Diabete: gestione da parte di un team

1)SINTOMI DI DIABETE (poliuria, polidipsia,

perdita di peso) E CASUALE RILIEVO DI

GLICEMIA >200 mg/dl.

oppure

2) GLICEMIA A DIGIUNO>126 mg/dl (2 volte)

oppure

3) GLICEMIA 2 ORE DOPO CARICO DI GLUCOSIO

(OGTT) >200 mg/dl

OMS 1998

Diabete: gestione da parte di un team

PERCHEPERCHE’’ 126mg/dl ?126mg/dl ?

• VALORE RISULTATO DIAGNOSTICO IN AMPI SCREENING DI POPOLAZIONE

• VALORE SOGLIA, INDICATIVO DI AUMENTATO RISCHIO DI MICRO E

MACROANGIOPATIA

Diabete: gestione da parte di un team

OGTTOGTT

�� SI USA PER LA DIAGNOSI QUANDO I LIVELLI DI SI USA PER LA DIAGNOSI QUANDO I LIVELLI DI GLICEMIA A DIGIUNO NON SONO CHIARAMENTE GLICEMIA A DIGIUNO NON SONO CHIARAMENTE DIAGNOSTICI.DIAGNOSTICI.

�� SI ESEGUE DOPO 8SI ESEGUE DOPO 8--14 ORE DI DIGIUNO E DOPO 14 ORE DI DIGIUNO E DOPO ALMENO 3 GIORNI DI DIETA SENZA RESTRIZIONI ALMENO 3 GIORNI DI DIETA SENZA RESTRIZIONI E DI ABITUALE ATTIVITAE DI ABITUALE ATTIVITA ’’ FISICAFISICA

�� SI DETERMINANO I VALORI DI GLICEMIA AL SI DETERMINANO I VALORI DI GLICEMIA AL TEMPO 0TEMPO 0’’ E 120E 120’’ MINUTI DOPO LMINUTI DOPO L’’ASSUNZIONE DI ASSUNZIONE DI 75 gr DI GLUCOSIO DISCIOLTO IN ACQUA IN 5 75 gr DI GLUCOSIO DISCIOLTO IN ACQUA IN 5 MINUTI.MINUTI.

Metododiagnostico DIABETE IGT / IFG NORMALE

OGTTFPG > 126

o2h > 200

IGT = FPG >126 e/o

2h 140-200

FPG < 110e

2h < 140

GLICEMIA DIGIUNO FPG > 126

IFG = FPG110 - 126 FPG < 110

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IGT : Impaired Glucose Tolerance (alterata tolleranza) IFG :Impaired Fasting Glucose

(alterata glicemia a digiuno)

FPG: Fasting Plasma Glucose Test (glicemia a digiuno) OGTT: Oral Glucose Tolerance Test

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ClassificazioneClassificazione

DIABETE MELLITO TIPO 1DIABETE MELLITO TIPO 1�� Caratterizzato dalla distruzione delle beta cellule Caratterizzato dalla distruzione delle beta cellule

pancreatiche; solitamente conduce ad insulino defic ienza.pancreatiche; solitamente conduce ad insulino defic ienza.

DIABETE MELLITO TIPO 2DIABETE MELLITO TIPO 2�� Caratterizzato dalla presenza di insulinoCaratterizzato dalla presenza di insulino --resistenza resistenza

associata a vari gradi di insulinoassociata a vari gradi di insulino --carenza .carenza .

ALTRI TIPI DI DIABETEALTRI TIPI DI DIABETE�� Difetti genetici di insulino secrezione e resistenz a Difetti genetici di insulino secrezione e resistenz a

insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocri nopatie, insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocri nopatie, farmaci ed agenti tossici, infezioni. Diabete gesta zionale.farmaci ed agenti tossici, infezioni. Diabete gesta zionale.

Diabete: gestione da parte di un team

Chi deve essere sottoposto a screening per Chi deve essere sottoposto a screening per diagnosi di D.M.?diagnosi di D.M.?

ADAADA (American Diabetes Association)(American Diabetes Association)

Glicemia a digiuno in tutti i soggetti di etGlicemia a digiuno in tutti i soggetti di et àà superiore superiore ai 45 anni ogni 3 anni.ai 45 anni ogni 3 anni.

Diabete: gestione da parte di un team

QUALI PAZIENTI SONO A RISCHIO ?QUALI PAZIENTI SONO A RISCHIO ?

LE PRIME TRE CLASSI DI RISCHIO STATISTICOLE PRIME TRE CLASSI DI RISCHIO STATISTICO

��ETAETA’’ SUPERIORE AI 40 SUPERIORE AI 40 -- 45 ANNI.45 ANNI.

��ECCESSO DI PESO E VITA SEDENTARIA.ECCESSO DI PESO E VITA SEDENTARIA.

��FAMILIARITAFAMILIARITA ’’ ..

VitaVita

Vita?Vita?

Misurata in centimetri allMisurata in centimetri all ’’altezza della cresta iliaca, cioaltezza della cresta iliaca, cio èè al punto al punto pipi ùù alto del bacinoalto del bacino

Pausa

10

DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto

rischio per la malattia

Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

Years

N = 3234 IFG e IGT, senza diabete

0

0

10

20

30

40

1.0 2.0 3.0 4.0

Placebo

Metformina

Stili di vita

Incidenza cumulativa di diabete

(%)

↓↓↓↓31%

↓↓↓↓58%

P*

<0.001

<0.001

*vs placebo

11

Diabete mellito di tipo 2: glicemia delle 24 h nel

soggetto sano e nel paziente diabetico

Reaven G, et al. Diabetes 1988;37:1020–1024.

500

400

300

200

100

0800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 0000 0200 0400 0600 0800

Non-diabetico

Diabete tipo 2 lieve

Diabete tipo 2 grave

Glic

emia

(m

g/dl

)

Tempo (ore)

Pasto

12

Dall’insulino resistenza al diabete

350300250200150100

50

Ridotta secrezione insulinica

250200150100

500

Fun

zion

e ß

-cel

l(%

)Glicemia a digiuno

Iperglicemia postprandiale

Glic

emia

(mg/

dL)

Complicanze Macrovascolari

Ins Res IGT Diabete

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Complicanze Microvascolari

Alterata 1 fase secrezione insulina

Metodi di valutazione del Filtrato Glomerulare:

Formula di Cockroft-Gault

[140-età (anni)] x peso (kg)

----------------------------------- x (0.85 nelle donne)

72 x Creatinina (mg/dl)

Diminuire il risultato del 10% se VFG < 30 ml/min, negli stati catabolici e settici,

denutrizione, età avanzata, masse corporee estreme.

http://www.cato.eu/it/calculer-le-debit-de-filtration-

glomerulaire-dfg-selon-cockcroft-gault.html

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Diabete: gestione da parte di un team

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Diabete: gestione da parte di un teamNOTE CUF AIFA (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 13

Ipolipemizzanti:FibratiStatine:

Altri:- omega 3 etilesteri

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

- dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri

- ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria)in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe- in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri

- iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri

20

Pazienti Pazienti

con IMcon IM

50

100

150

200

250

300

350

100

NonNon

diabeticidiabetici

351

DiabeticiDiabetici

Non TrattatiNon Trattati

NS

138

Diabetici conDiabetici con

altri ADOaltri ADO

Metformina,Metformina,

AcarbosioAcarbosio

207

Diabetici conDiabetici con

Vecchie SUVecchie SU

Glibenclamide,Glibenclamide,

Tolbutamide,Tolbutamide,

GlipizideGlipizide

P=0.01

136

Diabetici conDiabetici con

Nuove SUNuove SU

Glimepiride,Glimepiride,

GliclazideGliclazide

Incidenza di IM in base alla Incidenza di IM in base alla

terapia antidiabeticaterapia antidiabetica

Johnsen S.P. Am J. Ther. 2006; 13: 134-140

n = 6.738

Terapia nel diabete di tipo 2 e rischio c.v.

21

Controindicazioni alla terapia con

metformina

� Insufficienza renale (valori di creatinina > a 1,5 ),

scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria,

epatica

� Pazienti che devono essere sottoposti ad

intervento chirurgico maggiore, processi infettivi,

gravi traumi…

NB: adeguata preparazione del paziente se

sottoposto ad esami con liquido di contrasto

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

004 6 8 10 12 142

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

Anni di follow-up00

No Albuminuria

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Stephenson et al. Diabet. Med. 1995; 12: 149-155

Albuminuria e sopravvivenzaAlbuminuria e sopravvivenza

““ La microalbuminuria ha dimostrato ripetutamente di essere associLa microalbuminuria ha dimostrato ripetutamente di essere associata con ata con un aumentata incidenza di patologie CV non soltanto in pazienti un aumentata incidenza di patologie CV non soltanto in pazienti diabetici diabetici ma anche in non diabetici.ma anche in non diabetici.”” Linee Guida ESHLinee Guida ESH--ESC 2007ESC 2007

Diabetici (3.305)% morti: 5.3

Non-diabetici (88.257)% morti: 2.2

Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care . 2004;27:2836-2842

A parità di pressione l’iperglicemia aumenta la mortalit à

Glicemia come fattore di rischio

0

2

4

6

8

10

<120 120-139 140-159 >160

Pressione Sistolica (mm Hg)

Mor

te c

ardi

ovas

cola

re (

%)

Glicemia Glicemia PressionePressione

0

2

4

6

8

10

<120 120-139 140-159 >160

Pressione Sistolica (mm Hg)

Mor

te c

ardi

ovas

cola

re (

%)

Diabetici

Non-diabetici

Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842

A parità di glicemia la pressione aumenta la mortalit à

Pressione arteriosa come fattore di rischioGlicemia Glicemia PressionePressione

Evidenze della terapia -pressione

• UKPDS

• HOT

• ABCD

• SYST-EUR

• BP TRIALISTS

La riduzione di 10 mmHg di PAS in La riduzione di 10 mmHg di PAS in diabetici ipertesi determina:diabetici ipertesi determina:

� Riduzione del 35-40% di ictus

� Riduzione del 20% di eventi CV maggiori

Trials “storici”

Glicemia Glicemia PressionePressione

Gaede P et al., N Engl J Med, 348: 383, 2003

Terapia intensiva meglioTerapia intensiva meglio

0.39

p=0.003p=0.003

0.42

p=0.02p=0.02

0.37

p=0.002p=0.002

0.47

p=0.008p=0.008

Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in PatienMultifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients ts with Type 2 diabetes.with Type 2 diabetes.

Steno 2Steno 2

00 0.50.5 1.01.0