““L’ERRORE DI SETL’ERRORE DI SET--UPUPL ERRORE DI SETL ERRORE DI SET UP UP NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA NEI PAZIENTI CON NEOPLASIA CERVICOCERVICO FACCIALE TRATTATIFACCIALE TRATTATICERVICOCERVICO--FACCIALE TRATTATI FACCIALE TRATTATI

CON TECNICA IMRT”CON TECNICA IMRT”St di O i l D ittiSt di O i l D ittiStudio Osservazionale DescrittivoStudio Osservazionale Descrittivo

Relatori: Massimiliano ContesiniRelatori: Massimiliano Contesini 11, Emilio Abbati, Emilio Abbati 22..1 Coordinatore Attività Formative Professionalizzanti Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia

Università di Modena e Reggio Emilia, Sede di Reggio Emilia , Sviluppo Risorse Umane AUSL RE; 2 Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Esperto, Dipartimento Tecnologie Avanzate, Struttura Complessa di Radioterapia.

G di RiG di RiGruppo di Ricerca:Gruppo di Ricerca:Massimiliano Contesini, Saccani Roberta,tutto il personale Tecnico Sanitario di Radiologia Medica della Struttura Complessa di Radioterapia e Monica Guberti.

Razionale dello studio e backgroundRazionale dello studio e backgroundMetodiche radioterapiche Metodiche radioterapiche

3D-CRT

gg

L’IMRT3D CRT (Three-Dimensional-Conformal Radioterapy):

Radioterapia a fasci esterni che prevede una ricostruzione tridimensionale dei volumi di

L IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy):

Forma evoluta della radioterapia conformazionale,aggiunge alla conformazione geometrica effettuataricostruzione tridimensionale dei volumi di

interesse, (CTV,PTV,OAR). mediante l’imaging di tomografia computerizzata in modo ottenere una distribuzione di dose 3D il più possibile conformata al target.

aggiunge alla conformazione geometrica effettuatasul target, la modulazione in fluenza, cioè modula l’intensità di dose nel distretto trattato.

Consente distribuzioni di dose concave, offrendo laconformata al target.

I margini di sicurezza utilizzati fra TARGET e ORGANI CRITICI sono “relativamente ampi”.

Consente distribuzioni di dose concave, offrendo la possibilità di erogare alte dosi anche su volumi diforma complessa, riducendo la dose agli OAR.

Indicata quando, i margini fra TARGET e ORGANIrelativamente ampi . Consente più ampie tolleranze nel posizionamento del paziente.

Indicata quando, i margini fra TARGET e ORGANICRITICI sono “molto stretti”.Consente minori tolleranze nel posizionamento pertanto richiede una maggior precisione nella sua implementazione.nella sua implementazione.

Razionale dello studio e backgroundRazionale dello studio e backgroundIn radioterapia per SET-UP si intende l’insieme delle procedure

necessarie per riposizionare il paziente in modo adeguato per il trattamento al quale deve sottoporsiper il trattamento al quale deve sottoporsi.

REQUISITO FONDAMENTALEREQUISITO FONDAMENTALE LA RIPRODUCIBILITA’LA RIPRODUCIBILITA’

Nel nostro specifico caso il set-up necessita dell’impiego di sistemi di

REQUISITO FONDAMENTALE: REQUISITO FONDAMENTALE: LA RIPRODUCIBILITA’LA RIPRODUCIBILITA’

Nel nostro specifico caso il set up necessita dell impiego di sistemi di contenimento e immobilizzazione (maschere,cuscini, cinture) che permettano il

posizionamento del paziente e contestualmente del target nello spazio, per tutte le sedute radioterapiche, in maniera identica.

Razionale dello studio e backgroundRazionale dello studio e backgroundggL’utilizzo di tecniche (Image-Guided Radiation Therapy) IGRT, consente una

visualizzazione 2D di reperi anatomici o 3D del volume bersaglio per assicurare la p g priproducibilità del trattamento.

Principali cause di aggiustamenti del setPrincipali cause di aggiustamenti del set--up up

movimento degli organi e variazioni dei volumi durante il trattamento;movimenti del paziente;definizione dei volumi durante il countouring;definizione dei volumi durante il countouring;errori di posizionamento del paziente.

Razionale dello studio e backgroundRazionale dello studio e backgroundI TSRM in Radioterapia, e Fisica Medica, sono responsabili della corretta esecuzione tecnica del trattamento radioterapico e hanno un importante ruolo:

nella preparazione dei dispositivi di immobilizzazione del paziente;collaborando nella pianificazione trattamento;nel controllo della centratura del paziente (verifica dell’isocentro).

LA BUONA RIPRODUCIBILITA’ DI UN TRATTAMENTO IMRT E’ INFLUENZATA DA:

1. RISPETTO DELLA POSIZIONE ACQUISITA DEL PAZIENTE DURANTE LA SIMULAZIONE;

2. SISTEMI DI IMMOBILIZZAZIONE ADOTTATI;

3. STATO D’ANSIA DEL PAZIENTE;

4. DOLORE AVVERTITO DAL PAZIENTE.

Dove nasce il problema di ricerca..Dove nasce il problema di ricerca..Nella pratica clinica, nonostante l’impiego di procedure standardizzate, i Tecnici Sanitari di Radiologia Medica devono eseguire frequenti

i i illi t i h d ll i i d l i t ttcorrezioni millimetriche della posizione del paziente per una corretta distribuzione di dose sul target.

• Gli i ( i t ti i d ) tti

Z

• Gli errori (sistematici e random), vengono corretti lungo gli assi (CRANIO-CAUDALE, LATERO-LATERALE e ANTERO-POSTERIORE.

Y

X

• L’entità della correzione, viene registrata nel report del singolo paziente per verificare che le geometrie di trattamento siano mantenute costanti per l’intera terapia.

• Le opportune correzioni di set-up si eseguono attraverso movimenti millimetrici del lettino porta paziente.

Quesito di ricerca: Quali sono le cause che determinano lo spostamento deltarget nei pazienti con neoplasia testa-collo?

Revisione della letteratura e Revisione della letteratura e disegno dello studiodisegno dello studiodisegno dello studiodisegno dello studio

PAROLE CHIAVE:IMRT (R di t i I t ità M d l t ) T i C i F i li E di S t U

Acta Oncol. 2009;48(3):440-5.Interfractional set-up errors evaluation by daily electronic portal imaging of IMRT in head and neck cancer patients.P hli B Pi h C C i M A i A L fk l D A i d R B hi J

IMRT (Radioterapia a Intesità Modulata),Tumori Cervico-Facciali, Errore di Set-Up

Gulf J Oncolog. 2009 Jul;(6):35-40.Assessment of Three-Dimensional Set-up Errors in Head and Neck Cancer Patients Treated by Intensity Modulated Radiotherapy using Electronic Portal Imaging Device.

Pehlivan B, Pichenot C, Castaing M, Auperin A, Lefkopoulos D, Arriagada R, Bourhis J.Department of Radiation Oncology, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France.

odu ated ad ot e apy us g ect o c o ta ag g e ceBayoumi Y, Al-Amro A, Moniem RA, Sohaibani I, Al-Hanafy O, Alawadi AS, Asiri M.Radiation Oncology Department, Prince Sultan Haematology Oncology Center, King Fahad Medical City, Riyadh, Saudi Arabia.

R di th O l 2005 O t 77(1) 39 44 E b 2005 S 8Radiother Oncol. 2005 Oct;77(1):39-44. Epub 2005 Sep 8.Assessment of a customised immobilisation system for head and neck IMRT using electronic portal imaging.Humphreys M, Guerrero Urbano MT, Mubata C, Miles E, Harrington KJ, Bidmead M, Nutting CM.Radiotherapy Department, Royal Marsden NHS Trust, London, UK.

3 Studi rilevanti ma NON applicabili al mio3 Studi rilevanti, ma NON applicabili al mio problema di ricerca.

Materiali e MetodiMateriali e MetodiIl gruppo di ricerca è costituito da:

– 16 TSRM della Struttura Complessa della Radioterapia del ASMN di Reggio EmiliaEmilia.

– Il coordinatore Tecnico della Struttura Complessa della Radioterapia – Il Dirigente Infermieristico dell’ASMN, responsabile dell’Unità di Ricerca & EBP.– Il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, con funzione di coordinamento del

gruppo di ricerca.

Gruppi di TSRM esperti Infermieri e Radioterapisti

• Durata dello studio: 12/18 mesi (arruolamento 100 pazienti circa).

• Campione non probabilistico, di convenienza.

• Criteri di inclusionePazienti con neoplasia cervico facciale trattati con tecnica IMRT con età• Pazienti con neoplasia cervico-facciale trattati con tecnica IMRT con età ≥ 14 anni e ≤ 85 anni .

• Criteri di esclusione• Pazienti disabili / non collaboranti (indice di performance status Karnofsky PS > o = 60%) .

• Gravi insufficienze mentali.• Gravi disturbi della personalità.

Obiettivo prioritario dello studioObiettivo prioritario dello studiopp

Ricercare le cause delle correzioni di posizionamentoRicercare le cause delle correzioni di posizionamento dei pazienti trattati con Radioterapia ad Intensità Modulata nel distretto testa-collo.

Nello specifico verranno valutati i seguenti aspetti :Nello specifico verranno valutati i seguenti aspetti :

Tipologia del sistema di immobilizzazione impiegato.Sistemi di appoggio del collo impiegati.Temperatura ambientale e dell’acqua utilizzata per la plasmare la maschera.Numero di TSRM o altri operatori che collaborano a conformare il sistema di immobilizzazione personalizzato.Descrivere la relazione esistente tra la rimozione temporanea della maschera di immobilizzazione prima dell’esecuzione della CT di centratura e le correzioni del set-up.

Obiettivi secondari dello studioObiettivi secondari dello studio

Analisi statistica degli errori sistematici e random nelle tredirezioni spaziali;Verificare se le caratteristiche fisiche del paziente influenzano lesuccessive correzioni del set-up;successive correzioni del set up;Descrivere il grado di correlazione esistente tra correzioni del set-up e: ) li ll d’ i di d l d l i ta) livello d’ansia e di dolore del paziente;

b) variazione dell’Indice di Massa Corporea;

Descrivere se il turn-over del personale tecnico durate l’interoperiodo di cura del paziente influenzi le correzioni del set-up.

Materiali e MetodiMateriali e MetodiStrumentiStrumenti didi raccoltaraccolta datidati::

1. Test validato nel campo diagnostico e clinico a livello mondiale per la1. Test validato nel campo diagnostico e clinico a livello mondiale per la misurazione dell’ansia di stato del paziente. [1]. Il test è composto da 20 items,la cui compilazione richiede in media 5/7 minuti.

2 S l i ( b ti l ) l tifi i d l li ll di2. Scala numerica (number rating scale) per la quantificazione del livello di dolore avvertito dal paziente. \TEST SULL'ANSIA E DOLORE.pdf

3 Scheda di raccolta dati TC DI CENTRATURA E SISTEMI DI3. Scheda di raccolta dati TC DI CENTRATURA E SISTEMI DI IMMOBILIZZAZIONE.pdf costruita dal Gruppo di ricerca per analizzare le variabili operative che intervengono nella preparazione dei sistemi di immobilizzazione personalizzati. p

4. Scheda di RACCOLTA DATI TERAPIA RADIANTE.pdf costruita dal Gruppo di ricerca per rilevare le correzioni del set-up e le variabili di interesse relative al paziente.

[1] State-Trait Anxiety Inventory - Forma Y Spielberger, C. D. (Adatt. It. Pedrabissi, L.; Santinello, M.) Ed. Organizzaioni Speciali ,Firenze,1996.

A che punto siamo …A che punto siamo …

Criticità Criticità • Difficoltà nel reclutamento.

M t tit i d l• Mancata restituzione, del consenso informato firmato o del test ansia/dolore da parte del paziente.del paziente.

• Test ansia /dolore incompleto.

S bit di ll• Scarsa abitudine alla compilazione delle schede raccolta dati da parte dei TSRM.

• Necessità d’integrazione con uno spazio note a margine delle schede raccolta dati.

• Spostamenti importanti dei laser in tomoterapia, (possibile distorsione dei dati).distorsione dei dati).

Soluzioni adottateSoluzioni adottateSoluzioni adottateSoluzioni adottate

• Reclutamento per i pazienti visibilmente turbati,in una fase successiva (altro appuntamento).

• Richiesta al Comitato Etico di integrare la scheda di raccolta dati con uno spazio note.

• Incontri periodici del gruppo di ricerca, per valutare le difficoltà riscontrate e training sulla compilazione delle schede.

S ibili i i ti il i t l t il t t• Sensibilizzare i pazienti a compilare integralmente il test sull’ansia/dolore ( per evitare perdite di dati).

ConclusioniConclusioniRisultati attesi e la loro trasferibilità nella pratica

1. Ottimizzazione del processo di confezionamento dei sistemi di1. Ottimizzazione del processo di confezionamento dei sistemi di immobilizzazione personalizzati;

2. Intervenire sulle attività tecniche che risulteranno avere una forte correlazione con le correzioni del posizionamento paziente;p p ;

3. Ri-organizzazione delle attività.

L’ESPERIENZA DELLA RICERCA, HA RAPPRESENTATO UNA OPPORTUNITA’ DI CONFRONTO E DI CRESCITA PROFESSIONALE PER I TSRM.

UN METODO DI LAVORO CHE SI INSERISCE NEL PROCESSO CONTINUO DI MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO

•Advanced Technology Consortium. ATC guidelines on the use of IMRT in clinical trials. ATC; 2006.Disponibile all’indirizzo: http://atc.wustl.edu/home/NCI/NCI_IMRT_Guidelines_2006.pdf; ultimaconsultazione 15/3/11.

•Bentzen SM. Radiation therapy: intensity modulated, image guided, biologically optimized and evidencebased. Radiother Oncol 2005;77(3):227-30.

•Pehlivan B, et all,Acta Oncol.Interfractional set-up errors evaluation by daily , , p y yelectronic portal imaging of IMRT in head and neck cancer patients,Department of Radiation Oncology, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France, 2009;48(3):440-5.

•Rapporti ISTISAN 08/12,Indicazioni per l’Assicurazione di Qualità nella radioterapia d i t ità d l t 2008ad intensità modulata,2008.

•Spielberger, C. D, State-Trait Anxiety Inventory - Forma Y. Ed.Organizzaioni Speciali ,Firenze,1996.

•The National Cancer Institute guidelines for the use of Intensity-ModulatedRadiation Therapy in clinical trials. National Cancer Institute. Bethesda, MD: NCI; 2005. Disponibile all’indirizzo: http://atc.wustl.edu/home/NCI/IMRT_NCI_Guidelines_v4.0.pdf; ultima consultazione

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!15/3/11.

Grazie per l attenzione!Grazie per l attenzione!