Sessualità e fertilità nel maschio affetto da cancro

Ermanno Rondini ASMN Divisione di Oncologia

15/10/10

Portata dei problemi di sessualità

Il 40%- 100% dei pazienti oncologici soffrono di alcune forme di disfunzione sessuale .

I problemi non sempre si risolvono dopo il termine delle terapie .

Quasi tutti i trattamenti alterano potenzialmente le funzioni sessuali .

Rappresenta il maggior problema di Qualità di vita migliorabile in almeno il 70% dei pazienti .

Disfunzioni sessuali nel uomo

Terapie chemio-ormonali = disfunzioni erettili , calo della libido ,disfunzioni eiaculatorie, ginecomastia, atrofia testicolare/peniena ed infertilità .

Radioterapia = problemi urinari ,impotenza, disfunzioni intestinali ,atrofia peniena/testicolare.

Chirurgia = problemi urinari ,impotenza ,immagine corporea ,dolore ,eiaculazione retrograda .

Cos 'è la sessualità ?

Fenomeno complesso multidimensionale include fattori : biologici, psicologici , interpersonali e comportamentali .

Riconoscere che esiste una larga scala di funzionalità sessuali da considerare normali .

Ogni persona con il proprio partner si definiscono dentro un contesto di fattori (genere , età, attitudini ,valori religiosi e culturali personali )

Problemi di intimità nell' uomo

I trattamenti per il cancro determinano effetti collaterali variabili in base alla persona e al tipo di trattamento .

Gli effetti sulla sessualità più comuni sono : Bassa libido, disfunzione erettile .

Ansia da prestazione ,anaeiaculazione ed eiaculazione retrograda sono ulteriori problemi

Nausea ,astenia,dolore e depressione portano perdita di interesse sessuale.

Durata dei problemi sessuali

Molti altri effetti collaterali dei trattamenti che provocano problemi sessuali non si risolvono nell'arco dei primi due anni anzi possono aumentare .

Non è chiaro quanto questi problemi interferiscono sulla QOL dei pazienti guariti.

Ricerca e interventi durante il follow up sono importanti x migliorare sia la QOL sia la sopravvivenza .

Sorgenti delle informazioni sulla sessualità

Nella donna studi sul cancro della mammella o da neoplasie ginecologiche .

Nell'uomo studi sul cancro della prostata.

Meno sappiamo in altri tipi di tumore solido.

Nel Linfoma di Hodgkin e nel k. del testicolo nel 25 % dei casi ci sono problemi sessuali persistenti .

Infertilità nel maschio

Trattamenti con CT e RT causano tossicità gonadica nei maschi .

Problema di fondo è l' Azospermia prolungata , più o meno reversibile .

Effetti immediati sia nei maschi prepuberi sia nei postpuberi .

Probabilità di azospermia permanente dipende dalle sostanze usate e dalla loro dose.

Altri aspetti di infertilità

Riduzione della motilità degli spermatozoi e anomalie morfologiche .

Quando il numero degli spermatozoi ritorna alla normalità lo è anche la fertilità .

Quando la durata dell'azospermia è lunga anche l'oligospermia successiva può avere delle anormalità ed essere infertile.

Assistenza alla riproduzione

Oligospermia e scarsa abilità nell'entrare nell'ovocita possono essere superate .

Incremento del rischio di passaggio del danno genetico negli spermatozoi .

Criopreservazione del seme o del tessuto testicolare

Infertilità da chemioterapia

Un paziente può produrre spermatozoi fino a 2 mesi dall'inizio della CT (idem la RT) .

Resistenza relativa delle ultime fasi maturative delle cellule germinali .

La durata e la permanenza dell'azospermia indotta dipende dal tipo di agente citotossico, dalla dose,dalla durata e dall'età del paziente .

Infertilità aspetti da sottolineare

Alta dose , durata lunga ,età avanzata aumentano il rischio .

Alkilanti causano più facilmente infertilità (non necessitano della proliferazione cellulare x causare il danno )

Cellule staminali/BMT (senza TBI): infertilità molto facile nella donna , 50% nell'uomo.

Nell' uomo azospermia od oligospermia senza danno alle cellule del Leydig.

Effetto prolungato 90% di azospermia (alta dose)

Busulfan (600mg/m2)

Chlorambucil(1,4 “ ) cyclofosfamide(19g/

“) procarbazina(4g/ “ ) Melphalan (140mg/

“) BCNU(1g/m2)

cisplatino(500mg/

m2)solo nel 50%

Ifosfamide (42 g/m2) Mostarda azotata Actinomicina D BCNU (300mg/m2) CCNU (500mg/m2) MOPP Radiaz.(2,5Gy al

testicolo )

Durata azospermia

A basse dosi il ripristino può esserci in 1 o 2 anni .

Ad alte dosi l'azospermia è più prolungata e perfino permanente .

Alcune sostanze possono essere additive agli agenti prima menzionati .

BCNU e CCNU danno azospermia nei maschi prepuberi

additivi o temporanea riduzione

Inibitori dei microtubuli (vinca alkaloids)

Antracicline (adriamicina 770mg/m2) Antimetaboliti (cytarabina 1g/m2) Thiotepa (400 mg/m2) BEP ABVD Carboplatino ( 2g/m2)

Solo temporanea riduzione

Amsarina Bleomicina Daunorubicina, Epirubicina Bleomicina Etoposide

6mercaptopurina Metotrexate Mitoxantrone Thioguanina Fludarabina 5Fluorouracile

Non producono azospermia

Interferone Corticosteridi

Senza dati disponibili Taxani TKI (tirosin kinasi inibitors ) Anticorpi monoclonali Nuove molecole

Maschi pre e postpuberi

I regimi terapeutici che determinano azospermia negli adulti lo fanno anche nei bambini e adolescenti .

Unica differenza nella diversa sensibilità gonadica verso il danno alla formazione delle cellule del Leydig per la produzione del testosterone.

I ragazzi dimostrano una grande sensibilità alle alte dosi delle radiazioni .

Agenti anticancro e danno genetico

Danno del DNA ed interferenza con la segregazione cromosomica .

Possono indurre singole mutazioni genetiche sia cromosomiche nelle cellule germinali.

Entrambe possono causare danno genetico nella progenie .

Mutazioni Indotte

Le cellule germinali differenziate sono più sensibili all'induzione e trasmissione di mutazioni rispetto alle staminali germinali .

Mutazioni avvenute negli stadi tardivi della spermartogenesi persistono solo per 3 mesi.

Quelle indotte nelle staminali continueranno a produrre spermatozoi portatori di di mutazioni per tutta la vita del maschio .

Studi sul concepimento

Non c'è un significativo incremento del difetto genetico congenito (4%) nella prole concepita naturalmente dopo un trattamento citostatico.

Studi effettuati sulla bomba atomica in giappone hanno dimostrato che non c'è un significativo incremento del danno genetico nella prole nata da genitori esposti alle radiazioni .

Critiche agli studi

La potenza di questi studi può evidenziare solo se vi è un'incremento > 2 volte di anormalità genetica .

Quindi la possibilità di un piccolo danno genetico comunque rimane .

Molti di questi studi non includono pazienti che hanno ricevuto le terapie + nuove o le gravidanze con spermatozoi ottenuti da tecnologie di assistenza riproduttiva .

Rischio genetico

Significativo rischio genetico se il concepimento o la conservazione dello sperma avviene durante o subito dopo la terapia citostatica (dai 4 ai 18 mesi a seconda dello studio )

Rischi mutazionali molto alti quando una gravidanza avviene durante o entro pochi mesi dopo che il maschio è stato esposto.

Dopo questo tempo l'incidenza di mutazioni declina a livelli più bassi .

Direzione futura I medici devono informare i pazienti

oncologici della probabilità della sterilità e del rischio genetico determinato dalla malattia e dal suo trattamento .

Devono essere affrontate opzioni di preservazione della fertilità .

Protezioni con GNRH o testosterone non hanno dato risultati nell'uomo.

Effetti degli oppiodi sulla funzione sessuale

Riduzione della libido in chi utilizza eroina o metadone .

Diminuzione del testosterone e depressione della funzione sessuale nel maschio

Inibizione del GNRH con diminuzione dell' LH che determina il calo del testosterone .

Iperprolattinemia con feed-back negativo sull' LH con riduzione del testosterone .

Somministrazione intratecale di oppioidi

Riduzione di LH e del testosterone nell'uomo.

Riduzione della libido nel 95% degli uomini e nel 68 % delle donne .

Disfunzioni sessuali ,depressione ed astenia

Possibili soluzioni all'ipogonadismo da oppioidi

Terapia sostitutiva con testosterone durante le terapie antalgiche di lunga durata.

Introduzione di terapie adiuvanti da aggiungere agli oppiacei per ridurne il dosaggio .

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

SSRIs ,triciclici ,inibitori monoamminoossidasi ,lithium sono associati a disfunzioni sessuali .

Decremento del desiderio sessuale frequente nel paziente depresso .

In almeno un terzo c'è la riduzione del desiderio sessuale ,anargosmia , eiaculazione ritardata e disfunzioni erettili .

Qual'è la realtà ?

Sia il medico /infermiere sia il paziente/partner non affrontano apertamente il problema .

Non viene affrontato né prima ne durante e tantomeno dopo la diagnosi / terapia di cancro .

Si escludono solo i problemi di infertilità nei giovani o nei bambini /adolescenti che sono vissuti come la pura perdita di una funzione di apparato e non come un problema di sessualità complessiva della persona.

Le scuse usate dagli operatori

Qualcun' altro lo farà ! I pazienti non fanno mai domande sulla

sessualità quindi non interessa. Non so come aiutare ! Non ho tempo! Non concordo con il loro stile di vita ! Dovrebbero essere contenti di essere vivi! Ma sono troppo vecchi , malati , giovani ! Potrei offenderli nel fare certe domande !|

Alcune Motivazioni

Paura di affrontare il problema. Inadeguatezza professionale e/o

psicologica Assenza di supporti adeguati ad affrontare

un problema molto complesso . Scarsa collaborazione interdisciplinare ed

interprofessionale . Ambiente culturale e sociale inadeguati ad

affrontare il problema . Mancata formazione universitaria .

Cosa fare ? Informare il paziente come una diagnosi-

terapia di cancro può influenzare la funzione sessuale.

Fare una attenta valutazione prima, durante e dopo la terapia.

Rendere edotto il paziente dei possibili cambiamenti .

Educare anche il partner insieme al paziente

Consegnare guide e suggerimenti x adattarsi

Riconoscere le soluzioni e proporle tempestivamente.