SEMEIOTICAMAMMOGRAFICA

Dott.ssa R. Antronaco

Università degli Studi dell’InsubriaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia medicaper Immagini e Radioterapia

AA 2012/2013

EPIDEMIOLOGIAOgni anno in tutto il mondo vengono diagnosticati circa

1 milione di nuovi casi di tumore al seno e 400.000donne muoiono per questa malattia.

Il tumore alla mammella è la neoplasia di gran lungapiù frequente nelle donne dei Paesi occidentali ed èla prima causa di morte tra i tumori femminili.

L’italia si colloca nel mondo tra i Paesi ad incidenzamedio-alta con tasso standardizzato di 93 casi ogni100.000 donne.

In Italia ogni anno sopravvengono circa 40.000 nuovicasi di cancri alla mammella con picco d’incidenzamaggiore nelle donne tra i 50 e 80 aa.

EPIDEMIOLOGIANell’Italia meridionale il rischio di ammalarsi di tumore

è minore rispetto al Centro-Nord, ma il rischio tendead uniformarsi.

Le regioni con incidenza alta sono: Friuli VeneziaGiulia, Trentino e Veneto.

In Lombardia l’incidenza del tumore al seno è di 109casi ogni 100.000. La nostra regione prima pernumero di abitanti (oltre 9.600.000, di cui 4.900.000donne) è al primo posto per quanto riguarda ladiffusione del tumore al seno con 7.400 nuovi casiall’anno. Attualmente, sono oltre 90.000 le donnelombarde attualmente diagnosticate e circa 1.500sono i decessi all’anno.

FATTORI DI RISCHIO

A. INDICATORI DEMOGRAFICI E SOCIOLOGICII. EtàII. Popolazioni riccheIII. Classi socio-culturali agiateIV. Migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o puberale

B. FATTORI COSTITUZIONALI, FISIOLOGICI E RIPRODUTTIVII. Famiglie ad alto rischio (mutazioni nei geni BRCA 1-2)II. Elevato peso alla nascitaIII. Menarca precoce

C. FATTORI AMBIENTALII. Esposizione a radiazioni ionizzantiII. Terapia ormonale per la menopausaIII. Contraccettivi orali

Tenuto conto che vi è un stretta correlazione tradimensioni della neoplasia al momento delladiagnosi, mortalità e miglioramento della qualitàdi vita l’interesse clinico è diretto alla precoceindividuazione del cancro mammario.

L’uso sempre più esteso dell’indaginemammografica associata all’esame ecografico indonne asintomatiche (per maggioreinformazione della donna e per diffusione diprogrammi di screening) hanno consentito ladiagnosi di tumore della mammella quando lalesione presenta ancora dimensioni contenute.

MAMMOGRAFIA• A tutt’oggi è l’indagine maggiormente

informativa nello studio della mammella.• Produce immagini che possiedono un alto

contrasto ed alta risoluzione spaziale poiché idettagli anatomici di maggior interesse clinicosono:– addensamenti di tessuto ghiandolare con

dimensioni inferiori al cm e a basso contrastointrinseco;

– microcalcificazioni con elevato contrastointrinseco ma con piccole dimensioni (100-300 micron).

IL MAMMOGRAFO

• I mammografi sono apparecchiature costruiteappositamente per lo studio della ghiandolamammaria e dotate di accessori meccanici chefacilitano al massimo il posizionamento, lacentratura e la compressione della mammella.

• Costituiti da:– Braccio superiore con tubo radiogeno mobile

(movimenti verticale e circolare che consentono tuttele incidenze indispensabili);

– Braccio inferiore con piano d’appoggio per lamammella (piastra mobile).

SORGENTE RADIOGENA

Per lo studio dei tessuti molli sono richieste basse tensioni altubo (< 40 KV) e lunghezze d’onda comprese tra 0,5 e 0,9Angström. Tali caratteristiche sono le più idonee adottenere il miglior contrasto e la massima esaltazione deidettagli.

• Tubi con anodo di molibdeno;• Finestra di berillio;• Filtrazione aggiuntiva di 0,030 mm di molibdeno.

Più recentemente:• Tubi con due piste anodiche (molibdeno e rodio)

• Tubi sempre più potenti (corrente anodica <100mA) e con macchia focale sempre più contenuta(<0,4x0,4 mm)– Tempi brevi di esposizione– Geometrie di irraggiamento migliori (distanza fuoco-

film di 60-65 cm)

• Tubi dotati di una seconda macchia focale(microfuochi di 0,1x0,1 mm) per l’ingrandimentodiretto, in grado di sopportare i 25-30 mA

PROIEZIONIMAMMOGRAFICHE

PROIEZIONI STANDARD• ASSIALE• OBLIQUA• LATERALE

PROIEZIONI PARTICOLARI• ASSIALI CON DIFFERENTI ANGOLAZIONI• PARTICOLARI MIRATI• INGRANDIMENTO• MANOVRA DI EKLUND

PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE

PROIEZIONE OBLIQUAMEDIO-LATERALE

PROIEZIONE LATERO-MEDIALE oMEDIO-LATERALE

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ANATOMIA RADIOLOGICA

Immagine mammografica:

• Tessuto connettivo;

• Tessuto adiposo;

• Epitelio duttale.

Strutture visualizzabili all’esame radiografico:

• Cute

• Complesso areola-capezzolo

• Tessuto adiposo

• Corpus mammae

• Muscolo pettorale

• Vasi

Classificazione dei differenti tipi di struttura mammaria(1986, Lattanzio e coll.):

• Fibroadiposa: ricca componente adiposa e rade opacità.

• Fibroghiandolare: commistione tra struttura adiposa econnettivo-epiteliale.

• Micronodulare: componente connettivo-stromale dispostauniformemente che appare con delle opacità rotondeggiantiframmiste a grasso.

• Parvinodulare: opacità connettivo-stromale con calibromaggiore della micronodulare (aspetto a “ciottolato”).

• Irregolarmente nodulare: quota di componente adiposaridotta e tessuto stromale riunito in gruppi senza alcun ordine.

• Densa: elevata radiopacità del corpus mammae con scarsa onulla componente radiotrasparente.

FIBROADIPOSA

FIBROGHIANDOLARE

MICRONODULARE

PARVINODULARE

A “ZOLLE”

DENSA

VARIANTI FISIOLOGICHE (condizioni in cui c’è unamaggior radiopacità della mammella per aumentodell’imbibizione del tessuto ghiandolare):

• Mammella prepuberale e puberale• Fase premestruale• In gravidanza ed in allattamento (studio MX non

eseguibile per problemi di radioprotezione)

VARIANTI ANATOMICHE:• Linfonodi intraparenchimali• Parenchima ectopico• Relaxatio o lipomatosi del pilastro ascellare• Ductectasia retroareolare

QUADRI MAMMOGRAFICI

Fattori che interferiscono con il risultato diagnosticodell’imaging tradizionale perché possono determinareincremento diffuso o focale della vascolarizzazionemammaria e della permeabilità capillare:• Livelli di ormoni ematici nella donna in età fertile.• La terapia ormonale sostitutiva nella donna in post-

menopausa.• Le modificazioni infiammatorie in corso di mastite.• La riparazione tissutale post-chirurgica e post-

radioterapica

DONNA IN ETA’ FERTILE

CICLO• 1° SETTIMANA

• 2° SETTIMANA

• 3° SETTIMANA• 4° SETTIMANA

ESTRO-PROGESTINICI• Regressione delle cellule

secretorie

• Proliferazione delle cellulesecretorie

• Differenziazione cellulare• Dilatazione delle ghiandole,

secrezione, edema interlobulare,aumento della perfusione e dellapermeabilità vascolare (gliormoni ovarici agisconoinducendo l’escrezione di fattoriendoteliali a livello ghiandolare))

SEMEIOTICAMAMMOGRAFICA

SEGNI RADIOLOGICI:– PRINCIPALI– COMPLEMENTARI

SEGNI PRINCIPALI

• LESIONI FOCALI- OPACITA’- TRASPARENZA (lipoma, cisti lipoidea e

galattocele)- LESIONI A DENSITA’ MISTA

• DISTORSIONE PARENCHIMALE• CALCIFICAZIONI

LESIONI FOCALI

OPACITA’• FORMA

• MARGINI

• DENSITA’

• ASSOCIAZIONE CON CALCIFICAZIONI

LESIONE PROLIFERATIVABENIGNA

CARCINOMA

ADENOSI SCLEROSANTE

CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE

TRASPARENZE LESIONI ADENSITA’ MISTA

DISTORSIONE PARENCHIMALE

Alterazione del normale orientamento diun’area del corpus mammae verso ilcapezzolo

– DISTORSIONE MARGINALE

– DISTORSIONE INTRAPARENCHIMALE

CALCIFICAZIONI MAMMARIE

Depositi di sali di calcio (carbonato, ossalato, lattato, proteinato efosfato tricalcico) prodotti da un’attiva secrezione cellulare o dadetriti cellulari necrotici (espressione di patologia degenerativainfiammatoria, metabolica).

Le microcalcificazioni (calcificazioni di diametro uguale o inferiore a0,5 millimetri) sono frequentemente l’unico segno mammograficodella presenza di una neoplasia.

Sono presenti in circa il 20% di tutti i carcinoma e nel 40-50% deicarcinomi scoperti in fase preclinica.

• Origine duttale o lobulare.

• Natura: - benigna- dubbia- maligna

NATURA BENIGNA– Semilunare, anulare (a “menisco” o a “tazza di tè”)– Granulare regolare– A guscio d’uovo (cisti, liponecrosi da exeresi chirurgiche o

terapia radiante)– Tubulari (mastite plasmacellulare ed ectasia duttale)– A “pop-corn” o a “colata di cera”– Vascolari– Cutanee

NATURA DUBBIARotondeggianti, puntiformi e a margini indistinti, con densità non

omogenea.

NATURA MALIGNAMicrocalcificazioni granulari irregolari: a densità disomogenea,

forma e margini irregolari.

Microcalcificazioni a stampo: lineari, allungate o ramificatediscontinue e arborescenti.

Dimensioni

Morfologia (classificazione di Le Gal)

Distribuzione

Associazione con addensamenti delparenchima

Modificazioni nel tempo

DIMENSIONI

MACROCALCIFICAZIONI (fibroadenomi,papillomi, cisti, esiti di manifestazioniinfiammatorie, esiti d’intervento chirurgicoliponecrosi, ematomi)

MICROCALCIFICAZIONI (0,1-0,5 mm)

MORFOLOGIAMACROCALCIFICAZIONI

MICROCALCIFICAZIONICLASSIFICAZIONE DI LE GAL

?

anularia centrochiaro

a tazza dithè

granulariregolari

polimorfe granulariirregolari

vermicolari

I II III IV V

I TIPO:ANULARI A CENTROCHIARO

CALCIFICAZIONI DELLEGHIANDOLE SEBACEE

I TIPO:A TAZZA DI THE’

MASTOPATIAFIBROCISTICA

(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

II TIPO:GRANULARIREGOLARI

MASTOPATIAFIBROCISTICA

(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

II TIPO:GRANULARIREGOLARI

ADENOSI SCLEROSANTE(distribuzione lobulare con focolai a morfologia rotonda o ovalare)

III TIPO:CALCIFICAZIONIPOLIMORFE(distribuzione e focolai mal definibili)

?

IV TIPO:GRANULARIIRREGOLARI

CARCINOMA(distribuzione duttale con focolai a morfologia triangolare)

V TIPO:VERMICOLARI

COMEDOCARCINOMA(distribuzione duttale con focolai a morfologia triangolare)

DISTRIBUZIONE

SEGNI COMPLEMENTARI

• ASIMMETRIA

• ISPESSIMENTO E RETRAZIONE CUTANEA

• EDEMA

• ASIMMETRIA DEI DOTTI

CARCINOMA INFIAMMATORIO:edema della cute a “bucciad’arancia”