OREB N. 1/99 - Basilicata · 2010-12-02 · disegni di W. Kandysky da “Punto, linea, superfice”...

rivista trimestraleosservatorio epidemiologicoregione basilicatadicembre 1999

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Regione BasilicataDIPARTIMENTO SICUREZZA SOCIALEE POLITICHE AMBIENTALI

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Oer_brivista trimestraleosservatorioepidemiologicoregione basilicatadicembre 1999

DirettoreGiuseppe Montagano

Direttore ResponsabileAngelo Sagarese

Direttore ScientificoRocco Mazzarone

Segretario ScientificoRocco Galasso

Comitato ScientificoSalvatore BarbutiGiorgio CasatiRiccardo CapocacciaNicola D’AndreaVito GaudianoDonato GrecoVito Lepore Ferdinando RomanoGennaro StraziusoGianni TognoniGiancarlo VaniniFelice Vitullo

Comitato di RedazioneAngela Pia Bellettieri Francesco Casino Michele De Lisa Espedito Moliterni Donato Muscillo Donato Pafundi Rocco Giovanni Panarace Teresa Russo Gerardina Sorrentino Pietro Verrastro

Segr. [email protected]

Direttore [email protected]

Progetto grafico e impaginazione Andrisani Bubbico Associati

StampaS.T.E.S. srl di Zafarone & Di BelloPotenza

In copertina Ritratto del Prof. Arcangelo Il VentoGrassano 1877, Roma 1936

All’interno disegni di W. Kandyskyda “Punto, linea, superfice”edizione Adelfi

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REGIONE BASILICATADIPARTIMENTO SICUREZZA SOCIALEE POLITICHE AMBIENTALI UFFICIO SANITA’

Norme per gli autoriLa rivista Oer_b pubblica editoriali, contributi scientifici originali, contri-buti brevi su problematiche locali, commenti sulla letteratura internazio-nale, oltre a Rubriche, Notizie, Letture e Lettere alla Redazione. È ammessa la lingua inglese solo per articoli originali e lettere. Vengonopubblicati contributi originali inviati a questa rivista. Gli articoli originalisono sottoposti al giudizio del Comitato Scientifico: la decisione definiti-va è affidata al Comitato di Redazione. Gli Editoriali e gli Interventi ven-gono invece discussi ed approvati nel Consiglio di Direzione.Dattiloscrittidevono essere redatti in doppia interlineatura, su una sola facciata di foglio.Gli Autori sono invitati a rimanere nell’ampiezza delle venti cartelle (5000parole) per gli Articoli originali e delle dieci cartelle (2000 parole) per gliEditoriali, i contributi brevi su problemi locali e gli Interventi (figure, tabel-le e bibliografia compresi). Il testo dei contributi scientifici originali deve essere distribuito nel modoseguente: titolo, riassunto, introduzione, materiali e metodi, risultati,discussione e conclusioni, eventuali ringraziamenti, bibliografia. La prima pagina dovrà contenere: titolo, cognomi e nomi degli autori,seguiti dall’indicazione della loro istituzione di appartenenza. Dovrà inoltre essere indicato il nome e l’indirizzo dell’autore al quale sidesidera siano inviate la corrispondenza e le bozze da correggere. Per tuttigli articoli e le rassegne è richiesto un riassunto non superiore alle 250parole nella lingua originale. Inoltre, per articoli sottoposti in lingua ingle-se, è richiesto un esteso riassunto in italiano, non superiore a 4 cartelledattiloscritte in doppia interlineatura. Per ridurre i tempi di pubblicazio-ne, si raccomanda agli autori di inviare anche una copia del lavoro su sup-porto magnetico (floppy disk da 3.5”), contenente il testo completo dellavoro, scritto preferibilmente utilizzando Microsoft Word.

Figure e tabelle dovranno essere allegati al testo su fogli separati, ed essere numerati nel-l’ordine della citazione, con numeri arabi. Per ciascuno di essi dovrà esse-re indicata una didascalia breve ed autoesplicativa. Le figure dovrannoessere inviate in originale, in forma adatta ad una riproduzione diretta.

Bibliografiadeve essere riportata su fogli a parte e numerata in ordine di citazione neltesto e deve essere citata nel testo mediante la stessa numerazione, rac-chiusa tra parentesi. Per la compilazione delle singole voci, seguire le normeadottate dalla U.S. National Librarv of Medicine. Ogni citazione di artico-li, deve includere: i cognomi di tutti gli autori (se non sono più di sei) segui-ti dalle iniziali dei nomi e se gli autori sono più di sei, citare soltanto i primitre e aggiungere et al.; il titolo del lavoro; il titolo del periodico abbrevia-to come indicato in Index Medicus 1982; l’anno, volume, le pagine inizia-le e finale. Ogni citazione di libro o capitolo o articolo in libro deve inclu-dere: il nome (o i nomi) dell’autore/autori, il titolo del lavoro, i nomi deglieditors, il titolo del libro, il luogo di edizione, la casa editrice, la data diedizione, il numero del volume, le pagine iniziale e finale del capitolo oarticolo. Esempi_rivista: Smith LA, McAdams HS. A cancer study. Eur J Cancer 1974; 2:125-132._libro: Deignen J. Cytogenetics Studies in Rats. New York, Academic Press,1969._articolo e capitolo in un libro: Gorbo P. Methods of protein measure-ments. In: Williams YT, Sodeman WA Jr, eds, Methods of Measurements.New York, McGraw-Hill, 1969. VoI. 3, 220-236.

Glossarioogni contributo dovrà contenere un glossario esplicativo dei termini tec-nici e delle formule o degli indicatori utilizzati considerato il tipo di dif-fusione della rivista.

I lavori vanno inviati, in triplice copia, presso: Oer_b, c/o Dipartimentodi Sicurezza Sociale e Politiche Ambientali Regione Basilicata, UfficioSanitàVia Anzio, 75, 85100 Potenza (telefono 0971- 448823 – fax 0971 448900). È preferibile l’invio mediante file Microsoft Word ai seguenti indirizzo e-mail: [email protected] [email protected] i diritti sono riservati. Nessuna parte dei testi forniti può essere ripro-dotta in alcun modo se non autorizzata.

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presentazione

Prefazionedi Rocco Mazzarone

Nell’introduzione al suo saggio “La Basilicata e le sue con-dizioni igieniche e sanitarie”, pubblicato a Potenza nel 1889,Giovanni Pica, affermava che la questione sanitaria è soprat-tutto questione sociale e, a sostegno di questa tesi, regi-strava, comune per comune, le condizioni ambientali rite-nute correlabili con la salute e la malattia: clima, riforni-mento di acqua potabile, risorse del territorio, alimentazio-ne, condizioni dell’habitat e di lavoro, smaltimento dei rifiu-ti. Al saggio era acclusa una “Carta nosologica riguardantespecialmente la distribuzione della malaria”.La malaria, in quegli anni poteva ben essere considerata ilpiù sensibile indicatore delle condizioni sanitarie delle popo-lazioni lucane e perciò il giovane epidemiologo concludevache se alla Carta della malaria della Basilicata si fossero por-tate, per serie e larghe bonifiche, notevoli variazioni, quelgiorno sarebbe stato il più bello della sua vita. L’alba di quelgiorno spuntò sessanta anni dopo, grazie alle bonifiche, alchinino di Stato e ad un’arma, ora giustamente bandita, ilDDT. In Basilicata la malaria mieté le sue ultime vittime nel1948.Il passaggio dall’età delle grandi epidemie all’età della mor-talità controllata si può far ricadere, anche da noi, ai primidecenni del 1900: l’epidemia di colera del 1911 lambisceappena il territorio lucano e l’ultima epidemia di vaiolo sisviluppa a cavallo della pandemia influenzale del 1918.Anche l’incidenza delle altre malattie infettive, in partico-lare quelle registrate da Giovanni Pica, diminuisce nel corsodell’ultimo secolo, più lentamente nel primo cinquantennio,più rapidamente nel secondo verosimilmente grazie allemigliorate condizioni ambientali, all’introduzione dei che-mioterapici, degli antibiotici e alle vaccinazioni. Nelle regi-strazioni più recenti rare e sporadiche sono le morti permalattie infettive.Parallelamente alla mortalità anche la morbosità è andatadiminuendo.La tubercolosi è controllata, diminuite la febbre tifoide, lebrucellosi, la cui incidenza, per altro, è tra le più elevate del-l’intero paese, eradicate la poliomielite anteriore acuta, ladifterite, il carbonchio. Le malattie infettive emergenti sem-brano avere scarso peso in Basilicata.

Già nel triennio 89-91, la mortalità per malattie infettive eparassitarie, in Basilicata, registra lo 0,19 negli uomini e lo0,26 nelle donne, a fronte dei valori nazionali rispettiva-mente dello 0,24 e 0,14 per 10 mila abitanti.Nello stesso triennio la mortalità per tutte le cause in Basi-licata, attestata agli inizi del secolo intorno al 26 per mille,da circa un cinquantennio al di sotto della media naziona-le, registra il 5,5 per mille negli uomini e il 3,58 nelle donne(nell’intero paese rispettivamente 6,28 e 3,57).La popolazione della Basilicata è invecchiata, risultando piùgiovane rispetto al nord ma più anziana rispetto al sud.L’incidenza delle malattie croniche, legate, entro certi limi-ti, a stili di vita e ad esposizioni particolari, come alcuneforme di cancro, la bronchite cronica e la cardiopatia ische-mica, non è ancora sufficientemente documentata in Basi-licata, ma l’analisi dei nuovi sistemi informativi consenteuna quantificazione approssimata della loro frequenza.Per quanto concerne la mortalità per tutte le cause e le diver-se età attualmente il più basso tasso si registra in alcuneRegioni del centro e del sud, tra queste la nostra.La mortalità infantile, che conserva ancora un certo valoresegnaletico del livello di vita e di salute di una popolazio-ne, attestata nel 1950 a valori vicini al 100 per mille, è note-volmente diminuita fino all’avvicinarsi ai valori nazionali.Le documentazioni disponibili non consentono di sviluppa-re indicatori positivi di salute, come le abitudini individua-li di vita e la percezione soggettiva dello stato di salute.Utilizzando questi ed altri indicatori, l’istituto Centrale diStatistica svolge indagini su campioni di popolazioni dellediverse regioni italiane sulle condizioni di salute della popo-lazione e sul ricorso ai servizi sanitari. Questi dati generalidevono essere confortati da quanto un servizio informati-vo sanitario regionale correttamente articolato, puntuale econtinuo può fornire, senza il quale anche gli interventi ope-rativi più impegnativi e costosi rischiano di essere male indi-rizzati e deludere le aspettative di salute delle popolazioni.

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Nella storia e nella percezione generale, della medicina (edella sanità) gli ‘osservatori’ (nella duplice accezione di strut-ture deputate a sorvegliare-valutare che cosa succede, o dipersone che sono invitate a rilevare-giudicare ciò che si fa)rappresentano di regola un elemento ‘esterno’ rispetto acoloro che, nel quotidiano, hanno ruoli clinico-assistenzia-li. La ‘esternità’ è spesso sinonimo di estraneità-alterità, per-ché i compiti, le competenze, i tempi ed i modi dell’attività,l’utilizzazione e l’interpretazione delle informazioni da partedegli osservatori appartengono spesso ad un universo dimetodi, di linguaggio, di obiettivi che non facilmente coin-cidono con quello degli operatori clinici. Con eccezioniabbastanza rare, tanto da essere considerate come confer-ma della regola, gli osservatori si configurano come attoridell’area amministrativo gestionale. È molto facile che il loro rapporto con coloro che a variotitolo si identificano come responsabili diretti della gestio-ne dei pazienti si eserciti e sia vissuto come quello tra osser-vanti-osservati, ciò che non costituisce la miglior premessaper una comunicazione, ed ancor meno un dialogo, alla pari,o addirittura collaborativo.L’opzione fatta dal Piano Sanitario della Regione Basilicata(PSB) nel definire la ‘carta d’identità’ dell’Osservatorio Epi-demiologico Regionale (OER) si presenta con caratteristichedecisamente diverse. Nella definizione di OER il ruolo pro-tagonista spetta alla E di epidemiologia: la lettura che il PSBdà di questo termine mette in primo piano una funzione diresponsabilità condivisa tra una responsabilità decentrataed un coordinamento ‘leggero’ delle osservazioni. La pro-posta di un OER come rete e gruppo di lavoro fortementemulti-ruolo e multi-disciplinare corrisponde non solo ad undisegno di politica sanitaria coerente con i principi di unaautonomia-responsabilità reale delle aziende, ma anche aduna interpretazione della epidemiologia come disciplina,sguardo, punto di vista, competenza che è anzitutto ‘inter-na’ ed intrecciata con le pratiche clinico-assistenziali. Soloa partire da questa collocazione strutturale, la metodologiadell’epidemiologia propone di dare un contributo specifica-mente competente e pertinente all’obiettivo di comprende-re, descrivere, analizzare, raccontare le storie strettamentecomplementari ed interdipendenti dei cittadini (di cui i‘malati’, più o meno ospedalizzati, o i ‘pazienti’, rappresen-

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EditorialeUn Osservatorio diverso

EDITORIALE 5

tano solo una frazione ed un aspetto), delle strutture (osp-daliere o ambulatoriali, specialistiche o generali), della cul-tura socio-sanitaria della Regione. La cancellazione del paradigma classico di osservatori-osser-vati, in favore di una logica-pratica epidemiologica chenasce come lavoro comune e condivisione con gli operato-ri sanitari (e non solo), rappresenta senz’altro un’originalitàimportante, e particolarmente coerente con le caratteristi-che del sistema sanitario regionale. La dimensione dellapopolazione e delle strutture rende credibile (e non dema-gogico) uno scenario di condivisione di responsabilità e com-petenza, sia per quanto riguarda la raccolta di dati-osser-vazioni, sia soprattutto per quello che si può programmareper elaborare, discutere, utilizzare ciò che si è contribuitoad osservare. Non è difficile infatti immaginare (ed il PSBidentifica alcuni temi modello) che il gomitolo complessodelle tante attività di cui si compone un sistema sanitariopossa [dis-]articolarsi per problemi, popolazioni, aree terri-toriali omogenee o comparabili, livelli di assistenza, specia-lità: l’epidemiologia di ognuno di questi ‘punti di vista’ è piùimmediatamente definibile ed interpretabile, in modo daconsiderare in questo modo integrato gli aspetti più tipica-mente clinico-assistenziali, quelli organizzativi, quelli eco-nomico-gestionali, con tutte le relative implicazioni, cono-scitive, programmatorie, di interventi migliorativi. Questaepidemiologia clinico-assistenziale con carattere ‘modula-re’ costituisce di fatto l’OER, permettendo ai diversi attoridi riconoscersi come portatori di competenze, punti di vista,comprensioni capaci di complementarietà e dialettica, nonprincipalmente di contrapposizione e parallelismo.Un’originalità concettuale ed istituzionale, è più che noto,non si traduce facilmente (né necessariamente) in un’origi-nalità efficiente ed affidabile di pratiche. Vale per la pro-posta di OER la regola generale che si applica a tutte le ipo-tesi che partono da ciò che è acquisito (= la necessità e pos-sibilità istituzionale di avere stime affidabili degli indicato-ri che permettono di monitorare e pianificare un sistemasanitario) per esplorare percorsi innovativi. L’OER immagi-nato e programmato operativamente dal PSB può essere difatto pensato solo in termini di un percorso istituzionale-clinico di ricerca. Il cammino non può essere fatto né immediatamente, nésecondo traiettorie lineari. Una cultura clinica capace diincorporare l’epidemiologia tra i suoi punti di vista tradi-zionalmente centrati su singoli pazienti/problemi, è altret-tanto ‘in avanti’, e da conquistare, come il suo reciproco: laconsiderazione ‘seria’ delle variabilità, delle complessità,delle esperienze specifiche della clinica (= popolazioni dipazienti e di sani, compiti di cura, assistenza e riabilitazio-ne, individui singoli o per gruppi omogenei) da parte diresponsabili-competenti in epidemiologia-programmazio-ne. Si tratta, in sostanza, di un progetto di ricerca colletti-va, ‘istituzionale’ nella più concreta accezione di questo ter-

mine, che vede cioè la continuità più che la separatezza deidiversi attori.Le attività fin qui svolte dall’OER sono state tutte fortementeorientate in questa direzione, di cui si è verificata insiemela praticabilità e la necessità di porsi un obiettivo di lungoperiodo. Il Bollettino che si apre è un passo importante neldocumentare la possibilità/difficoltà di questa ‘epidemiolo-gia del dialogo’ tra competenze diverse.

Gianni Tognoni>Capo del Dipartimento di Ricerca CardiovascolareIstituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, MilanoMembro del Comitato Direttivo del Dipartimento di Farmacologia Clinica ed EpidemiologiaConsorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro (CH)

Giuseppe Montagano>Dirigente Ufficio SanitàDipartimento Sicurezza Sociale e Politiche AmbientaliRegione Basilicata

Felice Vitullo1

Giuseppe Montagano2

G. Carla Sorrentino1

Marta Valerio1

Antonella Di Matteo1

Gruppo di Studio dell’Osservatorio Epidemiologico della Regione Basilicata*

1 Unità di Salute Pubblica e Politiche Sanitarie Dipartimento di Farmacologia Clinica ed EpidemiologiaConsorzio Mario Negri Sud

2 Ufficio Sanità Dipartimento Sicurezza Sociale e Politiche AmbientaliRegione Basilicata

*Donato Aloia, Angela Pia, Bellettieri, Francesco Casino, Michele De Lisa, Gianuario Frittella, Rocco Galasso, Espedito Moliterni, Donato Muscillo, Rocco Giovanni Panarace, Teresa Russo, Pietro Verrastro (Referenti aziendali dell’Osservatorio Epidemiologico)

RiassuntoIn questo lavoro le SDO sono state utilizzate per esplorarela possibilità di condurre analisi epidemiologiche nelleaziende sanitarie in collaborazione con gli operatori perife-rici, considerati come reali produttori e responsabili dell’u-tilizzo dei dati in una prospettiva di interventi per popola-zioni e patologie.L’analisi del profilo generale delle dimissioni per diagnosimediche e chirurgiche ha evidenziato una variabilità neitassi di ospedalizzazione e riammissione per ASL, con unalieve tendenza all’aumento nel tempo per le aziende piùgrandi.Come esempio di analisi mirata a problemi, utile per far con-centrare l’attenzione dei clinici verso contenuti più tipica-mente medici e sanitari, è stata presentata l’epidemiologiadei pazienti con scompenso cardiaco. Dopo aver descritto lacasistica per sesso, età, complessità, comorbidità e morta-lità, è stata riportata la distribuzione dei pazienti per repar-to, ospedale ed ASL, al fine di fornire ai clinici una sintesiquali-quantitativa dei pazienti da loro normalmente osser-vati.Il passaggio da un uso dei dati ospedalieri per la gestioneamministrativa - centrale - alla loro analisi per una letturaepidemiologica dei problemi - periferica - è stato illustratoattraverso tre proposte / scenari di possibile collaborazionetra i diversi interlocutori dell’OER: approfondimento dellavariabilità dell’ospedalizzazione e del carico assistenziale dascompenso cardiaco per piccole aree; evitabilità di ospeda-lizzazioni e giornate di degenza; epidemiologia dei tratta-menti e della continuità assistenziale ospedale-territorio.

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L’uso epidemiologicodelle SDO nelle Aziende Sanitarie

CONTRIBUTI ORIGINALI 7

IntroduzioneI limiti e le potenzialità dei dati SDO/DRG per l’analisi dellaperformance ospedaliera sono stati ben documentati (1-3).Il presente lavoro affronta più formalmente l’utilizzo dei datiamministrativi ospedalieri per la conduzione di analisi epi-demiologiche nelle aziende sanitarie. L’esplorazione di que-sto uso è effettuata attraverso due percorsi analitici in con-tinuità tra di loro: uno generale ed uno mirato a sottogruppidi pazienti con problemi specifici.

Analisi generaleNonostante i ben noti limiti di registrazione delle diagnosidi dimissione, il data-base delle SDO rappresenta una dellepoche fonti informative standardizzate attualmente dispo-nibili per lavorare su denominatori di morbilità. La produ-zione di profili di patologia per azienda rappresenta la primatappa per individuare i capitoli specifici da approfondire congli interlocutori sanitari. Le SDO devono essere infatti pen-sate anche come uno strumento utile per favorire l’intera-zione tra operatori diversi e la loro formazione in senso epi-demiologico: pianificatori regionali ed aziendali, mediciospedalieri e di medicina generale, farmacisti, infermieri.Nell’analizzare reparti e strutture, inoltre, le SDO rappre-sentano lo strumento comune per valutare la relazione trai carichi epidemiologici/assistenziali e quelli economici.

Analisi mirata a problemi Per presentare l’approccio specifico è stata utilizzata la dia-gnosi di Scompenso Cardiaco (SC). La rilevanza di questacondizione morbosa per la conduzione di analisi epidemio-logiche può essere riassunta da alcune considerazioni: 1. lafrequenza dello SC è in aumento, sia per la più elevata etàmedia della popolazione che per la prolungata sopravvi-venza dei pazienti con infarti estesi; 2. l’ospedalizzazioneper SC rappresenta un end-point di morbidità e carico assi-stenziale riconosciuto come criterio oggettivo di valutazio-ne dell’efficacia degli interventi e della più o meno adeguatagestione terapeutico-assistenziale; 3. la continuità ospeda-le-territorio e l’ottimizzazione della gestione del pazientenella sua globalità, seppur orientata alla patologia specifi-ca SC, rappresentano problematiche trasferibili ad altremalattie croniche con carichi assistenziali importanti (4).Un’analisi delle SDO così concepita può rappresentare la baseconoscitiva per coinvolgere i diversi operatori sanitari nellosviluppo di percorsi specifici di lettura-comprensione deidati e di approfondimento-ricerca ad hoc. Nel presente lavo-ro la generazione di ipotesi da studiare ed approfondire èdelimitata al modello di patologia cronica considerata,attraverso la formulazione di obiettivi di lavoro realistica-mente perseguibili nei diversi contesti.

Metodi1. ContestoRete ospedaliera della Regione Basilicata (posti letto: 4,7pl/1.000): 14 ospedali distribuiti in 5 aziende USL, di cui unaazienda ospedaliera (882 pl), un ospedale provinciale (476 pl),5 ospedali generali (122-205 pl), 7 piccoli ospedali (<120 pl).

2. StrumentiSono state utilizzate le SDO registrate negli ospedali lucaninel periodo 1996-1997. Le schede di mobilità del 1997 sonostate considerate solo per la stima di prevalenza dello scom-penso cardiaco.

3. DefinizioniNel presente lavoro le dimissioni si riferiscono solo alle SDOper regime di ricovero ordinario.Le dimissioni per SC sono definite dai codici ICD-9 della dia-gnosi principale registrata nella SDO: 428.0, 428.1, 428.9 (5).Il codice 429.9 è stato incluso dal momento che il volume 2del manuale ICD-9 (per ordine alfabetico) lo riporta sotto iltermine diagnostico ‘scompenso cardiaco’. (vedi Box.)

Box. Classificazione delle malattie,traumatismi e cause di morte9a revisione1975 - metodi e norme - serie C n. 10 vol. 1Classificazione per tipo di malattia

428 Insufficienza cardiaca428.0 Insufficienza cardiaca congestizia428.1 Insufficienza del cuore sinistro428.9 Non specificata

429 Forme e complicazioni mal definite di cardiopatie429.9 Non specificata

Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte9a revisione 1975 - metodi e norme - serie C n. vol. 2classificazione in ordine alfabetico

Insufficienza cardiaca 428.0Scompenso cardiaco 429.9

Le riammissioni sono state calcolate escludendo i ricoveri diun giorno.È stata definita riammissione ogni successiva ammissione,oltre 24 ore dalla precedente dimissione indice, registrata inqualsiasi ospedale della regione nell’anno.È stata definita riammissione specifica ogni successivaammissione per SC (>1 giorno), oltre 24 ore dalla precedentedimissione per SC, registrata in qualsiasi ospedale dellaregione nell’anno.Per ogni paziente con SC sono state inoltre considerate tuttele ammissioni per qualsiasi diagnosi registrate nell’anno(carico ospedaliero complessivo).

4. Indicatori e criteri di analisiPer l’approccio generale sono state analizzate le SDO delprimo anno di registrazione (1996: n.: 105.105) al fine diottenere un profilo iniziale di ospedalizzazione.Le SDO del 1997 (n.: 105.156) sono state utilizzate per ana-lizzare l’andamento tendenziale generale e per approfondi-re il modello specifico sullo scompenso cardiaco.Per l’analisi generale sono stati utilizzati gli indicatori diseguito riportati.• Tassi di ospedalizzazione per ASL; sono stati calcolatiponendo: al numeratore tutte le dimissioni dei soli residen-ti della ASL registrate nell’anno in regione; al denominato-re i residenti nella ASL nello stesso periodo di riferimento.• Tassi di riammissione per ASL; sono stati calcolati ponen-do: al numeratore tutte le riammissioni > 1 giorno dei resi-denti della ASL registrate nell’anno in regione; al denomina-tore i residenti nella ASL nello stesso periodo di riferimento.• Rischi relativi di ospedalizzazione (RRO) e riammissione(RRR); sono stati calcolati come rapporto fra tassi di ospe-dalizzazione (e riammissione) standardizzati per età, e pre-cisamente fra tasso di ciascuna ASL/tasso aziendale piùbasso.I tassi di ospedalizzazione regionali sono stati quindi calco-lati per MDC e tipo di DRG.Per l’analisi mirata a problemi sono stati analizzati i pazien-ti dimessi con scompenso cardiaco, a partire dai tassi diospedalizzazione e riammissione.La descrizione dell’intera casistica regionale è stata quindicondotta in relazione a sesso, età, comorbilità e mortalità.Per la definizione dei sottogruppi più gravi e ad alto con-sumo di risorse sono stati considerati anche i ricoveri ripe-tuti e le durate di degenza.La distribuzione delle dimissioni per SC è stata quindidescritta per tipologia di unità operativa, ospedale ed azien-da USL.A titolo di esempio sono stati analizzati due pazienti com-plessi individuati dall’archivio “scompenso”, per i quali èstata ricostruita la storia clinica attraverso la descrizionedelle diagnosi principale e secondarie registrate nelle SDOdel periodo 1996-1998.Tutte le analisi sono state condotte su basi di dati anoni-mizzati.

RisultatiAnalisi generale (tabelle 1-2; figura 1)La tabella 1 riporta i tassi di ospedalizzazione e riammis-sione, con i rispettivi rischi relativi, per le 5 ASL. Rispettoalla ASL 4, che presenta il più basso tasso di ospedalizza-zione, le ASL 2 e 5 fanno registrare una ospedalizzazione piùalta del 40%, la ASL 1 del 20%. In termini di riammissionisu 1.000 residenti, per le ASL 2, 5 e 1 i rischi relativi sonorispettivamente 1,4 e 1,3.La frequenza di residenti anziani è identica per le 5 ASL(regione: 17%; intervallo: 16-19%). Gli anziani vengonoospedalizzati con una frequenza di 2 volte superiore a quel-la della popolazione totale (296/1.000 vs 155/1.000). In ter-mini di rapporto fra i tassi, per le ASL 2 e 5 si registrano valo-ri più elevati del 30% rispetto alle ASL 3 e 4.

Tabella 1Tassi di ospedalizzazione (TO) e riammissione (TR) (per 1.000residenti) totali e di pazienti anziani (età >=65), con i rispet-tivi rischi relativi, per ASL (anno 1996).

La tabella 2 riporta i tassi di ospedalizzazione e riammis-sione regionali per MDC e tipo di DRG. Con riferimento aiDRG medici, i tassi di ospedalizzazione più elevati si riferi-scono alle categorie diagnostiche del sistema circolatorio(MDC 5) ed osteomuscolare (MDC 8), dell’apparato digeren-te/fegato (MDC 6-7), apparato respiratorio (MDC 4), siste-ma nervoso (MDC 1), urinario (MDC 11) e gravidanza-parto(MDC 14). Tra queste, le MDC per malattie cardiovascolari,respiratorie, muscoloscheletriche e gastrointestinali fannoregistrare i più elevati tassi di riammissione.I DRG chirurgici con maggiore ospedalizzazione a livelloregionale sono raggruppati nelle MDC per malattie gastroin-testinali, muscoloscheletriche e della gravidanza-parto. I tassi di riammissione più elevati sono registrati nelle cate-gorie diagnostiche per malattie gastrointestinali, cardiova-scolari, osteomuscolari e della gravidanza-parto.

Trends Il tasso di ospedalizzazione regionale non mostra differen-ze tra i due anni: 155,0/1.000 (1996), 155,5 (1997). Il tassodi riammissione tende ad aumentare (5%): 28,7 / 1.000(1996), 30,2 (1997). Le ospedalizzazioni degli anzianiaumentano del 4%, le riammissioni dell’8%.Le giornate di degenza si riducono di 60.000 unità (8,2%;degenza media da 6,9 a 6,4). Gli andamenti tendenziali per

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Totale Pazienti anziani

TO RRO TR RRR TO RRO TR RRRASL 1 143,3 1,2 30,2 1,3 271,3 1,1 82,4 1,2ASL 2 177,7 1,4 32,3 1,4 329,4 1,3 85,9 1,3ASL 3 140,5 1,1 24,8 1,1 252,5 1,0° 67,6 1,0°ASL 4 123,7 1,0* 22,7 1,0* 260,7 1,0 72,0 1,1ASL 5 168,0 1,4 29,9 1,3 330,4 1,3 89,1 1,3Totale 155,0 28,7 295,5 80,4* categoria di riferimento °categoria di riferimento

ASL sono sintetizzati nella figura 1. Le ASL 1 e 2 mostranogli scostamenti più importanti (da +5% a +14%).

Tabella 2Tassi regionali di ospedalizzazione e riammissione (per 10.000 residenti) per MDC e tipo di DRG (anno 1996).

Figura 1Differenza percentuale tra i tassi di ospedalizzazione eriammissione totali e di pazienti anziani: anni 1996-1997.

Analisi specifica (tabelle 3-6; figure 2-4)Il numero di residenti con almeno una diagnosi di dimissio-ne di scompenso cardiaco in uno dei 4 campi della SDO, siain regione che fuori, è pari a 2.241 (prevalenza di pazienticon SC: 3,7 per 1.000). Per gli anziani (>=65 anni) il nume-ro registrato è di 1.862 (prevalenza: 17,6 per 1.000).La tabella 3 riporta i tassi di ospedalizzazione e riammis-

sione, totali e degli anziani, per ASL. Rispetto alla ASL 4, chefa registrare i tassi più bassi, nelle ASL 2 e 5 il ricorso all’o-spedale per pazienti con SC è più frequente di 2-3 volte.Il totale dei pazienti dimessi con diagnosi di SC dagli ospe-dali lucani è pari a 1.390, di cui 1.307 residenti. Per i sud-detti pazienti sono state registrate 2.976 dimissioni (di cui2.833 >= 2 giorni): 1.683 con diagnosi principale di SC, 534per altre diagnosi cardiovascolari, 759 per diagnosi diverse.Le 1.683 SDO per SC rappresentano il 13% delle dimissionicardiovascolari di tutti i pazienti trattati in regione.

Tabella 3 Tassi di ospedalizzazione e riammissione (per 10.000) perscompenso cardiaco, totali e per la fascia dei pazienti conetà >=65 anni, con i rispettivi rapporti dei tassi (rischi rela-tivi: RR) (anno 1997).

La distribuzione per sesso ed età dei 1.390 pazienti con SCè riportata in tabella 4 (maschi: 52%). L’età media è di 74anni (maschi: 72, femmine: 74). Gli anziani costituisconooltre l’80% del campione, con una più elevata frequenza didonne nella fascia d’età 65-74.

Tabella 4 Distribuzione per sesso ed età di pazienti con almeno unadimissione per scompenso cardiaco (diagnosi principale)nell’anno 1997.

La tabella 5 riporta la stratificazione dei pazienti con SC pernumero di ricoveri totali. L’8% fa registrare 5 o più dimis-sioni.

Fasce di età Maschi (%) Femmine (%)<65 133 (18,4) 93 (14,0)

65 - 74 234 (32,3) 196 (29,4)

75 - 84 231 (31,9) 275 (41,3)

85+ 126 (17,4) 102 (15,3)

Totale 724 666

MDC DRG M DRG C

123456789

1011121314161718192122232425

Tot.

TO85,4020,1755,1397,70

176,30132,3568,92

165,0242,4169,3968,7414,8518,7880,4525,8718,699,95

30,0812,571,295,780,520,11

1217,78

TR15,993,547,56

26,6845,2423,9118,8330,75

4,759,60

14,623,133,07

11,263,236,231,538,031,470,211,440,020,08

241,26

TO3,64

18,7814,380,55

11,6050,7214,6933,7211,832,768,22

11,6223,7146,95

0,911,880,110,101,660,020,240,160,00

260,70

TR0,773,671,680,164,636,432,955,351,290,523,481,973,396,140,160,150,020,020,180,101,440,020,08

45,14

Totale AnzianiASL TO RRO TR RRR TO RRO TR RRR

ASL 1 20,7 1,3 4,5 2,5 94,7 1,2 19,2 2,0

ASL 2 34,9 2,3 5,8 3,2 168,6 2,1 27,5 2,8

ASL 3 26,0 1,7 4,5 2,5 110,3 1,4 20,5 2,1

ASL 4 15,4 1,0* 1,8 1,0* 81,5 1,0* 9,7 1,0*

ASL 5 24,0 1,6 4,8 2,7 123,3 1,5 22,0 2,3

Tot. 26,0 4,5 125,4 21,0

* Categoria di riferimento


Tabella 5 Distribuzione di pazienti con scompenso cardiaco per ASLe numero di ricoveri totali.

Le diagnosi principali più frequenti tra le dimissioni deipazienti con SC pluriricoverati sono descritte in tabella 6.Oltre alle patologie di base o complicanti lo SC (ischemia,ipertensione, aritmie), sono da segnalare la bronchite cro-nica, il diabete e l’insufficienza renale tra le patologie con-comitanti (comorbilità non cardiovascolare).Il 50% delle diagnosi secondarie registrate nelle 1.683 dimis-sioni per SC è costituto da: bronchite cronica ostruttiva, dia-bete, ipertensione/cardiopatia ipertensiva, ischemia croni-ca, aritmie.Sono stati registrati 51 decessi (maschi: 33), con un tasso dimortalità intraospedaliera pari a 38 per 1.000 pazienti (66/1.000 nei pazienti con SC pluriricoverati; 21/1.000 tra ipazienti con un solo ricovero nell’anno). L’età media è di 76anni (intervallo: 50-89 per gli uomini e 59-90 per le donne).Nell’anno precedente il decesso sono state registrate 214dimissioni. Diagnosi cardiovascolari e comorbidità sonosovrapponibili a quelle dei pazienti pluriricoverati.

Tabella 6Diagnosi principali più frequenti (22%) tra le dimissioni deipazienti con scompenso cardiaco pluriricoverati (5+).

In figura 2 è riportata la distribuzione delle degenze. La durata di degenza media per le dimissioni da SC è di 8,6giorni (25° percentile: 5 giorni; mediana: 7 giorni; 75° per-centile: 11 giorni). Il 10 % dei ricoveri ordinari ha una dura-ta inferiore a 4 giorni. I ricoveri di un giorno costituisconoil 3%. La degenza media dei pazienti pluriricoverati è di 9giorni per tutte le dimissioni registrate (8 giorni quella dipazienti con un solo ricovero). La degenza media di tutti iricoveri dei pazienti deceduti in ospedale è di 10 giorni.I risultati di seguito riportati si riferiscono alle 1.683 dimis-sioni per SC dei 1.390 pazienti descritti (ricoveri urgenti:87%).

Figura 2Distribuzione percentuale delle dimissioni per scompensocardiaco per durata di degenza

La distribuzione delle dimissioni per tipo di reparto, ospeda-le ed ASL è riportata in figura 3. Rispetto all’offerta com-plessiva, l’unità di medicina (n.:12) è la più rappresentata(52% delle dimissioni), seguita dalla cardiologia / UTIC (n.: 6;29% delle SDO per SC) e dalla geriatria (n.: 2; 16% delle SDO).A Matera è utilizzata la cardiologia, mentre a Potenza ledimissioni sono distribuite tra geriatria, cardiologia e medi-cina (39-23%). Si registra inoltre un importante utilizzo dellacardiologia nei due ospedali dove è presente il reparto.

La figura 4 mostra la distribuzione delle dimissioni da SCper età e tipologia di reparto ed ospedale. Come atteso, ipazienti giovani sono più frequentemente ricoverati in car-diologia.

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5 o più ricoveri 22 47 11 13 11 104 107da 2 a 4 ricoveri 93 268 76 93 90 620 6371 solo ricovero 81 271 89 65 77 583 646Totale 196 586 176 171 178 1.307 1.390

Tasso di paz. ospedalizzati (x 10.000 ab.) 19,8 26,1 21,6 13,9 21,0 21,3

Tota

le

pazi

enti

Tota

le

pazi

enti

resi

dent

i

ASL

1

ASL

2

ASL

3

ASL

4

ASL

5

Pazienti con

Diagnosi Freq %

Ischemia cardiaca, angina 35 5,2

Infarto miocardico acuto 8Infarto miocardico pregresso 4

12 1,8

Disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione 13 1,9

Ipertensione arteriosa2

Cardiopatia ipertensiva –Non specificata come maligna o come benigna 2Cardiopatia ipertensiva–Specificata come maligna 5

9 1,3

Diabete mellito 8 1,2

Bronchite cronica ostruttiva 66 9,9Insufficienza renale cronica 8 1,2

Figura 3 Distribuzione delle dimissioni per SC per ospedale e reparto (Anno 1997). (I numeri tra parentesi indicano la ASL di appartenenza)

Figura 4 Distribuzione delle dimissioni per SC per età, reparto e tipologia di ospedale


Ospedale Reparto di dimissione 1996 1997N GD N GD

Venosa Medicina generale 6 73 1 9Potenza Geriatria 3 21 6 69Potenza Medicina generale 1 12Potenza Pneumologia 1 11

11 117 7 78

Nelle schede 1-2 sono descritti i due casi clinici analizzati.Caso 1 La signora di 86 anni, coniugata e residente in un paesinodel potentino, muore presumibilmente a domicilio dopoessere stata ricoverata per 18 volte nel biennio 1996-97(essendo assente nel database del 1998). Tra gli 11 ricoveridel 1996 è soprattutto utilizzata la medicina di Venosa, men-tre nel 1997 l’invio è effettuato presso la geriatria di Poten-za. Nel 1996, 8 riammissioni su 10 si verificano entro 30giorni dalla precedente dimissione, mentre nel 1997 le riam-missioni precoci sono 6 su 7. Su 234 giornate complessivetra il primo ricovero del 1996 e l’ultima dimissione dello stes-so anno, 115 sono trascorse in ospedale (49%). Nel 1997 legiornate di degenza sono 79, quelle fuori ospedale 181. Tre

SDO su 11 del 1996 riportano la broncopneumopatia croni-ca ostruttiva tra le diagnosi secondarie. In 3 su 7 SDO del1997 è riportata la diagnosi di insufficienza renale, mentrela BPCO è riportata 6 volte su 7.Caso 2 Il signore, vedovo e residente in un paesino del potentino,muore in ospedale all’età di 86 anni dopo essere stato rico-verato altre 14 volte nel periodo 1996-98. Le 145 giornate di degenza sono distribuite tra i reparti diortopedia medicina, geriatria, cardiologia e nefrologia. Lealtre diagnosi registrate sono: frattura del femore, bronchi-te cronica ostruttiva, insufficienza renale cronica, occlusio-ne intestinale, aritmie. Su 13 riammissioni, 8 si verificanoentro 30 giorni.

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1996 1997N. ricoveri ordinari 11 7Giorni di degenza (GD) 117 78Giorni a casa 219 181

Diagnosi di dimissione

Insuf. cardiaca congestizia

Insuf. cardiaca congestiziaInsuf. cardiaca congestizia

Insuf. cardiaca congestizia

Forme e complicazioni mal definitedi cardiopatie Forme e complicazioni mal definite di cardiopatie

Polmonite batterica

Insufficienza cardiaca congestizia

Insufficienza cardiaca congestiziaAltre miocardiopatie primitive

Miocardiopatia in altre malattie classificate altroveMiocardiopatia secondaria, non specificata

Pat. concomitante 1

Altre forme di ischemia cardiaca cronica - ArteriosclerosiMiocardiopatia ipertrofica stenosanteForme e complicazioni mal definite di cardiopatie Bronchite cronica - Bronchite cronica ostruttiva

Miocardiopatie secondarie - Altre miocardiopatie primitive

Miocardiopatie sec.

Miocardiopatie

Miocardiopatie



Pat. concomitante 3

Bronchite cronica

Insufficienza renale cronica

Bronchite cronica

Scheda 1Caso n. 1: signora coniugata, residente in un paese del potentino (< 1.000 ab.), ricoverata per l’ultima voltaall’età di 86 anni.

1996

1997

Pat. concomitante 2

Bronchite cronica ostruttivaArteriosclerosi dell’aorta

Bronchite cronica

Bronchite cronica

Bronchite cronica Bronchitecronica sempliceInsufficenza renale cronica

N.

1

11

1

4

2

1

2

21

1

1

DiscussioneNella logica generale dell’OER la lettura epidemiologica didati amministrativi raccolti a livello centrale è solo il primopasso di un percorso di analisi e discussione nel quale devo-no essere protagonisti soprattutto gli operatori periferici,che sono i reali produttori, gli interpreti ed i responsabilidell’utilizzazione dei dati in una prospettiva di interventimirati per popolazioni e patologie.La riproduzione delle tabelle 1-2 nel sottogruppo dei pazien-ti con scompenso cardiaco rappresenta il primo passaggiodai tassi di ospedalizzazione generale, utili per il monito-raggio e la gestione amministrativa, alla lettura epidemio-logica dei problemi. Un’analisi dei “tassi” può infatti appa-rire astratta a medici ed altri operatori non tecnici, rispet-to alla realtà da loro conosciuta e culturalmente percepita.In questo senso, una situazione modello come l’epidemio-logia dei pazienti con scompenso cardiaco può far concen-trare l’attenzione verso gli aspetti più tipicamente clinico-sanitari, facilitandone la comprensione conoscitiva ed ope-

rativa. Inoltre, l’aggregazione del problema SC per reparti,strutture ed aziende può permettere ai clinici di avere un’i-dea quali-quantitativa sintetica dei pazienti da loro nor-malmente osservati, così da facilitare la comprensione cli-nica delle problematiche specifiche da approfondire, e su cui intervenire, in collaborazione con referenti aziendali /centrali dell’osservatorio (carichi assistenziali vs economici).L’esempio delle due storie cliniche, infine, oltre ad esplici-tare l’importanza di passare da un’analisi per “episodi diospedalizzazione” ad una “per pazienti”, evidenzia anche lapossibilità di superare (in parte) il problema della correttez-za / opportunismo nella scelta e codifica delle diagnosi attra-verso il recupero di tutte le ospedalizzazioni del paziente inuna determinata finestra temporale.Al termine di quest’analisi si possono suggerire alcuni sce-nari di possibile collaborazione tra operatori per la genera-zione di ipotesi e la formulazione di obiettivi che siano, oltreche percepiti come utili e condivisibili da interlocutori diver-si, realizzabili nel breve-medio termine.


1996 1997 1998N. ricoveri ordinari 5 7 2Giorni di degenza (GD) 40 76 29Giorni a casa 206 289 24

Ospedale Reparto di dimissione 1996 1997 1998N GD N GD N GD

Potenza Pneumologia, tisiologia e fisiopatologia respiratoria 1 9 2 27Potenza Ortopedia e traumatologia 4 31Potenza Geriatria 2 8Potenza Cardiologia 1 7Potenza Medicina generale 1 5Potenza Terapia intensiva, anestesia e rianimazione

Nefrologia 1 29 2 29Totale 5 40 7 76 2 29

Diagnosi di dimissione N. Pat. concomitante 1

Frattura del collo del femore 4Bronchite cronica ostruttiva 1 Insufficienza renale cronica

Glomerulonefrite cronica-non 1 Malattia cardiopolmonare cronicaspecificata

Bronchite cronica ostruttiva 1 Insufficienza renale cronica

Insufficienza cardiaca congestizia 1 Cardiopatia ipertensiva-non specificata

Malattia cardiopolmonare-non 1 Insufficienza renale cronicaspecificata

Insufficienza cardiaca congestizia 1 Ipertensione polmonare primariaMalattia cardiopolmonare-non 1 Insufficienza renale cronicaspecificataInsufficienza cardiaca congestizia 1 Malattia cardiopolmonare cronicaCongestione ed ipostasi polmonari 1 Glomerulonefrite cronica-non

specificataInsufficienza renale cronica 1 Bronchite cronica ostruttiva

Pat. concomitante 2

Forme e complicazioni mal definite di cardiopatie

Ipertensione essenziale - non specificata

Bronchite cronica ostruttiva

Ipertensione essenziale - non specificata

Insufficenza renale cronicaIpertensione essenziale - non specificata

Bronchite cronica ostruttivaBronchite cronica ostruttiva

Occlusione intestinale non specificata

Pat. concomitante 3

Insufficienza renale cronica

Ipertensione essenziale benigna

Disturbi del ritmo Arresto cardiaco

Scheda n. 2 Caso n. 2 Signore vedovo, residente in un paese del potentino (<1.000 abitanti), deceduto in ospedale all’età di 87 anni.

1996

1997

1998

1. La variabilità del fenomeno “ospedalizzazione” rappre-senta un punto di partenza per ipotizzare una diversa fre-quenza della patologia, ed in particolare del livello di gra-vità, da approfondire con indagini ad hoc per piccole areerelativamente a caratteristiche sociodemografiche e legateai servizi. In termini di frequenza assoluta, l’importante pre-senza di pazienti molto anziani in presidi e comuni di pic-cole dimensioni può rendere l’analisi differenziale dei cari-chi assistenziali ed economici di territori a diversa compo-sizione demografica (aree urbane vs zone rurali) particolar-mente interessante sia per i medici di medicina generale cheper i referenti dei comuni, in una logica di integrazionesocio-sanitaria e di allocazione “pesata” delle risorse.2. Un secondo obiettivo riguarda l’evitabilità di ospedaliz-zazioni e giornate di degenza, sia sulla base di criteri diappropriatezza ed uso efficiente delle strutture che di qua-lità della cura.Considerando le tre tipologie di unità operativa – medicina,cardiologia e geriatria – si può immaginare un’estensionedella fotografia prodotta attraverso le SDO con dati nor-malmente rilevabili in fase di accettazione con l’anamnesi(potenzialmente inseribili di routine in cartella clinica): ori-gine dell’invio in ospedale (MMG, specialista, ricoveri urgen-ti), evitabilità del peggioramento clinico (es.: scarsa com-pliance dell’anziano solo), gravità dello scompenso, patolo-gie concomitanti importanti, trattamenti eseguiti non cor-rettamente.Se condotta in fase di degenza / dimissione, questa moda-lità di indagine può permettere di rilevare l’evitabilità dellegiornate di degenza sulla base di indicazioni fornite dalmedico stesso (in collaborazione con gli infermieri): bisogniclinici trattabili in ADI con il medico di medicina generale,altre tipologie di operatori necessari (bisogni infermieristi-ci, riabilitativi), bisogni e prestazioni di tipo sociale, prefe-renze del paziente rispetto alla dimissione.Avendo a disposizione la distribuzione dei pazienti con SCper territori, ospedali e reparti, è più immediato coinvolge-re i clinici e/o gli infermieri con i quali si dovrebbe lavorarea livello ospedaliero e di medicina generale. Inoltre, dainumeri prodotti si evince che ogni reparto, ed ogni MMG,deve seguire pochi pazienti per mese; con basso carico lavo-rativo a livello individuale, ma in grado di produrre infor-mazioni significative a livello aziendale e territoriale.Il tutto può anche essere integrato da studi sulla qualitàdella vita, sulla soddisfazione rispetto all’assistenza fornitae sull’autonomia dei pazienti.3. Un obiettivo specifico delle competenze del farmacistaclinico, in collaborazione con il medico, è inquadrabile nel-l’epidemiologia dei trattamenti, nell’ambito di un progettosulla continuità dell’assistenza tra ospedale e territorio. L’in-dividuazione di pazienti semplici o complessi, stratificati peretà, permette di produrre dati (attualmente non disponibi-li) sui trattamenti non solo dello scompenso cardiaco, maanche delle patologie associate, che possono comportarescelte terapeutiche - di farmaci e dosaggi - molto diverse

(es.: pazienti con SC associato ad ipertensione, diabete,nefropatie croniche).Lo sforzo di sperimentare un approccio complessivo e col-laborativo all’epidemiologia clinico-assistenziale di un pro-blema parte da un’attenzione allargata alla letteratura diriferimento, che può permettere ai diversi interlocutori diinteragire fin dall’inizio in modo più competente. La bibliografia riportata (6-17) rappresenta in questo sensouna guida orientata ai diversi capitoli della letteratura dispo-nibile sull’argomento SC: farmaci (6-7), prevenzione e trat-tamento (8-9), organizzazione dell’assistenza (10), causeevitabili di riammissione (10), sorveglianza in assistenzadomiciliare (11), interventi educativi intensivi in pazienti adalto rischio (12). I lavori successivi sono esempi metodolo-gici allargati anche ad altre condizioni croniche: epidemio-logia, misure di comorbidità attraverso dati amministrativi,evitabilità delle ospedalizzazioni, diseguaglianze relative amorbidità ed assistenza per gruppi sociali e territori (13-17).

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Osservatorio EpidemiologicoRegistro dialisi e trapianto della Regione Basilicata

Francesco G. Casino1 , Vito Gaudiano1,2

1. Divisione di Nefrologia e Dialisi – Matera2. Centro di Riferimento Regionale dei Trapianti d’organo e tessuti – Matera

RiassuntoIl primo report del Registro di Dialisi e Trapianto (RDT) dellaBasilicata nasce dalla collaborazione tra l’Osservatorio Epi-demiologico Regionale (OER) ed il RDT Appulo-lucano(RALDT) della Società Italiana di Nefrologia (SIN). In Basilicata sono attivi 7 Centri Dialisi, di cui 6 pubblici eduno privato (SM2) ed un Centro di Riferimento Regionale(CRR) dei Trapianti d’organo e tessuti.Nel complesso, i dati ottenuti sono abbastanza simili a quel-li nazionali mostrando che la gran parte dei nuovi pazientisono anziani o molto anziani e che, soprattutto in questipazienti, le malattie di base più frequenti sono la nefropa-tia diabetica e quella vascolare. La conoscenza in tempo realedei flussi sui pazienti uremici è indispensabile per una effi-ciente programmazione regionale ed aziendale e per evita-re che i nuovi pazienti siano costretti a dializzare fuori ASLo, addirittura fuori Regione. L’analisi dei dati relativi allecaratteristiche dei pazienti, dei trattamenti e degli esiti (qua-lità di vita, ricoveri, mortalità) può permettere una preven-zione mirata e suggerire strategie più aggressive per il con-trollo dei principali fattori di rischio, in maniera uniformesu tutto il territorio regionale.


IntroduzioneIl primo report del Registro di Dialisi e Trapianto (RDT) dellaBasilicata nasce dalla collaborazione tra l’Osservatorio Epi-demiologico Regionale (OER) e il Registro Italiano Dialisi Tra-pianto (RIDT) della Società Italiana di Nefrologia (SIN). Que-st’ultimo è stato istituito nel 1996 (1) ed è basato sulla fede-razione dei RDT di tutte le regioni: molti di questi registrisono ufficiali, ma altri sono stati costituiti da nefrologi, subase volontaria. I dati medi nazionali, relativi al 1995 (1) riportano una popo-lazione in trattamento sostitutivo pari a circa 40.000 unità:in particolare, sono stati censiti 33.700 dializzati e 6.500 tra-piantati; i pazienti incidenti sono stati 6.750.Il registro dell’European Dialysis and Transplantation Asso-ciation (EDTA), che è costituito su base volontaria e riceve idati anche da Paesi con ridotte risorse finanziarie (Europadell’Est ed Africa del nord), con una popolazione totale sti-mata intorno a 716 milioni di abitanti ed una percentualemedia di risposta al questionario intorno al 67%, riporta peril 1996 una prevalenza totale pari a 312 per milione di popo-lazione (pmp), una prevalenza in dialisi pari a 211 pmp edun’incidenza pari a 72 pmp.Dati molto più affidabili, ricavati dalle fatturazioni delle dia-lisi, sono forniti dal registro statunitense (USRDS): conside-rando solo la popolazione bianca si ottiene, per il 1996, unaprevalenza totale pari a 704 pmp (1).Al fine di costituire un RDT nazionale, la SIN ha invitato inefrologi delle regioni prive di registro ufficiale a dotarsi diun registro su base volontaria.Aderendo a questo invito, i nefrologi di Puglia e Basilicata,a partire dal 1994 hanno costituito il RDT Appulo-Lucano(RALDT) collegato al Registro nazionale (RIDT).I dati presentati si riferiscono ai pazienti uremici della Basi-licata, in trattamento nel periodo 1996-1997 e sono statiestratti dalla base dati del RALDT.

Materiali e MetodiLa gestione del Registro Appulo-Lucano è del tutto infor-matizzata ed utilizza il software “GEPAREG”: i Centri peri-ferici registrano i dati nel proprio personal computer e,annualmente, li inviano su dischetto o mediante posta elet-tronica al Centro di Coordinamento di Matera; quest’ulti-mo, previo controllo automatico della qualità dei dati, costi-tuisce la base dati generale sulla quale vengono eseguite leelaborazioni per il report annuale in vista del congressoAppulo-Lucano di Nefrologia. Inoltre, il Centro di Coordi-namento invia per e-mail i dati disaggregati, in forma ano-nima, al registro EDTA di Londra e i dati aggregati al RIDT diMilano.

RisultatiIn Basilicata sono attivi 7 Centri Dialisi, di cui 6 pubblici eduno privato (SM2) ed un Centro di Riferimento Regionale(CRR) dei Trapianti d’organo e tessuti.La tabella I mostra il numero dei pazienti dializzati nei sin-goli Centri Dialisi: al 31/12/1997 erano in vita 398 pazientidializzati e 63 con trapianto renale funzionante. Questi ulti-mi sono quasi tutti seguiti presso il CRR, annesso alla divi-sione di Nefrologia e Dialisi di Matera.

Tabella I: Centri Dialisi della Basilicata al 31/12/97Sede N. pazienti dializzatiLauria 59Matera 72Pisticci 44Potenza 99Potenza SM2 41Rionero 51Villa d’Agri 32Totale 398

Nella tabella II sono riassunte le principali caratteristichedella popolazione uremica studiata nel biennio 1996-1997;assumendo una popolazione residente di 610.000 abitanti,sono stati anche calcolati i rapporti per milione di popola-zione (pmp).

Tabella II: Popolazione studiata

n pmpPrimo trattamento nell’anno 1996 55 90Rientri da trapianto nell’anno1996 1 2Decessi nell’anno 1996 45 74Trapiantati nell’anno 1996 11 18Dializzati (D) viventi al 31/12/96 373 612Trapiantati (TX) viventi al 31/12/96 54 89Pazienti totali (D+TX) viventi al 31/12/96 427 700Primo trattamento nell’anno1997 76 125Rientri da trapianto nel 1997 2 3Decessi nell’anno1997 48 79Trapiantati nell’anno 1997 11 18Dializzati viventi al 31/12/97 398 652Trapiantati viventi al 31/12/97 63 103Pazienti totali (D+TX) viventi al 31/12/97 461 756

Al 31/12/96 erano in trattamento dialitico 373 pazienti: con-siderando una popolazione di 0.61 milioni, si ottiene unaprevalenza di 612 pmp (373/0.61). Al 31/12/97 erano in dia-lisi 398 pazienti: assumendo una variazione trascurabiledella popolazione residente, si ottiene una prevalenza per il97 pari a 652 pmp (398/0.61). Nel corso del 1996 sono entra-ti in dialisi 55 nuovi pazienti (incidenza 96 = 55/0.61 = 90pmp) ed 1 paziente è rientrato dopo rigetto di trapiantorenale; 11 pazienti sono stati sottoposti a trapianto e 45sono deceduti. Nel 1997 sono entrati in dialisi 76 nuovipazienti (incidenza 97 = 125 pmp) e sono rientrati 2 pazien-ti trapiantati; 11 pazienti sono stati trapiantati e 48 sonodeceduti. Nel 1996 erano presenti 54 pazienti con trapian-to renale funzionante e, nel corso del 1997 sono stati tra-piantati 11 pazienti, mentre 2 pazienti sono rientrati in dia-lisi. Pertanto, al 31/12/97 sono risultati 63 pazienti trapian-tati, con un incremento annuale netto di 9 unità. Alla stes-sa data, il numero totale di pazienti era pari a 461 (preva-lenza totale 1997 = 756 pmp).I dati complessivi di Puglia e Basilicata (RALDT), relativi al96, riportano una popolazione in trattamento di 3732pazienti (829/pmp), di cui 3123 (694 pmp) in dialisi e 609(135 pmp) trapiantati; i nuovi pazienti in dialisi erano 544(121 pmp).

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La distribuzione dei pazienti prevalenti in Basilicata al31/12/97, divisi per fasce di età e sesso, è riportata nellafigura 1: i maschi costituiscono il 59% della popolazioneuremica e le differenze fra maschi/femmine sono presentiin tutte le fasce di età, si attenuano dopo i 65 anni e si annul-lano oltre i 75. I motivi alla base dello squilibrio tra maschie femmine nella popolazione uremica in trattamento nonsono ancora definiti chiaramente, ma è ben noto che il sessomaschile presenta un rischio più elevato di insufficienzarenale cronica. D’altra parte, i maschi presentano una aspet-tativa di vita minore, che porta ad un riequilibrio nella popo-lazione anziana e la percentuale riportata (59%) è in accor-do con i dati della letteratura nazionale (1) ed internazio-nale (2, 3, 4).

Fig. 1 Distribuzione % dei pazienti prevalenti 1997 per sesso efasce di età: N=461, Maschi=272 (59%)

La Figura 2, confronta le distribuzioni per fasce di età deipazienti prevalenti nel 1996 (P-96=427), incidenti nel 1997(I-97=76) e prevalenti nel 97 (P-97=461). La fascia d’età piùrappresentata nei 3 gruppi è quella compresa tra 45 e 65anni, che comprende circa il 40% del totale, ma si deve tene-re conto che oltre il 50% dei pazienti che iniziano la dialisi(I-97) hanno un’età superiore ai 65 anni e circa il 18% deipazienti hanno oltre 75 anni. La distribuzione per fasce dietà nei gruppi P-96 e P-97 è quasi sovrapponibile.

Fig. 2 Confronto tra le distribuzioni % e fascie di età dei pazien-ti prevalenti 1996, incidenti 1997 e prevalenti 1997

La Figura 3 mostra la distribuzione delle nefropatie di basenei pazienti prevalenti del 1997. Le malattie più frequentisono quelle glomerulari (GN=26%), seguite dalle vascolari(NV=17%), da quelle non determinate (ND=16%) e inter-stiziali (NI=16%), dalla nefropatia diabetica (DM=10%),dalle malattie Ereditarie (NE=7%), Sistemiche (Sis= 4%) edAltre (Altre=4%). Le forme ereditarie sono in gran partecostituite da Reni Policistici.

Fig. 3Distribuzione delle Nefropatie nei pazienti prevalenti 1997(N=461)

Come illustrato dalla figura 4, valori sostanzialmente similisi osservano anche nei pazienti prevalenti del 1996, mentrein quelli incidenti del 1997 si nota una riduzione delle formeglomerulari ed un aumento delle forme vascolari e diabetiche.Per confronto, i dati medi (%) nazionali dei pazienti inci-denti/prevalenti nel 1995 (1) sono i seguenti: ND=18.4/20.9,GN=12.5/23.2, NI=9.6/14.6, NE=6.9/11.3, NV=17/14.3,DM=10.2/9.1, Sis=4.3/3.2, Altre=3.8/3.3.

Fig. 3Confronto tra distribuzioni delle nefropatie dei pazienti pre-valenti 1996, incidenti 1997 e prevalenti 1997


La tabella III conferma che l’aumento dell’incidenza dellenefropatie vascolari e diabetiche riguarda soprattutto lapopolazione più anziana. Inoltre, nei pazienti anziani noncollaboranti, o giunti tardivamente al nefrologo, moltenefropatie sono necessariamente etichettate come ND, maprobabilmente sono di natura vascolare.

Tabella IIIDistribuzione delle nefropatie nei pazienti incidenti - 1997,per fasce di età all’inizio del trattamento

Età (aa) ND GN NI NE NV DM Sis Altre Tot %15 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1.3>15-25 0 2 0 1 0 0 0 0 3 3.9>25-45 1 4 1 0 0 0 0 0 6 7.9>45-65 1 6 6 4 4 5 0 2 28 36.8>65-75 4 1 5 1 6 5 1 1 24 31.6>75 6 0 1 0 5 2 0 0 14 18.4TOT 12 14 13 6 15 12 1 3 76 100% 97 15.8 18.4 17.1 7.9 19.7 15.8 1.3 3.9 100

La tabella IV confronta i trattamenti dialitici nei tre gruppidi pazienti: l’emodialisi (HD) è il trattamento largamentedominante (oltre il 90%), seguito dall’emodiafiltrazione (7-8%). La dialisi peritoneale, comprendendo sia la formamanuale (CAPD) che quella automatizzata (APD), oscilla tral’1 e il 2%, pur presentando segni di incremento.

Tabella IVDistribuzione dei trattamenti dialitici

HD HDF CAPD APD TotP-96 339 31 2 1 373

(90.9%) (8.3%) (0.5%) (0.3%) (100%)I-97 72 0 0 4 76

(94.7%) (5.3%) (100%)P-97 362 29 2 5 398

(91%) (7.3%) (0.5%) (1.3%) (100%)

I dati sopra riportati mostrano un uso molto limitato dellaDP e delle metodiche dialitiche miste (HDF). Per confronto,le percentuali nazionali medie (1) sono: HD=73%, HDF=16%,DP=11%.Nella tabella V è riportata la distribuzione dei trattamentiper fasce di età, nei pazienti prevalenti nel 1997. Dai datiriportati si può calcolare che i pazienti trapiantati costitui-scono circa il 14% del totale (63/461), ma ben il 64% di quel-li con età compresa tra 15 e 25 anni, il 26% dei pazienti conetà compresa tra 25 e 45 anni e il 18% di quelli tra 45 e 65anni.

Tabella VDistribuzione dei trattamenti dialitici per fasce di età nei pazienti prevalenti - 1997

Età (aa) HD HDF DP TX Tot15 1 0 0 0 1>15-25 4 1 0 9 14>25-45 53 3 1 20 77>45-65 138 15 4 34 191>65-75 107 8 1 0 116>75 59 2 1 0 62Tot. 362 29 7 63 461

La Tabella VI mostra la distribuzione degli schemi di immu-nosoppressione utilizzati nei 63 pazienti trapiantati e viven-ti al 31/12/97: quasi la metà di questi utilizza la classica tera-pia triplice con Steroidi (S), Azatioprina (Aza) e Ciclospori-na (Cya); la schema S+Cya è utilizzato in circa il 29% deicasi mentre nell’11% dei pazienti è utilizzato il Micofenola-to (+S+Cya) e solo 1 paziente utilizza il Tacrolimus (FK506).I restanti 7 utilizzano S+Aza (6%) o Aza + Cya (5%).

Tabella VIDistribuzione degli schemi di immunosoppressione utilizzati

Terapia Numero Pazienti %Steroidi + Azatioprina + Ciclosporina 30 47.6Steroidi + Ciclosporina 18 28.6Steroidi + Ciclosporina + Micofenolato 7 11.1Steroidi + Azatioprina 4 6.3Azatioprina + Ciclosporina 3 4.7Steroidi + Tacrolimus 1 1.6

Nella Tabella VII è riportata la distribuzione della durata deltrattamento sostituivo (dialisi o trapianto) nei pazienti pre-valenti 1997: la gran parte di quelli che hanno iniziato iltrattamento prima dei 65 anni restano in trattamento peroltre 72 mesi (6 anni), ma anche alcuni pazienti ultraset-tantacinquenni all’inizio del trattamento hanno superato i6 anni di terapia.

Tabella VII Durata (mesi) del trattamento sostitutivo nei prevalenti1997, per fasce di età all’inizio del trattamento

Età (aa) 0-3 3-12 12-36 36-72 >72 Tot15 1 0 0 1 8 10>15-25 1 2 5 3 18 29>25-45 2 4 17 14 75 112>45-65 8 18 28 58 65 177>65-75 6 16 33 24 11 90>75 2 11 21 5 4 43Tot. 20 51 104 105 181 461

La figura 5 mostra la distribuzione delle cause di morte neipazienti prevalenti del 1997: predominano le cause “car-diache” (39%); al secondo posto c’è il gruppo “altre cause”(29%), che include anche la cachessia; seguono le cause“vascolari” (10%) e “neoplastiche” (10%), quelle “non deter-minate” (6%), “infettive” (4%) e “gastro-intestinali” (2%).

Fig. 5Distribuzione delle Cause di morte nell’anno 1997 (N=48)

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Nonostante il piccolo numero assoluto di decessi (48), le per-centuali sopra riportate sono abbastanza simili ai dati medinazionali, che sono: “cardiache” 42.5%, “altre” 18.7%,“vascolari” 13%, “neoplastiche” 9%, “infettive” 8.7%, “nondeterminate” 4.9%, “gastro-intestinali” 3.3%.La figura 6, confronta le cause di morte, raggruppate perclassi principali, nei due anni in esame. L’importanza dellemalattie cardiovascolari è evidente, infatti sommando lecause “cardiache” a quelle “vascolari” si supera il 50%.E’ necessario attribuire con certezza la causa di morte aidecessi definita non determinabili (ND), riteniamo comun-que che quota parte di questi siano in realtà attribuibili acause cardiovascolari.

Fig. 6 Distribuzione % delle cause di morte negli anni 1996 (N=45)e 1997 (N=48)

Nella tabella VIII sono riportati i decessi per cause di mortee fasce di età del paziente all’inizio del trattamento.

Tabella VIIINumero dei decessi nel corso del 1997, per cause di mortee classe di età all’inizio del trattamento

Età ND Card Vasc Inf G-Ent Neo Altre Tot %15 0 0 0 0 0 0 0 0 0>15-25 0 0 0 0 0 0 0 0 0>25-45 1 1 0 0 1 0 2 5 10>45-65 0 5 4 2 0 0 2 13 27>65-75 1 7 1 0 0 2 6 17 35>75 1 5 0 0 0 3 4 13 27Tot (%) 3 18 5 2 1 5 14 48 100

(6) (38) (10) (4) (2) (10) (29) (100)

La mortalità dipende principalmente dall’età del paziente eoltre il 50% dei decessi colpisce pazienti che iniziano la dia-lisi dopo i 65 anni.Il tasso grezzo di mortalità è l’11% sia per il 1996 sia per il1997.Anche questi dati sono in buon accordo con i dati naziona-li (1), che riportano un tasso grezzo di mortalità dell’11%.

DiscussioneIn sintesi, i dati principali emersi dal primo report del Regi-stro Regionale di Dialisi e Trapianto sono i seguenti: nellaregione Basilicata operano 7 Centri Dialisi (6 pubblici ed 1privato) ed un Centro di Riferimento Regionale (CRR) deiTrapianti d’organo e tessuti; al 31/12/97 erano in tratta-mento 398 dializzati (prevalenza: 652 pmp) e 63 trapian-tati (prevalenza: 103 pmp); nel corso del 97 sono entrati indialisi 76 nuovi pazienti (incidenza: 125 pmp), sono dece-duti 48 pazienti e ne sono stati trapiantati 11; l’incrementonetto della popolazione dialitica è stato pari a 25 unità(tenendo anche conto dei trasferimenti interregionali bidi-rezionali); il tasso grezzo di mortalità è pari all’11%. Nel com-plesso, questi dati sono abbastanza simili a quelli nazionali(1), che riportano una prevalenza di circa 600 pmp per i dia-lizzati e di 112 pmp per i trapiantati, con una incidenza dia-litica di 118 pmp ed una mortalità dell’11%.Ai fini di predisporre una efficiente programmazione regio-nale ed aziendale, è evidente l’importanza di conoscere intempo reale i tassi di incidenza e di prevalenza dei pazientidializzati. Infatti, il peso economico del trattamento diali-tico è enorme (circa 50-70 milioni all’anno per ogni pazien-te dializzato) e, se non si attua un incremento annuale deiposti dialisi, adeguato al tasso attuale di incidenza dell’in-sufficienza renale (IRC) terminale, molti nuovi pazientisaranno costretti a sottoporsi a dialisi fuori ASL o, addirit-tura, fuori regione. Ovviamente, è importante incrementa-re i trapianti che, oltre ad una migliore qualità di vita delpaziente permettono un notevole risparmio economico (ilcosto di un anno di trattamento è pari a circa 5 milioni perpaziente). Sarebbe anche auspicabile incrementare l’usodella dialisi peritoneale che, oltre a costare almeno la metàdell’emodialisi, trova indicazione specifica per alcuni sotto-gruppi di pazienti. Tuttavia, la vera sfida per il futuro è dicercare di ridurre l’incidenza delle nefropatie e la velocitàdi progressione dell’insufficienza renale. A tal fine, i datisopra riportati mostrano che la gran parte dei nuovi pazien-ti sono anziani o molto anziani e che, soprattutto in questipazienti, le malattie di base più frequenti sono la nefropa-tia diabetica e quella vascolare. D’altra parte, le malattie car-diache e vascolari sono anche le principali cause di mortenei dializzati. Tutto ciò, dovrebbe spingere ad un controllosempre più aggressivo dei fattori di rischio di queste pato-logie, sia nella fase predialitica che nel corso del trattamentodialitico. Un altro aspetto fondamentale, da tempo eviden-ziato dalla letteratura internazionale, è la necessità che siai medici di base che gli altri medici specialisti inviino pre-cocemente al nefrologo il paziente con valori alterati di fun-zione renale (creatinina > 1.5 mg/dl) e/o proteinuria eleva-ta ( 1 g/die): in tal modo potranno essere utilizzate al megliotutte le più recenti strategie miranti a rallentare la progres-sione dell’insufficienza renale e si potrà pianificare un trat-tamento a lungo termine, comprendente, tra l’altro, l’edu-cazione nutrizionale, la scelta consapevole del tipo di trat-tamento dialitico, e la preparazione per tempo dell’accessovascolare o peritoneale.I dati presentati mostrano solo alcune delle potenzialitàofferte dal Registro di Dialisi e Trapianto, ma si può facil-mente intuire che, con opportuni adeguamenti tecnologici,


come il collegamento in rete telematica di tutte le unitànefrologiche e l’uso di un software unico in grado di gesti-re contemporaneamente sia l’attività dialitica che l’invioautomatico dei dati all’OER, si potrebbere ottenere vera-mente in tempo reale i dati relativi non solo al flusso deipazienti in dialisi, ma anche al loro stato clinico e alla qua-lità del trattamento, nonché al personale in servizio ed aicosti globali e specifici. Infine, l’informatizzazione anchedegli ambulatori nefrologici potrebbe favorire la sorve-glianza epidemiologica anche nella fase predialitica, realiz-zando il registro delle nefropatie croniche predialitiche cheavrebbe una importanza fondamentale non solo per unaprevisione più puntuale delle necessità dialitiche, ma ancheper l’esecuzione di studi su base regionale per valutare lestrategie più adeguate a ritardare la progressione dellainsufficienza renale cronica ed agire efficacemente sui fat-tori di rischio per le nefropatie e per le malattie cardiova-scolari.

RingraziamentiI dirigenti ed i referenti dei Centri Dialisi della RegioneBasilicata, i dottori: B. Di Iorio, G. Gaudiano, T. Lopez, F. Iannuzziello, P. Carretta, M. Procida, A. Loptito, V. Valente, A. Bombini la Cooperativa “La Traccia” (Matera)per il software fornito GEPAREG.

Bibliografia1. F. Conte, M. Salomone, A. Barracca, S. Di Giulio, F. Locatelli, G. Piccoli, A. Santoro, C. Zoccali, G. Colasanti. Registro Italiano Dialisi e Trapianto (Primo Report). Giorn. It. Nefrol 1998; 5: 271-9.

2. Figures From The Annual Report on Management of Renal Fai-lure in Europe XXVII, Geneve, 21-24 September 1997.

3. US Renal Data Syste. USRDS 1996, Annual Data Report, National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease,Bethesda MD, April 1996

4. S. Teraoka, H. Toma, H. Nihei, et al. Stato attuale della tera-pia renale in Giappone. In: G. D’Amico, C. Bazzi, G. Colasanti(eds). Attualità nefrologiche e dialitiche 1993, Milano WichtigEd: pp57-75

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Il Registro delle Cause di Morte in Basilicata

Michele De Lisa1, Espedito Moliterni2, Donato Muscillo3,Teresa Russo4, Vito Lepore5

1Azienda USL n. 2- Potenza2Azienda USL n. 4- Matera3Azienda USL n. 1- Venosa (PZ)4Azienda USL n. 5- Montalbano Jonico (MT)5Dipartimento di Scienze neurologiche e psichiatriche-Università degli Studi di Bari

RiassuntoLe statistiche di mortalità costituiscono uno dei principalistrumenti di monitoraggio dello stato di salute delle popo-lazioni perché possono fornire un indicatore d’effetto com-plessivo delle condizioni di vita, di esposizione a fattori dirischio e di efficacia dell’assistenza socio-sanitaria. Il grup-po regionale di studio sulla mortalità si è posto come obiet-tivo la possibilità di condurre e mantenere nel tempo unprogramma di ricerca e sorveglianza dei problemi connessialla mortalità. Nella fase preliminare sono state esaminatele schede ISTAT di morte del primo quadrimestre 1997 e 1998allo scopo di verificare sul campo praticabilità e nodi criti-ci del flusso informativo. Nel lavoro si riportano i dati di3548 schede di morte, esaminate distribuiti per sesso, età,causa di morte ed ASL. Il traguardo da raggiungere, per l’i-nizio del 2000, è la disponibilità di un data base regionaledelle schede di morte relative al triennio 1997-99.

IntroduzioneL’evento morte richiama, implicitamente, la necessità didifendere la vita e rappresenta l’ultima possibilità di trarreda ciascuno informazioni utili per migliorare la sopravvi-venza di tutti.Le statistiche di mortalità costituiscono oggi uno dei prin-cipali strumenti di monitoraggio dello stato di salute dellepopolazioni perché possono fornire un indicatore d’effet-to complessivo delle condizioni di vita, di esposizione a fat-tori di rischio e di efficacia dell’assistenza socio-sanitaria.Il flusso informativo dei dati di mortalità, ai sensi del D.P.R.n.285 del 10 Settembre 1990, è attualmente così organiz-zato (vedi schema).

CONTRIBUTI BREVI 21

SchemaFlusso informativo dei dati di mortalità

Il gruppo regionale di studio sulla mortalità istituito conDeterminazione Dirigenziale del Dipartimento SicurezzaSociale della Regione Basilicata si è posto come obiettivogenerale la possibilità di condurre e mantenere nel tempoun programma di ricerca/sorveglianza sui problemi connes-si alla mortalità.Pur in presenza di un flusso informativo storicamente con-solidato, per l’assenza di specifici interessi e per la delega adistituzioni tradizionalmente competenti (ISTAT), tale flussoinformativo non ha ricevuto sufficiente attenzione a livel-lo regionale né prodotto sufficienti competenze di raccoltaed analisi dei dati a livello locale.La scheda di morte così come rappresentata nel preceden-te diagramma attraversa gli uffici comunali e ASL senza nes-suna stazione di arresto dove sia riconosciuta, codificata,eventualmente analizzata.Infatti, è solo dopo l’arrivo alla Sede ISTAT che il contenutoinformativo della scheda di morte, verificato, codificato edaggregato, può ritornare nel territorio dove è stata genera-ta con i necessari tempi-ritardi tecnici.

Materiali e metodiSulla base degli ultimi dati disponibili (ISTAT 1997) sono sti-mati circa 5500 decessi / anno (tab.1) ed un pari volume dischede di morte da reperire, verificare, codificare, informa-tizzare con significative differenze di quantità (n. decessiper ciascuna ASL) e di dispersione (n. Comuni per ciascunaASL) tra le 5 ASL della Regione Basilicata.

Tabella 1Regione Basilicata, movimento anagrafico della popola-zione e tassi grezzi di mortalità suddiviso per ASL (ISTAT,aggiornamento 31 dicembre 1997)

ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 Tot. Venosa Potenza Lagonegro Matera Montalbano Basilicata

n. Comuni 19 54 27 14 17 131Popolazione residente 99098 224769 79152 122744 84567 610330n. decessi 952 1999 783 1019 758 5511Tassi grezziMortalità x1000 9.61 8.89 9.89 8.30 8.96 9.03

Tasso di mortalità grezzo Italia 1997 = 9.81 x 1000 residenti

Il programma di lavoro ha preso concreto avvio con la rac-colta delle schede ISTAT di morte del primo quadrimestre1997 e 1998 allo scopo di verificare, sul campo, praticabi-lità e nodi critici del flusso informativo.Per la gestione dei dati sono stati utilizzati il software regio-nale, già disponibile presso tutte le ASL e, successivamente,per il riscontro di alcuni problemi tecnici, l’input è stato com-pletato con Epi-Info.

RisultatiSu un totale di 3778 schede raccolte (1938 relative al primoquadrimestre 1997 e 1840 del primo quadrimestre 1998),3548 sono state utilizzate per l’analisi di dati demografici(sesso, età, residenza) e solo 3089 per l’analisi di causa dimorte. Le restanti sono state eliminate per illeggibilità omancanza di dati essenziali. Nelle successive tabelle 2, 3 e 4

è riportata la distribuzione delle schede di morte per sessoed ASL, età di decesso ed ASL di residenza, atte ad indicareun volume di lavoro sufficientemente rappresentativo dellarealtà in esame.

Tabella 2Distribuzione per sesso ed ASL di appartenenza dati di mor-talità 1° quadrimestre ANNO 1997

Sesso ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 Tot.

F 107 310 113 113 118 761

M 117 442 143 172 154 1028

Tot. 124 752 256 285 272 1789

Tabella 3Distribuzione per sesso ed ASL di appartenenza dati di mor-talità 1° quadrimestre. Anno 1998

Sesso ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 Tot.F 83 374 134 122 105 818M 84 454 113 155 130 936Tot. 167 828 247 277 235 1754

Tabella 4Distribuzione per fasce di età ed ASL di appartenenza rela-tive ai dati di mortalità 1° quadrimestre ‘97 ‘98

ETA’ ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 Tot.0-14 5 16 1 2 2 2615-64 37 216 59 87 59 45865-74 75 322 91 115 96 699>74 277 1026 352 359 351 2365Tot. 394 1580 503 563 508 3548

Sull’intero campione di schede esaminate, l’esame dellecause di morte conferma la maggior prevalenza di malattiecardiovascolari, tumori e malattie dell’apparato respirato-rio; i tumori rappresentano la principale causa di morte nellafascia di età intermedia (15-64 anni) (tab. 5).

Tabella 5 Distribuzione per grandi gruppi di cause di morte e fasce dietà (in tabella sono riportati solo i settori con più di 100osservazioni)

Fasce di etàSettori 0-14 15-64 65-74 >74 Tot.Mal. del Sist.Circolatorio 3 121 252 1210 1586Tumori 7 172 209 260 648Mal. dell’ApparatoRespiratorio 0 8 27 203 238Mal. Ghiandole Endocrine ecc. 1 10 36 108 155Mal. Apparato Digerente 0 34 53 100 187Altri settori 11 37 38 189 275Tot. 22 382 615 2070 3089

L’esame delle 647 schede relative a decesso per tumore, purcon le limitazioni dovute alla bassa numerosità del campio-ne, pone in risalto la maggior frequenza dei tumori dell’ap-

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parato respiratorio (tab 6). Questo dato si conferma per ilsesso maschile mentre nelle donne prevale la mortalità pertumori della mammella (tab. 6)

Tabella 6 Causa di morte per Tumori: distribuzione per sesso ed appa-rato (classificazione B abbreviata ISTAT)

SessoTumori Maligni F M Tot.Labbro, cavità orale, faringe 2 15 17Esofago 0 4 4Stomaco 27 28 55Colon 21 30 51Retto ano 9 16 25Fegato 7 24 41Laringe 0 9 9Trachea bronchi polmone 9 114 123Mammella donne 46 0 46Utero 9 0 9Prostata 0 24 24Hodgkin, tess. linfatico ed emopatie 14 12 26Leucemie 7 20 27Altri 80 110 190Tot. 231 417 647

Lo studio, oltre a confermare la fattibilità e praticabilità diun Registro Regionale delle cause di morte,ha permesso di individuare, nel percorso delle informazionisull’evento di morte, due livelli di punti critici, precisamente:

a) Medici certificatori• Livello di aspecificità elevato del dato contenuto nellascheda;• Incompletezza della formulazione diagnostica (causa ini-ziale ed intermedia spesso assente, causa terminale pocospecificata);• Errato concatenamento degli eventi morbosi che condu-cono alla morte.

b) Organizzazione del flusso informativo• Invio discontinuo e non puntuale (30 giorni) delle schededi morte dagli Uffici di stato civile alle ASL;• Disomogenea organizzazione del flusso informativo e dell’archiviazione delle schede nelle ASL;• Insufficiente disponibilità dei dati di popolazione;

Discussione e conclusioniIl rilevamento della mortalità e delle sue cause tramite leschede ISTAT rappresenta una fonte di dati epidemiologicicorrenti la cui raccolta avviene con modalità e frequenza“universale e continua” a livello locale (ASL) e nazionale(ISTAT). Lo stesso può essere ritenuto un indicatore di salu-te indiretto, quello più facilmente determinabile.In tal senso diventa opportuno:• Completare l’analisi del triennio ‘97-’99;• Consolidare il gruppo di studio regionale sulla mortalitàai fini dell’input, verifica ed analisi dei dati;• Formulare un protocollo operativo rivolto ai medici certi-ficatori;• Verificare ed ottimizzare il software regionale;

• Ottimizzare il flusso informativo uffici di stato civile-ASL;• Migliorare il raccordo operativo tra uffici preposti delleASL e medici codificatori;• Rendere l’utilizzo del dato di popolazione più efficace.

I risultati “numerici” che si è scelto di presentare nelle pre-cedenti tabelle nella loro parzialità (solo 8 su 24 mesi) edattualità (anni 1997 e 1998) rappresentano il percorso realeattraverso cui il gruppo di studio si è costruito la propriaidentità, le proprie competenze ed anche la consapevolez-za dei propri limiti di tempo, di metodo e di conoscenza.Due Corsi d’Aggiornamento-Formazione nel settore hannoin qualche modo segnato questo percorso: dalla codificadelle cause di morte (23-24 settembre 1997), attraverso larealizzazione del flusso informativo fino alle statistiche dimortalità (22-23 giugno 1999) ed alle prime analisi dei datiracccolti (n. 3778 schede).Il traguardo da raggiungere, per l’inizio del 2000, è la dispo-nibilità di un data base regionale delle schede di morte rela-tive al triennio 1997-99, e tale l’obiettivo diventa semprepiù credibile allorquando cresce il numero di schede raccol-te, verificate, codificate ed informatizzate. Ma, per nonrimanere solo collettori più o meno esperti di dati, è altret-tanto sentita la necessità di sviluppare percorsi critici di uti-lizzo dei dati raccolti. In un periodo di trasformazioni comequello che stiamo attraversando indicatori tradizionali dimortalità possono sviluppare tutto il loro potenziale infor-mativo solo se adeguatamente analizzati ed interpretati.L’Osservatorio Epidemiologico Regionale rappresentaun’opportunità privilegiata d’incrocio dei tanti possibiliindicatori, vecchi e nuovi, per analisi non solo quantitative(quanti morti?) ma anche su ipotesi di lavoro “condivise”.Condivisioni possibili proposte dal Gruppo di Studio sullaMortalità sono state già individuate in approfondimentispecifici sulla mortalità intra-ospedaliera e mortalità pre-coce dopo dimissione ospedaliera, mortalità per tumori,mortalità e caratteristiche socio-demografiche di determi-nate aree regionali.

Bibliografia1) Buiatti E, Carnevale, Geddes M, Maciocco: Trattato di Sanità Pubblica,NIS 19932) Reg. Emilia-Romagna Dipartimento Sicurezza Sociale: Lo studio dellamortalità in Emilia Romagna,1990 3) Cislaghi C: Gli indicatori di mortalità. Epidemiologia e Prevenzione 19834) Geddes M: Cause di morte come indicatori di salute. Salute e Territorio19815) ISTAT: Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte, 9°revisione, Roma 1975.6) Regione Toscana-Giunta Regionale: Il certificato medico delle cause dimorte Osservatorio Epidemiologico, Firenze 1985

CONTRIBUTI BREVI 23

ASL 3

ASL 4

ASL 5

ASL 2

ASL 1

Nucleo di Coordinamento Periferico Struttura Periferioca (referente di U.O.)

Clinico Igienista Epidemiologo

Osservatorio Epidemiologico RegionaleNucleo di coordinamento centralec/o Dipartimento Sicurezza Socialee Politiche Ambientali

ReferentiOsservatori Epidemiologici Aziendali

OncologicoRionero

A. OspedaleS. Carlo

Rivista O.E.R. Basilicata

SIS Sistema informatico sanitario

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Progetto Basilicata Donna

Nel mese di settembre per la prima volta in Basilicata è statoavviato un programma di screening di massa per la preven-zione del cancro della mammella e del cancro della cerviceuterina, i cui due aspetti fondamentali sono: l’azione disanità pubblica e l’intervento individuale. La gratuità è unriconoscimento del significato sociale dello screening.

Con questo programma la Regione Basilicata intende per-seguire uno degli obiettivi di sanità pubblica previsti dalPiano Sanitario Regionale 1997-99 in tema di prevenzioneriducendo le disequità sul territorio regionale e miglioran-do gli standards qualitativi della sanità regionale.

Uno screening regionale è un insieme unitario di azionimediante le quali il Servizio Sanitario pubblico propone alledonne, per definizione sane, di sottoporsi al test e si assu-me precise responsabilità etiche dal primo invito fino al trat-tamento con complessiva presa in carico della persona; inte-ressando contemporaneamente intere comunità diverse perdimensione, caratteristiche economiche e socioculturali.

Il programma di screening è promosso dall’Assessorato allaSanità in collaborazione con le Aziende Sanitarie Locali, l’O-spedale S. Carlo di Potenza e l’Ospedale Oncologico Regio-

nale di Rionero in Vulture e coinvolge in tutta la regionecirca 227.000 donne. Le fasce di età scelte rappresentanoquelle in cui il rischio di ammalarsi è più elevato ed in cui èmaggiore la possibilità di diagnosi precoce e di terapie piùefficaci.Alle donne viene proposto di eseguire esami diagnostici sem-plici, di facile esecuzione e ripetibili che permettono di avereuna conferma del proprio stato di salute o una diagnosi pre-coce delle patologie tumorali in esame.Le donne di età compresa nelle fasce di età considerate ven-gono chiamate per sottoporsi agli esami previsti dai due pro-grammi mediante una lettera personale inviata a domiciliodalla Centrale Amministrativa dello Screening.In questa lettera sono fornite tutte le informazioni sulloscreening, il luogo e le modalità per lo svolgimento degliesami, oltre al riferimento delle persone incaricate di segui-re il programma. E’ importante sottolineare che i controllisuccessivi alla prima chiamata saranno effettuati gratuita-mente ogni 3 anni per il pap-test ed ogni 2 anni per la mam-mografia.

E’ evidente che una simile iniziativa richiede un grandeimpegno per tutti gli operatori del servizio sanitario regio-nale: medici ospedalieri, medici di medicina generale, per-sonale amministrativo e paramedico, con il coinvolgimentodi strutture quali i consultori ed i servizi socio-sanitari ter-ritoriali.Importante è il monitoraggio della qualità delle diverse

RUBRICHE NOTIZIE 25

Si ringrazia Carmen Lasorellache ha prestato a titolo gratuitola propria immaginee collaborato alla realizzazionedi questa campagnadi pubblica utilità.

attività, compresa la comunicazione; in particolare, l’infor-mazione fornita sarà il più possibile veritiera e chiara. Il mes-saggio sottolineerà i benefici che ogni donna può atten-dersi, ma anche i problemi connessi al test, secondo le carat-teristiche conosciute per ogni tipo di screening. Sarannopresenti informazioni sulla possibilità di approfondimentidiagnostici anche di tipo invasivo, sul significato dei ‘falsipositivi’ e dei ‘falsi negativi’, sull’esistenza dei ‘casi interval-lo’, sulla possibilità di identificare forme tumorali a bassapotenzialità evolutiva con tutti i disagi che un ‘overtreat-ment’ comporta.

Breve descrizione dei due progetti:SCREENING MAMMOGRAFICOLe donne residenti nella Regione Basilicata con età com-presa tra 50 e 69 anni (circa 67000) sono interessate alloscreening mammografico. Si stima in base ad una adesionedel 60% che verranno effettuati circa 40500 esami nell’ar-co di 12 mesi sull’intero territorio regionale.Elemento di particolare criticità è la distribuzione dellapopolazione residente in numerosi piccoli comuni, cui si èpensato di ovviare mediante una struttura organizzativacomplessa, in grado di raggiungere la popolazione bersagliomettendo in rete e distribuendo i compiti tra i centri cheeseguono la mammografia e quelli che effettuano l’ap-profondimento diagnostico degli esami risultati positivi.Per l’esecuzione dello screening verranno utilizzate le strut-ture del Sistema Sanitario Regionale e mezzi mobili gestitida soggetti privati.Lo screening consta di 5 fasi principali:1. Esecuzione dell’esame mammografico (test di I livello);2. Prima lettura dell’esame;3. Seconda lettura dell’esame con definitivo giudizio di posi-tività o negatività;4. Approfondimento diagnostico degli esami risultati posi-tivi (Il livello);5. Trattamento della patologia emersa dallo screening.

SCREENING CERVICO-UTERINOIl programma di screening è riservato a tutte le donne di etàcompresa tra 25 e 64 anni, (circa 160.000), residenti nellaRegione Basilicata.Il programma si articola in tre livelli diagnostici e terapeu-tici. Il primo livello prevede l’esecuzione del pap-test ogni 3anni in presenza di un test negativo. Per alcuni soggetti arischio potranno essere previsti intervalli più ravvicinati. Ilsecondo livello, dove necessario, è costituito dall’esame col-poscopico con eventuale biopsia mirata; il terzo livello èquello terapeutico e prevederà il trattamento completo dellapatologia (chirurgico/oncologico).La distribuzione della popolazione residente in numerosi pic-coli comuni rende necessaria una struttura organizzativacomplessa in grado di raggiungere la popolazione “bersaglio”.Verranno utilizzate tutte le strutture del Sistema SanitarioRegionale articolate nelle varie funzioni. A privati è affida-ta la gestione tecnico-amministrativa che programma gliinterventi a partire dalle disponibilità dei centri prelievo pre-senti nel territorio, allestisce appositi calendari di invito eprovvede alla comunicazione dei risultati.

Per informazioni telefonare a:

lunedì – venerdì 8.00-20.00Centrale operativa screenings 800/054242 (numero verde)

lunedì – venerdì ore 10.00-13.00Azienda USL n. 1 Venosa 800/213205 (numero verde)

Azienda USL n. 2 Potenza 800/541212 (numero verde)

Azienda USL n. 3 Lagonegro800/013504 (numero verde)

Azienda USL n. 4 Matera800/216916 (numero verde)

Azienda USL n. 5 Montalbano 800/212229 (numero verde)

Azienda Ospedaliera San Carlo, Potenza0971/612300

Ospedale Oncologico Regionale, Rionero800/220325 (numero verde)

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L.R. 1 febbraio 1999, n. 3Norme per l’organizzazione e l’esercizio delle funzioni di prevenzione spettanti al Servizio Sanitario Regionale.(B.U. 5 febbraio 1999, n. 8)

ART. 1OGGETTO In attuazione dell’art. 7 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502e successive modificazioni ed integrazioni, la presente legge detta normein materia di prevenzione collettiva, promozione e tutela della salute pub-blica dai rischi eziologici ed epidemiologici di natura igienico-ambienta-le, sanitaria, alimentare e lavorativa.

ART. 2FUNZIONI REGIONALI1. Fermo restando quanto già attribuito alla Regione, nelle materie ed aifini di cui alla presente legge, dalla legge regionale 10 giugno 1996 n.27, concernente il riordino del servizio sanitario regionale, spetta altresìalla Regione, nelle materie oggetto della presente legge:

a) la definizione del fondo per le attività di prevenzione, secondo quan-to previsto dall’art. 32 comma 3 della legge 27 dicembre 1997 n. 449;b) l’esercizio delle funzioni e dei compiti che già di spettanza dello Statosono conferiti alla Regione dal decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 112;c) la promozione d’accordi di programma e di intese tra le aziendeUU.SS.LL. per lo svolgimento in collaborazione d’attività di comune inte-resse, nonché per l’utilizzazione congiunta, da parte di più aziende sani-tarie, di beni e risorse di proprietà o comunque nella disponibilità di unasingola azienda;d) la formazione continua del personale della Regione operante nel campodi cui alla presente legge;e) la promozione di analoga attività formativa nei confronti del perso-nale delle aziende UU.SS.LL.;f) la determinazione delle tariffe per gli accertamenti, le indagini e leprestazioni in materia di medicina legale, igiene, sanità pubblica e sanitàveterinaria espletati in favore di privati dai servizi dei dipartimenti di pre-venzione.

2. Spetta inoltre alla Regione l’esercizio delle funzioni e dei compiti adessa attribuiti dalla legislazione statale e regionale vigente nelle materieoggetto della presente legge ed in particolare:A. relativamente all’area dell’igiene, epidemiologia e sanità pubblica,A.1 la definizione di piani e programmi regionali di educazione sanitaria;A.2 la definizione di piani e programmi regionali di profilassi di malattieinfettive;A.3 l’individuazione delle zone idonee alla balneazione; A.4 la definizione di programmi e piani di sorveglianza inerenti le acquedi balneazione, in attuazione di programmi e piani comunitari e/o nazio-nali;A.5 la definizione dei programmi di controllo dell’immissione in com-mercio e dell’utilizzazione dei fitofarmaci;A.6 la definizione dei piani di protezione ai fini della difesa dai pericoliderivanti dall’amianto;A.7 la protezione sanitaria delle popolazioni dai rischi derivanti da radia-zioni ionizzanti;A.8 il rilascio e la revoca dell’autorizzazione all’apertura ed esercizio distabilimenti termali;A.9 il rilascio e la revoca dell’autorizzazione all’apertura ed esercizio dicase di cura private, di presidi ambulatoriali privati (diagnostici, curativie riabilitativi) e di laboratori extra ospedalieri di analisi;

B. relativamente all’area dell’igiene degli alimenti e della nutrizione,B.1 la definizione dei piani regionali di controllo degli alimenti e dellebevande;B.2 l’acquisizione, elaborazione e trasmissione dei dati statistici ed ana-litici e predisposizione della relazione annuale sul controllo ufficiale deglialimenti e bevande;B.3 la predisposizione dei piani coordinati regionali annuali di controlloufficiale degli alimenti in attuazione di quelli raccomandati dalla U.E.;

B.4 la definizione dei piani regionali di controllo dei residui antiparassi-tari negli alimenti;B.5 l’autorizzazione alla produzione e commercializzazione delle acqueminerali, di miscele di acque minerali e di contenitori per acque mine-rali;B.6 la classificazione delle acque superficiali destinate ad uso potabile;B.7 la predisposizione della relazione tecnica annuale circa la qualità delleacque destinate al consumo umano;

C. relativamente all’area della prevenzione, igiene e sicurezza nei luo-ghi di lavoro,C.1 la definizione dei piani e programmi regionali per la promozione dellaprevenzione, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro;C.2 la definizione di accordi di programma e di intese, con le rappresen-tanze dei datori di lavoro e dei lavoratori, per la promozione e l’attua-zione di interventi coordinati di prevenzione contro i rischi per la salutee la sicurezza nei luoghi di lavoro;C.3 l’informazione, consulenza e assistenza, in particolare nei confrontidelle imprese artigiane e delle piccole e medie imprese e delle rispettiveassociazioni dei datori di lavoro,C.4 la realizzazione di un centro regionale di documentazione tecnico-scientifica in materia di prevenzione, sicurezza e salute nei luoghi di lavo-ro,C.5 la cura dei rapporti con i Ministeri competenti, con l’Istituto Supe-riore Prevenzione e Sicurezza Lavoro (ISPESL), con l’Istituto Nazionale perl’Assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) e con altri Enti edOrganismi nazionali operanti in materia;

D. relativamente all’area della sanità animale,D.1 la definizione di programmi e piani di intervento per la profilassi edil risanamento degli allevamenti in attuazione di programmi e piani comu-nitari e/o nazionali e la verifica della loro attuazione;D.2 la definizione di programmi e piani di monitoraggio e/o di eradica-zione di malattie a rilevanza regionale o locale e la verifica della loroattuazione;D.3 l’adozione di provvedimenti concernenti misure ed interventi di poli-zia veterinaria che interessino più comuni o l’intero territorio regionale;D.4 la definizione di programmi e piani di educazione sanitaria a valen-za regionale in materia di sanità pubblica veterinaria;

E. relativamente all’area dell’igiene della produzione, trasformazione,commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di ori-gine animale e loro derivati,E.1 la verifica dell’istruttoria effettuata dalle aziende UU.SS.LL. per il rico-noscimento da parte del ministero della sanità dell’idoneità CEE relativaa stabilimenti per la produzione, sezionamento, trasformazione, lavora-zione e deposito degli alimenti di origine animale;E.2 la verifica dell’istruttoria effettuata dalle aziende UU.SS.LL. per l’at-tribuzione del numero di identificazione e la registrazione negli elenchiregionali degli stabilimenti a capacità limitata;E.3 la definizione di programmi e piani di ricerca dei residui di sostanzexenobiotiche negli alimenti di origine animale;E.4 la definizione di programmi e piani di controllo e vigilanza sugli ali-menti di origine animale;E.5 la verifica dell’istruttoria effettuata dalle aziende UU.SS.LL. per l’at-tribuzione del numero di identificazione e l’inserimento nell’appositoelenco regionale degli stabilimenti di raccolta trattamento e lavorazio-ne del latte e dei prodotti a base di latte;

F. relativamente all’area dell’igiene degli allevamenti e delle produ-zioni zootecniche, F.1 la definizione di programmi e piani di farmaco-vigilanza e di ricercadi residui di sostanze xenobiotiche negli allevamenti e produzioni zoo-tecniche;F.2 la definizione di programmi e piani di controllo sugli stabilimenti diproduzione, distribuzione e commercio degli alimenti destinati all’ali-mentazione animale;F.3 la definizione di programmi e piani per la prevenzione del randagi-smo e per la tutela degli animali da affezione;F.4 la verifica dell’istruttoria effettuata dalle aziende UU.SS.LL per il rico-noscimento, da parte del ministero della sanità, di idoneità relativa adimpianti di trattamento e trasformazione di rifiuti di origine animale.3. Ai fini dell’individuazione degli organi e delle strutture regionali com-petenti ad esercitare le funzioni, i compiti e le attività indicati ai prece-denti commi, si applica la normativa concernente l’organizzazione ammi-

RUBRICHE NORMATIVA E LEGISLAZIONE 27

nistrativa della Regione di cui alla legge regionale 2 marzo 1996 n. 12 esuccessive modificazioni ed integrazioni.

ART. 3RAPPORTI DI COLLABORAZIONE TRA REGIONE E AZIENDE UU.SS.LL.Per l’espletamento delle funzioni, compiti ed attività indicati al prece-dente articolo 2, gli organi e gli uffici della Regione possono avvalersidelle prestazioni di servizi, strutture e presidi delle aziende UU.SS.LL chesono tenute a fornire la necessaria collaborazione.

ART. 4ATTRIBUZIONI DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE1. Spetta al Presidente della Giunta Regionale l’emanazione – in mate-ria di igiene, di sanità pubblica e di polizia veterinaria – di ordinanze con-tingibili ed urgenti aventi efficacia estesa all’intero territorio regionaleovvero al territorio di due o più comuni. 2. A tal fine i responsabili dei dipartimenti di prevenzione, informato ildirettore generale ed il direttore sanitario dell’azienda U.S.L., trasmetto-no tempestivamente al dipartimento regionale competente ogni utileinformazione circa la situazione di pericolo per l’igiene e la sanità pub-blica venutasi a creare nel territorio di loro competenza, proponendo alriguardo le necessarie misure ed interventi da adottarsi con carattere diurgenza. Il Presidente della Giunta Regionale adotta le relative ordinanze. 3. L’esecuzione delle ordinanze di cui al I comma del presente articolo èdemandata ai Sindaci.4. Fermo restando quanto disposto al comma 3 del precedente articolo2, spetta inoltre al Presidente della Giunta Regionale l’esercizio delle altrefunzioni che la legislazione statale e regionale vigente gli attribuisce nellematerie oggetto della presente legge.

ART. 5ATTRIBUZIONI DEL SINDACO1. Spetta al Sindaco quale autorità sanitaria locale, l’adozione - in mate-ria di igiene, di sanità pubblica e di polizia veterinaria - di ordinanze con-tingibili ed urgenti che interessino il territorio di un singolo comune.Dette ordinanze sono trasmesse in copia all’atto dell’adozione, al dipar-timento regionale competente ed al dipartimento di prevenzione dell’a-zienda U.S.L.. 2. Ai fini dell’esercizio del potere di ordinanza, il responsabile dell’unitàoperativa interessata, informato il responsabile di dipartimento, comu-nica tempestivamente al Sindaco la situazione di pericolo venutasi a crea-re, proponendo a riguardo le necessarie misure ed interventi da adottar-si con carattere di urgenza. Il Sindaco adotta le relative ordinanze tenu-to conto delle proposte formulate.3. Spetta inoltre al Sindaco, nelle materie di competenza dei dipartimentidi prevenzione delle aziende UU.SS.LL. l’adozione di qualsiasi provvedi-mento autoritativo quali autorizzazioni, ingiunzioni, prescrizioni, inclu-si quelli che la normativa vigente già gli attribuisce in maniera espressaovvero che attribuiva ad uffici ed autorità soppressi (medico o veterina-rio provinciale – ufficiale sanitario), fatta eccezione per quelli di compe-tenza della Regione di cui al precedente art. 2.4. Ai fini dell’esercizio da parte del Sindaco delle funzioni autoritativeindicate al precedente comma, l’azienda U.S.L. è tenuta a prestare, rela-tivamente agli aspetti di competenza, ogni necessaria collaborazioneanche di carattere istruttorio.

ART. 6COMPETENZE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE1. Il Dipartimento di prevenzione, istituito in ogni azienda U.S.L. dellaRegione ai sensi dell’art. 7 del decreto legislativo n. 502/92 e dell’art. 24della L.R. n. 27/96, è struttura preposta all’attività di prevenzione collet-tiva, promozione e tutela della salute pubblica dai rischi eziologici ed epi-demiologici di natura igienico-ambientale, sanitaria, alimentare e lavo-rativa.2. Il Dipartimento persegue obiettivi di miglioramento delle condizionidi vita e di lavoro orientando in tal senso le attività di conoscenza, infor-mazione e educazione sanitaria e ponendo alla base dei propri interven-ti i principi:a) della programmazione per obiettivi;b) della verifica dei risultati;c) del controllo di qualità;d) dell’equità degli interventi di prevenzione;e) dell’autonomia professionale;f) dell’integrazione multidisciplinare;g) dell’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse.3. Il Dipartimento di prevenzione si articola in servizi, denominati anche

unità operative (U.O.), come di seguito indicato: a) Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione;b) Servizio Igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione,conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati;c) Servizio Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica;d) Servizio Medicina del lavoro e Sicurezza degli ambienti di lavoro;e) Servizio Prevenzione, Protezione ed Impiantistica nei luoghi di lavoro;f) Servizio Sanità animale;g) Servizio Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche.4. Così come previsto dall’art. 26 comma terzo lettera b) della L.R. 10 giu-gno 1996 n. 27, il responsabile di ciascun servizio del dipartimento di pre-venzione è individuato in un dipendente del ruolo sanitario appartenen-te al secondo livello dirigenziale. I Direttori Generali delle Aziende Sani-tarie in mancanza di dirigenti di II livello, possono affidare , in via prov-visoria per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativastatale e regionale vigente per il conferimento degli incarichi provvisoridi direzione con apposito atto e motivato provvedimento la direzione diun servizio a un dipendente del ruolo sanitario appartenente al I livellodirigenziale;5. Per il servizio prevenzione, protezione ed impiantistica nei luoghi dilavoro, il responsabile è individuato tra i dipendenti del ruolo professio-nale appartenenti al livello dirigenziale unico, in possesso di profiloprofessionale e tecnico adeguato alla natura tecnica delle funzioni delservizio;6. Per il conferimento degli incarichi di direzione dei servizi del diparti-mento di prevenzione, si applicano le disposizioni di cui alla normativastatale e regionale vigente.7. Fatte salve le competenze attribuite alla Regione, al Presidente dellaGiunta Regionale ed ai Sindaci dai precedenti artt. 2, 4 e 5 spetta ai pre-detti servizi l’esercizio delle funzioni, compiti ed attività indicati nelletabelle nn. da 1 a 7 allegate alla presente legge. Dette funzioni, segna-tamente quelle di vigilanza e controllo, sono svolte da ciascun diparti-mento di prevenzione – ove ne ricorra il caso – anche nei confronti del-l’azienda U.S.L. di appartenenza.8. Spetta altresì ai citati servizi, in aggiunta a quanto indicato nelle tabel-le da 1 a 7:a) l’elaborazione di proposte per la formazione e l’aggiornamento delpersonale afferente al servizio;b) ogni altra attività o funzione, attinente le materie di competenza diciascun servizio, che la normativa vigente attribuisce alle aziendeUU.SS.LL. e che non rientri nei compiti di spettanza degli altri servizi deldipartimento di prevenzione;c) l’erogazione di prestazioni nelle materie di loro competenza, in favo-re di terzi dietro pagamento delle somme previste dal tariffario vigente,stabilito ed aggiornato dalla Giunta Regionale.9. Il Dipartimento di prevenzione esercita le funzioni ed attività di suacompetenza curando tra l’altro, nel rispetto dei programmi, indirizzi edeterminazioni della regione e dell’azienda, la gestione:a) di un sistema informativo sui rischi per la salute;b) delle risorse economiche assegnate e del sistema di contabilità eco-nomico finanziaria articolato per centri di responsabilità e centri di costo;c) del personale afferente e dei beni e strumenti assegnati al dipar-timento;d) dei rapporti con l’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale(ARPAB), l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale di Puglia e Basilicata,Università ed Enti di ricerca;e) dei rapporti con gli altri dipartimenti e strutture dell’azienda U.S.L.,con gli omologhi dipartimenti delle altre aziende UU.SS.LL. e con il dipar-timento regionale competente;10. Qualora ricorra la necessità di intervento da parte di due o più ser-vizi del dipartimento di prevenzione, l’esercizio delle funzioni e delle atti-vità di competenza deve essere svolto in maniera univoca e coordinata,quale espressione di integrazione funzionale tra le diverse UU.OO., al finedi ottenere la semplificazione degli atti e delle procedure amministrati-ve di interesse per l’utente.

ART. 7ATTIVITA’ DI VIGILANZA E CONTROLLO1. L’attività di vigilanza e controllo di spettanza dei Dipartimenti deveessere svolta in maniera non disgiunta da una sistematica e program-mata azione di informazione, educazione e prevenzione nei confrontidei soggetti obbligati. Tale azione può essere attuata anche mediante ilcoinvolgimento attivo delle associazioni dei datori di lavoro, delle asso-ciazioni dei consumatori e delle organizzazioni dei lavoratori maggior-mente rappresentative a livello locale.

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2. Il personale incaricato delle funzioni di vigilanza e controllo ha il pote-re di accedere alle proprietà pubbliche e private, ai luoghi, impianti e sedidi attività ed ha il diritto di verificare le condizioni e le situazioni non-ché di raccogliere i campioni, i dati e le informazioni necessari per l’e-spletamento della funzione stessa ai sensi e nei limiti della normativavigente in materia.3. Ai fini di cui al precedente comma il personale di vigilanza è munitodi apposita tessera di riconoscimento, rilasciata dal direttore generaledell’azienda U.S.L. di appartenenza in conformità al facsimile approvatodalla Giunta Regionale.4. Gli operatori di vigilanza, intestatari della tessera, sono da considerarsinei limiti del servizio al quale sono destinati e secondo le rispettive attri-buzioni, ai sensi dell’art. 57 u.c. c.p.p., ufficiali di polizia giudiziaria. Perl’attribuzione della qualifica di ufficiale di polizia giudiziaria al persona-le ispettivo preposto ai servizi medicina e sicurezza degli ambienti di lavo-ro e prevenzione, protezione ed impiantistica nei luoghi di lavoro, si appli-ca la procedura di cui all’art. 21 della legge 23 dicembre 1978 n. 833.5. Il personale di vigilanza è tenuto al segreto d’ufficio qualora le infor-mazioni ed i dati venuti in suo possesso siano coperti da segreto indu-striale e comunque quando dalla divulgazione degli stessi possa derivar-ne danno all’amministrazione o a terzi.6. In caso di necessità ed urgenza, onde evitare o contrastare situazionidi pericolo o di danno per la collettività, il personale di vigilanza puòadottare misure temporanee cautelari, salvo conferma nel termine mas-simo di 48 ore da parte della competente autorità sanitaria.

ART. 8ORGANIZZAZIONE DEI DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE1. Nel rispetto dei criteri organizzativi fissati dall’art. 11 della legge regio-nale n. 27/1996 e dalla presente legge, la disciplina organizzativa deidipartimenti di prevenzione è stabilita mediante apposito regolamentoaziendale ovvero nell’ambito del regolamento organizzativo generale del-l’azienda previsto al comma 3 dell’art. 11 della sopracitata legge regio-nale da emanarsi entro 90 gg. e non oltre dalla pubblicazione della pre-sente legge. Decorso tale termine interviene la Giunta Regionale in viasostitutiva. 2. Costituisce principi fondamentali ed essenziali di organizzazione:a) l’attribuzione al responsabile del dipartimento, coadiuvato da appo-sito staff, delle relative funzioni di direzione;b) la costituzione di un organo collegiale denominato comitato di diparti-mento con compiti consultivi e di proposta nei confronti del responsabile;c) la previsione di un responsabile per ciascuna articolazione operativadel servizio, quale sotto struttura del servizio medesimo;d) la previsione di una conferenza di servizio, promossa periodicamentedal responsabile del servizio, quale momento organizzativo e di coordi-namento;e) l’erogazione decentrata sul territorio delle prestazioni rivolte alle sin-gole persone e l’espletamento dei compiti che possono essere utilmentesvolti in forma decentrata, tenuto conto dell’economicità, speditezza,efficienza ed efficacia della relativa azione tecnica ed amministrativa;tali prestazioni e compiti sono svolti – secondo le determinazioni orga-nizzative dell’azienda – sia da personale operante normalmente in sedecentrale, presso uno dei servizi del dipartimento, sia da personale ope-rante in sede periferica;f) l’integrazione funzionale tra i diversi servizi del dipartimento al fine digarantire la necessaria interdisciplinarietà, economicità, efficacia ed effi-cienza degli interventi e delle attività;g) l’assegnazione al dipartimento di prevenzione di idonea dotazione dipersonale amministrativo per l’espletamento delle relative attività dicompetenza e la determinazione delle modalità di utilizzo da parte deldipartimento di prevenzione delle strutture amministrative aziendali.h) il principio della utilizzazione del personale di vigilanza nel rispettodella distinzione operativa tra area dell’igiene epidemiologia e sanità pub-blica, igiene degli alimenti e servizi veterinari da un lato e area della medi-cina e sicurezza e prevenzione, protezione ed impiantistica nei luoghi dilavoro dall’altro;i) il principio dell’attribuzione al personale di vigilanza con qualifica dioperatore coordinatore, per ciascuna delle aree indicate alla lettera h),dei compiti indicati dall’art. 25 del d.p.r. 7 settembre 1984 n. 821.

ART. 9RAPPORTI TRA DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE E DISTRETTI SANITARI DI BASE1. Anche nell’ipotesi in cui le attività del dipartimento di prevenzionesiano organizzate e svolte in ambito territoriale coincidente con quello

dei distretti sanitari di base, la sovraordinazione funzionale nei confron-ti del personale del dipartimento di prevenzione operante in sede distret-tuale resta, in via esclusiva, di spettanza delle competenti strutture deldipartimento medesimo. 2. Il regolamento organizzativo dell’azienda ovvero specifiche determi-nazioni del direttore generale disciplinano le forme ed i modi con cui ildipartimento di prevenzione può utilizzare le strutture e le risorse deidistretti sanitari di base ai fini dello svolgimento, in forma decentrata, dipropri compiti ed attività d’istituto.

ART. 10IL RESPONSABILE DEL DIPARTIMENTO1. Il responsabile del dipartimento di prevenzione è nominato dal diret-tore generale dell’azienda U.S.L. secondo quanto previsto dall’art. 24comma 6 della legge regionale 10 giugno 1996 n. 27.2. Il responsabile del dipartimento può conservare, con apposito atto deldirettore generale dell’azienda sanitaria, la direzione di un servizio edopera in stretto coordinamento con il direttore sanitario.3. Spetta al responsabile del dipartimento dirigere e coordinare l’interastruttura dipartimentale ed in particolare:a) promuovere e coordinare l’attività programmatoria generale e dei sin-goli servizi;b) verificare, anche periodicamente, il perseguimento degli obiettivi e deirisultati di attività dei singoli servizic) curare le relazioni con gli organi e le strutture esterne al dipartimento;d) curare i rapporti con la direzione generale, sanitaria ed amministrati-va dell’azienda U.S.L.;e) curare le attività di comunicazione esterna ed assumere funzioni dicoordinamento operativo in ordine a situazioni di emergenza;f) ripartire, sulla base degli obiettivi e dei relativi piani, le risorse finan-ziarie ed umane tra i servizi e la struttura di staff;g) costituire gruppi di lavoro interservizi:h) definire i criteri ed i meccanismi di incentivazione economica del per-sonale;i) predisporre le proposte e le modifiche del regolamento di organizza-zione del dipartimento;j) designare i rappresentanti del dipartimento nelle conferenze dei ser-vizi, qualora l’azienda U.S.L. sia chiamata ad esprimere pareri, valutazio-ni e proposte in materia di prevenzione;k) promuovere la sostituzione del responsabile di servizio temporanea-mente assente per giustificati motivi;l) dettare indicazioni e disposizioni per il rilascio degli atti a rilevanzaesterna.

ART. 11STRUTTURA DI STAFF1. La struttura di staff del responsabile del dipartimento, posta alla suadiretta dipendenza, è costituita da personale aziendale amministrativo esanitario, al fine di supportare validamente il responsabile nell’eserciziodelle funzioni, compiti ed attività di sua spettanza. 2. Le funzioni di supporto dello staff attengono in particolare:a) alla programmazione di interventi di educazione ed informazione sani-taria;b) alla gestione del budget assegnato al dipartimento;c) agli affari generali;d) all’epidemiologia ed alla predisposizione delle relazioni sullo stato disalute della popolazione servita;e) alla predisposizione di indicatori di efficienza, efficacia e risultato;f) alle attività di controllo di gestione ed alla verifica di risultato equalità;g) alla formazione ed aggiornamento del personale;h) alla gestione del personale;i) alla cura dei rapporti con l’ARPAB, con gli Enti locali, con l’Istituto Zoo-profilattico Sperimentale, con Università ed Enti di ricerca;

ART. 12IL COMITATO DI DIPARTIMENTO1. Il comitato di dipartimento è costituito da tutti i responsabili dei ser-vizi ed è presieduto dal responsabile del dipartimento. Alle riunioni delcomitato possono partecipare, su invito, i responsabili di altri diparti-menti o strutture dell’azienda.2. Il comitato di dipartimento esprime pareri e formula proposte in ordi-ne a qualsiasi questione rilevante del dipartimento ed in particolare inmateria di:a) organizzazione del Dipartimento ed utilizzazione del personale;


b) gestione delle risorse strumentali, finanziarie ed economiche assegnateal Dipartimento;c) programmazione delle attività;d) valutazione e verifica dei risultati; e) indirizzi tecnico-scientifici da seguire nello svolgimento delle attivitàdi competenza dei servizi del Dipartimento;f) formazione ed aggiornamento del personale;g) costituzione di gruppi di lavoro interservizi.

ART. 13I GRUPPI DI LAVOROPer l’espletamento di funzioni, compiti ed attività che necessitano di unapproccio multidisciplinare integrato, il responsabile del dipartimento,sentito il comitato di dipartimento, può costituire gruppi di lavoro inter-servizi aventi finalità operative o di progetto, di durata temporanea opermanente e, rispetto alla competenza territoriale, carattere zonale ocomprensoriale in caso di coincidenza con l’ambito territoriale di com-petenza dell’azienda sanitaria.

ART. 14RAPPORTI CON L’AGENZIA REGIONALE PER LA PROTEZIONE AMBIENTALE (ARPAB)Ad integrazione di quanto disposto dall’art. 19 della legge 19 maggio1997 n. 27, i rapporti tra dipartimenti di prevenzione ed ARPAB devonoconformarsi ai seguenti ulteriori principi:a) titolarità del dipartimento di prevenzione nella formulazione di pare-ri e di valutazioni sanitarie relativi ad eventi ambientali;b) integrazione e coordinamento delle azioni di prevenzione, controllo evalutazione dei fattori di rischio ambientale;c) integrazione e coordinamento dei procedimenti per l’esame preventi-vo dei nuovi insediamenti produttivi;d) integrazione e coordinamento operativo nella gestione tecnica delleemergenze ambientali con implicazioni di tipo igienico e sanitario.

ART. 15NORME TRANSITORIE1. Fino alla data di soppressione – ai sensi della legge regionale n. 27/1997– dei presidi multizonali di igiene e prevenzione (PMIP) delle aziendeU.S.L. n. 2 e n. 4, detti presidi continuano a svolgere i loro compiti, nellematerie oggetto della presente legge, anche a servizio delle altre azien-de UU.SS.LL. del rispettivo territorio provinciale.2. Successivamente all’avvenuta soppressione indicata al precedentecomma, comportante tra l’altro l’assegnazione alle aziende UU.SS.LL. n.2 e n. 4 del personale dei rispettivi PMIP già preposto a compiti di sicu-rezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro ed all’ARPAB del restantepersonale e di ogni altra risorsa, le aziende U.S.L. n. 1, 3 e 5, prive alladata di emanazione della presente legge di propria ed adeguata orga-nizzazione per lo svolgimento delle funzioni, compiti ed attività di lorospettanza in materia di sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavo-ro, possono stipulare apposite convenzioni sia con le aziende U.S.L. n. 2e n. 4 sia con altri soggetti pubblici e privati di comprovata qualificazio-ne nel settore. Pari facoltà di convenzionamento esterno è riconosciutaalle aziende UU.SS.LL. n. 2 e 4 ai fini del potenziamento dei rispettivi ser-vizi di medicina e sicurezza degli ambienti di lavoro e prevenzione, pro-tezione ed impiantistica nei luoghi di lavoro.Tali convenzioni potranno essere stipulate per un periodo non ecceden-te i diciotto mesi dalla data dell’effettivo trasferimento di cui al primocomma.

ART. 16ABROGAZIONE DI NORME1. Sono abrogate:a) la legge regionale 18 dicembre 1981 n. 53 recante norme per l’eserci-zio delle funzioni in materia veterinaria;b) le disposizioni di cui al titolo I (artt. da 1 a 14 compreso) della leggeregionale 18 dicembre 1981 n. 54, recante norme per l’esercizio delle fun-zioni in materia di igiene e sanità pubblica e successive modificazioni edintegrazioni.c) il secondo periodo comma 6 art. 24 della legge regionale 10 giugno1996 n. 27;2. Con l’entrata in vigore della presente legge e l’adozione del provvedi-mento di cui all’art.31 comma 4 punto b) della L.R. 27/97, è integralmenteabrogata la L.R. 16 novembre 1982 n. 36.3. E’ abrogata ogni altra norma regionale incompatibile con la presen-te legge.

ART. 17PUBBLICAZIONE 1. La presente legge è pubblicata sul bollettino ufficiale della RegioneBasilicata.2. E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e farla osservare comelegge della Regione Basilicata.

AllegatoTABELLA 1 SERVIZIO DI IGIENE EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICACompiti e funzioni del servizio:a) indagini epidemiologiche;b) mappatura dei fattori di rischio per le popolazioni;c) educazione sanitaria relativa all’igiene e sanità pubblica;d) profilassi delle malattie infettive e diffusive;e) pianificazione annuale degli interventi routinari di disinfezione, disin-festazione e derattizzazione e progettazione di quelli da attivare nelleemergenze infettivologiche, nonché relativa vigilanza;f) visite mediche fiscali;g) attività che la normativa vigente in materia di polizia mortuaria e divigilanza cimiteriale attribuisce alla competenza dell’Azienda U.S.L;h) accertamenti preventivi di idoneità: per l’iscrizione nelle liste di col-locamento, per la cessione del quinto dello stipendio, per il rilascio portod’armi, rilascio patente autoveicoli normale, speciale e patente nautica,per il riconoscimento causa di servizio, per il personale della scuola, perla conduzione delle caldaie generatori di vapore, per parrucchieri, bar-bieri, estetiste e visagiste, per impiego di gas tossici e di quant’altro pre-visto da leggi e regolamenti relativi all’idoneità psicofisica;i) accertamenti di igienicità, agibilità ed abitabilità degli edifici o di partidi essi;j) accertamenti sulle condizioni igieniche dell’abitato urbano e rurale;k) pareri igienico-sanitari richiesti da autorità ed amministrazioni pub-bliche;l) pareri relativi ai regolamenti comunali di igiene;m) pareri preventivi di carattere igienico-sanitario relativi a: progetti dicostruzione ad uso pubblico di scuole, ospedali, locali di pubblico spet-tacolo, carceri, cimiteri, mattatoi, impianti sportivi, etc., progetti dicostruzione di insediamenti produttivi e progetti di costruzioni ad usoabitativo;n) parere di idoneità sui locali ai fini dell’autorizzazione sanitaria di cuiall’art. 2 della legge 30 aprile 1962 n. 283;o) pareri per il rilascio dell’autorizzazione al commercio e vendita di pre-sidi sanitari nonché all’istituzione e gestione di depositi e locali per ilcommercio e la vendita dei presidi sanitari;p) parere per il rilascio da parte del Sindaco dell’autorizzazione alla pro-duzione, detenzione e commercio di detergenti sintetici e relativa vigi-lanza;q) parere per il rilascio dell’autorizzazione all’uso di apparecchiature dirisonanza magnetica;r) parere per l’esenzione della cintura di sicurezza;s) attuazione di piani e programmi nazionali e/o regionali di vigilanza econtrollo sulle acque di balneazione;t) attuazione dei piani regionali di controllo sul commercio ed impiegodei prodotti fitosanitari, relativa vigilanza e tenuta dei registri delle auto-rizzazioni, dei nulla osta, dei provvedimenti adottati per trasgressioni deidati di vendita di tali prodotti; u) attività di protezione dai rischi dell’amianto di spettanza delle azien-de UU.SS.LL. ai sensi della Legge 27 marzo 1992 n. 257 e relativa nor-mativa di attuazione;v) partecipazione, ove prevista dalla normativa regionale, alla conferen-za regionale di servizio per l’approvazione dei progetti di impianti di smal-timento e recupero dei rifiuti;w) controlli sulla gestione dei rifiuti per conto della provincia, nei limitiprevisti dall’eventuale convenzione stipulata ai sensi dell’art. 20, comma2 e 3 del decreto legislativo 5 febbraio 1997 n. 22;x) controllo sulla produzione, commercio ed impiego di prodotticosmetici;y) controllo sull’idoneità di locali ed attrezzature per commercio depo-sito ed utilizzo di sostanze radioattive ed apparecchi generatori di radia-zioni ionizzanti, fatte salve le competenze assegnate ad altre ammini-strazioni;z) controlli sulla produzione, deposito, vendita e trasporto di sostanze epreparati pericolosi;aa) controlli sulla produzione, detenzione, commercio ed impiego deigas tossici;

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bb) vigilanza igienico-sanitaria nelle scuole e negli altri ambienti comu-nitari;cc) vigilanza igienico-sanitaria nelle strutture sanitarie private e neglistabilimenti termali;dd) vigilanza e controllo sulle piscine;ee) vigilanza sulle condizioni igienico-sanitarie delle carceri e case man-damentali;ff) vigilanza sulle professioni ed arti sanitarie compresa la pubblicità sani-taria;gg) vigilanza su estetiste, parrucchieri, barbieri e visagiste;hh) certificati di abilitazione alla vendita ed all’uso di presidi sanitari ericonoscimento dei danni alla salute derivanti dall’uso degli stessi;ii) certificati per la sosta riservata ai portatori di handicap;

Tabella 2SERVIZIO IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONECompiti e funzioni del servizio:a) verifica preliminare alla realizzazione, attivazione, modifica di attivitàdi produzione, preparazione, confezionamento, deposito, trasporto, som-ministrazione e commercio di prodotti alimentari di competenza e bevan-de e rilascio relativo parere;b) controllo ufficiale dei prodotti alimentari e dei requisiti strutturali efunzionali delle attività di produzione, preparazione, confezionamento,deposito, trasporto, somministrazione e commercio di prodotti alimen-tari di competenza e bevande;c) controllo ufficiale sulla produzione e sul commercio dei prodotti die-tetici e degli alimenti per la prima infanzia;d) sorveglianza per gli specifici aspetti di competenza sui casi presunti oaccertati di infezioni, intossicazioni, tossinfezioni di origine alimentare erelative indagini epidemiologiche;e) rilascio pareri relativi ai mezzi di trasporto terrestre degli alimenti diorigine non animale;f) tutela e controlli di competenza delle acque destinate al consumoumano;g) parere di idoneità, ai fini del rilascio dell’autorizzazione regionale dicui all’art. 5 del D.Lgs. 105/92, subordinato agli accertamenti previstiall’art. 6 della medesima norma;h) vigilanza e controlli di competenza delle acque minerali;i) vigilanza e controlli di competenza sui materiali destinati a venire acontatto con gli alimenti;j) attuazione dei piani regionali di controllo dei residui antiparassitarinegli alimenti;k) prevenzione delle intossicazioni da funghi, vigilanza e ispezione sullaraccolta e commercializzazione di funghi epigei freschi e conservati;l) censimento delle attività di produzione, preparazione, confeziona-mento, deposito, trasporto, somministrazione e commercio dei prodottialimentari di competenza e delle bevande;m) informazione e educazione sanitaria abbinata all’igiene degli alimentie delle preparazioni alimentari;n) sorveglianza nutrizionale, raccolta di dati epidemiologici, consumi edabitudini alimentari etc.;o) interventi di prevenzione nutrizionale per la diffusione delle cono-scenze di stili alimentari corretti;p) interventi per la ristorazione collettiva: predisposizione, verifica e con-trollo delle tabelle dietetiche, indagini sulla qualità nutrizionale di pastiforniti e consulenza sui capitolati per i servizi di ristorazione;q) consulenza per l’aggiornamento, in tema nutrizionale, per il persona-le delle strutture di ristorazione collettiva: scuole, mense aziendali etc.;r) collaborazione e consulenza con strutture specialistiche e medici dimedicina generale;

Tabella 3SERVIZIO MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DILAVOROCompiti e funzioni del servizio:a) indagini di epidemiologia occupazionale;b) mappatura dei fattori di rischio per la salute dei lavoratori esposti;c) monitoraggio degli ambienti di lavoro e monitoraggio biologico deilavoratori esposti;d) prescrizione di protocolli sanitari mirati;e) vigilanza e controllo, per quanto di competenza del servizio sanitarioregionale, sull’applicazione della normativa vigente in materia di igienedel lavoro e di prevenzione delle malattie professionali ivi compresa lanormativa sulla protezione sanitaria dei lavoratori dai rischi da radiazio-ni ionizzanti;

f) vigilanza, a titolo di funzione delegata dalla Regione, sull’applicazio-ne della legislazione in materia di tutela della salute nei luoghi di lavo-ro per il settore delle industrie estrattive di seconda categoria e per quel-lo delle acque minerali;g) istituzione e gestione del registro degli esposti ai rischi indicati allaprecedente lettera e);h) valutazione sanitaria delle notifiche, dei piani di lavoro e di ogni altracomunicazione inviata, dalle ditte o da altri soggetti interessati al servi-zio, ai sensi della normativa vigente;i) controllo sulla regolare applicazione da parte dei datori di lavoro dellanormativa vigente in materia;j) controllo sulla qualità degli accertamenti sanitari, l’idoneità dei pro-tocolli adottati e l’adempimento agli obblighi di legge da parte del medi-co competente;k) esame delle richieste di deroga alla frequenza o esenzione degli accer-tamenti sanitari periodici;l) giudizi di idoneità alle mansioni su richiesta del lavoratore che ricorreavverso il giudizio espresso dal medico competente;m) esecuzione di accertamenti sanitari preventivi e periodici previsti dallanormativa vigente a tutela dei lavoratori minori e degli apprendisti;n) controlli di carattere sanitario previsti dalla normativa per la tuteladelle lavoratrici madri;o) accertamenti ed inchieste, di propria iniziativa o su richiesta dell’au-torità giudiziaria, concernenti casi di malattie professionali;p) pareri preventivi richiesti dai comuni su progetti relativi ad attivitàproduttive al fine di verificare la compatibilità dei medesimi con le esi-genze di tutela della salute dei lavoratori;

Tabella 4SERVIZIO PREVENZIONE, PROTEZIONE ED IMPIANTISTICA NEI LUOGHIDI LAVOROCompiti e funzioni del servizio:a) vigilanza e controllo sull’applicazione della normativa tecnica vigen-te in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, con esclusione di quellacomportante cognizioni e valutazioni di carattere medico e sanitario;b) vigilanza, a titolo di funzione delegata dalla Regione, sull’applicazio-ne della legislazione in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro per il set-tore delle industrie estrattive di seconda categoria e per quello delle acqueminerali;c) mappatura dei fattori di rischio per la sicurezza dei lavoratori esposti;a) ricerca e registrazione delle notizie relative agli infortuni diversi dallemalattie professionali;e) accertamenti ed inchieste, di propria iniziativa o su richiesta dell’au-torità giudiziaria, su casi di infortunio;f) valutazione a fini di sicurezza delle notifiche, dei piani di lavoro e diogni altra comunicazione inviata, dalle Ditte interessate al servizio, aisensi della normativa vigente;g) verifiche di impianti ed apparecchi (ascensori e montacarichi, impian-ti per la protezione contro le scariche atmosferiche, impianti di messa aterra, apparecchi di sollevamento, recipienti a pressione, generatori divapore, impianti di riscaldamento e frigoriferi ed altri impianti) sottopo-sti a verifica secondo la normativa statale vigente;h) rilievi fonometrici di vibrazioni e radiazioni ionizzanti;i) vidimazione registri infortuni;j) rilascio libretti di tirocinio per esami di abilitazione alla conduzione digeneratori di vapore;k) pareri preventivi richiesti dai Comuni su progetti relativi ad attivitàproduttive, al fine di verificare la compatibilità dei medesimi con le esi-genze di sicurezza dei lavoratori;

Tabella 5SERVIZIO SANITA’ ANIMALECompiti e funzioni del servizio:a) attuazione di piani e programmi nazionali e regionali di profilassi e dirisanamento degli allevamenti;b) attuazione di piani e programmi di bonifica sanitaria per l’eradicazio-ne di determinate malattie, anche di esclusivo interesse regionale;c) vigilanza e controllo sull’importazione, esportazione e movimentazio-ne degli animali e rilascio della relativa certificazione;d) vigilanze e controllo degli allevamenti animali, compresi gli stabili-menti di acquacoltura, delle stalle di sosta, dei mercati, delle fiere, deicirchi e delle esposizioni animali;e) anagrafe del bestiame;f) vigilanza e coordinamento dei piani sanitari svolti nel campo dellasanità animale da associazioni e privati;


g) vigilanza veterinaria permanente.

Tabella 6SERVIZIO IGIENE DELLA PRODUZIONE, TRASFORMAZIONE, COMMER-CIALIZZAZIONE, CONSERVAZIONE E TRASPORTO DEGLI ALIMENTI DIORIGINE ANIMALE E LORO DERIVATICompiti e funzioni del servizio:a) parere per il rilascio delle autorizzazioni sanitarie relative agli auto-veicoli o contenitori adibiti al trasporto di materiali o carcasse di animaliad alto o basso rischio;b) parere per il rilascio di autorizzazioni sanitarie relative ad impianti dimacellazione, sezionamento, trasformazione, deposito e conservazione,distribuzione e vendita delle carni e degli altri alimenti di origine ani-male nonché dei loro derivati;c) vigilanza e controllo sugli impianti indicati alle precedenti lettere a) e b);d) ispezione, controllo e vigilanza sulle carni nelle diverse fasi della macel-lazione, sezionamento, trasformazione, deposito e conservazione, distri-buzione e vendita e rilascio della relativa certificazione;e) controllo e vigilanza veterinaria sulla produzione, trasformazione,deposito e conservazione, trasporto, distribuzione e vendita delle uova,del pesce, del miele e rilascio della relativa certificazione;f) attuazione del piano nazionale per la ricerca della radioattività neglialimenti di origine animale;g) parere per il rilascio delle autorizzazioni sanitarie relative al traspor-to delle carni, del pesce e dei prodotti di origine animale;h) parere per il riconoscimento CEE dei locali di macellazione, seziona-mento, deposito e trasformazione delle carni, del pesce e dei prodottiderivati, compresi quelli a base di carne;i) parere per il riconoscimento dei locali di macellazione e sezionamen-to a capacità limitata;j) parere per il riconoscimento dei locali destinati al trattamento ed allatrasformazione del latte;k) controllo e vigilanza sui movimenti intra e extra comunitari delle carnie di tutti i prodotti e gli alimenti di origine animale e rilascio relativa cer-tificazione;l) ispezione, controllo e vigilanza sulla selvaggina abbattuta, compresaquella allevata e rilascio relativa certificazione;m) ispezione, controllo e vigilanza sui prodotti a base di carne e rilasciorelativa certificazione;

Tabella 7SERVIZIO IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHECompiti e funzioni del servizio:a) controllo e vigilanza sulla distribuzione e sul corretto impiego del far-maco veterinario;b) pareri per il rilascio di autorizzazioni al deposito e detenzione del far-maco veterinario;c) controllo e vigilanza sulla produzione e commercio degli alimenti desti-nati agli animali da reddito e da affezione e sulla nutrizione animale;d) controllo e vigilanza sulla riproduzione animale;e) tutela degli allevamenti dai rischi di natura ambientale e relativa rile-vanza epidemiologica;f) controllo sull’igienicità delle strutture di allevamento, delle tecnichedi allevamento e delle produzioni zootecniche, anche ai fini della pro-mozione della qualità dei prodotti di origine animale;g) controllo sul benessere degli animali da reddito, da affezione e di quel-li destinati alla sperimentazione animale con particolare riferimento airicoveri nei luoghi di cura, ai metodi di allevamento ed al trasporto;h) attuazione della normativa statale e regionale sul randagismo;i) tenuta dell’anagrafe generale canina;j) controllo e vigilanza sull’impiego degli animali nella sperimentazione;k) studio, prevenzione ed eliminazione degli effetti negativi sull’igieneurbana e rurale derivanti da attività zootecniche o da altre attività pro-duttive soggette a vigilanza veterinaria e comunque da presenza di ani-mali, compresi gli esotici, i selvatici ed i sinantropi;l) controllo e vigilanza igienica sulla qualità del latte relativamente allafase di produzione e allevamento;m) controllo e vigilanza sulla trasformazione ed immissione sul mercatodi rifiuti di origine animale con esclusione dei trattamenti (trasforma-zione, incenerimento, infossamento) presso opifici o siti operativi di com-petenza dei servizi nn. 5 e 6.n) pareri preliminari alla formazione dei pareri preventivi in materia diconcessione edilizia.

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RUBRICHE NOTIZIE 33

PresentazioneFilippo BubbicoAssessore alla Sicurezza Sociale e alle Politiche Ambientalidella Regione Basilicata

Nel duro e severo impegno diretto a mettere ordine e fare sistema di quelmosaico contraddittorio che era, e in parte ancora è, il Servizio SanitarioRegionale che abbiamo ereditato, forse apparirà paradossale affermare che l’i-niziativa editoriale che oggi prende avvio segna una importante tappa delcomplesso processo di innovazione e di cambiamento che abbiamo irreversi-bilmente introdotto nella organizzazione sanitaria regionale. La crisi non solofiscale del nostro servizio sanitario è sicuramente collegata ad un vizio capita-le di un sistema in cui l’organizzazione dei servizi si è fondamentalmentebasata sulle scelte operate da chi governava l’offerta, pensando che la promo-zione della salute richiedesse solo nuovi investimenti in tecnologie, strutture epersonale sanitario, nella illuministica fiducia di ottenere solo da tale impegnoun migliore livello di salute. Abbiamo dovuto constatare, invece, quanto siacomplesso nella moderna struttura dei comportamenti individuali e collettiviidentificare i bisogni reali, mettendo in luce anche quelli inespressi e sapendocogliere fra i molti quelli realmente legati alle dinamiche di salute. L’inversionedi rotta cui il momento attuale costringe ed i nuovi scenari sociali in cui sicollocano la difesa e la promozione della salute, obbligano a ripensare l’orien-tamento di fondo della politica sanitaria, che deve puntare ad un migliora-mento sotto il segno della qualità più che della quantità. La creazione dell’Os-servatorio Epidemiologico Regionale, previsto dal Piano Sanitario Regionale erealizzato dal Dipartimento Sicurezza Sociale e Politiche Ambientali con ilsupporto del Consorzio Mario Negri Sud, costituisce una condizione necessa-ria, e forse anche sufficiente, per dare finalmente alla programmazione sanita-ria regionale più rigorosi orientamenti su cui fondare le scelte per l’impiegodelle risorse disponibili, sempre più avare a fronte di una domanda imponente,al fine di dare concrete risposte al bisogno sanitario autentico delle nostrecomunità.Questo importante strumento, ormai realtà vitale del nostro sistema, cominciaad offrirci e a costruire, per ogni area e per ogni settore della popolazione,quadri completi del bisogno sanitario, rivelandoci impietosamente la deboleattrattività e l’inadeguatezza della nostra organizzazione.La conoscenza dei quadri epidemiologici in evoluzione e delle variabili colle-gate ai fattori demografici e socio economici permette di individuare le areepiù critiche su cui intervenire ed applicare modelli di valutazione nel tempodella efficacia degli interventi programmati.Ci sono oramai le condizioni per non navigare più a vista in un settore, qualequello sanitario, che tocca una delle sfere di maggiore sensibilità personale esociale. Abbiamo creato le condizioni perché questo importante segmentodelle politiche sociali possa essere incardinato in una visione programmaticamoderna che assume la tutela della salute psico-fisica della persona qualepriorità fondamentale.Ora la programmazione sanitaria arricchita da questi strumenti conoscitivipuò veramente diventare una scuola di democrazia partecipativa, per essererealmente al servizio del cittadino e dei suoi reali bisogni, e non più perversamacchina di consenso al servizio di pochi.Sono sicuro che la più larga diffusione di quanto l’osservatorio epidemiologicoprodurrà, come oggettivo contributo per orientare una corretta programma-zione sanitaria, contribuirà a ricomporre anche un più civile confronto ed unasostanziale partecipazione dei cittadini, nella prospettiva di pervenire aresponsabilità condivise per la costruzione di un nuovo Sistema SanitarioRegionale che metta al centro dei suoi obiettivi l’uomo e i suoi bisogni.

IndirizzarioMinisteri - Istituzioni

Ministero della Sanità: http://www.sanita.itMinistero del Lavoro: http://www.minlavoro.itISTAT: http://www.istat.it/homeita.htmlINAIL: http://www.inail.itISPESL: http://www.ispesl.itIstituto Superiore di Sanità: http://www.iss.itConsiglio Nazionale delle Ricerche: http://www.cnr.itAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali di Roma: http://www.assr.it/

Osservatori Epidemiologici Regionali

Lazio: http://www.oer.org/index.htmLombardia: http://www.regione.lombardia.it

Agenzie Sanitarie Regionali

Emilia Romagna: http://www.regione.emilia-romagna.it/web_gest/link/lksan.htmFriuli Venezia Giulia: http://www.regione.fvg.it/giunta/fr29-sa.htmMarche: http://www.ars.marche.itPiemonte: http://www.regione.piemonte.it/sanita/index.htmToscana: http://www.regione.toscana.it/ita/uff/sanit/index.htmTrento: http://www.aziendasanitaria.trentino.it/direz/promosal.htm

Università - Istituti di Ricerca

Università di Chieti: http://www.unich.itUniversità di Bari: http://www.uniba.itIstituto Mario Negri - Milano: http://www.irfmn.mnegri.itConsorzio Mario Negri Sud - Chieti: http://www.cmns.mnegri.it

Banche dati - Associazioni - Organizzazioni

COCHRANE: http://www.areas.itAssociazione Italiana di Epidemiologia: http://www.epidemiologia.it/index.htmlSITI: http://www.sameint.it/sitiCINECA: http://www.cineca.itASPHER: http://www.ensp.fr/aspher/Aspher.htmEUPHA: http://www.nivel.nl/eupha/who.htmEuropean Observatory: http://www.observatory.dkOrganizzazione Mondiale della Sanità: http://www.who.orgOrganizzazione Nazioni Unite: http://www.un.org

Altri indirizzi utili

AEGIS - The largest AIDS/HIV knowledgebase in the worldhttp://www.aegis.com/Agenzia per la Comunicazione Sanitariahttp://joshua.micronet.it/acs/Alcohol, Tobacco and Other Drugs: A Guide to Information on the Internethttp://www.arf.org/isd/links/mainpage.htmlClinical Practice Guidelines Infobase - Canadahttp://www.cma.ca/cpgs/Dematel - Servizi Informativi Telematici per la Medicina e la Ricerca Biomedicahttp://www.dematel.com/cgibin/var/dematel/copertina.htmlInternet per il Medico di famigliahttp://www.oasi.asti.it/aimf/lacchia/index.htmMEDICINA.IT - Dominio italiano dedicato alla MEDICINAhttp://www.medicina.it/generale/elenco.htmMEDICINA.ITPharmInfoNet - Pharmaceutical Information Networkhttp://pharminfo.com/Servizi di informazioni sulla Sanità in Italiahttp://www.netgroup.it/medico/Società Italiana di Medicina Generalehttp://www.simg.itThe Journal of Family Practice Journal Club – USA/http://pharminfo.com/

Chiunque voglia aggiungere un indirizzo, può farlo inviando un messaggio a:[email protected]

OREB N. 1/99 - Basilicata · 2010-12-02 · disegni di W. Kandysky da “Punto, linea, superfice”...

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