere di indirizzo per lescelte in politica sanitaria al fine di ridurre le diseguaglian-ze su base sociale e geografica di accesso alle cure e dimigliorare la carenza, oggettiva o percepita, di assistenza ecura.


Bibliografia1 Balzi D, Bidoli E, Franceschi S, Arniani S, Pisani P, Geddes M eAssociazione Italiana Registri Tumori. Stima dell’incidenza e mor-talità per tumore nelle Regioni Italiane, 1990. Centro di Riferi-mento Oncologico di Aviano. Aviano, Italia; 1997.2 Zanetti R, Buiatti E, Federico M, Micheli A. Fatti e cifre dei tumo-ri in Italia. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore; 1998.3 Cananzi G, Cavicchi I, Fassari C, Panà A (Comitato Promotore).

Prometeo - Atlante della Sanità Italiana - 1999. Roma: Esis - Edi-

zioni Studi e Servizi di Interesse Sanitario s.r.l.; luglio 1999. Sito

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Tabella 1 - Rapporti standardizzati di mortalità per tumori totali e per sedi principali nelle singole Regioni (decessi: mediasul periodo 1989-1991; popolazione standard: Italia 1981).

Tutti i tumori T. trachea, bronchi, polmoni T. colon e retto T. mammella T. utero T. ovaioM F M F M F F F F

Piemonte 102,2 103,1 100,2 101,9 113,5 109,9 109,0 109,8 117,3V. d’Aosta 107,9 107,9 85,5 83,9 113,6 89,8 133,4 250,4 132,3Lombardia 124,3 113,9 124,8 117,0 117,2 106,9 122,0 84,5 116,7Trentino A.A. 109,8 107,2 91,6 101,7 106,5 108,2 110,3 105,4 132,0Veneto 120,2 104,3 129,5 136,7 110,0 95,8 108,5 73,3 120,6Friuli V.G. 125,2 116,6 120,4 152,0 113,1 104,2 112,3 92,3 134,5Liguria 106,9 104,4 106,5 103,5 123,2 114,4 112,1 98,5 114,1Emilia R. 104,1 108,0 108,7 119,2 105,3 109,8 100,5 100,5 112,3Toscana 104,3 102,7 98,7 99,2 118,1 115,0 93,3 88,5 105,8Umbria 94,3 97,9 78,3 77,0 114,3 108,9 87,1 99,6 106,6Marche 92,2 97,9 79,5 74,1 112,2 111,5 89,2 87,3 93,4Lazio 99,6 105,7 102,5 131,1 108,1 109,4 102,1 104,8 87,5Abruzzo 80,3 83,6 67,8 59,4 91,9 86,9 78,5 107,0 77,0Molise 75,3 80,1 58,6 49,1 79,2 83,7 58,4 133,4 74,8Campania 87,7 86,7 98,4 78,9 71,8 81,9 82,0 105,7 67,5Puglia 83,6 85,8 94,1 65,0 73,0 84,0 89,6 128,8 87,7Basilicata 65,9 (20) 74,3 (19) 53,3 (20) 35,8 (19) 71,2 (18) 78,2 (19) 61,6 (19) 108,2 (6) 77,3 (14)

Calabria 66,3 70,2 57,3 42,8 62,9 63,5 64,7 95,3 65,7Sicilia 74,4 83,9 70,2 69,9 70,2 80,4 86,0 130,2 69,5Sardegna 87,9 91,9 85,1 65,0 74,6 84,2 100,3 90,9 76,6ITALIA 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

T. prostata T. vescica T. stomaco T. fegato Melanoma cutaneoM M F M F M F M F

Piemonte 107,0 105,9 111,4 87,6 84,6 73,2 78,6 121,6 109,9V. d’Aosta 108,7 79,3 75,8 82,8 94,5 97,2 69,5 128,4 56,3Lombardia 103,6 101,6 106,4 136,3 127,6 152,0 111,0 135,1 115,2Trentino A.A. 121,0 91,3 137,8 116,3 111,0 100,8 65,6 112,2 80,1Veneto 106,6 92,5 105,2 90,1 80,8 115,2 74,1 107,1 112,6Friuli V.G. 127,0 95,5 114,4 108,7 107,9 127,7 82,4 144,6 138,8Liguria 109,1 109,5 111,4 83,1 83,9 88,8 78,9 130,4 106,6Emilia R. 99,9 88,4 95,0 135,3 142,0 77,1 76,3 109,5 115,2Toscana 106,8 100,5 101,3 141,1 134,4 83,1 85,9 109,6 112,2Umbria 91,8 89,8 92,8 138,8 127,4 80,5 87,3 69,5 107,0Marche 116,0 92,7 90,2 128,9 147,2 55,8 62,2 93,5 104,4Lazio 102,2 109,5 115,8 96,6 97,9 85,4 99,2 99,3 107,7Abruzzo 103,7 82,4 81,1 83,4 86,2 72,7 80,3 69,4 58,1Molise 90,6 82,9 64,7 103,2 82,1 72,2 115,9 44,1 58,4Campania 85,2 123,4 104,6 67,5 66,7 115,0 160,2 67,2 79,7Puglia 87,6 102,5 77,9 56,8 63,0 109,7 123,7 69,7 79,6Basilicata 68,0 (20) 72,0 (20) 85,2 (19) 68,9 (16) 75,5 (15) 76,8 (15) 95,8 (9) 51,2 (19) 84,2 (11)

Calabria 80,8 81,2 68,9 72,4 71,3 76,1 117,7 67,0 59,0Sicilia 87,9 97,8 81,1 66,0 68,2 92,1 130,5 68,0 70,3Sardegna 96,5 100,0 78,7 61,5 65,9 110,3 121,0 61,6 78,2ITALIA 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

T. rene Leucemie Morbo di Hodgkin Linfomi non HodgkinM F M F M F M F

Piemonte 108,0 109,2 93,5 88,9 86,3 82,6 106,4 93,6V. d’Aosta 92,0 81,1 66,1 111,8 - - 61,5 94,9Lombardia 134,3 136,9 103,7 104,1 117,1 110,1 130,8 125,3Trentino A.A. 108,4 125,4 91,8 96,1 91,1 72,4 88,7 68,6Veneto 141,4 128,8 93,7 104,0 112,1 144,2 115,8 119,8Friuli V.G. 146,4 147,3 103,3 114,8 81,1 101,5 123,8 117,2Liguria 114,4 94,5 102,7 94,1 109,9 80,8 104,1 114,2Emilia R. 124,3 116,4 95,5 96,5 91,6 81,4 124,9 130,8Toscana 112,5 99,5 95,6 96,6 95,4 90,2 99,8 102,7Umbria 98,3 68,6 134,7 127,5 120,2 44,7 86,6 76,1Marche 102,8 105,8 110,3 100,4 123,4 67,1 107,3 117,7Lazio 95,1 100,9 122,3 115,3 103,8 118,1 94,6 102,6Abruzzo 79,6 64,5 108,7 74,7 102,0 118,5 87,1 95,6Molise 80,0 81,9 94,8 114,8 47,2 116,2 102,7 71,2Campania 64,1 65,3 90,6 95,7 87,8 125,1 77,2 80,4Puglia 57,7 55,8 99,9 113,6 105,5 97,6 70,0 68,9Basilicata 63,2 (17) 55,4 (19) 103,3 (7) 93,4 (17) 99,0 (9) - (19) 68,4 (18) 69,6 (16)

Calabria 37,3 45,9 88,8 94,4 81,6 71,3 65,6 51,0Sicilia 53,1 61,9 91,7 84,3 92,6 87,8 70,9 62,1Sardegna 70,8 84,7 102,8 108,7 94,6 115,3 85,7 84,1ITALIA 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

T. pancreas T. laringe T. esofago T. labbro, lingua,cavo orale

M F M F M F M FPiemonte 109,1 104,9 113,3 74,0 115,6 99,3 116,3 119,2V. d’Aosta 108,5 114,8 229,0 - 286,7 103,1 285,0 131,3Lombardia 127,2 124,4 132,7 138,1 159,5 135,5 137,5 112,8Trentino A.A. 115,5 109,0 122,6 88,9 241,3 165,2 188,4 124,1Veneto 138,4 128,8 135,1 113,7 209,3 175,2 193,0 114,3Friuli V.G. 138,2 138,9 123,3 136,8 234,6 191,6 232,4 166,6Liguria 100,3 105,7 109,9 145,2 101,8 112,8 96,6 121,3Emilia R. 111,6 117,7 78,2 70,6 77,0 80,5 71,3 99,1Toscana 100,5 97,0 100,5 141,0 104,5 111,5 74,5 112,2Umbria 96,7 92,4 83,9 56,0 73,3 57,1 73,6 64,5Marche 95,8 83,6 66,1 16,2 57,8 75,5 59,2 58,7Lazio 90,6 93,5 97,1 98,0 63,4 90,7 73,7 102,3Abruzzo 80,6 74,2 81,5 60,6 63,9 57,2 81,2 83,2Molise 75,1 71,4 61,0 73,6 56,8 34,3 78,0 62,4Campania 65,8 66,3 100,9 112,4 45,9 62,7 51,9 68,1Puglia 72,1 71,7 75,8 56,6 34,4 43,1 63,9 73,9Basilicata 64,1 (19) 58,5 (19) 76,0 (15) 70,0 (14) 50,1 (16) 37,0 (19) 79,9 (10) 67,6 (16)

Calabria 55,3 50,1 58,7 43,2 42,7 45,9 74,1 66,2Sicilia 72,1 73,4 68,4 98,4 39,7 60,5 55,9 75,8Sardegna 116,8 121,2 80,8 88,5 71,9 85,3 131,2 115,9ITALIA 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Tabelle modificate da Stima dell’incidenza e mortalità per tumore nelle Regioni Italiane - A.I.R.T. 1990 (1).(*) Rango della Regione Basilicata


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Tabella 4 - Frequenza assoluta di nuovi casi e tassi di incidenza (x 100.000) per sede del tumore e fascia d’età. Stime rela-tive alla Regione Basilicata (1990).

n. casi 0-64 n. casi 65-74 n. casi 75+ n. casi totale tassi diincidenza

M F M F M F M F M FTutti i tumori 398 369 281 190 324 263 1003 822 295,3 256,0Trachea, bronchi, polmoni 64 5 54 3 41 8 159 16 48,3 4,8Colon e retto 52 35 38 34 46 52 136 121 39,6 37,2Mammella - 127 - 38 - 40 - 205 - 65,4Utero/cervice - 23 - 7 - 7 - 37 - 11,9Utero/corpo - 29 - 14 - 15 - 58 - 18,2Ovaio et al. - 21 - 8 - 7 - 36 - 11,4Prostata 11 - 23 - 57 - 91 - 23,8 -Vescica 37 4 28 6 37 9 102 19 29,1 5,7Stomaco 24 15 26 14 34 28 84 57 24,0 17,3Fegato 15 7 12 7 15 8 42 22 12,1 6,8Melanoma cutaneo 7 11 2 0 1 3 10 14 3,2 4,2Rene 16 4 10 4 8 5 34 13 10,5 4,0Leucemie 16 12 11 6 10 9 37 27 11,4 8,4Morbo di Hodgkin 9 0 1 0 1 0 11 0 3,4 0,0Linfomi non-Hodgkin 18 13 9 7 7 8 34 28 10,4 8,8Pancreas 9 6 8 6 11 10 28 22 8,1 6,8Laringe 27 1 14 0 7 1 48 2 14,9 0,6Esofago 6 0 3 0 2 2 11 2 3,5 0,5Labbro, lingua, cavo orale, faringe 26 2 10 2 8 4 44 8 13,8 2,4

Tabella modificata da Stima dell’incidenza e mortalità per tumore nelle Regioni Italiane - A.I.R.T. 1990 (1).

Tabella 2 - Frequenza assoluta di decessi in Regione Basi-licata (media relativa al periodo 1989-91).

M FTutti i tumori 623 430Trachea, bronchi, polmoni 148 15Colon e retto 71 66Mammella - 66Utero/corpo e cervice - 34Ovaio e annessi uterini - 20Prostata 48 -Vescica 36 9Stomaco 62 42Fegato 49 32Melanoma cutaneo 3 5Rene 13 5Leucemie 32 20Morbo di Hodgkin 4 0Linfomi non-Hodgkin 14 10Pancreas 24 17Laringe 20 1Esofago 10 2Labbro, lingua, cavo orale, faringe 22 4

Tabella modificata da Stima dell’incidenza e mortalità per tumore nelleRegioni Italiane - A.I.R.T. 1990 (1).

Tabella 3 - Tutti i tumori maligni: tassi di incidenza standar-dizzati (per 100.000) stimati nelle singole Regioni (1990).

M FFriuli V.G. 451,4 Friuli V.G. 337,5Lombardia 449,7 Lombardia 335,7Veneto 440,2 Emilia R. 327,7Liguria 407,9 V. d'Aosta 325,6Trentino A.A. 404,6 Piemonte 320,9Toscana 402,6 Lazio 320,0Emilia R. 401,8 Liguria 319,2Piemonte 400,4 Veneto 315,8V. d'Aosta 391,3 Trentino A.A. 315,5Lazio 390,2 Toscana 314,8Marche 372,9 Marche 304,2Umbria 372,8 Umbria 299,8Campania 358,9 Sardegna 290,5Sardegna 357,3 Puglia 285,1Puglia 345,0 Campania 282,5Abruzzo 339,3 Sicilia 282,3Molise 324,7 Abruzzo 278,2Sicilia 322,3 Molise 262,2Calabria 299,3 Basilicata 256,0Basilicata 295,3 Calabria 250,7ITALIA 389,8 ITALIA 309,5

Tabella modificata da Stima dell’incidenza e mortalità per tumore nelleRegioni Italiane - A.I.R.T. 1990 (1).Le regioni sono ordinate in senso decrescente.


Tabella 5 - Mortalità per tumore, 0-74 anni. (Tassi stan-dardizzati x 100.000 ab) (1994)

Maschi FemmineFriuli V.G. 297,7 Lombardia 137,4Lombardia 294,8 Friuli V.G. 135,4Veneto 280,7 Piemonte 134,5p.a.Trento 275,5 Liguria 129,0p.a.Bolzano 255,0 Emilia R. 127,8V. d'Aosta 250,9 Veneto 127,6Piemonte 245,2 Lazio 126,0Liguria 244,4 p.a.Trento 122,8Toscana 242,7 Toscana 122,3Campania 238,7 Campania 122,3Lazio 236,2 Umbria 121,4Emilia R. 234,2 V. d'Aosta 120,7Sardegna 219,9 Sardegna 118,1Umbria 219,3 Sicilia 115,1Marche 208,1 p.a.Bolzano 109,2Puglia 206,4 Marche 109,1Abruzzo 198,9 Puglia 107,9Sicilia 190,9 Basilicata 105,9Calabria 185,2 Abruzzo 98,8Molise 180,4 Calabria 96,9Basilicata 166,9 Molise 89,5Media Naz. 241,5 Media Naz. 123,7

Tabella modificata da Prometeo: tav. 2.3.1-2 (3).Le Regioni sono ordinate in senso decrescente.

Tabella 6 - Prevenzione del cancro con una dieta ricca invegetali e frutta

A B CNasofaringe 70% 0.45 1.3%Laringe 85% 0.45 0.7%Esofago 75% 0.45 0.2%Polmone maschi 90% 0.55 5.4%Polmone femmine 60% 0.55 1.1%Stomaco 0.45 2.4%Pancreas 30% 0.60 0.9%Colon retto 0.60 5.2%Ovaio 0.85 2.3%Cervice 0.85 0.3%Prostata 0.90 0.2%Vescica 50% 0.60 0.7%Totale 22.7%

A: Proporzione attribuibile a alcool e fumoB: rischi per vegetali e fruttaC: proporzione dell'incidenza totale prevenibile con fattori dietetici edeliminando il fumoModificata da Jansen et al 1995

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Francesco G. CasinoDivisione di Nefrologia e Dialisi – Presidio Ospedaliero di Matera

Analisi delle schede di dimissione nefrologichedell’Ospedale di Matera

RiassuntoMentre esistono molti dati epidemiologici sui pazienti in trattamento dialitico, sono ancora scarse le informazioni suipazienti con malattie renali in fase predialitica.L’analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) si è dimostrata utile per la valutazione epidemiologica clinica e assi-stenziale dello scompenso cardiaco. Applicando la stessa metodologia di analisi abbiamo cercato di ottenere analogheinformazioni sulle nefropatie.Da un totale di 14.808 SDO prodotte dall’Ospedale di Matera nel 1998, sono state individuate 436 SDO (3%) con codicinefrologici (in almeno una delle 4 diagnosi), relative a 306 pazienti con almeno un ricovero ordinario: 171 maschi (etàmedia 65±19 anni) e 135 femmine (età 68±19 anni). La durata della degenza è stata 9,5 ±9,1 giorni (mediana 7, range 0-79). I pazienti residenti nella ASL 4 erano 197 (tasso di ospedalizzazione interno: 16,4/10.000 abitanti), mentre 109 (36%)provenivano da altra ASL o da altra regione. L’analisi dei codici ICD-9 ha mostrato che 42 pazienti avevano una nefropa-tia acuta, 190 una nefropatia cronica (NC) e 74 avevano NC ed erano in trattamento sostitutivo (TS). La distribuzione deiricoveri nefrologici per reparto di dimissione era la seguente: Nefrologia (43%), Geriatria (16%) Urologia (10%), Medicina(9%), Cardiologia (9%), altri reparti (13%). Considerando solo le schede con diagnosi principale di NC, sono state indivi-duate 125 SDO, riferite a 104 pazienti con almeno un ricovero ed un totale di 21 riammissioni (tasso di riammissione, TR:20%): 75 SDO si riferivano a 69 pazienti con NC e 6 riammissioni (TR: 9%); le restanti 50 SDO si riferivano a 35 pazienticon NC+TS e 15 riammissioni (TR: 43%).La frequenza delle principali comorbidità nei 69 pazienti con NC e nei 35 con NC+TS è stata, rispettivamente: ipertensio-ne arteriosa, 38 e 49%; cardiopatia, 30 e 32%; diabete mellito, 19 e 14%; anemia, 16 e 14%; uropatie, 14 e 11%; bronco-pneumopatia ostruttiva, 7 e 20%.

IntroduzioneI Registri Regionali e Nazionali di Dialisi e Trapianto (RDT)forniscono molte informazioni sui nefropatici in tratta-mento sostitutivo (TS). In particolare, i dati del RDT dellaBasilicata per il 1997 (1) mostrano che nel corso dell’annohanno iniziato la dialisi circa 60 pazienti, con un’incidenzaintorno a 100 per milione di popolazione (pmp) e di cuialmeno la metà anziani (età ≥ 65 anni). Analizzando lenefropatie di base nei pazienti incidenti del 1997, troviamoal primo posto la nefropatia vascolare (20%), seguita dalleglomerulonefriti (18%) e dal diabete mellito (16%). Ilnumero totale dei pazienti in dialisi nella regione ha supe-rato le 400 unità (con una prevalenza pari a 650 pmp) e,come nel resto del mondo, è in continuo aumento. Il tassogrezzo di mortalità si aggira intorno al 10% e almeno lametà dei decessi sono attribuibili a cause cardiovascolari. Nonostante sia evidente che l’unico modo per ridurre lenecessità di dialisi sia la diagnosi e il trattamento precocedelle nefropatie, molti pazienti vengono inviati al nefrolo-go nelle fasi avanzate dell’insufficienza renale cronica(IRC). Inoltre, mancano dati affidabili sull’incidenza e pre-valenza delle nefropatie croniche (NC), non solo a livellolocale, ma anche nell’intero territorio nazionale.Proprio al fine di raccogliere informazioni su questi pazien-ti, è in via di elaborazione un progetto dell’OsservatorioEpidemiologico Regionale (OER) in collaborazione con ilConsorzio Mario Negri Sud sull’Epidemiologia clinico-assi-stenziale delle NC e del diabete in Basilicata.Il presente lavoro, attraverso l’analisi delle schede di dimis-sione ospedaliera (SDO) si propone di ottenere informazio-ni esplorative utili sia per produrre un primo profilo dellenefropatie nella ASL 4, che per guidare in modo adeguatola pianificazione del progetto epidemiologico regionale.

Materiali e metodiLa base dati è costituita da tutte le SDO dell’Ospedale diMatera relative al 1998 (messa a disposizione dalla Direzio-ne Sanitaria di Matera).La metodologia utilizzata, che è stata modulata da quellagià utilizzata dal Negri Sud per l’analisi dello scompensocardiaco (2), prevede le fasi di seguito riportate.1) Identificazione di tutti i codici ICD-9 associati a malat-

tie renali (Tabella II) e dei codici V associati ai vari TS.2) Estrazione dalla base dati di tutti i ricoveri con almeno

un codice nefrologico nella diagnosi principale o nellediagnosi secondarie 1, 2 o 3.

3) Analisi della frequenza delle diagnosi nefrologiche neivari reparti di degenza.

4) Individuazione dei pazienti con un solo ricovero e conriammissioni.

5) Caratterizzazione dei pazienti: età, sesso, quadro clini-co, trattamento e residenza.

6) Estrazione dei pazienti con diagnosi principale “nefro-logica” e separazione delle nefropatie acute da quellecroniche (NC).

7) Suddivisione dei pazienti con NC in 2 gruppi, in basealla presenza o meno di TS.

8) Analisi delle diagnosi secondarie, o comorbidità, inquesti due gruppi di pazienti con NC.

Per quanto riguarda il quadro clinico, le nefropatie acutesono state identificate dai seguenti codici ICD-9: glomeru-lonefrite acuta (580.0-580.9), insufficienza renale acuta(584.0-584.9) e oliguria (788.5). I restanti codici nefrologicidefiniscono i quadri cronici (NC). Nell’ambito di questi ulti-mi, l’identificazione dei pazienti in TS è stata eseguita siaricercando la presenza dei codici V560 (emodialisi), V568(dialisi peritoneale) e V420 (trapianto renale) nelle SDO checonsultando l’archivio del Registro (RDT) regionale.L’analisi delle comorbidità è stata eseguita in base ai codiciICD-9 inseriti nelle diagnosi secondarie (D2, D3 e D4) delleSDO dei pazienti con diagnosi principale di NC.

RisultatiNel corso del 1998, nell’Ospedale di Matera sono state pro-dotte 14.808 SDO. La relativa distribuzione per Reparto etipo di ricovero è riportata nella Tabella 1.

Tabella 1 - Distribuzione dei ricoveri per reparto di dimis-sione

REPARTI Ricoveri Day TotaleOrdinari Hospital

Cardiologia-UTIC 1.134 0 1.134Chirurgia 1.457 109 1.566Geriatria 1.517 0 1.517M. Infettive 548 15 563Medicina 1.654 23 1.677Nefrologia 217 0 217Oculistica 785 11 796Ortopedia 1.546 415 1.961Ostetricia-Ginecologia 1.453 20 1.473Otorino 776 89 865Pediatria-Neonatologia 1.638 32 1.670Psichiatria 180 0 180Rianimazione 75 0 75Urologia 801 248 1.049Talassemia 0 65 65Totale 13.781 1.027 14.808

I 13.781 ricoveri ordinari (RO) si riferivano a 11.323pazienti (52% maschi) con almeno un ricovero, e com-prendevano 2.458 riammissioni nell’anno (tasso di riam-missione: 21,7%). L’età media per i maschi era 47,3±27,5,mentre per le donne era 46,4±26,8 anni. I pazienti resi-denti nella ASL 4 erano 8.204 (72,5%). La durata delladegenza del primo RO era 6,1±5,7 giorni.

I principali codici ICD-9 associabili a nefropatie sono elen-cati nella Tabella 2. Nella stessa tabella oltre alla descrizio-ne della patologia sono riportate la frequenza e la posizio-ne della diagnosi: D1 corrisponde alla diagnosi principale,mentre D2, D3 e D4 sono le diagnosi secondarie nella SDO.


Tabella 2 - Codici ICD-9 nefrologici e relativa frequenza delle diagnosi.

DESCRIZIONE Cod. ICD-9 D-1 D-2 D-3 D-4 Tot.Glomerulonefrite acuta (GNa) 580.0-580.9 5 3 2 0 10Sindrome nefrosica (SN) 581.0-581.9 4 5 0 1 10Glomerulonefrite cronica (GNc) 582.0-582.9 2 4 6 3 15Nefrite e nefropatia non sp ac\cr (Nnsp) 583.0-583.9 3 5 3 1 12Insufficienza renale acuta (IRA) 584.0-584.9 24 3 4 3 34Insufficienza renale cronica (IRC) 585.0 99 90 59 21 269Insufficienza renale, non sp (IR) 586.0 3 2 0 1 6Sclerosi renale non sp (Scl r) 587.0 0 0 0 0 0Disturbi da difetto di funzione renale (dfr) 588.0-588.9 0 1 0 1 2Rene piccolo da causa sconosciuta (Rp) 589.0-589.9 2 0 0 0 2Nefropatia ipertensiva (Nip) 403.0-403.9 4 7 10 11 32Cardionefropatia ipertensiva 404.0-404.9 1 0 0 0 1Diabete mellito con complicanze renali (DMcr) 205.3 2 0 4 3 9Altri disturbi del rene e dell'uretere (riduz ClCr) 593.9 7 19 21 19 66Oliguria o anuria (olig) 788.5 0 0 0 0 0Reperti non specifici dell'es. urine (proteinuria) 791.0 0 0 0 0 0Totale 156 139 109 64 468

In totale sono stati trovati 468 codici nefrologici in 436SDO (alcune schede contenevano più codici contempora-neamente): 15 ricoveri erano in Day Hospital (DH) e 421erano ordinari (RO). Le SDO di DH si riferivano a 11 pazien-ti (+ 4 riammissioni): 9 maschi (con età media pari a 58±15anni) e 4 donne (con età media pari a 57±25 anni). Lerestanti 421 SDO si riferivano a RO e provenivano da 306pazienti (+115 riammissioni): 171 maschi (con età mediapari a 65±19 anni) e 135 femmine (con età media pari a68±19 anni). Di questi 306 pazienti, 197 (64%) erano resi-denti nella ASL n°4 e 109 (36%) provenivano da altra ASLdella regione o da altra regione. La durata media delladegenza dei RO era 9,5±9,1 giorni (mediana 7 gg, range 0-79 gg). Considerando una popolazione residente intorno a120.000 abitanti, si ottiene un tasso di ospedalizzazioneinterno (per il primo ricovero con almeno 1 codice nefrolo-gico) di 16,4 per 10.000 abitanti per anno (197/12).La Tabella 3 mostra la distribuzione delle SDO nefrologicheper reparto di dimissione. La distribuzione dei ricoverinefrologici per reparto di dimissione era la seguente:Nefrologia (43%), Geriatria (16%) Urologia (10%), Medici-na (9%), Cardiologia (8%), altri reparti (14%).

Tabella 3 - Distribuzione dei ricoveri nefrologici per repar-to di dimissione.

n. %Nefrologia 182 43,2 % Geriatria 68 16,2 %Urologia 42 10,0 %Medicina 38 9,0 %Cardiologia+UTIC 34 8,0 % Chirurgia 16 3,9 %M. Infettive 14 3,3 %Pediatria 11 2,6 %Ortopedia 10 2,4 %Rianimazione 6 1,4 %Totale 421 100,0%

La Tabella 4 mostra la distribuzione dei pazienti associatialle 421 SDO nefrologiche, in funzione del quadro clinico,tipo di trattamento e residenza. Esaminando i quadri clini-ci, è stato riscontrato che 42 pazienti avevano una nefro-patia acuta, 190 una nefropatia cronica (NC) e 74 pazienticon NC erano anche in trattamento sostitutivo (TS).

Tabella 4 - Distribuzione dei pazienti per nefropatia, trat-tamento e ASL.

ASL4 Non ASL4 Totale

Nefropatici acuti 26 16 (38%) 42Nefropatici cronici 127 63 (33%) 190Nefropatici croniciin emodialisi 37 22 (37%) 59Nefropatici cronici indialisi peritoneale 5 2 (26%) 7Nefropatici cronici contrapianto di rene 2 6 (75%) 8Totale 197 109 (36%) 306

Al fine di identificare i pazienti in cui il maggior consumodi risorse era determinato da una nefropatia, sono stateisolate tutte le SDO caratterizzate da un codice nefrologi-co nella diagnosi principale di dimissione (D1). In totalesono state così individuate 125 SDO, associate a 104pazienti con almeno un ricovero e 21 riammissioni (tasso diriammissione: 20%). 75 SDO si riferivano a 69 pazienti conNC e con 6 riammissioni (tasso di riammissione: 9%); lerestanti 50 SDO si riferivano a 35 pazienti con NC+TS e con15 riammissioni (tasso di riammissione: 43%).Analizzando i codici ICD-9 riportati nelle diagnosi secon-darie (D2, D3 e D4) della SDO, è stato possibile valutare lafrequenza delle principali comorbidità nei due gruppi dipazienti (Tabella 5). La frequenza delle principali comorbi-

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dità nei 69 pazienti con NC e nei 35 con NC+TS è, rispetti-vamente: ipertensione arteriosa, 38 e 49%; cardiopatia, 30e 32%; diabete mellito, 19 e 14%; anemia, 16 e 14%; uro-patie, 14 e 11%; broncopneumopatia ostruttiva, 7 e 20%.

Tabella 5 - Distribuzione delle comorbidità nei due grup-pi di pazienti con NC.

NC (n=69) NC + TS (n=35)

Ipertensione arteriosa 26 (38%) 17 (49%)Diabete mellito 13 (19%) 5 (14%)Anemia 11 (16%) 5 (14%)Uropatia 10 (14%) 4 (11%)Ischemia cardiaca ac\cr 10 (14%) 3 (9%)Cardiopatia ipertensiva 6 (9%) 6 (17%)Valvulopatia cardiaca 5 (7%) 3 (9%)Broncopatia cronicaostruttiva 5 (7%) 7 (20%)Malattie oculari 5 (7%) 0 (0%)Tumori maligni 4 (6%) 2 (6%)Arteriopatia periferica 3 (6%) 2 (6%)Cirrosi epatica 3 (6%) 1 (3%)

DiscussioneL’analisi delle SDO si è dimostrata utile per una valutazioneepidemiologica di base, clinica ed assistenziale, dei pazien-ti con scompenso cardiaco (2). Applicando la stessa meto-dologia di analisi si è cercato di ottenere analoghe infor-mazioni sulle nefropatie. Per valutare eventuali differenzetra la popolazione generale dei ricoverati e i pazienti conproblemi nefrologici, è stata condotta un’analisi prelimina-re su tutte le SDO del 1998.Confrontando i risultati della popolazione generale ospe-dalizzata con quella dei nefropatici osserviamo che questiultimi sono più frequentemente maschi (56% vs 52%), inmedia sono più anziani di circa 20 anni (67 vs 47 anni), pro-vengono più spesso da fuori ASL (36% vs 27%) ed hannouna degenza media più lunga di circa 3 giorni (9,5 vs 6,1).In particolare, l’elevata frequenza di comorbidità neipazienti con nefropatie croniche in trattamento sostitutivo(che costituiscono il 28% dei pazienti con NC) sembra esse-re un importante determinante sia del maggior numero diriammissioni (tasso del 43%) che della più lunga degenza.Questi dati correnti di riferimento devono essere pertantoapprofonditi attraverso il collegamento con i registri (Dia-lisi e Trapianto; mortalità) e la produzione di dati ad hoc, apartire dalla letteratura disponibile.La dialisi rappresenta un trattamento efficace per i pazien-ti uremici, consentendo una sopravvivenza altrimentiimpossibile, ma d’altra parte è anche un trattamento mol-to costoso (60-70 milioni per paziente/anno) e non del tut-

to soddisfacente sia in termini di durata della sopravviven-za che di qualità di vita offerta al paziente. Il trapiantorenale è una risposta che migliora sia la sopravvivenza chela qualità di vita del paziente, permettendo risparmi eco-nomici sostanziali. Tuttavia il trapianto può essere eseguitosolo in un numero limitato di pazienti, sia per la carenza diorgani che per mancanza dei requisiti di idoneità clinica inmolti pazienti (specie se anziani). Chiaramente, la verasoluzione consiste nella prevenzione delle nefropatie o,quantomeno, nel ritardare la velocità di progressione versol'IRC terminale (3-5). D’altra parte, l’invio tardivo delpaziente al nefrologo impedisce non solo l’attuazione dellestrategie più efficaci per rallentare la progressione dell’IRC(6), ma anche la prevenzione delle complicanze uremiche(malnutrizione, anemia, osteodistrofia, ecc.) non permet-tendo, inoltre, una pianificazione del trattamento e dell’ac-cesso vascolare o peritoneale più idoneo. E’ pertanto indi-spensabile che i pazienti con malattie renali vengano invia-ti al nefrologo sin dalle prime fasi dell’IRC, quando la crea-tininemia supera 1,5 mg/dl (3-6).Sulla base di questi dati esplorativi si rende pertanto neces-saria l’attivazione un registro per le nefropatie cronichepredialitiche, la cui praticabilità sarà testata nel progettoregionale in fase di avvio a supporto dell’osservatorio epi-demiologico.

Bibliografia1 Casino FG, Gaudiano V. Osservatorio Epidemiologico, RegistroDialisi e Trapianto della Regione Basilicata. Bollettino Oer_b1999;1:15-20.2 Vitullo F, Montagano G, Sorrentino GC, Valerio M, Di Matteo A,per il Gruppo di Studio dell’Osservatorio Epidemiologico dellaRegione Basilicata. L’uso epidemiologico delle SDO nelle AziendeSanitarie. Bollettino Oer_b 1999;1:6-14.3 Proceedings. Strategies for influencing outcomes in pre-ESRDand ESRD patients. Washington, June 12-14, 1998. Journal of theAmerican Society of Nephrology 1998;9(12):S1-S145.4 Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective proper-ties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359-364.5 Drey N, Roderick P, Rogerson M. The socio-economic and socio-demographic determinants of survival in a population-basedcohort of pre-end stage chronic renal failure. Meeting of Euro-pean Public Health Association “Health reforms in Europe”. Pra-gue, 9-11/12/1999;47.6 Ismail N, Neyra R, Hakim R. The medical and economical advan-tages of early referral of chronic renal failure patients to renalspecialists. Nephrol Dial Transplant 1998;13:246-250.


PremessaL'obiettivo di raggiungere un profilo di buona qualità assistenziale per il bambino con patologia cronica, rappresenta unapriorità formalmente riconosciuta, che tuttavia trova ostacoli di interfaccia tra le varie competenze professionali, i ser-vizi territoriali ed il contesto sociale di vita.Una valutazione condotta qualche anno fa in 21 ASL variamente distribuite sul territorio nazionale (di cui due apparte-nenti alla Regione Basilicata), evidenziò, nel giudizio espresso dai genitori e dai pediatri-medici di famiglia dei bambiniaffetti da otto patologie croniche, un panorama di estrema disomogeneità assistenziale, con alcuni aspetti comuni di"bisogni inevasi" (1-4). Il lavoro prodotto pose in rilievo la fattibilità di rendere i servizi territoriali i veri possibili coordi-natori dell'assistenza (a partire dalla creazione di un registro di patologia a livello di ASL). Attraverso un sistema di inter-vista "diretta", furono messi in luce quelli che erano i bisogni di cura che avevano a che fare con: a) aspetti classicamentemedici (maggiore capacità professionale dei centri di assistenza, maggiore informazione sulla gestione della patologia);b) ambiti "critici" riabilitativi (per i pazienti con sindrome di Down e Paralisi cerebrale), con a volte difficoltà nell'inte-grazione scolastica (3-4).

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Federico MarchettiMaddalena BonelliEmma CanosaVito CillaGilberto DaneseFilippo GesualdiCristina MencoboniBruna PilatoRosa Anna TaccardiNicola D'Andrea

Unità Operativa di Pediatria e NeonatologiaPresidio Ospedaliero di Matera

Un piano di lavoro per migliorare la qualità assistenziale dei bambini con malattia cronica nella Regione Basilicata

Tabella 1 - Distribuzione (%) dei principali bisogni espres-si dai genitori (N=900) e dai medici-pediatri di famiglia(N=854) per migliorare la qualità della cura dei pazienticon patologia cronica (Ref. 3 e 4)

GENITORI MEDICIGruppo Gruppo Gruppo Gruppo

A B A BInformazione sullagestione della patologia 23.7 6.3 14.5 7.5Facilitazioni economiche 18.5 10.9 14.1 8.5Centro più qualificato 19.5 7.5 20.8 10.1Maggiore supporto scolastico 20.2 2.4 15.7 1.3Centro di cura più vicino* 20.6 12.3 - -Maggiore comunicazionetra i servizi* 19.7 8.4 - -Facilitazioni nei trasporti* 17.5 1.7 - -Assistenza infermieristicadomiciliare* 9.9 4.1 - -Supporto psicologico per lafamiglia/bambino* - - 23.8 8.5Programma di assistenza clinico-riabilitativo più qualificato* - - 25.2 6.2

Gruppo A= Paralisi cerebrale, Sindrome di Down, Spina Bifida;Gruppo B= Celiachia, Diabete, Asma grave, Fibrosi Cistica, Artrite Reu-matoide Giovanile* = Domanda formulata solo ai genitori o al medico

Di quella esperienza è rimasto sicuramente il metodo dilavoro, la consapevolezza che si tratta di una strada per-corribile, ma che non può essere intesa come un semplice

esercizio "occasionale"; al contrario, per essere rispondenteai bisogni, deve divenire parte integrante dell'attività dilavoro multicentrica e multidisciplinare operante in ognisingolo ambito territoriale.

L'osservatorio epidemiologico come risorsaLa formalizzazione dell'Osservatorio Epidemiologico Regio-nale (OER) ha, tra le tante potenzialità, quella di renderefattibile un progetto, rispondendo a tre principali presup-posti: a) offrire la possibilità di rendere comunicativi, suobiettivi specifici, i diversi protagonisti dell'assistenza(medici ospedalieri, territoriali, servizi amministrativi); b)rendere la condizione di "osservati" (nei bisogni sanitari chei sistemi di sorveglianza mettono in luce), come una poten-ziale risorsa per il cambiamento; c) offrire l'opportunità diporsi in una logica prospettica di progettualità, che hastrumenti metodologici di valutazione (quantitativi e qua-litativi) permanenti e modulari.A tale riguardo, i primi rapporti formali prodotti dall'OERsecondo un modello di analisi "modulare" (vedi ad es. lavalutazione comparativa di domanda ospedaliera ed atti-vità nelle singole ASL ed il rapporto sulla mobilità regiona-le) (5), hanno dato la consapevolezza numerica di comealcuni bisogni sanitari di assistenza riguardanti la popola-zione pediatrica, non trovino ancora adeguate risposte, sesi considera ad esempio che la quasi totalità dei bambinicon patologia oncologica o con disturbi-ritardo mentale edoltre il 50% di quelli con malattie endocrine (tra cui il dia-bete), vengono seguiti fuori regione (Tab.2).


Tabella 2 - Principali DRG pediatrici (età <15 anni) regionali, riferiti ad alcune condizioni cliniche di presunta cronicità(fonte OER, attività 1996)

DRG Descrizione N° ricoveri Tasso di Ricoveri fuori Tasso diospedalizz. (‰) regione emigrazione (%)

26 Convulsioni e cefalea (età <18 aa) 571 5.3 190 33322 Infezioni del rene e vie urinarie (età <18 aa) 339 3.2 75 22301 Malattie endocrine 274 2.6 217 79333 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie 210 2.0 142 68256 Altre diagnosi del sistema muscolo scheletrico

e del tessuto connettivo 179 1.7 99 55137 Malattie cardiache congenite e valvolari 141 1.3 44 31429 Ritardo mentale 135 1.3 125 93243 Affezioni mediche del dorso 129 1.2 68 53295 Diabete (età <36 aa) 120 1.1 78 65206 Malattie del fegato 106 1.0 45 4235 Altre malattie del sistema nervoso, senza cc 93 0.9 57 61

405 Leucemia acuta senza interventi chirurgici maggiori 86 0.8 50 58410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia 86 0.8 86 100299 Difetti congeniti del metabolismo 72 0.7 59 82431 Disturbi mentali dell'infanzia 68 0.7 48 71249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema

muscolo scheletricho o del tessuto connettivo 57 0.5 22 39404 Linfoma e leucemia non acuta 53 0.5 15 28241 Malattia del tessuto connettivo 52 0.5 33 64492 Chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 49 0.5 49 100

A fronte di questi dati, è nata la necessità di porsi con spi-rito osservazionale e critico "di reparto", rispetto all'attivitàche svolgiamo come servizio di day-hospital rivolto aipazienti con patologia cronica. I dati semplicemente quan-titativi relativi ai pazienti che normalmente seguiamo, divi-si per ASL di appartenenza (Tab.3), sono uno specchio fede-le da un lato di alcune priorità storiche assistenzialicostruite nel tempo con capacità organizzativa e professio-nale, dall'altro di altre presumibili priorità che non trovanoancora una chiara "visibilità" rispetto alla popolazioneLucana con patologia cronica.

Tabella 3 - N° pazienti con patologia cronica seguiti inregime di day-hospital presso l'Unità Operativa di Pediatriadell'Ospedale di Matera durante il 1999

N° della della FuoriASL Regione Regione

Fibrosi Cistica 17 12 1 4Celiachia 17 16 1 -Epilessia 7 3 4 -Malattia infiamm.cronica intestinale 6 1 1 4Artrite reumatoide giovanile 6 - 2 4Nefropatie 6 3 3 -Corea-Cardite reumatica 4 2 2 -Malattia di Kawasaki 4 4 - -Porpora trombocitopenicaidiopatica 3 2 1 -Diabete 2 2 - -Altre 9 6 1 2Totale 81 51 (63%) 16 (20%) 14 (17%)

A partire da un'attività svolta e rispetto ad un bisogno dicura che si configura sempre più con caratteristiche assi-stenziali rivolte "fuori dall'ospedale", nasce l'idea di un pro-getto, rivolto ai medici ospedalieri, ai pediatri di famigliaed a tutte quelle numerose figure professionali che ruota-no intorno all'assistenza del bambino (e del contesto fami-liare) con patologia cronica.

Il progetto di lavoroIn questa sede riteniamo opportuno esprimere degli obiet-tivi generali e delle possibili strategie di lavoro "da condivi-dere", rimandando ad un momento successivo l'analisipuntuale delle strategie metodologiche da seguire.1. Il disegno complessivo di strategia rivolto a definire nel-la Regione un progetto sulla cronicità in pediatria, non puòfare a meno di configurarsi come multidisciplinare e multi-centrico. Si tratta di condividere tra reparti di pediatria,sub-specialità ospedaliere e pediatria territoriale cosa è almomento disponibile in tema di risorse professionali, dia-gnostiche, riabilitative. In altre parole, proprio per le carat-teristiche peculiari della Regione Basilicata, vi è la possibi-lità di prevedere una progettualità globale (e se necessariodifferenziata), a partire da quello che è disponibile almomento.2. E' molto presumibile che molti casi con patologia cronicanon siano conosciuti dai servizi (secondo una logica non disemplice conoscenza anagrafica ma di percorsi assistenziali e

di bisogni). La costruzione formale e permanente di un veroregistro di casi con patologia cronica (per ambiti provincialio regionali?) rappresenta pertanto una priorità che può esse-re realizzata utilizzando le fonti informative che sono stateprese come riferimento nello studio sulla cronicità, a cui si èfatto cenno nella premessa (1). Questo sistema di fonti sipotrà configurare come uno degli strumenti operativi-infor-mativi dell'OER.3. L'archivio già disponibile delle SDO, rappresenta un pri-mo sistema importante per l'identificazione dei pazienticon patologia cronica, con particolare riferimento allavariabilità esistente tra ASL ed in particolare alla mobilitàfuori Regione, a volte indicativa di bisogni di cura che nontrovano adeguate risposte, a volte indicativa della neces-sità di informare la popolazione sui servizi esistenti inambito regionale (6). Questo implica un migliore coordina-mento ed una migliore razionalizzazione dei servizi territo-riali, al fine di creare competenze (tecniche, professionali)laddove non esistano o inutili frammentazioni rispetto arisorse già disponibili.4. Accanto al dato epidemiologico osservazionale di identi-ficazione dei casi, di razionalizzazione delle risorse (ospeda-liere e territoriali) e di informazione della popolazione, laprospettiva è quella di garantire un modello di cura integra-to di alto profilo qualitativo. Gli indicatori prevedibilidovranno essere parte integrante dell'attività di lavoro, conla formalizzazione di progetti-obiettivi per aree prioritarie,di cui l'OER è parte integrante, sia come strumento metodo-logico che di verifica dei risultati.5. Un obiettivo prioritario di lavoro può già configurarsi nel-la prospettiva di favorire l'assistenza di pazienti con patologiacronica al di fuori dell'Ospedale. Questo presuppone la fortemotivazione culturale alla de-ospedalizzazione e l'integrazio-ne programmatica tra l'attività ospedaliera (che si identificain larga parte con l'attività di day-hospital) ed i servizi terri-toriali per la "cura" domiciliare, nel pieno rispetto di quelleche sono le procedure amministrative da formalizzare econformemente a quelli che sono gli indirizzi generali di pro-grammazione sanitaria nazionale.

Bibliografia1 La Gamba G, Marchetti F, Bonati M, Tognoni G. Le malattie cro-niche in pediatria: epidemiologia clinica ed assistenziale: fase 1.Medico & Bambino 1992; 2: 46-522 Gruppo Collaborativo per lo Studio della Patologia Cronica inPediatria. Le malattie croniche in pediatria: epidemiologia clinicaed asssitenziale. Medico & Bambino 1994; 2: 24-333 Marchetti F, Bonati M, Marfisi RM, La Gamba G, Biasini GC, GTognoni on behalf of the Italian Collaborative Group on PediatricChronic Disease. Parental and physicians'views on the manage-ment of chronic diseases: a study in Italy. Acta Paediatr 1995; 84:1165-724 Marchetti F, Bonati M, La Gamba G, Biasini GC, G Tognoni anome del gruppo Collaborativo per lo studio delle Malattie Croni-che in Pediatria. La gestione del bambino con patologia cronica inItalia: il punto di vista dei genitori, dei medici e dei pediatri dibase. Quaderni ACP 1996; 3 (3): 8-13.5 Vitullo F, Tognoni G, Lepore V, Valerio M, Sorrentino GC, Di Mat-teo A. Osservatorio Epidemiologico Regione Basilicata: attività erisultati nel periodo marzo 1997-novembre 1998. Rapporto diSintesi. Dicembre 19986 La Gamba G, Marchetti F, D'Andrea N. Il fenomeno della migra-zione sanitaria pediatrica delle regioni del Sud. Ospedale & Terri-torio 1999; 1 (Suppl 1): 21-26.

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RiassuntoIl presente lavoro si propone di fornire un’analisi dettaglia-ta del ricorso all’aborto nella Regione Basilicata e di verifi-care l’andamento delle IVG rapportandolo con l’attivitàconsultoriale. Il periodo interessato dall’analisi è il trienniocompreso tra il 1995 ed il 1997. Le donne che si sono sot-toposte ad IVG fuori regione sono state 927 su un totale di1657 nel 1995, 1072 su un totale di 1790 nel 1996 e 988 suun totale di 1754 nel 1997. Il ricorso al consultorio nei treanni considerati è piuttosto basso, anche per la mancanzadi integrazione tra questo servizio e quello dove l’IVG vie-ne espletata. Pur persistendo carenze organizzative e diorganico, bisognerebbe innanzitutto provvedere allanecessaria valorizzazione professionale degli operatori, aduna più intensa opera di informazione sul territorio ed allachiara individuazione di obiettivi perseguibili nell’ambitodi un programma integrato di educazione sessuale e diffu-sione dei metodi contraccettivi.

Maria Luisa Zullo1

Margherita Pace1

Rocco Mario Calabrese2

1 Dipartimento sicurezza sociale e politiche ambientaliRegione Basilicata2 Università degli studi “Tor Vergata” – Roma

L’interruzione volontaria di gravidanza in Basilicata

IntroduzioneNel Maggio 1978 è stata approvata in Italia la Legge 194“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interru-zione volontaria della gravidanza” (1) che ancora oggiregola le modalità d’attuazione del ricorso all’aborto.In relazione alla sopracitata legge qualsiasi donna “accusicircostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, ilparto o la maternità comporterebbero un serio pericoloper la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo sta-to di salute o alle sue condizioni economiche, o sociali ofamiliari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepi-mento, o a previsioni di anomalie o malformazioni delconcepito”, può richiedere l’interruzione volontaria di gra-vidanza entro i primi 90 giorni di gestazione (art. 4). Tra-scorso tale periodo l’interruzione volontaria di gravidanza(IVG) è ancora praticabile nel caso in cui la prosecuzionedella gravidanza comporti un serio pericolo per la salutedella donna (art. 6).Successivamente, nel 1979, a seguito dell’entrata in vigoredella legge, l’I.S.T.A.T. ha attivato la rilevazione degli inter-venti di IVG praticati presso le strutture pubbliche e priva-te autorizzate ad effettuare l’intervento (2). I dati pubbli-cati dall'ISTAT per la Basilicata (3) risultano però incomple-ti perché non tengono conto della migrazione sanitaria;infatti per il 1996 vengono registrate 776 IVG dato moltovicino a quello rilevato per lo stesso anno dalle SDO che èdi 772 IVG praticate in regione Basilicata, di cui 718 per leresidenti e 54 per le non residenti.Il presente lavoro si propone pertanto di fornire un’analisidettagliata del ricorso all’aborto in Regione sommando allarivelazione statistica i casi di IVG di donne lucane recatesifuori regione e scorporando, al tempo stesso, il numero dicasi di donne di altre regioni che si sono sottoposte ad IVGin presidi ospedalieri della Basilicata. E’ stato inoltre verifi-cato l’andamento delle IVG rapportandolo con l’attivitàconsultoriale.Il periodo considerato è il triennio compreso tra il 1995 e il1997.Questa analisi fornisce l’occasione per verificare se le lineeevolutive del tessuto sociale lucano e la crescita del sistemasanitario locale abbiano trovato o meno nel settore delleIVG un interfaccia valido nel dispositivo di legge.

Materiali e metodiE’ stato esaminato l’andamento delle IVG relativamenteagli anni 1995-1996-1997 rapportandolo alle donne in etàfertile residenti nella Regione Basilicata suddivise per fascedi età (<15-49 anni), estrapolando dal dato complessivo icasi di IVG negli Ospedali della Basilicata eseguita da don-ne non residenti in regione e sommando i casi di IVG didonne lucane che si sono recate nei presidi ospedalieriextraregionali; a tal fine sono state utilizzate per l’analisi leschede di dimissione ospedaliera (SDO). Avendo a disposi-zione solo dati parziali relativamente all’emigrazione sani-taria nell’anno 1995, il calcolo dei tassi standardizzati ha

interessato i soli anni 1996 e 1997; per il 1995 è stato cal-colato solo il tasso grezzo.I dati oggetto di studio sono stati ottenuti sia dalle schedeISTAT raccolte in Regione, che dall’analisi prodotta dalSistema Informativo Sanitario Regionale (S.I.S.R.). I dati dipopolazione a cui si fa riferimento sono quelli rilevati edaggiornati dall’ISTAT.E’ stata inoltre analizzata la variabile relativa al rapportotra IVG e attività consultoriale, rilevata mediante le infor-mazioni, le certificazioni ed i controlli post-IVG provenien-ti dalle strutture preposte.

RisultatiTra i dati regionali relativi ai ricoveri ospedalieri fuoriregione nell’anno 1997 emerge che la gravidanza, il parto eil puerperio rappresentano il 6,5% dei ricoveri ordinari fuo-ri regione. In questo gruppo l’aborto rappresenta il 45,7%,mentre il parto vaginale e cesareo il 33,1%.Nello studio è illustrato l’andamento dell’IVG negli anni1995, 1996 e 1997.Le donne che si sono sottoposte ad IVG fuori regione sonostate 927 (56,0%) su un totale di 1657 nel 1995, 1072(59,8%) su un totale di 1790 nel 1996 e 988 (56,3%) su untotale di 1754 nel 1997 (tab.1).

Tab. 1 - IVG in Basilicata negli anni 1995, 1996, 1997

1995 1996 1997IVG in regioneResidenti 730 (44.1%) 718 (40.2%) 766 (43.7%)IVG fuori regioneResidenti 927 (55.9%) 1072 (59.8%) 988 (56.3%)Totale IVG Residenti 1657 1790 1754IVG in regioneNon residenti 150 54 77

La tabella 1 evidenzia in particolare il fenomeno dellamigrazione sanitaria. Essa è diretta prevalentemente versola regione Puglia (66,0% delle IVG fuori regione nel 1996 e62,7% nel 1997) e la regione Campania (19,0% delle IVGfuori regione nel 1996 e 21,8% nel 1997).Dall’esame delle SDO relative alle IVG praticate fuoriRegione risulta inoltre che nel corso dell’anno 1996 si sonosottoposte a due interruzioni di gravidanza 18 donne,mentre nel 1997 il numero è sceso a 12.La prima variabile ad essere analizzata è stata l’età: si notala differenza tra i livelli di abortività delle classi centrali(20-39 anni) e quelli delle classi agli estremi (15-19 e 40-49 anni), queste ultime essendo interessate solo in manieramarginale dalla fecondità e quindi anche dall’abortivitàvolontaria (tab.2).Più in generale, i tassi standardizzati di abortività per 1000donne in età fertile, al di sopra di quelli nazionali, sembrereb-bero in diminuzione dal 1995 (Tab. 3). Sono disponibili pochianni per evidenziare un trend (solo il 1996 ed il 1997 sono con-frontabili in tassi standardizzati); la diminuzione osservata è dilieve entità e andrà verificata con i dati degli anni successivi.

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Tab. 2 - IVG praticate da donne lucane distribuite per sede di intervento e fasce di età (1996 e 1997)

1996 1997Età IVG in regione IVG fuori Totale IVG IVG in regione IVG in regione IVG fuori regione Totale IVG IVG in regione

Residenti regione Residenti Residenti Non residenti Residenti Residenti Residenti Non residenti<15 1 8 9 0 0 3 3 015-19 47 79 126 2 33 56 89 320-24 110 217 327 13 99 190 289 1725-29 140 236 376 12 171 231 402 1430-34 192 241 433 13 185 226 411 2035-39 150 211 361 11 184 170 354 1240-44 72 73 145 2 87 103 190 1045-49 6 7 13 1 7 9 16 1Totale 718 1072 1790 54 766 988 1754 77


Tab 3 - Tasso di abortività calcolato su 1000 donne in etàfertile (15-49 anni)

1995* 1996 1997Italia 9.4 9.0 9.8Basilicata 11.1 10.1 10.3*tasso grezzo

La tabella che segue mette in rapporto l’andamento delnumero di IVG con l’attività consultoriale. In Basilicatasono presenti 35 consultori familiari; ad ognuno di essi,considerando la sola popolazione femminile in età feconda,afferiscono circa 4400 donne.

Tab.4 - IVG e attività consultoriale1995 1996 1997

Informazioni 354 283 448Certificazioni 156 214 308Controllo post-IVG 72 189 184

I dati mostrano, specialmente per ciò che concerne la certifi-cazione, che il ricorso al consultorio nei tre anni considerati èpiuttosto basso, anche per la mancanza di integrazione traquesto servizio e quello dove l’IVG viene espletata. Nellarealtà regionale le certificazioni per IVG rilasciate dai consul-tori nel triennio 1995-1997 ammontano rispettivamente soloal 9,4%, all’11,9% ed al 17,5% del totale delle IVG eseguite.

DiscussioneIn Italia nei primi cinque anni a partire dall’approvazionedella legge 194 del 1978 si è registrato un aumento sia delnumero assoluto di IVG che del tasso di abortività. Questacrescita può essere imputata generalmente a due fattori: ilprogressivo miglioramento della rilevazione statistica el’assorbimento dell’abortività clandestina da parte dell’a-bortività legale.In realtà i livelli di abortività più bassi al Sud rispetto allamedia italiana fino al 1990, come le più ridotte diminuzio-ni, potrebbero essere la conseguenza degli aborti effettua-ti al di fuori delle strutture autorizzate (4).L’Italia è comunque uno dei Paesi occidentali con più bassilivelli di abortività. La Basilicata, tuttavia, presenta un tas-so standardizzato di IVG per 1000 donne in età fertile piùalto rispetto alla media nazionale, pur registrando un lievetrend a decrescere nel triennio 1995-1997.L’analisi dei dati disponibili evidenzia in particolare il feno-

meno della migrazione sanitaria. Le IVG eseguite fuoriregione nel triennio 1995-1997 ammontano rispettiva-mente al 55,9%, al 59,8% ed al 56,3% del totale delle IVGpraticate da donne residenti in regione: i flussi migratori inuscita sono infatti notevolmente superiori rispetto a quelliin entrata e sono prevalentemente diretti verso le regionilimitrofe di Puglia e Campania, fenomeno probabilmentelegato all’accesso alle strutture preposte. La donna lucanache affronta una interruzione volontaria di gravidanza hageneralmente un’età compresa tra i 20 e i 39 anni: il feno-meno infatti è presente solo in misura marginale nelle clas-si di età 15-19 e 40-49 anni. L’approfondita conoscenza delfenomeno migratorio è di fondamentale importanza perl’avvio di programmi mirati in tal senso.Nel quadro generale del fenomeno IVG nella Regione Basi-licata appare degno di nota un modesto ricorso alle attivitàconsultoriali, certamente non imputabile alle difficoltà diaccesso, essendo le strutture preposte a questa attivitàadeguate per numero e per localizzazione.Pur persistendo carenze organizzative e di dotazione, biso-gnerebbe innanzitutto provvedere alla necessaria valoriz-zazione professionale degli operatori, ad una più intensaopera di informazione sul territorio ed alla chiara indivi-duazione di obiettivi perseguibili nell’ambito di un pro-gramma integrato di educazione sessuale e diffusione deimetodi contraccettivi. E’ questo uno degli obiettivi che laRegione Basilicata si prefigge di raggiungere con il pro-gramma di riqualificazione dei consultori, luoghi di elezio-ne per il sostegno, l’assistenza e la prevenzione dell’abortoed è stabilito dal Piano operativo regionale approvato conDelibera di Giunta Regionale n.177 del febbraio 1999 (5),finanziato con i fondi ministeriali ai sensi dell’art.3, comma4 della Legge n.34 del 1996 (6).

RingraziamentiSi ringrazia la dott.ssa G. Sorrentino per la valida collaborazionefornita nella stesura e revisione dell’articolo.

Bibliografia1 Legge n. 194/19782 ISTAT. L’interruzione volontaria di gravidanza in Italia. Argo-menti n. 9, 19973 La salute in Italia - Rapporto 1998. a cura di M. Geddes e G. Ber-linguer. Ediesse, Roma, 1998.4 ISTAT. Indicatori sociosanitari delle Regioni Italiane, 19995 DGR Basilicata n. 177/996 Legge n. 34/1996

PremessaQuesta nota - la cui scrittura è stata decisa collegialmentenel corso di un incontro svoltosi verso la fine del 1999all’Ordine dei Medici di Matera - può essere letta come una“lettera di intenti”. Come tale è molto breve: definisce unpercorso e alcune condizioni essenziali per realizzarlo;identifica alcune aree prioritarie e dichiara la responsabi-lità di prenderle in carico; segnala l’apertura di un proget-to e si configura come un invito, quanto più allargato pos-sibile, a parteciparvi. I firmatari-autori di questa “lettera diintenti” sono i medici di medicina generale (MMG-MG) chesi sono trovati a partecipare all’incontro di Matera: ci sonocapitati per invito, per interesse, per rappresentanza. E’ uncampione non casuale dell’universo della MG.Non può perciò pretendere di essere né ad una rappresen-tatività “formale” né “statisticamente valida”. Si può ipotiz-zare tuttavia che, simbolicamente, la griglia di ipotesi eproposte che qui viene presentata possa essere il punto diavvio di un lavoro esteso a tutti coloro che vogliono farparte del percorso.

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Gianni TognoniGruppo di Lavoro della Medicina Generale

OER-B e Medicina Generale

Il quadro di riferimentoE’ opportuno partire da 4 constatazioni (tra loro comple-mentari, non certo in alternativa) che possono essere con-siderate come il riassunto assolutamente sintetico dellasituazione dei rapporti tra epidemiologia (E) e MMG.1 La E ha fatto una evoluzione rapida negli ultimi 20 anni:da disciplina degli eventi “certi” (a partire dal dato assolu-tamente univoco della morte) da includere nelle statistichesanitarie, a strumento-metodologia per lo studio della sto-ria clinica-morbidità delle malattie, a strategia per l’osser-vazione-valutazione dei percorsi e dei carichi assistenzialicon il loro “peso” nel determinare la storia delle persone-popolazioni nel loro rapporto con i sistemi sanitari e neidiversi contesti sociali, economici, culturali.2 Questa E è passata sempre più: dall’essere una “materiaspecialistica”, di competenze privilegiate se non esclusivadi uffici-esperti che descrivono ciò che succede a popola-zioni-istituzioni che sono “oggetto” di interesse; ad essereuna proposta di sguardo sulla realtà (sanitaria, ma nonsolo) che si vive: qualcosa che [deve] [può] far parte dellacultura di tutti gli operatori, la stessa “normalità” delleconoscenze diagnostico-terapeutiche.3 Mentre la E faceva questo percorso di ampliamento delsuo ambito di interessi e di differenziazione di strumenti,nella sanità diveniva sempre più evidente che la centralitàospedaliera o clinica o specialistica era/è un artefatto dellacultura e dell’organizzazione sanitaria: un punto di vista edun ambito osservazione, studio, comprensione, gestionedella realtà clinico-assistenziale. C’è una co-centralità del-la MG: la sua visibilità, certa per quegli aspetti organizzati-vi e gestionali, è molto scarsa a livello del contributo datoalle conoscenze cliniche ed epidemiologiche.4 È facile constatare che la MG è “sostanzialmente” (cioècon eccezioni che confermano la regola) assente dal qua-dro dell’E, e specificamente dalle strutture e dalle prioritàdegli OER, non solo in Basilicata. Le ragioni (storiche, cultu-rali, contrattuali, ecc.) di questa assenza non possono esse-re certo ridiscusse in dettaglio nel contesto di una “letteradi intenti”.

Le parole-ponte tra E e MGLe constatazioni sintetizzate al punto precedente noncostituiscono altro che un retroterra da cui partire per unpercorso propositivo, che tiene conto di tre caratteristiche-esigenze della medicina e dei sistemi sanitari attuali. Ancheper la loro presentazione si adotta evidentemente la logicadella massima sintesi.Cronicità. E’ la protagonista indiscussa della sanità (comesistema assistenziale), dell’esperienza di disagio-malattiada parte delle persone-popolazioni, dell’attenzione di

ricerca-conoscenza-intervento praticamente di tutte ladiscipline-competenze mediche. Un modo meno medicaliz-zato e meno “negativo” per descrivere la cronicità è quellodi pensarla come “storia” di persone-popolazioni che sof-frono-vivono più o meno continuativamente un’esperienzadi disagio-malattia. Il passaggio di terminologia non è soloformale: la cronicità qualifica una condizione di dipenden-za da uno o più specialismi; la storia ha il suo accento susoggetti che incrociano nella loro vita anche l’esperienza didisagio-malattia.Continuità. E’ un’esigenza (molto più che una realtà-già-data). Definisce l’opportunità-necessità di garantire ai per-corsi diagnostico-terapeutici, attraverso cui passano[soprattutto] i “cronici”, coerenza, articolazione, comple-mentarietà di interventi-prestazioni-attenzioni. E’ un’esi-genza tecnica: per garantire efficienza-efficacia allagestione sanitaria dei problemi (e alla loro economicità). E’un’esigenza di diritto di cittadinanza: per assicurare allepersone-popolazioni di non incrociare le strutture sanita-rie-assistenziali come somma di frammenti (da ricomporre,se e quando possibile) occasionalmente, o per buonavolontà, o a posteriori. La versione più “aziendalista” (piùmoderna nella terminologia, non certo più utile per lacomprensione dei bisogni e la ricerca delle risposte) è quel-la di “managed care”. La continuità rimane di fatto unacategoria anzitutto epidemiologica, che si rifà direttamen-te alla considerazione della cronicità come “storia” di per-sone e di popolazioni.Contesto. Il termine è [intuitivamente] definito con le qua-lificazioni che lo accompagnano: assistenziale; socioecono-mico; lavorativo; di vita; culturale; educativo.Ricorda una realtà assolutamente ovvia, ma che si eraandata perdendo o sfumando nel quotidiano del sapere edel fare della medicina: la storia del rapporto delle perso-ne-popolazioni con il disagio e la malattia è in continuainterazione (positiva o negativa; come fattori di rischio o diprotezione) con i diversi contesti da cui le persone-popola-zioni provengono, dove vivono, dove ritornano dalle “inter-ruzioni di continuità” degli eventi acuti ospedalizzanti.Non è difficile aggiungere a questo punto alle 4 iniziali unaquinta constatazione: se la E non è altro che il raccontoorganizzato della storia di [dis-]continuità della esperienzadi disagio-malattia di persone-popolazioni lungo l’insiemedi contesti in cui queste vivono, la MG è luogo non soloobbligato, ma privilegiato ed imprescindibile per fare-applicare-verificare la E in tutte le sue forme.

Agenda per una E della MGLa parola decisiva del totale di questa sezione è quella cheindica il rapporto tra E e MG: “della” non è una sceltacasuale, ma esprime una tesi ed una proposta.


Nel processo di trasformazione (culturale, prima ancora cheorganizzativa) che caratterizza la medicina e la sanitàattuali, la MG deve decidere che la E è una competenzaspecifica ed una responsabilità conoscitiva e gestionale daassumere in proprio. Non ha senso cioè aspettare che qual-cuno inviti a fare E nella MG; o ancor meno guardare conpiù o meno interesse “esperti” che facciano E sulla MG. Sela MG vuole avere un ruolo attivo nella medicina-sanità dioggi-domani deve incorporare tra le proprie “generalità”quella dell’E: con modalità strategiche e tempi scelti inmodo da cercare risposte originali alle esigenze delle storie,della continuità, dei contesti. Non si tratta ovviamente direinventare le regole generali della E, che sono già suffi-cientemente elaborate, testate, disponibili. Si devonoacquisire, nella loro logica e nelle loro formulazioni piùessenziali, regole e tecniche, per applicarle, adattarle, ren-derle produttive nella eterogeneità e ricchezza del contestooperativo della MG.Concretamente, nella specificità della situazione dellaRegione Basilicata e dello sviluppo del suo OER, questa“lettera di intenti” propone un’agenda di lavoro, alla cuirealizzazione sono invitati tutti i MMG della Regione. Letappe qui proposte sono tutte attivabili se si accetta ilsignificato forte “della MG” prima ricordato. E’ chiaro, d’al-tronde, che si lavora nell’ipotesi che è necessario far corri-spondere a questa iniziativa propositiva della MG l’attiva-zione di risorse ed il coinvolgimento di competenze chefacilitino il passaggio dagli “intenti” ai progetti.1 Si costituisce un gruppo di lavoro (“simboleggiato” dai,ma non limitato ai, firmatari di questa nota), disponibile a“guardare” alla proprie popolazioni di cittadini-pazienti intermini epidemiologici.2 Poiché il modo più efficiente per “imparare a fare E” èquella di “fare progetti di E”, a partire da progetti semplici,per i quali pre-definire regole altrettanto semplici, il primoesercizio epidemiologico che si propone è quello di attrez-zarsi (soprattutto in vista del fatto che la informatizzazio-ne è un dato progressivamente generalizzabile) per descri-vere le proprie popolazioni in termini di fasce d’età, e persesso, così da abituarsi a sapere quali sono i denominatorireali con cui si lavora (es.: è diverso dire che si hanno tantianziani, dall’avere aggiornato un profilo di donne e uomini<70a; tra i 70 ed i 79a, tra gli 80 e gli 84; >=85a, se si devepensare-lavorare-programmare nel campo delle demenze,o degli ictus).3 Un passaggio essenziale è quello di definire-adottarealcune “cronicità” di forte rilevanza clinica, epidemiologica,assistenziale. Es.: quanti sono, e come sono stratificati peretà e per sesso, gli assistiti portatori di “storie di rischio”cardiovascolare, più o meno complesso? Quale frazionerappresentano per ognuno dei denominatori sopra indica-

ti? La domanda può-deve estendersi, ovviamente, al di làdegli anziani e del cardiovascolare. Progressivamente, perapprossimazioni successive, che coincidono con elaborazio-ni di dati che si confrontano con colleghi, si deve arrivare a“mappare” la propria popolazione ed a costituire (somman-dola per gruppi omogenei-comparabili con quella dei colle-ghi) popolazioni di cui sia possibile raccontare le storie:fatte di fotografie trasversali (es.: quale è la qualità, più omeno eterogenea, dei trattamenti e del controllo dellediverse cronicità?);seguita per tempi prolungati (es.: quale è il percorso, ilcarico assistenziale, le dis-continuità di cure, l’impatto dei“contesti” sulle storie di donne con problemi legati allamenopausa; di pazienti con depressione; di portatori didolori cronici?);studiata in termini di riacutizzazioni-ospedalizzazioni evi-tabili;osservata in relazione ai rapporti con specialisti (dentro efuori la regione).4 Un compito epidemiologico importante ed originale del-la MG come componente dell’OER è quello di essere colla-boratori-protagonisti:dell’attività del progetto sulle cause di morte, che è unodei più sviluppati ed importanti dell’OER-B (Oer_b 1999;1:Il Registro delle Cause di Morte in Basilicata);della valutazione delle [ri-]ospedalizzazioni per patologieche possono avere destini molto diversi in rapporto all’esi-stenza o meno di percorsi di continuità;dello studio della dipendenza di [co]-morbidità dalle con-dizioni di contesto socioeconomico.

Per essere realisticiL’agenda potrebbe, evidentemente, continuare, trasfor-mandosi pericolosamente in un (inutile) libro delle buoneintenzioni. Il gruppo di lavoro vuol chiudere invece la pro-pria “lettera di intenti”, cercando di mantenere ben fissi ipiedi per terra, con un piano operativo di minima.1 La MG entra formalmente nel piano e nelle attività del-l’OER-B.2 A livello regionale, e/o di ASL, si costituisce un gruppo diMMG che si riconoscono in un interesse epidemiologico espli-cito, nella logica di quanto si è qui proposto-discusso.3 Si attivano (a livello regionale e/o di ASL; con la parteci-pazione delle Organizzazioni e Società di MG esistenti, e diMMG singoli) incontri mirati ad:adottare progetti concreti di “storie di continuità” clinico-assistenziale;utilizzare la preparazione dei protocolli relativi ai progetticome occasione-strumento di formazione anche metodo-logica (che viene riconosciuta come componente della for-mazione permanente);

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attivare entro il più breve tempo possibile alcuni progettipilota o modello, che saranno indicati e scelti dai diversigruppi di MMG (a partire dall’uso dei data-base esistenti ocon raccolta di dati ad hoc).4 Si assicura una presenza regolare della MG sul Bollettinodell’OER-B.5 Si partecipa, con la complementerietà delle proprie com-petenze, ai progetti dell’OER-B già attivati.

Gruppo di Lavoro della Medicina Generale:E. Bitetti, F.P. Calciano, M. Campanaro, E. Carmentano, L.Casciaro, C. Cosola, D. De Michele, T.D ubla, T. Gallipoli, R.Leo, F. Morelli, S. Nicoletti, S. Pietragalla, F. Salvia, G.M.Saponaro, R. Tataranno, L. Toscano, L.R. Trentadue, G. Vene-zia, R. Vinciguerra. Hanno partecipato all’iniziativa anche iseguenti medici non appartenenti alla ASL 4 di Matera: E.Giliberti, E. Giordano, G. Lauria, A. Santangelo.Il Presidente dell’Ordine dei Medici della Provincia di Mate-ra: V. Gaudiano.

Bibliografia1 Tognoni G. Banche-Basi di Dati come verifica dell’identità pro-fessionale della medicina generale. Ricerca & Pratica 1999;15:4-8.2 Lauri D. Sviluppo e uso dei database in Medicina Generale inEuropa. Ricerca & Pratica 1999;15:9-193 Roncaglioni C. Creare un database sul rischio cardiovascolare inMedicina Generale. Ricerca & Pratica 1999;15:20-29.4 Bosisio M, Riva MG, Caimi V, Parma E. Database per una popola-zione di diabetici. Ricerca & Pratica 1999;15:48-53.5 Valerio M, Vitullo F, Valdo F, Perugini MA, per il Gruppo di StudioADI. Analisi dei bisogni sociali rilevati dai medici di medicinagenerale ed ospedalieri in un progetto di assistenza domiciliareintegrata. Ricerca & Pratica 1999;15:103-110.6 Valerio M, Vitullo F. Dagli indicatori di sanità e diseguaglianzaglobali a quelli per microaree. Giornale Italiano di Farmacia Clini-ca 1998;12(3):146-156.7 De Lisa M, Moliterni E, Muscillo D, Russo T, Lepore V. Il Registrodelle Cause di Morte in Basilicata. Bollettino Oer_b 1999;1:21-23.8 Hunter DJ, Fairfield G. Managed care – Disease management.BMJ 1997; 315:50-53.


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Osservatorio Epidemiologico Regionale

I° Convegno Interregionale sugliOsservatori Epidemiologici RegionaliOER: Una risorsa per la Salute Pubblica e lo sviluppo delle Politiche Sanitarie nel Sud

29 febbraio 2000Potenza, Dipartimento Sicurezza Sociale e Politiche AmbientaliSala Inguscio

I SessioneOre 9:00Registrazione partecipanti

Ore 9:30APERTURA DEI LAVORI

Prof. Angelo Raffaele Dinardo Presidente Giunta Regionale

Ore 10:00FUNZIONI E MODELLI ORGANIZZATIVI NELLE ESPERIENZE

E NELLA NORMATIVA ITALIANA

Dott. Giuseppe Costa OER - Piemonte

Ore 10:30STATO DELL’ARTE

PRESENTAZIONE DI TRE RAPPORTI DI OER

Moderatore Dott. Carlo Perucci Direttore Agenzia Sanitaria Lazio

Dott.ssa Giovanna de GiacomiOER – Marche

Dott. Lionello BarbinaOER – Friuli Venezia Giulia

Dott. Giuseppe CostaOER – Piemonte

Ore 12:00PROPOSTA DELLA REGIONE BASILICATA

Dott. Giuseppe Montagano Dirigente Ufficio Sanità Regione Basilicata

Dott. Felice Vitullo Consorzio Mario Negri Sud

Ore 12:30Dibattito

II SessioneOre 15:00EPIDEMIOLOGIA DELLE MICRO AREE CON PARTICOLARE

ATTENZIONE AL SUD ITALIA: CAUSALITÀ DEI FENOMENI

E GESTIONE DELLE PATOLOGIE.

Dott. Rodolfo SaracciDirettore di ricerca CNR Pisa

ALTRE ESPERIENZE DI OER DEL SUD

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO DELLA REGIONE PUGLIA

Prof. Salvatore BarbutiDott. Pierluigi Lopalco

STUDI DI POPOLAZIONE

Dott.ssa Simona GiampaoliIstituto Superiore Sanità

Ore 16:30Altri interventi programmati e dibattito

Ore 17:00ConclusioniDott. Gianni TognoniIstituto Mario Negri

Filippo Bubbico Assessore del Dipartimento Sicurezza Sociale e Politiche Ambientali

Ore 18:00Fine dei lavori

RUBRICHE NOTIZIE 31

A tre mesi dall'avvio dei progetti di screening mammografico ecervico-uterino siamo in grado di fornire i primi dati sull'anda-mento di questa campagna di prevenzione.I risultati conseguiti in termini di adesione al progetto sono par-ticolarmente positivi, a conferma dello sforzo compiuto per ren-dere capillare l'intervento preventivo.Sono stati accertati 60 carcinomi della mammella e 11 carcinomidel collo dell'utero.

Progetto Basilicata Donna

Attività periodo ottobre-dicembre 1999

Screening mammograficoStrutture fisseStruttura Esami effettuati

n. inviti n. esami Esami/inviti (%) Con invito Spontanei Esami da ripetere a un anno (%) n. referti negativi n. richiamiAzienda Osp. S. Carlo 1935 609 31.5 512 97 25 (4.1) 549 (90.2) 35 (5.7)Osp di Matera 1512 716 47.6 628 87 59 (8.2) 599 (83.7) 58 (8.1)Osp. di Rionero 737 314 42.6 253 61 17 (5.4) 277 (88.2) 20 (6.4)Osp. di Policoro 802 246 30.7 242 4 20 (8.1) 202 (82.1) 24 (9.8)Osp di Lauria 530 200 37.7 173 27 10 (5.0) 186 (93.0) 4 (2.0)Osp di Villa d'Agri 118 72 60.1 19 53 3 (4.2) 68 (94.4) 1 (1.4)Totale 5634 2157 38.3 1827 329 134 (6.2) 1881 (87.2) 142 (6.8)

Strutture mobiliStruttura Esami effettuati

n. inviti n. esami Esami/inviti (%) Con invito Spontanei Esami da ripetere a un anno (%) n. referti negativi n. richiamiUnità mobile 1 4910 2147 43.7 1862 284 43 (2.0) 1954 (91.0) 150 (7.0)Unità mobile 2 4925 2179 44.2 1868 311 84 (3.9) 1966 (90.2) 129 (5.9)Unità mobile 3 3306 1374 41.2 1170 204 17 (1.2) 1280 (93.2) 77 (5.6)Totale 13141 5700 43.4 4900 799 144 (2.5) 5200 (91.2) 356 (6.3)

Screening cervico-uterinoAUSL Esami effettuati

n. inviti n. esami Esami/inviti (%) Con invito Spontanei n. referti negativi n. richiamiAUSL 1 8627 2501 29.0 1748 753 2431 (97.2) 70 (2.8)AUSL 2 15013 4408 29.4 2968 1440 4218 (95.7) 190(4.3)AUSL 3 6748 2027 30.0 1424 603 1946 (96.0) 81 (4.0)AUSL 4 6523 2905 44.5 1618 1283 2879 (99.1) 26 (0.9)AUSL 5 6649 1773 26.7 1447 326 1756 (99.0) 17 (1.0)Totale 43560 13614 31.3 9509 4405 13230 (97.2) 384 (2.8)

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ATTIVITA’ EDITORIALE DELL’OER_BNel corso del 1999 sono state prodotte le seguenti pubblicazioni scientifiche che hanno coinvolto numerose professiona-lità in ambito regionale ed affrontando alcune delle principali aree di competenza di un OER. Le quattro pubblicazionisono disponibili presso l’Ufficio Sanità del Dipartimento di Sicurezza Sociale e Politiche Ambientali.

RUBRICHE NOTIZIE 33

medici lucani in copertina

Prof. Leopoldo Chiari da RipacandidaNella storia della medicina Napoletana della prima metàdel secolo XIX fu un grande che venne universalmentesalutato col nome di "Principe dei Chirurghi". Allievo, conFrancesco Petrunti, di Lionello Santoro, nacque in Ripacan-dida il 13 ottobre 1790 da Nicola Chiari e Teodora Lioy.Dopo aver compiuto gli studi nel seminario di Melfi si tra-sferì a Napoli nel 1812. Era quello il tempo in cui, accantoall'Ospedale degli "Incurabili" fioriva il celebre CollegioMedico Cerusico, risorto per opera di Monsignor Scotti.Gli "Incurabili" furono la sua gran palestra di azione e la suascienza risplendette alla pari di due astri maggiori dellaChirurgia Napoletana: Petrunti e Cosentini. Diresse, dopoAngelo Boccanera, che ne fu il fondatore, il Gabinetto Ana-tomo-Patologico nell'Ospedale degli "Incurabili".Nella Regia Università di Napoli tenne la cattedra di Chi-rurgia Teoretica prima e, dal 1847 alla sua morte, quella diOstetricia.Negli annali della Chirurgia Napoletana primeggia per epo-ca e per importanza la proposta fatta da Leopoldo Chiarialla Reale Accademia Medico-Chirurgica, di cui era sociobenemerito, del metodo perineale bilaterale nella litotomiaadatto ai grandi calcoli, e l'invenzione del gorgeret. Questasua proposta fu contemporanea ad una somigliante delDupuytren, ma il sommo chirurgo francese dovette sosti-tuire al trasversale il taglio bilaterale, secondo il metodoChiari.La sua principale invenzione fu la "Ciappola o susta com-pressiva per la ligatura delle arterie negli aneurismi".Tra lealtre sue invenzioni si annoverano: "le macchine a pianoinclinato per la frattura del femore con la vite che può gra-duare l'allungamento e l'apparecchio per la frattura dellarotula". Famoso anche per aver dato, in anatomia, il nomedi "Tabacchiera anatomica" alla regione circoscritta dall'e-stensore lungo del pollice e dall'estensore breve.Morì in Napoli il 2 dicembre 1849.

Ilvento Arcangelo da GrassanoNato il 14 novembre 1877. Morto ad Anzio il 3 agosto1936.Laureato a Napoli nel 1900 fu assunto come AssistenteOrdinario all’Ospedale degli Incurabili prima e successiva-mente a quello della Pace.Nel 1904 entrò nella carriera della Sanità Pubblica, inizian-dola con la qualifica di Medico di Porto. Dal gennaio 1906al maggio 1911 fu Medico Direttore del Servizio di SanitàMarittima in Palermo ed in tale qualità disimpegnò missio-ni speciali ed importanti come quella di Riesi (Caltanisset-ta) dove riuscì a stroncare in breve tempo una grave epide-mia. Fu l’organizzatore del piano costruttivo e di riordina-mento delle stazioni sanitarie di Palermo e presiedette alservizio anticolerico ed antivaioloso nella Provincia stessadi Palermo durante violente epidemie di queste malattie.Nel 1908 conseguì la Libera Docenza in Igiene.Passato a Tripoli nel 1911 impiantò ivi tutti i servizi sanita-ri e cioè la Stazione Sanitaria Quarantenaria, l’OsservatorioMetereologico, l’Ospedale per colerosi, l’Ospedale Civile.Dal 1919 al 1930 fu a capo dei servizi sanitari della CroceRossa, successivamente fu chiamato a coprire la carica diVice-Direttore Generale della Sanità Pubblica.Ilvento sostenne il concetto dell’incremento demograficoquando era particolarmente avversato in Italia e fu egli aproporre l’Assicurazione Obbligatoria contro la tubercolosi,contribuendo a formulare la Legge e a vigilarne l’applica-zione. Curò di conseguenza in particolar modo lo sviluppoe la organizzazione dei Consorzi Antitubercolari.Per la sua vasta attività ebbe numerosissime benemerenzeitaliane e straniere e fu Membro del Consiglio Superioredelle Ricerche.Ha al suo attivo oltre un centinaio di pubblicazioni tra-dotte in varie lingue e più di 500 articoli diffusi nellevarie riviste.Da: V. Marsico, Medici Lucani, 1962

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