L’infarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di …. Nastruzzi 2/Approccio...

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L’insufficienza cerebrovascolare rappresenta la terza causa di mortalità nei paesi industrializzati con una incidenza stimata tra 60 e 230 per 100.000 abitanti, con una prevalenza variabile tra il 4 e l’8% L’infarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di lesioni steno-ostruttive a livello della biforcazione carotidea, è responsabile di oltre l’80% dei casi di ictus, con un costo socio-economico rilevante L’efficacia della chirurgia carotidea nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi ischemici cerebrali è stata ampiamente dimostrata dai dati riportati in letteratura e da numerosi trials multicentrici randomizzati su pazienti con stenosi carotidea sintomatica e non quali: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) European Carotid Surgery Trial (ECST) Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)

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Transcript of L’infarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di …. Nastruzzi 2/Approccio...

Linsufficienza cerebrovascolare rappresenta la terza causa di mortalit nei paesi industrializzati con una incidenza stimata tra 60 e 230 per 100.000 abitanti, con una prevalenza variabile tra il 4 e l8%

Linfarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di lesioni steno-ostruttive a livello della biforcazione carotidea, responsabile di oltre l80% dei casi di ictus, con un costo socio-economico rilevante

Lefficacia della chirurgia carotidea nella prevenzione primaria esecondaria degli eventi ischemici cerebrali stata ampiamente dimostrata dai dati riportati in letteratura e da numerosi trialsmulticentrici randomizzati su pazienti con stenosi carotidea sintomatica e non quali:

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)

European Carotid Surgery Trial (ECST)

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)

La placca carotidea: eziologia

La maggior parte delle lesioni steno-ostruttive interessante il distretto carotideo e di origine aterosclerotica

La lesione clinicamente significativa rappresentata dalla placca fibrosa, costituita microscopicamente da una struttura di rivestimento fibrosa e da una core centrale costituito da lipidi extracellulari, cellule muscolari liscie, macrofagi e prodotti di degradazione ematica.

Circa l80% di tutte le lesioni a carattere steno-ostruttivo del distretto brachiocefalico interessa la biforcazione carotidea(Javid H., 1979)

Il segmento iniziale della carotide comune generalmente indenne se si esclude la presenza di piccole placche ostiali; altrettanto infrequente linteressamento esteso della carotide interna nel settore post-bulbare.

A livello del bulbo carotideo, lo sviluppo della lesione aterosclerotica generalmente asimmetrico e prevalente nel settore postero-laterale del vaso.

La maggior parte degli autori ritiene che questa peculiarit di localizzazione della lesione relazionata dalle particolari caratteristiche emodinamiche esistenti a tale livello, a cui attribuiscono un ruolo eziopatogeneticosignificativo.

Placca semplice vs complicata

Relazione tra sintomi di esordio e stroke

Due tipologie di malattia carotidea?

-Forma stabilee con basso rischio di embolia sintomatica

-Forma instabile anche se non necessariamente pistenotica ad alto rischio di embolia e occlusione carotidea

Cappuccio fibroso sottile

Elevato # di macrofagi e T linfociti

Basso # di cell. muscolari lisce

Trombo luminale

Emorragia intraplacca

Ulcerazione / rottura

Placca stabile vs placca instabilea rischio di rottura (embolia)

La placca carotidea: La placca carotidea: La placca carotidea: La placca carotidea:

correlazioni correlazioni correlazioni correlazioni anatomoanatomoanatomoanatomo clinicheclinicheclinichecliniche

La placca carotidea pu andare incontro ad una evoluzione degenerativa

per fenomeni di calcificazione, ulcerazione intimale, trombosi o

emorragia intramurale

A ciascun quadro anatomopatologico possono corrispondere aspetti clinici deltutto differenti : basti pensare, da un lato, alla possibile asintomaticit di una stenosiserrata o alla trombosi carotidea, in altri pazienti causa di gravi accidenti ischemici

cerebrali e, dallaltro, alla eventualit che modeste alterazioni parietali, possano rendersi

responsabili di sintomi neurologici eclatanti.

Spesso la sintomaticit di una stenosi carotidea corrisponde ad un bruscomutamento nella struttura fondamentale della placca, come pu verificarsi aseguito di una emorragia primitiva allinterno della placca o di una ulcerazione intimale.

La placca carotidea correlazioni anatomo cliniche

Lemorragia comporta un improvviso incremento delle dimensioni della placca, a cui pu conseguire la trombosi intraluminale con brusca riduzione del flusso ematico cerebrale e comparsa di sintomi ischemici (meccanismo emodinamico)

A sua volta la possibile ulcerazione della superficie della placca predispone allembolizzazione distale, per la mobilizzazione del contenuto della placca o del trombo ad essa sovrapposto

(meccanismo embolico)

Leffetto clinico che ne consegue pi frequentemente lischemia cerebrale transitoria TIA, la cui ripetitivit spesso in relazione alla continua dismissione in circolo di frammenti dellateroma o del trombo parietale ed alla tendenza alla recidiva emorragica intramurale.

Pazienti sintomatici

I sintomi collegati alle lesioni carotidee, includono la perdita visiva monooculare transitoria o persistente, gli attacchi ischemici transitori emisferici e gli stroke ischemici.

I pazienti con TIA in relazione a lesioni carotidee serrate sono a rischio di stroke con un tasso % di aumento del 12-13% allinterno del primo anno desordio dei sintomi e con un rischio del 30-35% alla fine di 5 anni.

Quei pazienti con TIA emisferici, TIA recenti, aumento di frequenza dei TIA o stenosi serrata hanno un tasso percentuale di incremento di stroke probabilmente pi alto di quelli con evento lontano o singolo o con stenosi non serrata.

I pazienti che hanno avuto uno stroke continuano ad essere a rischio con un rate del 5-9% allanno e del 25-45% allinterno dei 5 anni.

Le caratteristiche della placca possono incidere significativamente sui susseguenti eventi ischemici. Le placche ecolucenti ed eterogenee hanno un alto contenuto di lipidi o di emorragia della placca.

Queste placche possono produrre ulcerazioni e portare ad un grande potenziale embolico.

In uno studio di pazienti asintomatici con malattia delle carotidi solo il 20-30% di questi pazienti avevano placche ecolucenti, al contrario il 70% dei pazienti sintomatici erano portatori di placche ecolucenti.

La TC di pazienti con placche carotidee dimostrava una frequenza del 36% di infarti cerebrali in pazienti con placche ecolucenti ma solo una frequenza del 6% in pazienti con placche ecogeniche, suggerendo che i pazienti con placche ecolucenti o eterogenee hanno un rate di eventi neurologici da 2 a 4 voltepi grandi rispetto a quelli con placche ecogeniche.

Indicazioni e modalitdintervento nelle carotidopatie

Caso 1

Uomo, 64 anni

70 Kg

1.72 m

Donna, 79 anni

65 Kg

1.65 m

Caratteristiche individuali

Caso 2

Caso 1

Familiarit per cardiopatia ischemica

Ipercolestolemia Iperteso

Ex forte fumatore

IMA nel 1971

Angina residua

Asintomatica Ipertesa Grave BPCO Cardiopatia ischemica Arteriopatia ostruttiva

femoro poplitea Cervicoartrosi

Caso 2

Caso 1

Gennaio 2002 afasia durante episodio anginoso

Marzo 2002 CABGbypass coronarico isolato

(CABG, coronary artery bypass graft)

Visita, ECG, Ecostress e Holter OK

Asintomatica

Visita con rilievo di soffio laterocervicale

Ecocolordoppler

Caso 2

Ecocolordoppler

Soffio laterocervicale in asintomatici

TIA, drop attack e stroke

Follow up stenosi > 20% asintomatiche e dopo intervento chirurgico

State Medicare Boards USA

Polidistrettualit aterosclerotica

Ecocolordoppler 1 e 2 livello

Grado di stenosi in % (trasvers e planim)

Valutazione della placca (hard, soft, mista)

Estensione in cm Spessore in mm Lume residuo in mm2

Velocimetria in m/sec (correzione angolo)

Placca in sede di clampaggio Tortuosit asse carotideo Accessi vascolari

Perviet assi epiaortici

Carotidi

Vertebrali

Rilievo stenosi

Emodinamicit

Tipo di placca

PLACCA A RISCHIO PLACCA A RISCHIO PLACCA INSTABILEPLACCA INSTABILE

Caso 1

Sintomatologia e qualit della placca anche se non chiaramente emodinamica

Stenosi della CI destra emodinamicamente e planimetricamente significativa

Caso 2

Indicazione allintervento

Caso 1

Placca soft CI sinistra con stenosi 65% e V max al limite (1.2 m/sec)

Angio TC spirale conferma dati eco

Placca fibrocalcifica CI destra con stenosi 85% e V max superiore a 3 m/sec

Non eseguito altro esame per conferma diagnosi

Angio RMN per emergenza vasi epiaortici (cateterismo)

Caso 2

Esami strumentali

Indicazione allintervento

Indicazione chirurgica

pazienti asintomatici con lesioni stenosanti emodinamicamente significative ( =70%)

pazienti asintomatici con lesioni non necessariamente emodinamicamente significative ( 50-70%), ma che appaiono instabili e/o disomogenee dal punto di vista morfologico ed ecostrutturale al ( Doppler Color Flow Imaging ), ovvero le lesioni cosiddette soft, le placche ulcerate, quelle che presentano emorragia e/o trombosi intraplacca potenzialmente emboligene

pazienti sintomatici con pregresso TIA emisferico e/o amaurosi omolaterale che presentino lesioni con le caratteristiche sovracitate

pazienti che presentano trombosi acuta carotidea post-TEAc

pazienti con pregresso ictus cerebri dopo un periodo di attesa di 3-6 settimane, ad avvenuto consolidamento del focolaio malacico dimostrato alla TAC

Indicazione chirurgica

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial European Carotid Surgery Trial Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study The Veterans Affairs Cooperative Study Group

SINTOMATICI

Stenosi maggiore del 70%

( 6% di complicanze intraoperatorie accettabili)

ASINTOMATICI (Stenosi 60-70% - TIPO PLACCA)

percentuale di rischio del gruppo ( 3%)

percentuale di rischioU.O.C. Chirurgia Vascolare A.S.F. 0,5%

Lintervento di TEA (tromboendoarteriectomia) della carotide a tuttoggi rappresenta la pi efficace forma di prevenzione

dello stroke per pazienti con corretta indicazione

Trial europei e nordamericani:

NASCET = NORTH AMERICAN SYNTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL

ECST = EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIAL ACAS = ASYNTOMATIC CAROTID ATHEROSCLEROSIS STUDY

ACST = ASYNTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL

gi da tempo hanno ampiamente dimostrato lefficacia della TEA carotidea nella prevenzionedello Stroke nei soggetti a rischio accertato

Inoltre anche possibile curare con il trattamento endovascolare Stenting carotideospecialmente i pazienti considerati non idonei alla chirurgia in quanto portatori di altre condizioni patologiche che rendono elevato il rischio operatorio (gravi cardiopatie insufficienza respiratoria, etc.).

Caso 1

Maschio 64 aa

CABG

Stenosi 65% CI

Placca soft, instabile con ulcera, a rischio

Sintomatica

Angio TC

Donna 79 aa

AOC femoro poplitea

Stenosi 85% CI

Placca hard, fibrosa

Asintomatica

Non esami aggiuntivi per diagnosi

Caso 2

In sintesi

Caso 1 Caso 2

Trombo Endo Arterioctomia Chirurgia Endo VascolareCarotideo Arterioso Stenting

Perch la scelta?

Placca soft

No touch tecnique

Risultati a distanza

Giovane et

Rischio procedurale

Placca hard

Comorbidit

Risultati a distanza

Et avanzata

Invasivit della procedura ?

Caso 1 Caso 2

Tecnica chirurgica - eversione

Caso 1

Tecnica chirurgica - eversione

Caso 1

Tecnica chirurgica - eversione

FILMATO TEA CI

Tecnica chirurgica - eversione

Tecnica chirurgica - reimpianto

Tecnica chirurgica - reimpianto

Tecnica chirurgica placca instabile

Tecnica chirurgica placca instabile

Controllo ecocolordoppler

Chirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolareChirurgia EndoVascolare

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