Mammotome: il ruolo del TSRM

Catanzaro 3 Ottobre 2015

Pantò Nicoletta*TSRM Dott. presso l’U.O. Radiologia A.O.U. “Mater Domini” Catanzaro

Nel 2014 in Italia sono stati diagnosticati 48.000 nuovi casi di carcinomi della mammella femminile. È la neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre (29%) è un tumore mammario. La fascia d’età maggiormente interessata è quella dai 0-49anni (41%),a seguire la fascia d’età 50-69 (35%), in fine quella più anziana ≥70 anni (21%).

Circa il 5-7% dei carcinomi mammari risulta essere legato a fattori ereditari, un quarto dei quali alla mutazione dei geni BRCA-1 e BRCA -2.

I successi in campo diagnostico e la diffusione di campagne di prevenzione, hanno consentito di individuare lesioni mammarie sospette, dalle

dimensioni sempre più esigue. Da ciò la necessità di implementare tecniche che consentano di localizzare lesioni di dubbio significato anche quando esse si presentino in uno stadio

pre-clinico.

CARCINOMA MAMMARIO

Le pazienti che si rivolgono alla nostra U.O. vengono sottoposte, previa lettura e sottoscrizione del

consenso informato, a:

Visita senologica

Mammografia

Ed eventualmente a seguire,

esame ecografico

VACUUM BIOPSY

Qualora la mammografia evidenzi la presenza di lesioni sospette, dovute a:

Piccole opacità a contorni sfumati Distorsioni parenchimali Microcalcificazioni isolate

Al fine di stabilire la loro natura benigna o maligna viene impiegata, nel caso in cui non hanno o sono di difficile riscontro ecografico, la biopsia con aspirazione forzata (Vacuum Biopsy) mediante impiego del MAMMOTOME sotto guida stereotassica che consente di fare diagnosi

senza dover ricorrere all’ausilio dell’intervento chirurgico.

CALCIFICAZIONI

Sono depositi di sali di calcio che si formano all’interno della ghiandola mammaria e che in

base al diametro si possono distinguere in: Macrocalcificazioni

Diametro superiore a ½ mm causate per lo più da patologie

benigne quali cisti, fibroadenomi o processi infiammatori. La loro presenza non genera disturbi e non deve causare allarmismi

MICROCALCIFICAZIONI

Diametro inferiore a 0,5 mm

monomorfe pleomorfe

Inoltre si differenziano in base alla loro

distribuzione all’interno della mammella

(diffusa, segmentaria, a cluster)

CALCIFICAZIONI Le calcificazioni vengono prese in considerazione solo nel caso in cui: Sono raggruppate ‘’a focolaio’’(detto

anche cluster, ossia raggruppamento) quindi non hanno generalmente importanza quelle ‘’diffuse ‘’ma senza focolai, soprattutto se bilaterali.

Sono sospette per forma generalmente irregolare ‘’a frammenti’’ o pulvirulente ‘’a grani di sale’’

Sono sospette per densità Hanno una forma che in sé è poco

dubbia ma vi è comunque una disposizione a focolaio.

MAMMOTOME

La biopsia mininvasiva per aspirazione forzata, mediante Mammotome, è una delle tecniche

attraverso le quali è possibile effettuare biopsie mammarie in stereotassi.

L’apparecchiatura è costituita da un manipolo sul quale viene montata una particolare sonda(ago),

generalmente da 11 gauge, collegato ad un modulo di controllo che consente l’aspirazione.

Il Mammotome può essere applicato ad un tavolo stereotassico digitale prono (di Fischer) o in alternativa,

è munito di adattatori, per biopsia con approccio verticale o laterale

MAMMOTOME

L’esame microbioptico con Mammotome ha una durata di circa un’ora e viene eseguito in regime ambulatoriale con impiego di anestesia locale.

Nonostante si tratti di un esame complesso questo tipo di biopsia è ben tollerata e non

provoca conseguenze degne di nota.

Dalla casistica emerge inoltre la mancata diffusione delle cellule tumorali in presenza di un

k mammella.

Dal 2009 ad oggi presso il Campus Universitario di

Germaneto, abbiamo eseguito più di 60

procedure di VAB con Mammotome su pazienti

dai 30 ai 60 anni.

MATERIALI E METODI

Presso la nostra U.O. è presente un Mammotome

Ethicon Endo-Surgery. Il posizionatore

stereotassico è associato al recettore di immagini

Senographe DS Stereotassia della GE

MATERIALI E METODI Dispositivo di

compressione,indipendente rispetto al sistema di compressione

principale, utilizzato per mobilizzare la mammella durante la procedura.

Supporto con guide porta aghi intercambiabili per il posizionamento

preciso dei vari tipi di ago.

Manopole che consentono di posizionare manualmente il supporto

dell’ago lungo i tre assi X, Y e Z

MAMMOTOME Installato il posizionatore

stereotassico (nel quale sono stati fissati i dispositivi per

biopsia con approccio laterale presenti in uno specifico kit)

viene avviata automaticamente l’applicazione Stereotassia che ha

la funzione di eseguire esami stereotassici che permettono di

individuare tridimensionalmente le strutture della mammella da

analizzare.

MAMMOTOME Mediante l’applicazione

Stereotassia il braccio del Senographe potrà essere

inclinato indipendentemente

rispetto al recettore di immagini, consentendo il

calcolo di informazioni tridimensionali (X, Y e Z) a

partire da immagini eseguite obliquando il

tubo radiogeno a + 15° e -15° rispetto ad una linea perpendicolare al piano

del recettore di immagini.

MAMMOTOME

Le informazioni così ottenute vengono inviate al

posizionatore stereotassico cosicché quando la zona di

interesse viene identificata e localizzata dal software, le

sue coordinate tridimensionali saranno

trasmesse al posizionatore il quale a sua volta sposterà le guide porta-aghi nell’esatta posizione di arrivo richiesta.

MAMMOTOME Infine ,al posizionatore stereotassico è

collegato il Mammotome il quale è composto:

Modulo di controllo per mantenere

l’aspirazione a valori costanti ( 23-25mm/Hg)

Driver su cui viene montato l’ago da 11G

E’ chiaro che i calcoli effettuati sulle due riprese mammografiche a +15° e a -15°

verranno trasmesse al display dell’autoguida su cui è montato il driver

dei valori numerici che regolano il posizionamento e la profondità dell’ago

nella lesione in esame.

PRE-ESECUZIONE DELL’ESAME PREPARAZIONE PAZIENTE: Nei 4-5 giorni che precedono la procedura è richiesta la sospensione di eventuale terapia antiaggregante mentre in caso di terapia anticoagulante, va richiesto al Cardiologo la possibilità di sospendere la terapia almeno 10 giorni prima. Non usare deodoranti , talco ecc. CONSENSO INFORMATO: L’ informazione e il consenso rendono la Paziente consapevole, ne favoriscono l’interesse per la propria condizione, riducono il carico di tensione, la aiutano a rispettare le sue scelte individuali.

Naturalmente alle donne non in menopausa si chiede sempre

sulla possibilità di stato di gravidanza o meno

POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE

La Paziente viene fatta sedere su una idonea

poltrona, strutturata in modo tale da garantire il massimo confort possibile. Essa infatti consente il corretto posizionamento della

Paziente, mantenendola stabile e ferma nella posizione più

opportuna per la successiva indagine microinvasiva. Inoltre la

poltrona possiede un grado di mobilità tale da evitare eventuali spostamenti o manovre da parte

della donna.

TECNICA DI ESECUZIONE La paziente deve assumere una posizione comoda in modo da

non muoversi per tutta la durata dell’esame.

Le braccia e le mani, non devono venire a contatto del posizionatore stereotassico.

TECNICA DI ESECUZIONE

La mammella viene posizionata sotto il dispositivo di compressione.

L’area da esaminare si pone

all’interno delle quattro marcature sul supporto mammella.

Si comprime utilizzando le

manopole per la compressione manuale del posizionatore

stereotassico.

Causa dispersione dell’anestetico, specie nelle mammelle di grandi dimensioni,

la compressione non deve essere eccessivamente forzata!

ESECUZIONE DELLA PROCEDURA

TECNICA DI ESECUZIONE Vengono eseguite varie esposizioni

Immagine scout a 0° con marcatori guida di riferimento

Immagine stereo a +15°

Immagine stereo a -15°

TECNICA DI ESECUZIONE

Nelle immagini stereo occorre selezionare il marcatore per la puntura e trascinarlo con il mouse finché non viene centrato

esattamente sulla lesione. Il software trasferisce le informazioni sotto forma di coordinate

al posizionatore stereotassico.

TECNICA DI ESECUZIONE

La procedura viene eseguita anestesia locale con 15-20ml di lidocaina

all’1%

Si effettua un’incisione sulla cute di 3-4mm

Si introduce l’ago il cui

apice viene spinto verso la lesione e azionato

Il tessuto viene, per effetto aspirativo, prima attratto verso una finestra di 19

mm contenuta nell’estremità distale

dell’ago, tagliato da una lama rotante ad elevata

velocità e successivamente trascinato verso l’estremità

esterna.

MAMMOTOME

Dall’estremità dell’ago vengono prelevati dei frustoli, in

genere 7-9

MAMMOTOME

ESECUZIONE DELLA PROCEDURA

Al termine del prelievo bioptico, attraverso la cannula ancora

all’interno della mammella, viene inserito un repere metallico

amagnetico, così da consentire di rilevare la sede della lesione, anche

se questa è stata completamente rimossa durante la procedura.

Dopo aver estratto l’ago, si effettua poi un ulteriore mammogramma in posizione cranio caudale, al fine di

verificare il corretto rilascio del repere.

La Paziente viene poi medicata e non necessita di punti di sutura

RADIOGRAMMA DEI FRUSTOLI

Al termine della procedura viene eseguita la radiografia dei frustoli al fine di confermare l'avvenuta exeresi delle microcalcificazioni.

TERMINE DELL’INDAGINE

I frustoli vengono quindi inseriti nell’apposito contenitore e inviati nell’U.O Anatomia Patologica.

Per evitare, o quantomeno limitare, la comparsa di ematoma nella sede del prelievo, si esegue al termine della manovra microbioptica, compressione della mammella con l’applicazione di ghiaccio per almeno un paio d’ore.

VANTAGGI Permette attraverso un’unica inserzione di procedere a molteplici

prelievi di tessuto mammario senza introdurre più volte la cannula: un sistema di aspirazione consente di ‘’catturare’’ il

tessuto ad ogni passaggio e ciò è più confortevole per la Paziente e per l’Operatore.

Il sistema vacuum inoltre,

garantisce anche una funzione emostatica, permettendo l’aspirazione di eventuali perdite ematiche: questo

riduce la formazione di ematomi

SVANTAGGI

Il sistema con apporto laterale da noi utilizzato purtroppo è

poco confortevole e non riduce le reazioni vaso vagali.

Il Mammotome associato al tavolo prono, il quale offre la rotazione a 360° del supporto

ago, consente un approccio più agevole alla lesione.

Il sanguinamento presente in ogni caso, non è mai stato tale da interrompere la procedura. Forti reazioni emotive da parte

delle pazienti.

CONTROLLI DI QUALITA’ Il TSRM deve quotidianamente, prima di avviare le procedure sulle

Pazienti, assicurarsi che il sistema funzioni secondo le relative specifiche tecniche. I test da eseguire sono i seguenti:

calibrazione del rilevatore

verifica dei target con l’utilizzo di un fantoccio adeguato

verifica del funzionamento del Sistema Automatico di Esposizione

La calibrazione del rilevatore viene effettuato attraverso alcune esposizioni manuali ( KV e mAs fissati) utilizzando un fantoccio di plexiglass uniforme di 45mm di spessore. E’ necessario verificare

che il valore medio dei pixel e la deviazione standard dell’intensità di quest’ultimi, misurati su una regione di interesse dell’immagine

(ROI) acquisita, non deviino in modo significativo rispetto ad un valore di riferimento stabilito in fase di calibrazione del sistema

COUNSELLING Insieme di abilità, atteggiamenti e

tecniche per aiutare la Paziente che si appresta con timore a sottoporsi alla biopsia percutanea della mammella,

attraverso la relazione

Grazie al rapporto umano fra due persone ,il TSRM = counselor e la

Paziente, questa pratica di ascolto e supporto psicologico agisce in estrema

profondità perché trattasi di comprensione, rispetto collaborativo

che farà emergere la volontà della risoluzione del problema o dell’episodio

da risolvere o da accettare

CONCLUSIONI

La procedura sotto guida stereotassica per agobiopsia

percutanea della mammella con sistema in vacuum assistito si è rilevato ,in tutti i 60 casi da noi

considerati, precisa ed affidabile presentando scarsi disagi per la

Paziente per cui si può concludere che fino ad oggi può essere considerata una metodica

valida nella tipizzazione di lesioni dubbie.