Sistemi informatici radiologici TSRM 2009-10

Università degli Studi di Brescia - Facoltà di Medicina e Chirurgia

C.d.L. in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia Anno 3 Semestre II

Anno Accademico 2009/2010

Disciplina di

Sistemi Informatici Radiologici

Corso Integrato di

Informatica Applicata

Docente Ing. Paolo Gibellini

Università degli Studi di Brescia C.d.L. in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia - AA 2009/2010 Disciplina di Sistemi Informatici Radiologici

Corso Integrato di Informatica Applicata

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Prefazione Le pagine che seguono sono una semplice raccolta di appunti, volutamente schematici, destinati agli studenti iscritti al Corso. I dati ed i concetti forniti si riferiscono al periodo in cui è stato tenuto il Corso, e quindi sono passibili di invecchiamento tanto rapido quanto rapida è l’evoluzione del grado di informatizzazione a livello sanitario. Alcuni casi sono esposti a titolo di esempio, e sono pertanto carenti di dettagli. Negli anni il programma del corso è variato notevolmente, ma ho lasciato per completezza anche materiale che può servire come approfondimento. Ho cercato di citare tutte le fonti utilizzate, e buona parte delle illustrazioni è farina del mio sacco, tuttavia avrò sicuramente tralasciato di citare qualcuno e ne faccio ammenda. Fino a quando non saranno state identificate tutte le fonti esterne è impossibile attribuire un tipo di licenza a questi appunti, quindi al momento è vietata la riproduzione anche parziale senza il permesso esplicito dell’autore.

Save a tree – Don’t print me È inutile stampare questa documentazione, può essere tranquillamente letta a monitor. Se proprio non potete farne a meno, ricordatevi che i software in grado di leggere i PDF sono in grado di stampare più pagine su di un foglio.



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1 - L’interazione con i pazienti Introduzione e propositi del corso Per Sistemi Informatici Radiologici si intende quel complesso di applicazioni hardware e software presenti in ambito radiologico al fine di aiutare a gestire in maniera efficiente quanto riguarda il rapporto con l’utenza. Obiettivo del corso è vedere esempi concreti di tale automazione e del supporto che l’informatica sta dando o potrà dare. Ovviamente, trattandosi di un corso per Tecnici in Radiologia, gli argomenti saranno centrati sulle sue esigenze specifiche.

L’iter del paziente dall’accettazione alla refertazione Partiamo dall’oggetto dell’indagine radiologica, ovvero il paziente, e vediamo velocemente cosa accade quando deve fare un esame. L’obiettivo è rendersi conto del punto di vista del paziente. Il paziente si sottopone ad un esame in seguito alla richiesta di un medico, e può scegliere di seguire il normale iter o di essere esaminato in libera professione. Normalmente le tipologie di pazienti dipendono dalla loro provenienza: esterni (mandati dal proprio medico o da altri enti ospedalieri o convenzionati), interni (ricoverati e mandati dal medico ospedaliero o dalla Direzione Sanitaria), pronto soccorso. Queste suddivisioni servono per pianificare le attività di sala e per cercare di mantenere un certo equilibrio nelle liste di attesa. Nella giornata va lasciato posto anche per le urgenze, che non si possono prevedere. Ci sono anche pazienti con il bollino verde, che sono esterni ma assimilabili a delle urgenze anche se differibili. Quando il paziente si presenta, passa per l’accettazione, e quindi attende che venga il proprio turno per l’esame. Dopo l’esame le pellicole possono essere stampate e consegnate al radiologo che prepara il referto (scopo della visita). Il paziente (o il reparto che l’ha inviato) ritira il proprio referto per il medico richiedente.

Importanza di gestire e reperire in maniera veloce, affidabile ed economica le informazioni relative ai pazienti Quando un paziente si presenta è necessario (ai fini medico–legali) accertarsi della sua identità e richiedere (ai fini amministrativi) il numero di tessera sanitaria. Questo è difficile in certi casi, ad esempio quando il paziente non è cosciente e deve essere esaminato con urgenza (ricoverati o pronto soccorso). Anche la richiesta medica va controllata. Se un esame dura più a lungo del previsto, i pazienti successivi devono attendere anche parecchio tempo e se non è possibile spostarli in altre sale, in casi estremi (soprattutto in presenza di più urgenze del previsto) possono essere rinviati. I pazienti ricoverati o del pronto soccorso, in molti casi presentano difficoltà motorie (barellati, in carrozzina) e possono richiedere più tempo per essere posizionati oppure nell’attesa che la sala si renda disponibile possono insorgere inconvenienti che non li rendono più idonei all’esecuzione dell’esame. Alcuni pazienti, se non sanno quello che si sta cercando di fare non collaborano, altri possono pensare che l’indagine sia in realtà una



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cura. I pazienti potrebbero giungere all’esame in condizioni non adatte. Alcuni pazienti potrebbero protestare perché devono attendere oppure non ritengono di essere stati trattati correttamente o cose simili. I tecnici di sala potrebbero avere difficoltà ad identificare il paziente. Per alcuni pazienti potrebbero esserci dei consumi di materiale non previsti. A volte il medico refertante potrà aver bisogno di confrontare le immagini eseguite con immagini precedenti, soprattutto nel caso di visite di controllo, e se i tempi di attesa fossero lunghi (archivio non organizzato o vecchie lastre fuori sede o paziente non ben identificato), questi si rifletterebbero sulla diagnosi o sulla consegna del referto. Per motivi medico–legali potrebbero essere richiesti referti o immagini provenienti a parecchi anni addietro, e questo con una certa sollecitudine. I pazienti potrebbero voler sapere qual è la dose di raggi a cui sono stati sottoposti. Potrebbero esserci molti altri esempi non infrequenti, e tutti indicherebbero come sia necessario gestire e reperire velocemente le informazioni che riguardano i pazienti. È per questo che è non solo utile, ma necessario adottare un modello organizzativo che sappia rispondere a queste necessità. Necessità di un modello organizzativo I reparti dovrebbero pianificare in anticipo, in base agli orari liberi di sala, l’invio dei degenti, con richieste chiare e complete dei dati del paziente. Nel caso non fosse possibile (urgenze), dovrebbero dare i dati del paziente al momento del ritiro del referto. Le richieste devono contenere un quesito clinico leggibile e non vago, che indichi al radiologo cosa interessa al medico e permetta di minimizzare l’uso dei raggi. Le sale hanno bisogno di conoscere al più presto possibile la lista dei pazienti, per potersi organizzare e restare nei tempi standard di durata dell’esame, e per controllare che in magazzino siano presenti gli elementi necessari. Un paziente deve poter prenotare un esame, e scegliere se farlo seguendo l’iter (e l’attesa) conseguente alla richiesta medica o richiedendo una prestazione in libera professione. Al momento della prenotazione ai pazienti deve venire detto se l’esame (o gli esami) richiesto necessita di un preparazione (digiuno, dieta particolare, liquidi da bere, ecc.). All’ingresso in sala sarà utile sincerarsi che il paziente non abbia fatto di recente altri esami, che non presenti ipersensibilità di qualche tipo, e così via. I pazienti devono essere informati in anticipo del loro ruolo durante l’esame. L’archivio deve essere in grado di fornire velocemente e senza equivoci le immagini richieste dai radiologi ed i referti precedenti. Per questo motivo ogni paziente avrà un numero identificativo che comparirà sulla propria cartella radiologica, ed in fase di accettazione si controllerà l’esistenza di tale numero o la necessità di assegnarne uno nuovo. A richiesta deve essere possibile saper mostrare ai pazienti le date in cui sono state registrate le prenotazioni (trasparenza). A richiesta devono poter essere mostrati ai pazienti tutti i dati relativi al loro esame (tecnici, radiologi, dosaggio). È quindi necessario un modello organizzativo che permetta di inserire efficacemente e recuperare velocemente tutte queste informazioni.



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2 - Il modello organizzativo del RIS Possibili modelli organizzativi Per gestire i pazienti in Radiologia ci sono varie possibilità. Un modello permette di schematizzare un processo per poterlo studiare affrontando le varie fasi una per una, in modo da analizzarle meglio, mantenendo comunque un punto di vista globale.

Sono vari i modelli possibili. Quello che vedremo è uno schema a blocchi, in cui ogni blocco rappresenta una fase dell’intero processo e può, a sua volta, essere suddiviso in blocchi più piccoli. Il modello organizzativo del RIS I sistemi informativi (modelli organizzativi) legati alle Radiologie prendono il nome di RIS (Radiology – o Radiological - Information System). Ci sono delle strutture (ACR-NEMA, IHE, ecc.) che si occupano di gestirne la standardizzazione. Ad esempio sono stati definiti protocollo standard (HL7, DICOM, ecc.) che tutti i RIS dovrebbero utilizzare per codificare e trasferire i dati verso gli altri sistemi informatici presenti. Il modello che vedremo comprende le fasi principali del processo di refertazione: Prenotazione

In questa fase, che può essere svolta anche telefonicamente, la Segreteria si occupa di cercare, se possibile tramite l’ausilio del software, un posto libero per il paziente. Vengono richiesti esame, cognome, nome e numero di telefono e viene fissato l’appuntamento. Se necessario, viene indicata al paziente la preparazione necessaria. Questa fase spesso è svolta da un CUP (Centro Unico di Prenotazione), il quale passa i dati al RIS. Accettazione Questa fase avviene quando il paziente di presenta. In Segreteria si controlla la prenotazione, ci si fa dare dal paziente un documento che lo identifichi e la ricetta, e



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vengono aggiornati nella Base di Dati i dati anagrafici ed i dati relativi all’esame, ricevendo come feedback i dati relativi all’espletamento dell’esame e le modalità di pagamento del ticket. Nel caso in cui si presentino urgenze, la Segreteria sa quali sono le sale in cui si vengono gestite e, quando capitano, contatta i Tecnici di sala in modo che ne tengano conto e facciano slittare gli altri pazienti. Talvolta questa fase è svolta da un sistema centrale, che passa i dati salienti al RIS. Espletamento o esecuzione

In sala a video compare una lista aggiornata in automatico con i dati dei pazienti in attesa, e man mano è possibile chiamarli. Quando il paziente entra nello spogliatoio, il software segna l’ora iniziale dell’esame. I Tecnici (o gli Specializzandi) controllano sul software ed eventualmente variano gli esami da eseguire. Al termine dell’esecuzione si inseriscono i dati relativi al dosaggio (potrebbe essere la modalità stessa a passarli al RIS) ed ad eventuale somministrazione di mezzi di contrasto, quindi viene segnata l’ora finale dell’esame. Consumo e magazzino Questa fase è a cura dei Tecnici. Si inseriscono i dati relativi al materiale consumato, in modo che il magazzino sia tenuto aggiornato e a tempo debito sia possibile ordinare il materiale. Dati medico e quesito clinico

In sala i Tecnici e/o Specializzandi possono inserire grazie al software anche i dati relativi agli esecutori, al medico refertante ed al quesito clinico, oltre ad eventuali annotazioni. Refertazione I Medici producono il referto, consultando a video la Cartella Radiologica del paziente e richiedendo in archivio, se necessario, immagini relative ad esami precedenti. In questa fase è possibile inserire notizie anamnestiche ed eventualmente codificarle (ci sono vari tipi di codifica). Trascrizione Referto Normalmente i Medici utilizzano i dittafoni per refertare, ed è compito della Dattilografia la trascrizione del referto. In alternativa possono essere utilizzati sistemi di trascrizione vocale. Convalida

Dopo la trascrizione, il Medico che ha eseguito il referto (oppure un Medico autorizzato) controlla eventuali errori nel testo e quindi esegue la fase di convalida, che rende il referto impossibile da modificare. Stampa e firma Il referto viene stampato e firmato, viene imbustato con le lastre ed è pronto per essere consegnato. La firma può essere autografa o digitale (in quest’ultimo caso il referto normalmente viene inviato ad un repository centralizzato).



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Creazione lista smistamento

Una volta che il referto è convalidato, aggiorna una lista di smistamento che serve alla Segreteria per la consegna. Archivio Un Responsabile dell’Archivio si occupa di gestire le giacenze e di reperire i precedenti ove necessario. A video si possono avere le liste con gli arrivi (in modo da organizzare lo spazio necessario), con i pazienti del giorno dopo (per poter reperire i precedenti), con le immagini fuori archivio e la loro ubicazione. Richiesta Prenotazione Accettazione (Medico) (Segreteria) (Segreteria)

Esecuzione e consumo Dati medico e quesito clinico (Tecnici) (Tecnici e/o Specializzandi)

Radiografie precedenti Refertazione (Responsabile Magazzino) (Medici)

Trascrizione Referto (Dattilografe e/o Medici)

Convalida Stampa e firma Consegna (Medici o loro autorizzati) (Medici o loro autorizzati) (Segreteria)

Creazione lista smistamento Archivio (Dattilografe e/o Segretarie) (Responsabile Archivio)

L’integrazione con lo HIS Per HIS (Hospital Information System) si intende il sistema organizzativo dell’intero ospedale. Anche qui sono varie le possibilità. Lo scopo è gestire in maniera unitaria tutte le informazioni necessarie per i vari aspetti della vita dell’ospedale. Di fatto quasi tutti gli HIS sono orientati a finalità amministrativo/finanziarie, e non hanno ancora grande utilità sul piano clinico. Lo HIS gestisce tre tipi di dati: relativi ai pazienti, alle attività ospedaliere ed alle risorse ospedaliere. I livelli di utilizzo di uno HIS sono legati alla produzione, alla gestione ed al coordinamento.



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Coordinamento Gestione Produzione Tutti i sistemi che possono scambiare dati con lo HIS, permettono di evitare del lavoro. Fra questi sistemi il RIS è in grado di passare allo HIS informazioni relative agli esami eseguiti dai pazienti (ad esempio). Inteso in senso lato, si tratta quindi di un sistema altamente eterogeneo. Un CUP (Centro Unico di Prenotazione) dovrebbe contribuire a rendere più omogenea la prenotazione dei pazienti ed a favorire lo scambio di informazioni fra i vari sistemi informativi. Basi di Dati Le Basi di Dati (Database) sono gli strumenti utilizzati per archiviare le informazioni. Normalmente una Basi di Dati contiene varie tabelle, ciascuna delle quali è in grado di memorizzare dei campi, organizzati in record. Nelle Basi di Dati relazionali le tabelle sono collegate fra di loro da relazioni fra i vari campi, che permettono di estenderne le funzionalità. Questa struttura rende le Basi di Dati degli archivi non passivi, ma in grado di rispondere alle interrogazioni (query) o alle manipolazioni di più utenti in contemporanea. Sono vari i linguaggi che permettono di interagire con una Basi di Dati. SQL (Structured Query Language) è uno dei più diffusi. Il software gestisce le interrogazioni alle Basi di Dati e funziona da interfaccia “user friendly”, proponendosi all’utente secondo criteri a lui congeniali. Software Testo e dati Immagini

Database



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Esempio di Base di Dati: la gestione di una semplice Radiologia.

Esempio di Struttura di una tabella, con indicati i campi che la compongono:

Esempio di Records contenuti nella tabella:



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Esempio di Relazioni fra le varie tabelle:

PAZIENTI

ESAMI

PERSONALE

MEDICI RICHIEDENTI

RICHIESTE(IMPEGNATIVE)

SALE

ESECUZIONI

COGNOME

NOME

SESSO

DATA DI

NASCITA

NOMECODICE

MEDICO

COGNOME

NOME

FIRMA

MANSIONE

NOME

DURATA

NOME

PAZIENTE

RICHIEDENTE

NUMERO DI

RICETTA

PROVENIENZA

DATA

RICHIESTA

PROVENIENZE

NOME TIPO

RICHIESTA

ESAME SALA

DATA

ESECUZIONE

TECNICO

RADIOLOGOREFERTO

DATA

REFERTO

1

N

N N

N

N

N

N

1 1

1

1

1

1

N

1

Esempio di query SQL che mostra l’elenco dei pazienti, prendendo elementi da varie tabelle fra loro in relazione: SELECT [Archivio Richieste].[IdRichiesta], [ElencoPazienti].[Conome] AS Paziente, [Medici].[Medico], [Provenienze].[Provenienza], [Archivio Richieste].[NumeroRicetta] AS Ricetta, [Archivio Richieste].[DataRichiesta] & " " & [Provenienze].[Provenienza] AS [Data e Provenienza] FROM ElencoPazienti INNER JOIN (Medici INNER JOIN ([Archivio Richieste] INNER JOIN Provenienze ON [Archivio Richieste].[IdProvenienza]=[Provenienze].[IdProvenienza]) ON [Medici].[IdMedico]=[Archivio Richieste].[IdRichiedente]) ON [ElencoPazienti].[IdPaziente]=[Archivio Richieste].[IdPaziente];



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Il risultato è il seguente:

I linguaggi dei Database I Database prevedono linguaggi per:

• Definire la struttura (DDL = Data Definition Language) • Accedere ai dati (DML = Data Manipulation Language) • Controllare i dati (DCL = Data Control Language)

Uno dei linguaggi più utilizzati è il linguaggio SQL ( Structured Query Language), che permette di definire la struttura dei dati e di accedervi. La sua diffusione è in larga parte dovuta al fatto che ha una sintassi abbastanza semplice. Ci sono standard (1992 e 1999) ma esistono molti dialetti dovuti proprio alla vastità delle implementazioni. Alcuni Database hanno linguaggi di 4° generazione (4GL) per la programmazione interna (maschere, report, ecc.). I comandi SQL per definire la struttura sono, ad esempio:

• CREATE Crea oggetti nel Database • ALTER Modifica la struttura del Database • DROP Elimina oggetti dal Database • TRUNCATE Rimuove tutti i Records da una tabella, compreso lo spazio

occupato dai Records • COMMENT Aggiunge commenti al data dictionary • GRANT Dà agli utenti i privilegi di accesso al Database • REVOKE Rimuove i privilegi dati dal comando GRANT

Comandi SQL comuni per manipolare i dati sono:

• SELECT Recupera dati da un Database • INSERT Inserisce dati in una Tabella • UPDATE Aggiorna dati presenti in una Tabella • DELETE Elimina tutti i Records da una tabella, mantenendo lo

spazio che occupavano • CALL Chiama una subroutine in un dato linguaggio • EXPLAIN PLAN Mostra come accedere ai dati • LOCK TABLE Blocca una tabella per accesso concorrente



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Alcuni comandi SQL per controllare i dati sono: • COMMIT Salva il lavoro fatto • SAVEPOINT Identifica un punto in una transazione cui poter ritornare

con un roll back • ROLLBACK Ripristina il Database allo stato prima dell’ultimo COMMIT • SET TRANSACTION Cambia le opzioni di transazione come il segmento di

rollback da usare Normalmente i Database vengono progettati utilizzando modelli Entità-Relazioni, ove Entità è un oggetto distinguibile, Relazioni sono associazioni fra entità ed Attributi sono proprietà di un’Entità.

PROGETTOIMPIEGATO

ID

NOMERUOLO

ANNOASSUNZIONE

STIPENDIO

NOMEAMBITO

BUDGET

DATAFINE

DATAINIZIO

Tecnologia necessaria L’architettura tipica di un sistema per la gestione di dati è client-server. Concetto di client e di server: server è chi offre dei servizi di qualsiasi tipo (controllo utenti, dati, stampanti, …), client è chi usufruisce di tali servizi. Una macchina può essere contemporaneamente client (di altri server) che server (di altri client). Normalmente la Base di Dati risiede sul server, che è quindi la macchina più importante (e critica) del sistema. Per questo bisogna che il server sia sempre protetto in maniera particolare. Le postazioni del RIS spesso sono del Personal Computer, collegati al Server tramite la rete ospedaliera.

RIS

Server

RETEOSPEDALIERA

RIS

Server

RETEOSPEDALIERA

• Per le Radiologie degli Spedali Civili di Brescia ci sono un Application Server, un

Database Server e delle macchine di servizio. • Le postazioni del RIS ed il Server sono collegati fra di loro attraverso la rete

ospedaliera. • La rete ospedaliera ha una dorsale (backbone) che collega tutto l’ospedale, e ciascun

Servizio di Radiologia ha le postazioni collegate a stella ad un concentratore. • Gli ospedali periferici sono collegati con linee telefoniche ad alta velocità (CDN). • Il Dipartimento d’Immagini compie circa 385’000 prestazioni all’anno.



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Sala macchineSala macchine

MontichiariMontichiari

Rx PediatricaRx Pediatrica

Gardone VTRadiologia 2Radiologia 2

Radiologia 1Radiologia 1

Ambulatori

Medicina

Nucleare Radioterapia

Attualmente le apparecchiature digitali del Dipartimento d’Immagini sono:

o 11 TAC o 4 RM o 4 DR o 1 DR biplanare o 1 PET-TAC o 2 SPECT-TAC o 4 Gamma camera o 12 CR o 6 Telecomandati digitali o 2 Acceleratori lineari o 41 Workstation o 4 Archivi on-line o 1 Archivio near-line o 167 Client

Questi numeri sono indicativi dal momento che è in fase di installazione il nuovo sistema.



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3 - Il concetto di PACS Concetti di base PACS sta per Picture Archiving and Communication System, e con questo termine si indicano i sistemi di archiviazione e gestione delle immagini radiologiche. Sui calcolatori le immagini sono digitalizzate come tabelle di punti, ed ogni punto corrisponde ad un valore di colore ed intensità di un pixel. A seconda del numero di punti che compongono la tabella possiamo avere un’immagine con una risoluzione più o meno alta. Un semplice esempio: prendiamo un cerchio e cerchiamo di rappresentarlo con una matrice di 5x5 pixel, quindi con una matrice 11x11, poi con una matrice 25x25, con una matrice 49x49 ed infine con una matrice 97x97. Come vediamo, all’aumentare del numero di punti che compongono l’immagine, la precisione aumenta. Ovviamente aumenta anche la dimensione.

5x5 11x11 25x25 49x49 97x97 Il salvataggio delle immagini passa attraverso algoritmi che cercano di minimizzarne la dimensione. Alcuni di questi algoritmi possono ridurne significativamente la dimensione, ma perdono informazioni utili e quindi vengono adottati solo in contesti appropriati. I sistemi utilizzati per memorizzare le immagini sono molti, ciascuno con i propri costi e benefici.

L’acquisizione delle immagini e la loro destinazione Se l’immagine di partenza è una lastra, dobbiamo passare attraverso un digitalizzatore (scanner) per poterla avere a disposizione del sistema. Se l’origine è una diagnostica digitale, l’immagine è già nella forma desiderata. In fase di acquisizione è importante sapere quale sia la risoluzione delle immagini ottenute, dato che da questa dipende la capacità di essere un utile strumento di diagnosi. A seconda del tipo di patologia, della diagnostica e dell’area di interesse, avremo differenti risoluzioni. Per poter dialogare, è necessario uno standard, ed ormai da qualche anno in Radiologia viene utilizzato il DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine), che si



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[0002,0000] File Meta Elements Group Len= 196

[0002,0001] File Meta Info Version= 1

[0002,0002] Media Storage SOP Class UID= 1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.

[0002,0003] Media Storage SOP Inst UID= 1.3.51.5145.1321.19921127.1102031.1.1.1.

[0002,0010] Transfer Syntax UID= 1.2.840.10008.1.2.

[0002,0012] Implementation Class UID= 1.2.804.114118.3

[0002,0016] Source App Entity Title= AET_MODALITY

[0008,0012] Instance Creation Date= 20000101

[0008,0013] Instance Creation Time= 101800

[0008,0016] SOP Class UID= 1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.

[0008,0018] SOP Instance UID= 1.3.51.5145.1321.19921127.1102031.1.1.1.

[0008,0020] Study Date= 2000101

[0008,0022] Acquisition Date= 2000101

[0008,0030] Study Time= 102121

[0008,0032] Acquisition Time= 102121

[0008,0050] Accession Number= 121242434434

[0008,0060] Modality= CR

[0008,0070] Manufacturer= 1095124801

[0008,0080] Institution Name= SPEDALI CIVILI Pres. di …

[0008,0090] Referring Physician's Name= Dr. Ossa

[0008,1030] Study Description= estremita superiori

[0008,103E] Series Description= dito mano

[0008,1040] Institutional Dept. Name= 1095124801

[0008,1050] Performing Physician's Name= 8234

[0008,1060] Name Phys(s) Read Study= 8234

[0010,0010] Patient's Name= ROSSI MARIO

[0010,0020] Patient ID= 73283

[0010,0030] Patient Date of Birth= 19121212

[0010,0040] Patient Sex= M

occupa di definire il formato dell’immagine ed il tipo di comunicazione da adottare per la trasmissione delle stesse fra punti detti nodi.

Nel formato DICOM oltre all’immagine sono memorizzati i dati del paziente e dell’esame, nonché, ove possibile, le informazioni relative alla posizione della “fetta” nel caso di set di immagini, in modo da avere elementi per la ricostruzione tridimensionale. Sono standardizzati anche i possibili livelli di compressione senza perdita di informazione (il formato più usato è JPEG, ma è in auge anche il Wavelet). Lo standard DICOM comprende anche il protocollo di comunicazione da utilizzare per il trasferimento dei dati, cioè il TCP/IP e le fasi di autenticazione dei singoli nodi DICOM. Le immagini DICOM I campi contenenti le informazioni sono detti TAG e sono accomunati in GRUPPI. Le modalità di comunicazione dei nodi DICOM sono definite da SOP Classes. In forma schematica, il flusso delle immagini DICOM è il seguente:

SIST

EMA DI CO

MUNICAZIONE (RET

E)SIST

EMA DI CO

MUNICAZIONE (RET

E)

ARCHIVIO

DIAGNOSTICA

CLIENT

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

DICOM

IMGDCM

La struttura tipica di un file DICOM è la seguente: Header

Campi

Immagine



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Le dimensioni tipiche delle immagini DICOM sono le seguenti: Modalità Dimensioni in pixel Bit per

Pixel Dimensioni (bytes)

Immagini Dimensioni studio

Gamma camera 64x64 o 128x128 8 o 16 4 Kb – 32 Kb 10 40 Kb – 320 Kb SPECT 64x64 o 128x128 8 o 16 4 Kb – 32 Kb 10 40 Kb – 320 Kb PET 128x128 16 32 Kb 10-64 320 Kb – 2 Mb Fluoroscopia digitale, apparecchi cardio 512x512 o 1024x1024 8-12 262 Kb – 1.5 Mb 10-30 2.6 Mb – 45 Mb CR, scanner per pellicole 2000x2500 10-12 6 Mb – 7.2 Mb 2-5 12 Mb – 36 Mb Mammografi (18x24 cm o 24x30 cm) 1800x2300 - 4800x6000 12-16 6 Mb – 55 Mb 2-5 12 Mb – 275 Mb DR 2000x2500 - 3000x3000 12-16 7.2 Mb – 17.2 Mb 2-30 14.4 Mb – 516 Mb TAC 512x512 8-16 256 Kb – 512 Kb 40-4000 10 Mb – 2 Gb RM 64x64 - 1024x1024 8-16 4 Kb – 2 Mb 80-1000 320 Kb – 375 Mb ECO 512x512 – 640x480 8 256 Kb – 300 Kb 20-60 5 Mb – 17.6 Mb

Classificazione ed origine dei dati I dati contenuti nei TAG dell’immagine DICOM hanno origine nei vari sistemi che concorrono alla raccolta ed all’elaborazione dei dati legati alla prestazione:

IMAGEPROCESSOR

IMAGEPROCESSOR

Dati Immagine

IMAGEPROCESSOR

IMAGEPROCESSOR

Dati Immagine

IMAGINGDEVICE

IMAGINGDEVICE

Dati AcquisizioneDati Posizione

IMAGINGDEVICE

IMAGINGDEVICE

Dati AcquisizioneDati Posizione

PANNELLO DI CONTROLLODELLA MACCHINA

PANNELLO DICONTROLLOMODALITÀ

Dati StudioDati SerieDati Applicazione

PANNELLO DI CONTROLLODELLA MACCHINA

PANNELLO DICONTROLLOMODALITÀ

Dati StudioDati SerieDati Applicazione

SISTEMADEL REPARTO

HIS/RIS

Study Instance UIDAccession Number

Patient IDNome PazienteData di nascitaSesso

SISTEMADEL REPARTO

HIS/RIS



INFORMAZIONIDIAGNOSTICHE

IMAGE SOP INSTANCE

Dati Paziente


DATI PAZIENTE

Dati Paziente


DATI PAZIENTE

Dati Studio


Study IDData StudioOra Studio

DATI STUDIO

Dati Studio


Study IDData StudioOra Studio

DATI STUDIO

Dati Serie

Instance UID SerieNumero SerieData SerieOra Serie

Dati Modalità

Frame Riferimenti

DATI SERIE

Dati Serie

Instance UID SerieNumero SerieData SerieOra Serie

Dati Modalità

Frame Riferimenti

DATI SERIE

Dati Applicazione

Contrasto/BoloAnnotazioniVOI

DATI APPLICAZIONE

Dati Applicazione

Contrasto/BoloAnnotazioniVOI

DATI APPLICAZIONE

Dati Acquisizione

Impostazioni diAcquisizionedipendentidalla modalità

DATI ACQUISIZIONE

Dati Acquisizione

Impostazioni diAcquisizionedipendentidalla modalità

DATI ACQUISIZIONE

Dati Posizione

Posizione delPazienteRelazioni diposizionefra le serie di immagini

DATI POSIZIONE

Dati Posizione

Posizione delPazienteRelazioni diposizionefra le serie di immagini

DATI POSIZIONE

Dati Immagine

Dimensioni matriceCodificaPixel Data

DATI IMMAGINE

Dati Immagine

Dimensioni matriceCodificaPixel Data

DATI IMMAGINE

Le SOP Classes in DICOM Per SOP (Service-Object Pair) Classes si intende l’accoppiamento fra un servizio, ovvero un’attività da eseguire, ed un oggetto, cioè l’immagine DICOM o qualche campo di particolare interesse. A livello pratico possiamo pensare alle SOP Classes come ad operazioni che i nodi DICOM possono compiere. Le SOP Classes sono definite nello Standard DICOM. Alcuni esempi molto comuni:

• STORE (memorizzazione di immagini) • QUERY/RETRIEVE (ricerca e/o recupero di immagini) • WORKLIST (comunicazione di liste di lavoro alle modalità)



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• PRINT (stampa delle immagini) Ogni nodo può implementare una o più SOP Classes come:

• Server o Provider Si parla di SCP (Service Class Provider) • Client o User Si parla di SCU (Service Class User)

Rete Immagini

RISDICOM ModalityDICOM Modality

DICOM ViewerDICOM Viewer

DICOM ScannerDICOM Scanner

RIS ServerRIS Server

DICOM PrinterDICOM Printer

DICOM StorageDICOM Storage

STORESCP

STORESCP

PRINTSCU

STORESCU

STORESCU

STORESCU

STORESCU

PRINTSCP

WORKLISTSCU

WORKLISTSCP

Q/RSCP

Q/RSCU

AccettazioneAccettazione

WorklistWorklist

Sta m

paS tam

p a

SalvataggioSalvataggio SalvataggioSalvataggio

Copia Locale

Copia LocaleAggiornamento

Aggiornamento

RicercaRicerca

Possibili forme di archiviazione Presupposto del PACS è l’archivio radiologico. Senza di questo non si può pensare di poter gestire i dati dei pazienti in maniera efficiente. Le immagini sono voluminose e l’archivio va dimensionato correttamente. Normalmente un server dotato di un sistema generoso di dischi tiene in linea i dati necessari ai radiologi (a seconda delle esigenze e delle dimensioni degli studi, uno o più anni), mentre juke-box di CD o DVD hanno i dati meno recenti, ed archivi di CD o DVD i dati meno necessari. Si parla quindi di tre livelli di archivio:

• On-line: sul server sono in linea i dati necessari ai Radiologi. • Near-line: Sui juke-box di CD/DVD ci sono i dati meno recenti. • Off-line: Negli archivi di CD/DVD restano i dati meno necessari.

Tecniche di prefetching si occupano di recuperare in anticipo i dati dai CD o DVD e di metterli in linea. Per i dati su archivi near-line questa operazione viene compiuta in automatico, per il prefetching dell’off-line vengono prodotti invece elenchi destinati agli archivisti che si occuperanno di digitalizzare pellicole o di importare manualmente immagini da media rimovibili. I dati digitali sono immagini memorizzate in qualche formato, normalmente in formato DICOM.



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Dalla Radiologia classica alla Radiologia Digitale ed alla Radiologia Filmless La Radiologia Classica si basa sull’impressione diretta di una lastra ed ha lo svantaggio di richiedere un’esposizione accurata (quindi una certa esperienza da parte dei tecnici), di fare attendere il paziente (per verificare che lo sviluppo sia stato corretto), di consumare più materiale (maggior margine di errore). La Radiologia Digitale prevede la stampa su pellicola dopo aver acquisito i dati su di una workstation. Questo ci permette di calibrare luminosità e contrasto prima di stampare (normalmente su di una laser). La Radiologia Filmless parte dal presupposto che ci sia un archivio digitale di immagini (e quindi, presumibilmente, un PACS), e quindi non sia necessario, se non in percentuali ridottissime, la stampa su pellicola: il tecnico invia le immagini sul PACS, ed il radiologo è dal PACS che le preleva e, dopo la refertazione, le manda ai reparti collegati. I pazienti ed i reparti non collegati riceveranno stampe su carta o su pellicole più leggere, con una notevole riduzione dei costi. Normalmente si utilizzano stampanti laser, a getto di inchiostro o a sublimazione. Lo scopo dell’evoluzione della Radiologia è minimizzare dosaggio e consumo (un bravo tecnico usa lastre piccole e ben mirate) e ridurre i tempi di attesa nei vari processi della refertazione. L’analisi costi/benefici per decidere di passare al filmless è un’analisi costosa, ma normalmente mostra che una scelta del genere ha un ritorno economico abbastanza veloce. Archiviazione digitale Roadmap:

• Legge 537/93: previsione di archiviazione ottica sostitutiva.

• Deliberazione AIPA 15/94: Regole Tecniche per l’uso dei dischi ottici (difficile applicazione).

• Legge 489/94: consentito uso di supporti di immagini per la conservazione dei documenti.

• Legge 59/97: definizione di validità legale del "documento informatico".

• DPR 513/97: "Regolamento recante criteri e modalità per la formazione, l’archiviazione e la trasmissione di documenti con strumenti informatici e telematici" (introduce firma digitale).

• Deliberazione AIPA 24/98: Regole Tecniche più comprensibili, definizione dei WORM come supporti validi per l’archiviazione.

• DPR Testo Unico 445/00: abroga parzialmente la Legge 537/93 e totalmente il DPR 513/97, ma ribadisce l’efficacia probatoria dell’archiviazione su supporti ottici.

• Deliberazione AIPA n° 42 del 13/12/2001: Regole Tecniche per la realizzazione dell’archivio ottico sostitutivo, chiare e di semplice attuazione. Possono essere archiviati sia documenti analogici che documenti creati direttamente in formato digitale. Su dischi ottici, magneto-ottici e DVD.



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• DLgs 10/2002: definizioni delle firme elettroniche, garanzie di sicurezza offerte dal documento informatico.

• DPR n.137 del 7.4.2003: regole recanti le disposizioni di coordinamento in materia di firme elettroniche. •Il referto digitale del paziente interno, firmato digitalmente, deve essere conservato a tempo indeterminato e viene inserito nella cartella elettronica; se non esiste cartella elettronica, il referto viene stampato, sottoscritto ed inserito nella cartella cartacea. • Il referto digitale del paziente esterno, validato con firma digitale, viene consegnato al

paziente in forma cartacea, con dichiarazione di conformità da parte di un pubblico ufficiale; in formato elettronico, su CDROM o trasmesso via e-mail • Le immagini prodotte in formato digitale per un paziente interno devono essere conservate per un periodo non inferiore a 10 anni, analogamente alle immagini su

pellicola. Il corretto processo di conservazione delle immagini radiologiche digitali prevede l'apposizione del riferimento temporale e della firma digitale del responsabile

della conservazione sull'indice dei documenti contenuti nel supporto ottico, alla chiusura del processo. Il paziente che richiede copia della documentazione iconografica, potrà scegliere il supporto su cui ricevere la copia medesima, elettronico o analogico clinicamente adeguato. • Le immagini in formato digitale prodotte per un paziente esterno possono essere consegnate al paziente, non sussistendo obbligo di conservazione per il servizio di Radiologia. Tuttavia, la consegna della documentazione digitale al paziente esterno impone al servizio di radiologia il dovere di informare il paziente sugli obblighi di

conservazione ex lege della documentazione stessa. • Le immagini ed i documenti analogici possono essere "conservati" in formato digitale, riversandoli, ad esempio mediante scanner, sui supporti ottici. Il responsabile della conservazione deve apporre, sull’insieme dei documenti, il riferimento temporale e la firma digitale per attestare il corretto svolgimento del processo. Il processo di conservazione digitale di documenti analogici originali unici si conclude con l’ulteriore apposizione del riferimento temporale e della firma digitale da parte di un pubblico ufficiale per attestare la conformità di quanto memorizzato al documento d’origine. La distruzione di documenti analogici, di cui è obbligatoria la conservazione, è consentita soltanto dopo il completamento della procedura di conservazione digitale. Basi di Dati per Immagini e tecnologia necessaria Gestire le immagini richiede un archivio ben dimensionato (in genere in seguito ad analisi del flusso di pazienti), una connessione di rete veloce, una potenza di calcolo sufficiente, degli strumenti di visualizzazione ottimali. Un esempio di quanto descritto è il seguente:



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ModalitàTradizionaliTradizionali CRCR

Film ScannerFilm

Scanner

Dati esecuzione

Dati esecuzione

TACTAC

DRDR RMNRMN ECOECO

Film PrinterFilm Printer

Stampa su cartaStampa su carta

CD BurnerCD Burner

Client

Workstation RefertazioneWorkstation Refertazione

Workstation ArchivistaWorkstation Archivista

Distribuzione ai reparti

Distribuzione ai reparti

Stampa RefertiStampa Referti

DattilografiaDattilografia



Archivio

FirewallFirewall

ImageServerImageServer

ArchiveServerArchiveServer

PrintServerPrintServer

Application Server

Application Server

DataBase Server

DataBase Server

CD/DVD Juke-boxCD/DVD Juke-box

Disk ArrayDisk Array

AuditTrailAuditTrail

Authentication Server

Authentication Server

Time ServerTime Server

DataBase Server

DataBase Server

Disk ArrayDisk Array CD/DVD Juke-boxCD/DVD Juke-box

GatewayGatewayGatewayGatewayPrenotazionePrenotazione

AccettazioneAccettazione



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4 - La distribuzione dei dati Concetti di base delle reti di Computer Abbiamo visto che più computer possono essere collegati fra di loro. L’importanza di questo fatto sta nel poter suddividere le operazioni su più macchine. Quello che di fatto si ottiene è un qualcosa con potenzialità maggiore della somma delle singole parti. Per collegare un computer ad una rete è necessaria una scheda che realizzi la connessione al mezzo di trasmissione. A seconda del tipo di collegamento possiamo avere reti ad anello, a bus, a stella, oppure configurazioni miste.

HUB/SWITCH

In base all’estensione le reti sono suddivise in reti locali (LAN = Local Area Network), reti metropolitane (MAN = Metropolitan Area Network), reti geografiche (WAN = World Area Network). Giusto per completezza cito le PAN (Personal Area Network), relative ai dispositivi indossabili. Tra le reti locali stanno prendendo sempre più piede le reti di tipo Ethernet, che, a seconda delle schede e dei collegamenti effettuati (perlopiù rame a 8 poli o coassiale oppure fibra ottica), possono permettere trasferimenti di dati fino a 1 Gbit/s. Le reti metropolitane sfruttano i collegamenti dei servizi di telefonia, e quasi tutte usano linee digitali (ISDN). Le reti geografiche sono reti a commutazione di pacchetto che sfruttano meccanismi di routing per instradare i dati. I mezzi di trasmissione possono essere molteplici e dipendono dall’apparato da collegare e dal contesto in cui va collegato. I protocolli e gli standard Affinché i computer possano comunicare fra loro è necessario che seguano delle procedure standard, che consentano lo scambio dei dati.



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La pila ISO/OSI (Open Systems Interconnection) è il modello standard di riferimento per l’interconnessione di sistemi di computer. In questo modello ogni livello può comunicare solo con i livelli contigui del proprio sistema e con il livello corrispettivo dell’altro sistema.

Un’interpretazione pittorica della pila ISO/OSI è la seguente:

Il protocollo più diffuso a livello di reti Ethernet è il TCP/IP (Transfer Communication Protocol / Internet Protocol). Rispetto il modello ISO/OSI sono presenti solo 5 livelli.



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Esistono molti altri protocolli (pensiamo soltanto a quelli utilizzati dai telefoni cellulari), ma per i nostri esempi il TCP/IP è sufficiente.

Cablaggio strutturato Una rete aziendale può avere una conformazione abbastanza dinamica, dal momento che deve rispecchiare l’assetto interno. Per questo motivo negli edifici moderni destinati ad uffici vengono realizzati impianti di cablaggio strutturato, destinati a supportare la realizzazione di tipi diversi di reti locali, inclusa ad esempio la rete telefonica. Per ogni postazione da servire, vengono posati uno o più cavi in apposite canalizzazioni nelle pareti, nei controsoffitti o nei pavimenti dell'edificio, fino a raggiungere un armadio di distribuzione di piano, che può ospitare sia permutatori che apparati attivi. Questi cavi sono attestati da una parte in un pannello di permutazione nell'armadio, dall'altra in una placca a muro o a pavimento in prossimità della postazione utente. Collegando un cavo di permuta dal calcolatore alla presa a muro, e un altro dal permutatore ad un apparato di rete (come un hub o uno switch), si crea un collegamento elettrico che permette di collegare il calcolatore alla rete.



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Distribuzione a livello ospedaliero A livello ospedaliero ci sono normalmente trasferimenti di dati dovuti all’integrazione fra RIS e HIS, ad esempio per ottenere dati anagrafici di un paziente viene interrogato lo HIS, mentre per i dati relativi al numero di prestazioni o simili, è il RIS a spedire queste informazioni allo HIS. Se è possibile mandare le immagini radiologiche ai reparti, si risparmia in tempo di comunicazione e si guadagna in qualità. Se c’è un PACS, potrebbe non essere necessario inviare le immagini ai reparti: chi è interessato (ed abilitato) può interrogare il database. Distribuzione dei dati sul territorio e Teleradiologia Ospedali su un territorio possono essere interessati al parere o alle diagnosi di altri ospedali. Normalmente c’è uno scambio di consulti legato a questo. Collegare ospedali di uno stesso territorio significa spostare processi avviati e costosi in termini di trasferimento verso processi rapidi. Un servizio di Teleradiologia avviato consente a tutti gli ospedali periferici di avere radiologi esperti a disposizione 24 ore al giorno, e permette di non caricare troppo i tecnici nei centri più grossi, riducendo costi e tempi di attesa. Teleconsulto Mentre per la Teleradiologia si presuppone un accordo interospedaliero, per teleconsulto si intende ogni tipo di radiologia a distanza. Può essere quindi un concetto più esteso, dato che non ha limitazioni di tipo geografico, è spesso legato all’ambito accademico e coinvolge “teleradiologi” disposti a fare prestazioni via cavo. Dipartimenti Immagini Servizi ospedalieri che hanno problemi comuni di gestione di immagini (soprattutto Radiologia e Medicina Nucleare) possono concentrare i propri sforzi sinergicamente in un Dipartimento che possa avere risorse sufficienti ad introdurre o coordinare un PACS. Esperienze in corso Nei Servizi di Radiologia degli Spedali Civili sono parecchie le diagnostiche digitali già collegate alla rete ed in grado di mandare immagini a Workstations o di ricevere Worklist dal RIS.



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RT

Radioterapia1 TAC

2 Acceleratori lineari6 WorkstationArchivio off-line

Archivio on-line 0.4 Tb25 Client

RT

Radioterapia1 TAC

2 Acceleratori lineari6 WorkstationArchivio off-line


MN

Medicina Nucleare1 PET-TAC

1 SPECT-TAC4 Gamma camera11 WorkstationArchivio off-line


MN

Medicina Nucleare1 PET-TAC

1 SPECT-TAC4 Gamma camera11 WorkstationArchivio off-line


RX

Montichiari1 TAC1 CR

1 WorkstationArchivio off-line

7 client

Rx Pediatrica1 TAC1 CR

1 Telecomandato digitale1 WorkstationArchivio off-line

7 Client

Gardone VT1 TAC1 CR


9 client

Radiologia 23 TAC3 RM2 DR

1 DR biplanare1 CR

2 Telecomandati digitali12 Workstation

Archivio on-line 4 TbArchivio near-line 2.4 Tb

Archivio off-line32 Client

Radiologia 12 TAC

1 Thoravision2 CR


34 Client

PS1 CR


2 Client

Via Corsica1 TAC1 CR


4 Client

Via Marconi1 CR

Arriverà Archivio Mammo7 Client

TeleradiologiaArchivio on-line 0.15 Tb

Archivio off-line

Teledattilografia10 client

RX

Montichiari1 TAC1 CR


7 client

Rx Pediatrica1 TAC1 CR


7 Client

Gardone VT1 TAC1 CR


9 client

Radiologia 23 TAC3 RM2 DR

1 DR biplanare1 CR


Archivio on-line 4 TbArchivio near-line 2.4 Tb

Archivio off-line32 Client

Radiologia 12 TAC

1 Thoravision2 CR


34 Client

PS1 CR


2 Client

Via Corsica1 TAC1 CR


4 Client

Via Marconi1 CR

Arriverà Archivio Mammo7 Client

TeleradiologiaArchivio on-line 0.15 Tb

Archivio off-line

Teledattilografia10 client

Dipartimento d’Immagini:10 TAC3 RM2 DR

1 DR biplanare1 PET-TAC

1 SPECT-TAC4 Gamma camera

9 CR1 Thoravision

6 Telecomandati digitali2 Acceleratori lineari

41 Workstation4 Archivi on-line

1 Archivio near-line167 Client

La distribuzione delle immagini in ambito ospedaliero è in corso di attivazione dal momento che è in fase terminale l’installazione di un PACS aziendale. Nel passato sono stati fatti esperimenti di trasmissione da Radiologia 2 con Rianimazione 1, Rianimazione Cardiochirurgica, ed Otorinolaringoiatria. Le immagini generate in Pronto Soccorso possono essere visualizzate nelle due Radiologie. Come accennato, attualmente è in corso di installazione il nuovo sistema per il Dipartimento di Immagini, che prevede l’installazione di un PACS integrato con il nuovo RIS, a sua volta integrato con CUP, Reparti e PS. Questo porterà a notevoli miglioramenti di efficienza. Sul territorio è stata attivata la teleradiologia con gli ospedali di Gardone Val Trompia e di Montichiari, ed è in corso una consulenza via cavo con l’A.O. Desenzano per quanto riguarda Neuroradiologi e Neurochirurghi. I Neuroradiologi stanno utilizzando un servizio domiciliare di teleradiologia durante la reperibilità, utilizzando una postazione portatile che si collega alla rete attraverso una VPN tramite una linea ADSL (sono stati fatti anche esperimenti con una connessione telefonica UMTS ma era troppo poco performante per un servizio). A livello geografico è stato attivo sperimentalmente per un certo periodo il progetto MedWeb, per consultare pazienti remoti.



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Esempio di integrazioni utilizzate per la Teleradiologia ed il Teleconsulto fra Desenzano e Brescia:

SERVER PACSBRESCIA

RIS OMNICOMDESENZANO

POSTAZIONEDESENZANO

SERVER TELERXDESENZANO

SERVER TELERXBRESCIA

RIS TELERXBRESCIA

POSTAZIONENEURORADIOLOGO

POSTAZIONENEUROCHIRURGO

DICOM WORKLISTDICOM WORKLISTDICOM WORKLIST

RICHIESTA HL7 DI DETTAGLI (PASSANDO ACC_N, PAT_ID)RICHIESTA HL7 DI DETTAGLI (PASSANDO ACC_N, PAT_ID)

MESSAGGIO HL7 PER POLLING DATIMESSAGGIO HL7 PER POLLING DATI

DICOM STOREDICOM STOREDICOM STOREDICOM STORE

QUERY/RETRIEVE IMMAGINI

REFERTO,DATI CLINICIDATIANAGRAFICI

QUERY/RETRIEVE IMMAGINIQUERY/RETRIEVE IMMAGINI


QUERY/RETRIEVE IMMAGINI


QUERY/RETRIEVE IMMAGINIQUERY/RETRIEVE IMMAGINI


CONCLUSIONI

OK

CONCLUSIONICONCLUSIONI

OK

OK A PROCEDERE, EVENTUALE REFERTO

OK

OK A PROCEDERE, EVENTUALE REFERTOOK A PROCEDERE, EVENTUALE REFERTO

OK

MESSAGGIO HL7 CON DETTAGLI (DATI PZ, DATI CLINICI, REFERTO)

MESSAGGIO HL7 CON DATI

REGISTRAZIONE DATI SU DB



MESSAGGIO HL7 CON DETTAGLI (DATI PZ, DATI CLINICI, REFERTO)MESSAGGIO HL7 CON DETTAGLI (DATI PZ, DATI CLINICI, REFERTO)

MESSAGGIO HL7 CON DATIMESSAGGIO HL7 CON DATI

REGISTRAZIONE DATI SU DBREGISTRAZIONE DATI SU DB



MESSAGGIO HL7 CON DATI DI RITORNO (CONCLUSIONI, EV. REFERTO)


OK





OK

REGISTRAZIONE EVENTO SU DB

ROUTING IMMAGINI

REGISTRAZIONE EVENTO SU DBREGISTRAZIONE EVENTO SU DB

ROUTING IMMAGINIROUTING IMMAGINI

REFERTO HL7 AL PACS

REFERTO

REFERTO HL7 AL PACSREFERTO HL7 AL PACS

REFERTO

SCHEDULED HL7 AL PACS

SCHEDULED

SCHEDULED HL7 AL PACSSCHEDULED HL7 AL PACS

SCHEDULED

INVIO IMMAGINI AL PACSINVIO IMMAGINI AL PACSINVIO IMMAGINI AL PACS



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Internet: concetti ed esemplificazioni Internet è una rete di computer comunicanti con il protocollo TCP/IP. Nacque negli anni ’60 con il nome di ARPANET, grazie al DOD (Department Of Defence) statunitense, e si sviluppò rapidamente. Nel 1992 il CERN introdusse un sistema multimediale ad ipertesto chiamato World Wide Web, che consentiva di creare interfacce intuitive da utilizzare per gli utenti, visualizzabili grazie a programmi detti Browser, e questo diede il via ad un vero e proprio Boom, cambiando anche lo stile delle informazioni contenute nella rete, che si sono spostate sempre più dalla parte degli utenti. Un privato può collegarsi alla rete anche da casa tramite un modem, pagando un canone ad un’azienda, detta Provider, che gli consenta l’accesso ad un POP (Point of Presence), collegato a sua volta direttamente o meno alla dorsale principale (backbone) di Internet. Dunque un utente paga solo il collegamento telefonico al POP, usandolo come “ponte” per accedere al resto della rete. Ne segue quindi una rete topologicamente molto eterogenea, ed il numero di computer collegati può variare ad ogni istante. I servizi offerti da una simile rete sono molto interessanti. La velocità di trasferimento dei dati dipende dal tipo di collegamento, dal percorso necessari per raggiungere le informazioni, dalla quantità di individui presenti e da mille altri fattori. Utilizzare la rete equivale un po’ all’uso del telefono o dei quotidiani: i media amano le notizie scandalistiche e parlano di Internet come di un luogo ideale per pervertiti oppure come un canale di scambio di denaro sporco oppure come un sistema per i bambini prodigio della “generazione del computer”. In realtà la stessa cosa si potrebbe dire di ogni mezzo che possa trasmettere informazioni. La rete può essere una base di dati, un mezzo per comunicare ed un sistema per fare acquisiti. Basta accostarvisi sapendo cosa cercare, e non si rischia di perdere tempo. Seguono alcuni dei servizi offerti da Internet. Posta Elettronica Consente di scambiare messaggi con altri utenti. Un utente può avere una o più caselle di posta elettronica, ed il servizio è attivo anche se l’utente non è connesso in rete: potrà ricevere i messaggi quando si collegherà. Ormai è abbastanza frequente che il provider metta a disposizione un Web client per leggere le e-mail, ma è altrettanto tipico l’uso di un client di posta elettronica (Mozilla Thunderbird, Eudora, Microsoft Outlook, ..) da usare per scaricare i messaggi sulla propria postazione. WEB Il WEB è lo spazio virtuale che racchiude tutti i documenti ipertestuali che gli utenti vogliono mettere a disposizione degli altri utenti. Per visualizzare gli ipertesti e per sfruttarne le caratteristiche di collegamento o interattività è necessario utilizzare software detti Browser (come, ad esempio, Mozilla Firefox, Opera, Chrome, Internet Explorer, Safari, …). Le pagine sono scritte in HTML, un linguaggio della famiglia dello SGML, e possono contenere immagini, suoni, animazioni e collegamenti ad altre pagine. Oltre a



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questo possono esserci linguaggi interpretati dai Browser, che permettono di avere nelle pagine veri e propri programmi, indipendentemente dal tipo di computer utilizzato. Un esempio di questo è il linguaggio Java. Network News Sono dei gruppi di discussione specializzati su vari argomenti ed a libero accesso: ogni utente che lo desideri potrà intervenire con messaggi inerenti all’argomento. Spesso sono una fonte di informazioni. In genere ci si riferisce all’insieme delle newsnet con il termine USENET. Per leggere le news si può usare sempre il Browser oppure il client di posta elettronica. Anche se i siti dedicati alle news, l’uso degli aggregatori RSS, i forum ed il microblogging hanno in molti casi soppiantato l’uso delle newsnet, sono molti i newsgroup attivi e frequentati. FTP È un protocollo di trasmissione di dati (File Transfer Protocol), che permette di trasferire files da una banca dati al proprio computer e viceversa (avendone gli opportuni privilegi). IRC

Sono servizi di chat che permettono alle persone collegate di comunicare in tempo reale con altri utenti. Ci sono software più o meno evoluti, che permettono di realizzare vere e proprie videoconferenze. Gopher Un po’ soppiantati dai motori di ricerca, sono comunque dei sistemi per esplorare le risorse della rete. Sono ancora molto utilizzati nelle biblioteche Internet browsers Un Internet Browser o – più semplicemente – “Browser” è lo strumento base per “navigare” nel WEB ovvero consultarne i documenti messi a disposizione ed interagire con essi. Inizialmente c’era Mosaic. Negli anni 90’ c’è stato un periodo di forte competizione che ha portato ad avere Netscape Navigator e Microsoft Internet Explorer. Attualmente c’è la ricerca di qualcosa di più veloce anche se non onnicomprensivo, ad esempio Opera o Firebird/Firefox. I Browser di ultima generazione hanno strumenti per evitare di mostrare pagine non richieste (es. pubblicità pop-up). La soluzione più nota open source è Mozilla, da cui discendono l’attuale Netscape, Firefox ed altre implementazioni.



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Siti Web Statici e dinamici, concetto di ASP L’architettura client-server in ambito Web è la seguente:

Internet/Intranet

WEBServerWEBServerWEB

ClientWEBClient

WEBClientWEBClient Non-WEB

ClientNon-WEBClient

WEBClientWEBClient

Un WEB Server rende disponibili i servizi citati

Un WEB Client (Browser) dialoga col server via http e costruisce localmente gli ipertesti

Client non-WEB possono comunque dialogare coi WEB Server



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Lo schema seguente sintetizza il concetto di siti Web statici e siti Web dinamici:

Siti WEB

Siti statici

Siti dinamici

Pagine dinamiche

• Lato pubblico di un WEB Server• Per creare un sito WEB basta un editor di testo• Lato pubblico di un WEB Server• Per creare un sito WEB basta un editor di testo

• L’informazione contenuta nelle pagine è prefissata• Sito statico non significa sito brutto a vedersi• L’informazione contenuta nelle pagine è prefissata• Sito statico non significa sito brutto a vedersi

• Le pagine sono costruite in tempo reale da applicazioni o da scripts• Le pagine sono costruite in tempo reale da applicazioni o da scripts

• Le pagine possono contenere scripts o applets da fare eseguire al browser o ai software embedded (plug-ins)• Le pagine possono contenere scripts o applets da fare eseguire al browser o ai software embedded (plug-ins)

Utilizzando la tecnologia Web nasce il concetto di ASP (Application Service Provider - da non confondere con Active Server Pages), ovvero l’avere applicazioni distribuite (sono sul server e il client vi accede), che possono essere disponibili quando il client lo desidera (concetto di on-demand). SISS – Il Sistema Regionale in Lombardia La Regione Lombardia ha iniziato dal 1999 ad attivare il proprio Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) che, legato alla Carta Regionale dei Servizi (CRS) ha come obiettivo primario l’introdurre maggiore qualità ed efficienza nell'erogare l'assistenza socio-sanitaria al fine di migliorare i servizi resi al pubblico ed ottimizzare l'uso delle risorse. Ciò si concretizza attraverso:

• Miglioramento dei servizi al cittadino (riduzione della "distanza" tra Cittadini ed Enti/Strutture eroganti).

• Continuità del processo di cura e miglioramento della qualità del processo di prescrizione, diagnosi e cura.

• Pianificazione ed equilibrio del Sistema Socio-Sanità. • Governo della spesa e gestione del finanziamento al sistema. • Riduzione dei tempi di latenza delle informazioni, all'interno del percorso che le

informazioni devono eseguire nel proprio ciclo di vita. • Benefici per gli operatori (efficienza, semplificazione dei processi, ecc.).



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Gli utenti coinvolti sono: • Cittadini. • Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta (MMG/PLS). • Farmacisti. • Aziende Sanitarie Locali (ASL) sia in termini di struttura che di singoli operatori. • Assistenza Socio-Sanitaria Integrata (ASSI) nell’ambito delle ASL. • Aziende Ospedaliere (AO) sia in termini di struttura che di singoli operatori

(sanitari e non). • Strutture Accreditate. • Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). • Enti Gestori della Socio-Sanità. • Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità. • Regione Lombardia - Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale.

A livello generale l’architettura è la seguente:

1° livello1° livello

2° livelloNetwork Virtuale oExtranet degli Operatori

2° livelloNetwork Virtuale oExtranet degli Operatori

3° livello3° livello

Per quanto riguarda la carta:

• Sostituisce in Italia la Tessera Sanitaria • Ha funzione di Tessera Europea di Assicurazione Malattia

o Garantisce quindi l’assistenza sanitaria nell’Unione Europea • Certifica il Codice Fiscale • È riconosciuta come Carta Nazionale dei Servizi • Consente l’accesso a servizi on-line

Ci sono due tipologie di carta:

• Cittadino o Identificare e autenticare il cittadino.



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o Registrare informazioni sanitarie utili in situazioni di emergenza (standard netlink).

o Permettere l’accesso ai servizi esposti dalle pubbliche amministrazioni e altri enti (es. pagamenti).

o Attestazione della presenza del cittadino (tramite firma elettronica di documenti).

• Operatore o Per operatori socio-sanitari, sia medici che amministrativi, nominale o non

nominale. o Per identificare ed autenticare l’operatore. o Per autorizzare l’operatore ad accedere ai servizi SISS. o Per sottoscrivere con validità legale (solo per le carte nominali).

Flusso Informatico dei dati del Paziente Nel suo iter, il paziente ha a che fare con molti interlocutori informatici.

Medicodi Base

Database

Medicodi Base

Database

CUP

Database

CUP

Database

Reparto

Database

Reparto

DatabaseRadiologia

Database

Radiologia

Database

Malessere PrenotazioneRicovero

Accettazione

Accettazione

Accettazione

Accettazione

Senza dubbio per evitare di ripetere lavoro, per ridurre gli errori e per avere accesso a maggiori informazioni è necessario che si utilizzino degli standard per interfacciarsi con altre applicazioni. IHE Integrate Healtcare Enterprise IHE è un gruppo di lavoro internazionale che lavora in sinergia con le associazioni legate alla sanità (ACR, NEMA, ecc.) e si propone di standardizzare la comunicazione fra i vari componenti: non si occupa di come sono fatti i componenti ma di come possono collegarsi fra loro. A tale fine cerca di armonizzare l’uso degli standard esistenti (DICOM, HL7, XML, ecc.) e propone ogni anno un connectathon fra le ditte per verificare l’interoperabilità. L’esperienza dell’IHE nasce nel 1999 ed attualmente la struttura è divisa in tre grandi Regioni (Nord America, Europa, Asia), a loro volta divise in nazioni.



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IHE è una metodologia di lavoro, e le indicazioni sono contenute nei Technical Framework, che si trovano all’indirizzo http://www.ihe.net/tf/index.html. I concetti principali sono i seguenti:

ATTORI(sistemi generalizzati)

TRANSAZIONI(interazioni fra attori)

PROFILI DI INTEGRAZIONE(scenari di problemi/soluzioni)

Microsistemiinformatici ben specifici, definiti dal produttore

Microsistemiinformatici ben specifici, definiti dal produttore

1. Evento trigger2. Messaggio3. Expected action

1. Evento trigger2. Messaggio3. Expected action

Sono alla base di IHE

Sono alla base di IHE

Un esempio di profilo radiologico è lo Scheduled Worklist Profile (SWF):

RIS PACS

MODALITY

HIS

Registration

Order Placed

Order FilledAcquisitionModality

ImageManager/Archive

ReportRepository

Film

FilmFolder

FilmLightbox

DiagnosticWorkstation

Patient InformationPatient Information

Examinations OrderExaminations Order

Procedure Scheduled (prefetching)Procedure Scheduled (prefetching)

Acquisition Completed

Modality WorklistModality Worklist

Images PrintedImages Printed

Acquisition Completed

ReportReport

ReportReportReportReport

Images RetrievedImages Retrieved

Images StoredImages Stored

Appointment NotificationsAppointment Notifications



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Attori/Transazioni dal Technical Framework 1 IHE Year 5 rev. 5.5:

Sicurezza nei sistemi I dati importanti vanno protetti da:

• Deperimento o cancellazione (politiche di backup) • Deterioramento o alterazione (meccanismi di rollback) • Intrusioni o accessi non desiderati (sicurezza di base)

La sicurezza di base risponde a queste esigenze sui dati: • Confidenzialità • Integrità • Disponibilità • Autenticità

Verso l’utente questo si riconduce a gestire: • Autenticazione: Chi sei? • Autorizzazione e controllo d’accesso: Cosa puoi fare? • Audit Trail: Cosa hai fatto?



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Alla base della sicurezza di accesso c’è l’autenticazione, spesso gestita da server dedicati, mentre l’applicazione gestisce i privilegi degli utenti che consentono loro di accedere a livelli diversi di informazione e di avere accesso a differenti funzionalità. Normalmente delle operazioni effettuate dagli utenti viene tenuta traccia con sistemi di audit trail. Firma Elettronica Il Documento è il supporto fondamentale per svolgere attività amministrative. La Firma è il meccanismo che garantisce al supporto fisico autenticità, integrità e non ripudio. Per documenti su supporto cartaceo si utilizza la firma autografa. Per le nuove tecnologie si utilizza la firma digitale. Le norme in Italia:

• Legge 59/97 (Bassanini): validità legale degli atti informatici • DPR 513/97: introdotta firma digitale e disciplinati i certificatori • DPCM 8/2/1999: definizione degli algoritmi, gestione delle chiavi, sicurezza • Circolari AIPA CR22, CR24 e CR27: applicazione alla Pubblica Amministrazione • DPR 445/2000: quadro normativo omogeneo • DLGS 10/2002 e DPR 137/2003: recepimento Direttiva 99/93 CE (approccio

generale) e DPR 445/2000 I concetti sono i seguenti:

• Due tipi di Certificato: o Qualificato o Non qualificato

• Tre tipi di Certificatore: o Rilascia certificati non qualificati o Rilascia certificati qualificati:

§ Qualificato § Accreditato

• Quattro tipi di Firma Elettronica: o Semplice o Avanzata o Qualificata o Digitale

Le definizioni:

• Documento: o Analogico (grandezza fisica continua: carta, film, …) o Digitale (grandezza fisica discreta: valori binari) o Informatico (digitale e sottoscritto con firma digitale)

• Firma:



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o Firma Digitale: risultato della validazione con coppia di chiavi asimmetriche (non è la digitalizzazione della firma autografa)

o Altri tipi di firma: § Firma Elettronica (insieme di dati in forma elettronica usati come

metodo di autentificazione) § Firma Elettronica Avanzata (ottenuta con procedura che garantisca

univocità del firmatario) § Firma Elettronica Qualificata (basata su certificato qualificato e creata

con dispositivo sicuro) • Certificato: documento che attesta l’identità di una persona, rilasciato da una

Pubblica Amministrazione o Certificati Elettronici: attestati elettronici per la verifica o Certificati Qualificati: conformi a Dir. 1999/93/CE allegato I

• Certificatore: soggetto che presta servizi di certificazione • Chiavi asimmetriche: coppia di chiavi crittografiche (algoritmo RSA, proposto da

Rivest, Shamir ed Adleman) con scadenza o Chiave privata (nota solo dal titolare) o Chiave pubblica (resa pubblica per verifica)

• Impronta di un file (digest): sequenza di bit correlata in modo univoco al file (hashing sicuro - SHA)

Il processo di firma coinvolge il concetto di crittografia, noto fin dall’antichità, che utilizza processi di manipolazione di dati al fine di garantirne la riservatezza durante le trasmissioni.

Crittografia a chiave unica (o simmetrica): la stessa chiave serve per cifrare e decifrare

Crittografia a chiave unica (o simmetrica): la stessa chiave serve per cifrare e decifrare

Testoin chiaro

@34àò234’sfsdfñËÊ¾??1

Crittografia asimmetrica: coppia di chiavi univoche; una chiave cifra, l’altra decifra

Crittografia asimmetrica: coppia di chiavi univoche; una chiave cifra, l’altra decifra

TestoIn chiaro

ñd34ËÊàò4’sfsf@ ¾??123

Pro: algoritmo efficienteContro: poco sicuro distribuire la chiave

Pro: algoritmo e distribuzione più sicuriContro: algoritmo più complesso

RSARSA

Gli algoritmi di firma e verifica si possono sintetizzare come segue:



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Firma

Firma

Impronta

SHA

Documento

Torace nellanorma…

RSA

Verifica

SHA

Firma

Documento


Firma

Documento


RSA

ImprontaImpronta 1

Coincidono?Coincidono?

VerificaRiuscita

Sì

VerificaRiuscita

Sì

VerificaFallita

No

VerificaFallita

No

Il processo di firma elettronica è il seguente:

Nome: Mario RossiCF: RSSMRI99X99BBBXChiave pubblica:


Documento


Firma

Documento


Firma


Documento


Firma


Documento


Firma



Busta PKCS#7Busta PKCS#7

e-mailPKCS#7

e-mailPKCS#7PKCS#7

La normativa italiana prevede dispositivi di firma che garantiscano elevati livelli di sicurezza. Vengono usate smart card con certifica ITSEC 4.

• La generica card: o Contiene su un chip non duplicabile le informazioni o Collegata ai pc mediante un lettore, è interrogabile via sw o Può fornire le informazioni solo se inserito un PIN segreto

• La smart card inoltre: o Memorizza in modo inalterabile la chiave privata o Ha processore e firmware per generare chiavi e per cifrare o Non richiede il trasferimento della chiave privata sul pc



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Cifratura L’uso della coppia di chiavi rende possibile un sistema di cifratura sicuro e concettualmente semplice, utilizzato anche dai Browser (che generano al volo le chiavi) per la trasmissione di dati riservati. Dal momento che una delle chiavi è pubblica e l’altra è privata, A (nell’illustrazione “Pinco”) per cifrare un dato destinato a B (“Tizia”) utilizza prima la propria chiave privata e poi la chiave pubblica di B. In questo modo solo B potrà (con la propria chiave privata) aprire il messaggio intermedio, che decodificherà con la chiave pubblica di A.

TIZIAPINCO

TestoIn chiaro


134234 rwv435v34 ñd34ËÊàò4’sf

sf@ ¾??123


134234 rwv435v34

TestoIn chiaro

Privacy Con il D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” è stata razionalizzata, riordinata e parzialmente innovata la precedente disciplina in materia di protezione dei dati personali contenuta nella L. 675/96 e successive modificazioni, nei regolamenti attuativi e in alcune direttive. Gli scopi sono:

• Integrità: Impedire modifiche dei dati da parte dei non autorizzati; • Continuità: Garantire il servizio informatico e la disponibilità dei dati a fronte di

possibili interruzioni; • Disponibilità: Rendere accessibili i dati, entro prefissate finestre di erogazione del

servizio, solamente a chi ne ha necessità per svolgere il proprio lavoro; • Riservatezza: I dati possono essere letti solo da coloro che sono autorizzati; • Verificabilità: Possibilità di ricostruire chi ha fatto cosa; • Governabilità: Capacità di rendere efficaci in tempi brevi le azioni normative,

organizzative e tecniche finalizzate al miglioramento della sicurezza. • Diffusione della cultura della sicurezza nelle aziende ospedaliere e nelle P.A.



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Le definizioni:

• DATO PERSONALE: qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale.

• DATI SENSIBILI: i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati … nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.

Cosa dice la Legge:

• Il trattamento è consentito solo agli incaricati dotati di credenziali di autenticazione (autenticazione è diverso da autorizzazione)

• Credenziali (login): o username + password o Dispositivo di autenticazione o Caratteristica biometrica dell’incaricato

• Segretezza e custodia delle credenziali • Parola chiave (password) dev’essere almeno di 8 caratteri e dev’essere modificata

dall’incaricato ogni 6 mesi, oppure ogni 3 mesi nel caso di dati sensibili. • Non dev’essere abbandonata la stazione di lavoro senza chiudere la sessione di

lavoro (logout) • Profili di autorizzazione: limitano l’accesso degli incaricati ai soli dati necessari per

il trattamento. • Rischio di perdita dati e intrusione:

o Backup (salvataggi) periodici o Antivirus aggiornati periodicamente

Cosa devono fare le aziende:

• Designare un TITOLARE ai dati, il quale preponga un RESPONSABILE ad autorizzare gli INCARICATI a trattare i dati.

• Definire un documento programmatico sulla sicurezza che regoli la custodia ed il trattamento dei dati in conformità alla legge.

• Organizzarsi in modo da garantire all’INTERESSATO la tutela dei propri diritti (aggiornamento, rettifica, cancellazione, ecc.).



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5 - Esempi e loro confronto Modello centralizzato e modello distribuito A seconda del tipo di ospedale ed a seconda delle esigenze degli utenti, potremmo avere un modello centralizzato, in cui tutte le informazioni passano attraverso un unico punto a cui tutti fanno in ogni momento riferimento, oppure un modello distribuito, in cui le informazioni sono decentrate in più punti, che devono interrogarsi fra loro qualora ci fossero richieste a carattere globale. Nel primo caso avremo una capacità di risposta più pronta, ma necessiteremo di attrezzature più capaci ed avremo un traffico di rete globale più continuo. Nel secondo caso il traffico di rete sarà limitato alle zone interessate e sarà possibile avere singole attrezzature meno costose, ma avremo maggiori tempi di risposta ed un’architettura da curare in maniera particolare per renderla efficiente. Modello centralizzato:

DATIOSPEDALE A

OSPEDALE BOSPEDALE C

CLIENT

CLIENT

CLIENT

CLIENT

CLIENTCLIENT

Modello distribuito:

OSPEDALE A

DATI

OSPEDALE B

DATI

OSPEDALE C

DATI

CLIENT

CLIENTCLIENT CLIENT

CLIENT

Vediamo qualche esempio (parte delle considerazioni sono a carattere personale, ed alcuni esempi sono stati estremizzati per accentuarne il carattere esemplificativo):

Bolzano – Filmless ed informatizzazione L’Ospedale di Bolzano è un esempio di un sistema che segue un modello centralizzato. Grazie allo statuto speciale ed una gestione elastica, c’è stata la possibilità di fare seguire tutto il progetto ad una sola ditta, che ha personalizzato il sistema secondo le esigenze dell’ospedale, seguendo l’integrazione fra elementi eterogenei. I collegamenti metropolitani sono efficienti grazie a linee telefoniche ad alta velocità.



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Per i Radiologi ci sono sale di refertazione con Workstation collegate a RIS e PACS, in modo che sia possibile vedere le immagini e refertare direttamente sul computer. Ai reparti vengono mandate stampe su carta, e sul referto viene stampata la firma del medico. In sintesi:

• Regione a statuto speciale. • Rete geografica provinciale ad alta velocità. • Fra i primi ad avere forte informatizzazione. • Integrazione spinta fra Siemens ed Agfa. • Sale di refertazione collegate a RIS e PACS. • Integrazione fra RIS e PACS. • Integrazione fra RIS e HIS. • Grande stabilità di sistema. • Radiologia filmless e firma elettronica. • Tecnici dedicati alla manutenzione del sistema.

Yale – Modello USA A Yale invece è stato seguito un modello di tipo distribuito, ed utilizzando apparecchiature ben dimensionate non hanno problemi a livello di tempi di risposta. Negli Stati Uniti tutto il personale ospedaliero ha un certo background informatico di base, quindi sono forse più chiare le idee riguardo la strumentazione da adottare e gli investimenti da fare, considerando anche che i costi dell’hardware e del software sono in media più bassi che in Italia. Per realizzare il PACS è stato fatto un grande lavoro teorico a livello di impostazione con una cernita accurata dei fornitori e delle apparecchiature proposte, che ha richiesto un paio di anni, ed a partire da quello altri due-tre anni per realizzare il progetto. Il sistema è tutto integrato, i radiologi sono parecchi e strumenti di refertazione vocale fanno sì che il processo di refertazione sia molto rapido. Dal territorio le persone autorizzate possono accedere ai dati dei pazienti tramite Internet. In sintesi:

• Centro di riferimento per la Radiologia negli Stati Uniti. • Fra i primi ospedali ad avere RIS e PACS. • Grande lavoro organizzativo a livello di impostazione. • Cernita accurata dei fornitori e delle apparecchiature proposte. • Alta tecnologia a costo inferiore. • Dipartimenti distaccati. • Modello decentrato. • Connessioni ad alta velocità. • Accessi da Internet al PACS. • Ingegneri informatici all’interno della Radiologia.

Padova – Forte presenza IHE • Radiologia interamente universitaria. • Scelta di essere strettamente compliant al framefork IHE. • Sinergia interna per avere apparecchiature integrabili. • Team di sviluppo universitario interno alla Radiologia:

o Produzione in proprio di RIS IHE-compliant, ne segue: § Integrazione fra RIS e PACS. § Integrazione fra RIS e HIS.

o Hardware ottimizzato per la scelta fatta. • Punto di riferimento per IHE in Italia.

ASL Chiavari – Conto Corrente Salute • Approccio innovativo alla gestione dei dati clinici del paziente:

o Nel proprio Conto Corrente Salute il cittadino può avere depositati i propri documenti sanitari (referti, ricette, ecc).

o L’ASL come “Banca Sanitaria” gestirà i dati.



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o Operazioni sul conto: apertura, deposito, consultazione, modifica, chiusura, trasferimento documenti, estratto conto.

• Scelta di commissionare un sistema open source. • Scelta di seguire le indicazioni del Framework IHE.

Brescia – Integrazione multivendor • Uno dei più importanti centri radiologici italiani. • Struttura complessa con vari livelli amministrativi. • Presenza di apparecchiature di vario tipo e di varie “marche”. • È appena stato installato il PACS di Philips, prima c’erano soluzioni ibride con il RIS che

supervisionava l’imaging. • Sta per essere installato il RIS della Carestream, che verrà totalmente integrato con HIS,

Pronto Soccorso e Reparti. • È attivo un servizio di teleradiologia. Anche domiciliare. Anche extra-aziendale. • La refertazione vocale sta sostituendo il servizio di telerefertazione. • L’ambiente è favorevole alle sperimentazioni.

ASL CN1 – Sperimentazioni in ASP • Ospedali decentrati, parecchio distanti fra di loro. • Attuale collegamento via rete regionale. • Non c’è PACS. • Il RIS è integrato con le modalità. • In avviamento sperimentazioni per avere RIS e PACS in ASP:

o Data Center con meccanismi di disaster recovery. o Applicazione e dati saranno nel Data Center. o Localmente copie legali di backup e server con cache. o Soluzione al problema della manutenzione lato server.

Confronto e conclusioni Non esiste una soluzione “general purpose”oppure una soluzione migliore delle altre. Le grosse ditte propongono la loro soluzione, ma in realtà la fatica maggiore è fare coesistere realtà eterogenee. È necessario dimensionare bene fin dalla fase di progetto i particolari quali il flusso previsto di dati, il numero di accessi, la distribuzione, ecc.. Nel caso ideale è necessario il coinvolgimento delle persone interessate a tutti i livelli fin dalla fase di progettazione, quindi staff misti composti da medici, tecnici, amministrativi ed altre figure, in modo che si possa tenere conto delle esigenze di tutti e che i componenti siano bene integrabili. Le soluzioni con maggior soddisfazione degli utenti hanno alla base un progetto scalabile ed attuabile, con un budget da destinarvi.

Dal RIS al PACS al WEB L’evoluzione dei sistemi informatici per la Radiologia ha seguito, come sempre accade, l’evoluzione tecnologica, passando dalla semplice gestione dei dati dei pazienti alla gestione delle immagini all’uso della tecnologia Web. In questo periodo infatti esistono Aziende Ospedaliere che utilizzano Web Server per realizzare una Intranet con la quale gestire i Servizi Radiologici, ed esistono addirittura aziende che offrono agli Ospedali attraverso Internet la possibilità di gestire i dati del paziente, secondo una filosofia in auge chiamata ASP (Application Service Provider). Tale sistema comincia ad essere utilizzato in una certa misura negli Stati Uniti, ed al momento la previsione è che possa avere un certo sviluppo anche da noi, ma non ancora per la



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gestione delle immagini; almeno fino a quando non verranno utilizzati sistemi di comunicazione più economici. Vantaggio di questa soluzione è l’indipendenza dalla piattaforma del client e l’utilizzo di un’interfaccia gestita tramite un Browser, cui ormai gli utenti sono in larga parte abituati.



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Screenshots di software Quelle che seguono sono delle schermate di esempio di alcuni software:



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Ricercare e pubblicare materiale Ricerche sulla rete (e non) Prima di ricercare materiale o documentazione è sempre bene avere un’idea dell’oggetto della nostra ricerca. Tanto maggiori sono le informazioni a nostra disposizione, tanto più mirata è la ricerca e – di conseguenza – tanto minore è la mole di dati da analizzare. Punti di partenza per le ricerche sono: Biblioteche

Le biblioteche sono tradizionalmente una eccellente fonte di informazioni. Ormai quasi tutte le biblioteche hanno informatizzato il loro archivio e ne permettono la ricerca attraverso la rete. Riviste specialistiche on-line In Università esistono sicuramente abbonamenti a prestigiose riviste on-line, che potete utilizzare per cercare fra gli abstract e scaricare gli articoli. Motori di ricerca

Internet. Dato che il numero di macchine attive sulla rete varia dinamicamente e al momento in cui scriviamo (2008) supera i 50 milioni (su quasi 200 milioni di indirizzi registrati), non è pensabile avere delle “pagine gialle”, non c’è un elenco completo di tutti i dati pubblicati. Nascono per questo motivo i motori di ricerca (es. Google, Yahoo Search, ask.com). Con questo termine si intende un sito che raccoglie ed indicizza informazioni relative al contenuto delle pagine Web che si possono trovare sulla rete, permettendo poi di sfogliarle utilizzando parole chiave. Ci sono motori di ricerca generici e motori di ricerca specialistici. Più sono le parole chiave che inseriamo (o che escludiamo) nella casella per la ricerca, più mirate saranno le risposte e minori le pagine trovate. Ogni motore di ricerca ha suoi strumenti interni (in alcuni casi influenzati dagli sponsor) per dare una priorità – e quindi un ordine - al risultato della ricerca. Tipicamente, per questioni di ordine storico, gran parte delle pagine Web che si trovano sulla rete sono scritte in lingua inglese, quindi è buona norma cercare anche utilizzando tale lingua. Si tratta dunque di un comodo approccio al reperimento di informazioni, ma ricordiamo che quanto si trova nelle pagine Web è messo a disposizione da generici utenti, e quindi l’eventuale attendibilità va comprovata. Enciclopedie on-line

Sulla rete esistono molte enciclopedie collaborative, il cui contenuto cioè è inserito, controllato ed aggiornato dagli utenti (es. Wikipedia), ed a volte possono essere fonti di utili informazioni, avendo magari l’accorgimento di controllare anche la versione nelle altre lingue della voce trovata (potrebbero essere più complete).



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Subject directories Sono archivi di informazioni o links a pagine con un certo grado di attendibilità, spesso classificate e commentate dagli utenti (es. del.icio.us, lii.org, Infomine, About.com, Google Directory, Yahoo Directory). Meta-motori di ricerca Sono motori di ricerca che cercano su altri motori di ricerca. Diventa complesso farvi ricerche mitrate. Invisible Web Ci sono informazioni che non vengono recuperate dai motori di ricerca durante l’analisi periodica che fanno delle pagine Web. Ad esempio quelle contenute in database o quelle contenute in alcuni tipi di pagine costruite dinamicamente. Per trovare siti del genere è possibile utilizzare un motore di ricerca con parole chiave tipo “database” es. “radiology database” e poi utilizzare gli strumenti messi a disposizione dai siti trovati. Newsgroup e forum

I Newsgroup possono essere assimilati a bacheche su cui gli utenti possono appendere messaggi per gli altri utenti, suscitando poi delle interessanti discussioni con o senza moderatore. Da questa idea nascono anche i forum, ospitati su pagine Web e quindi con contenuto indicizzato dai motori di ricerca. Per i Newsgroup è necessario invece utilizzare alcuni motori (es. Google) oppure delle applicazioni (praticamente tutti i programmi per la posta elettronica) che permettano di accedervi. Dal momento che gli argomenti sono fra i più disparati ed in continuo aggiornamento, questi sono ottimi posti per trovare informazioni, seguendo però un po’ di Netiquette prima di fare richieste: leggete per qualche giorno le notizie, cercate di spedire la vostra richiesta al gruppo giusto e non a tutti indiscriminatamente, abbiate pazienza perché nessuno è tenuto a rispondervi (ma se avete scritto nel gruppo giusto probabilmente qualcuno lo farà). A volte ci possono essere notizie interessanti anche su siti di microblogging come twitter o buzz. Links utili: http://www.lib.berkeley.edu/TeachingLib/Guides/Internet/FindInfo.html http://www.library.jhu.edu/researchhelp/general/evaluating Attendibilità ed Autorizzazioni L’attendibilità del materiale trovato va comprovata: non è sufficiente dire che l’informazione è stata trovata sulla rete per renderla attendibile. Spesso grande parte della ricerca è proprio destinata alla qualificazione del materiale reperito. La proprietà intellettuale del materiale – che sia stato trovato in biblioteca o sulla rete - è sempre degli autori, per cui prima di utilizzare testi o immagini è utile (se non indispensabile) ottenere il permesso di chi ne detiene i diritti, ove non esplicitamente indicato. Spesso è sufficiente una semplice e-mail, e di norma le risposte non si fanno attendere e sono affermative se lo scopo è didattico.



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Links utili: http://www.lib.berkeley.edu/TeachingLib/Guides/Internet/Evaluate.html http://www.templetons.com/brad/copymyths.html Publishing Pubblicare il proprio materiale, in estrema sintesi, si può ricondurre al produrre uno di questi tre formati: Documento Questo è il formato tradizionale con cui viene pubblicato il materiale: stampato su carta o distribuito su file (es. PDF). Presentazione a video

In questa categoria possiamo mettere le presentazioni fatte utilizzando slides (es. PowerPoint) e tutte le famiglie di applicazioni multimediali utilizzate per mostrare il risultato della propria ricerca (es. Flash, filmati, …). Pubblicazione sulla rete Pubblicare qualcosa che voi riteniate sia utile può essere un modo per incrementare il materiale presente sulla rete (a cui voi stessi avete attinto). • Un primo, classico sistema può essere la creazione o l’estensione della propria

homepage: ci sono migliaia di strumenti (buona parte dei quali gratuiti) per costruire pagine Web, e migliaia di siti che offrono spazio gratuito per pubblicare le proprie pagine (a volte questi siti danno anche la possibilità di usare pagine preimpostate per non far perdere tempo agli utenti).

• Altra cosa che si può fare è inserire o aggiornare il contenuto delle enciclopedie on-line. • E se si è proprio pigri si può utilizzare uno dei tanti blog (strumenti per pubblicare

proprie annotazioni) presenti (sempre gratuitamente) sulla rete.



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Allegato: Il Software libero Dall’inglese: free=libero (libertà dell’utente di eseguire, copiare, distribuire, studiare, cambiare e migliorare il software), non confondere con free=gratuito.

• Libertà di eseguire il programma, per qualsiasi scopo (primo tipo di libertà).

• Libertà di studiare come funziona il programma e adattarlo alle proprie necessità (secondo tipo di libertà). L'accesso al codice sorgente ne è un prerequisito.

• Libertà di ridistribuire copie in modo da aiutare il prossimo (terzo tipo di libertà).

• Libertà di migliorare il programma e distribuirne pubblicamente i miglioramenti, in modo tale che tutta la comunità ne tragga beneficio (quarto tipo di libertà). L'accesso al codice sorgente ne è un prerequisito anche in questo caso.

Se del software vuole considerarsi a tutti gli effetti libero deve essere caratterizzato da tutti questi quattro tipi di libertà contemporaneamente. In particolare se l’utente è alle prese con del software libero dovrà avere la possibilità di ridistribuire copie, con o senza modifiche, gratis oppure addebitando delle spese di distribuzione a chiunque ed ovunque. Dovrà inoltre avere la libertà di fare modifiche ed utilizzarle privatamente nel proprio lavoro o divertimento senza doverlo comunicare a nessuno. In più l’utente dovrà avere il diritto di scegliere se pubblicare o meno le modifiche apportate, e nel caso decida di pubblicarle dovrà avere la possibilità di non farlo obbligatoriamente presente allo sviluppatore o all’organizzazione sviluppatrice. La libertà di usare un programma significa libertà per qualsiasi tipo di persona od organizzazione di utilizzarlo su qualsiasi tipo di sistema informatico, di ridistribuirne copie includendo le forme binarie od eseguibili del software e anche il codice sorgente, sia per le versioni modificate sia per quelle non modificate. Affinché le libertà di fare modifiche e di pubblicare versioni migliorate effettivamente sussistano, si deve avere accesso al codice sorgente del programma. Per questo motivo la sua disponibilità è una condizione necessaria per il software libero. Le libertà citate sino ad ora, per essere reali, devono essere irrevocabili fin tanto che le azioni compiute dall’utente rimangano nella legalità: se lo sviluppatore del software ha il potere di revocare la licenza anche senza che l'utente sia causa di tale revoca, il software è da considerarsi non libero. Tuttavia, certi tipi di regole su come distribuire il software libero sono accettabili quando non entrano in conflitto con le libertà degli utenti. Per fare un esempio, il permesso d'autore afferma come non sia possibile aggiungere restrizioni, quando del software viene ridistribuito, per negare ad altri le libertà fondamentali già citate. Tale regola non entra in conflitto con il concetto stesso di software libero, anzi lo protegge. "Software libero", inoltre, non vuol dire "non-commerciale"; un programma libero deve essere disponibile per uso commerciale, sviluppo commerciale e distribuzione commerciale. Lo sviluppo commerciale di software libero non è più inusuale, anzi esso comincia a prendere sempre più piede in molte parti del mondo. Ritornando sul discorso dell’interpretazione del termine “free software” è bene ricordare che in ambito informatico, a torto o a ragione, vengono spesso utilizzate differenti terminologie per indicare che un programma sviluppato è da considerarsi libero. Lo schema seguente di Chao-Kuei rappresenta le differenti categorie di software esistente; spesso, compiendo anche gravi errori, parecchie di esse vengono associate al concetto di libertà:



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§ Software Open Source

Il termine "open source" software è usato nell’ambiente informatico più o meno con lo stesso significato di software libero. I due termini però non coincidono del tutto, anzi è possibile affermare che essi, di fatto, hanno dato vita a due correnti “di pensiero” differenti; la differenza fondamentale che intercorre tra questi movimenti risiede nei loro valori, nel loro modo di porsi di fronte ai problemi. Per il movimento Open Source, il fatto che il software debba essere “open source” o meno è un problema pratico, non un problema etico. Così è possibile affermare che "l'Open Source è una metodologia di sviluppo; il Software Libero è un movimento di carattere sociale". Per il movimento Open Source, il software non libero è una soluzione non ottimale. Per il movimento del Software Libero invece, il software non libero è un problema sociale ed il software libero ne è la soluzione.

§ Software di pubblico dominio Il software di pubblico dominio è software privo di copyright. È un caso speciale di software libero senza permesso d'autore, il che significa che alcune copie o versioni modificate del software possono non essere affatto libere. Talvolta si usa il termine "dominio pubblico" in un'accezione vaga per intendere "libero" o "disponibile gratuitamente". Tuttavia "di dominio pubblico" è un termine prettamente legale che significa precisamente "senza copyright".

§ Software con permesso d'autore (copyleft) Il software con permesso d'autore è software libero le cui condizioni di distribuzione non permettono a coloro che volessero ridistribuire tale software di porre alcuna restrizione addizionale all'atto di ridistribuire o modificare il software in questione. Questo significa che ogni copia del software, anche se modificata, deve essere software libero. Il permesso d'autore è un concetto generale; per poterlo effettivamente riferire ad un programma è necessario utilizzare dei precisi termini di distribuzione; ci sono poi molti modi di scrivere dei termini di distribuzione per il permesso d'autore.

§ Software libero senza permesso d'autore L'autore di software libero senza permesso d'autore dà il permesso di ridistribuire e modificare il programma, e anche di aggiungervi ulteriori restrizioni. Se un programma è libero, ma non ha permesso d'autore, alcune copie o versioni modificate possono non essere affatto libere. Un'azienda di software può compilare il programma, con o senza modifiche, e distribuire il file eseguibile come un prodotto proprietario. L'X Window System illustra quanto detto: l'X Consortium realizzò X11 con termini di distribuzione che lo rendevano software libero senza permesso d'autore. Così è possibile ottenerne una copia caratterizzata da delle condizioni di distribuzione che garantiscano la sua effettiva libertà, ma sono tuttavia presenti anche versioni non libere, sulle quali sono basate note workstation e schede grafiche per PC. Per gli utenti che utilizzano tali hardware, X11 non è considerabile software libero.

§ Software con licenza GPL



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La GNU GPL (General Public License) è un insieme specifico di termini di distribuzione per dare permesso d'autore ad un programma. Il Progetto GNU lo utilizza come licenza per la maggior parte del software GNU.

§ Software semilibero Il software semilibero è software non libero, ma che è distribuito in modo che i privati cittadini possano utilizzarlo, copiarlo, distribuirlo e modificarlo (incluse le versioni distribuite con modifiche) senza scopo di lucro. PGP è un esempio di programma semilibero. I programmi semiliberi hanno restrizioni addizionali motivate da scopi economici. È impossibile includere software semilibero in un sistema operativo libero, in quanto i termini di distribuzione del sistema operativo nel suo complesso sono l'unione dei termini di distribuzione di tutti i programmi del sistema stesso. Aggiungere un programma semilibero renderebbe il sistema nel suo insieme semplicemente semilibero.

§ Software proprietario Il software proprietario è tutta quella parte di software che non può essere considerata libera o semilibera. Il suo utilizzo, la sua ridistribuzione o modifica sono proibiti oppure richiedono un permesso o sono sottoposti a vincoli precisi.

§ Freeware Il termine "freeware" non ha una definizione comunemente accettata, ma è comunemente utilizzato per i pacchetti software che possono essere ridistribuiti ma non modificati (ed il loro codice sorgente non è disponibile). E’ bene precisare dunque che questi pacchetti non sono software libero e con esso non devono essere confusi.

§ Shareware L’espressione “shareware” si riferisce ad una tipologia di software che dà la possibilità di ridistribuire copie, ma impone a chiunque continui ad usarne una di pagarne la licenza d'uso. Il software shareware non è né software libero, né software semilibero. Questo per due motivi fondamentali: in primo luogo perché per la maggior parte del software shareware, il codice non è disponibile; pertanto, non è assolutamente possibile modificare il programma. In secondo luogo il software shareware non è distribuito con il permesso di farne una copia ed installarlo senza pagare una licenza d'uso, neanche per chi lo utilizza per un'attività senza fini di lucro.

§ Software Commerciale Il software commerciale è software sviluppato da un'azienda con l’obiettivo di guadagnare tramite la sua distribuzione. I termini "commerciale" e "proprietario" non sono la stessa cosa; la maggior parte del software commerciale è proprietario, ma c'è software libero commerciale, e c'è software non commerciale non libero. Per esempio, GNU Ada è sempre distribuito sotto licenza GNU GPL, ed ogni copia è software libero; i suoi sviluppatori però vendono contratti d’assistenza, rendendo di fatto tale software commerciale anche se libero.



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Allegato: Il processo di refertazione Un possibile schema che mostri l’iter del paziente nel suo complesso può essere il seguente:



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Bibliografia essenziale “Zen and the Art of Internet” https://www.cs.indiana.edu/docproject/zen/zen-1.0_toc.html “Internet: lavorare in rete” http://www.dsi.unimi.it/barbacovi/prog1/Lezione.html “Guida ad Internet” http://www.liberliber.it “Guide to the Internet” http://www.eff.org “HTML Help” http://www.htmlhelp.com “The Jargon file” http://catb.org/jargon “Appunti di Informatica Libera” http://a2.pluto.it “SISS” http://www.crs.lombardia.it “IHE” http://www.ihe.net http://www.ihe-europe.net “HL7” http://www.hl7.org “DICOM” http://www.dclunie.com/medical-image-faq/html http://eviewbox.sourceforge.net/tutorial/

“Manuale di Radiologia Informatica” Caramella - Braccini - Falaschi - Trippi, Idelson Liviana 1992 “Digital Imaging and Communication” ACR-NEMA Standard Pubblication n° 300, NEMA, 1989 “The digital imaging workstation” Arenson - Chakraborty - Seshadri - Kundel, Radiology 176, 1990 “EuroPACS ’98 Proceedings” AA. VV., Joaquim Piqueras, 1998 “Breaking Through the Barriers to PACS” AA. VV., Decisions in Imaging Economics, Agfa, 1998 “Lining Up for PACS” AA. VV., Decisions in Imaging Economics, Agfa, 2000 “Demystifying ASP” AA. VV: Decisions in Imaging Economics - Intelligence

Report #11, Agfa, 2000 “Philips DICOM Cook Book” Philips “Guida alla firma digitale” CNIPA (ex-AIPA, ora DigitPA), 2009 “Linee guida per la dematerializzazione” Ministero della Salute, 2006 “Teleradiologia” SIRM, 2004

Altri links utili: http://www.dis.uniroma1.it/~nanni/Didattica/MatDid/SIA/slides/SIA_Nanni_1_InfOrg.pdf http://protocollo.gov.it http://www.cnipa.org

Sulle ricerche: http://www.lib.berkeley.edu/TeachingLib/Guides/Internet/FindInfo.html http://www.templetons.com/brad/copymyths.html

Sul software libero: SourceForge http://www.sourceforge.net GNU http://www.gnu.org/ Free Software Foundation http://www.fsf.org/ Free Software Foundation Europe http://www.fsfeurope.org/ Free Software Directory http://directory.fsf.org/



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Sommario

Prefazione.......................................................................................................................................................................... 2

1 - L’interazione con i pazienti ........................................................................................................................................ 3 Introduzione e propositi del corso ................................................................................................................................. 3 L’iter del paziente dall’accettazione alla refertazione ................................................................................................... 3 Importanza di gestire e reperire in maniera veloce, affidabile ed economica le informazioni relative ai pazienti ........ 3 Necessità di un modello organizzativo .......................................................................................................................... 4

2 - Il modello organizzativo del RIS................................................................................................................................ 5 Possibili modelli organizzativi....................................................................................................................................... 5 Il modello organizzativo del RIS ................................................................................................................................... 5 L’integrazione con lo HIS.............................................................................................................................................. 7 Basi di Dati .................................................................................................................................................................... 8 I linguaggi dei Database .............................................................................................................................................. 11 Tecnologia necessaria .................................................................................................................................................. 12

3 - Il concetto di PACS ................................................................................................................................................... 14 Concetti di base ........................................................................................................................................................... 14 L’acquisizione delle immagini e la loro destinazione.................................................................................................. 14 Le immagini DICOM .................................................................................................................................................. 15 Classificazione ed origine dei dati ............................................................................................................................... 16 Le SOP Classes in DICOM ......................................................................................................................................... 16 Possibili forme di archiviazione .................................................................................................................................. 17 Dalla Radiologia classica alla Radiologia Digitale ed alla Radiologia Filmless.......................................................... 18 Archiviazione digitale.................................................................................................................................................. 18 Basi di Dati per Immagini e tecnologia necessaria ...................................................................................................... 19

4 - La distribuzione dei dati ........................................................................................................................................... 21 Concetti di base delle reti di Computer........................................................................................................................ 21 I protocolli e gli standard ............................................................................................................................................. 21 Cablaggio strutturato ................................................................................................................................................... 23 Distribuzione a livello ospedaliero .............................................................................................................................. 24 Distribuzione dei dati sul territorio e Teleradiologia ................................................................................................... 24 Teleconsulto................................................................................................................................................................. 24 Dipartimenti Immagini ................................................................................................................................................ 24 Esperienze in corso ...................................................................................................................................................... 24 Internet: concetti ed esemplificazioni .......................................................................................................................... 27 Internet browsers ......................................................................................................................................................... 28 Siti Web Statici e dinamici, concetto di ASP............................................................................................................... 29 SISS – Il Sistema Regionale in Lombardia.................................................................................................................. 30 Flusso Informatico dei dati del Paziente ...................................................................................................................... 32 IHE Integrate Healtcare Enterprise .............................................................................................................................. 32 Sicurezza nei sistemi.................................................................................................................................................... 34 Firma Elettronica ......................................................................................................................................................... 35 Cifratura....................................................................................................................................................................... 38 Privacy......................................................................................................................................................................... 38

5 - Esempi e loro confronto............................................................................................................................................ 40 Modello centralizzato e modello distribuito ................................................................................................................ 40 Dal RIS al PACS al WEB............................................................................................................................................ 42 Screenshots di software ............................................................................................................................................... 44

Ricercare e pubblicare materiale .................................................................................................................................. 47 Ricerche sulla rete (e non) ........................................................................................................................................... 47 Attendibilità ed Autorizzazioni.................................................................................................................................... 48 Publishing .................................................................................................................................................................... 49

Allegato: Il Software libero............................................................................................................................................ 50



58

Allegato: Il processo di refertazione ............................................................................................................................. 53

Bibliografia essenziale .................................................................................................................................................... 56

Sommario ........................................................................................................................................................................ 57

Sistemi informatici radiologici TSRM 2009-10

Education

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