LICEO STATALE “ G. MOLINO COLOMBINI”LICEO DELLE SCIENZE UMANELICEO ECONOMICO SOCIALE

LICEO SCIENTIFICO OPZIONE SCIENZE APPLICATE Via Beverora, 51 – 29121 Piacenza - 0523/328281

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RICHIESTA PERMESSO DI ENTRATA/USCITA A.S. 2017/18 TRIENNIOStudente : (cognome e nome) ______________________________________________________Classe : ______________________________________________________Domicilio: ______________________________________________________Luogo di partenza: _______________________________________________________

Richiesta di entrata posticipata

Mezzo utilizzato: treno autobus

Linea utilizzata (numero o destinazione):

____________________________________________________

Luogo di arrivo a Piacenza: Piazza Cittadella autostazione (Via dei Pisoni) Cheope altrove (specificare)___________________

Ingresso richiesto: 08.05 08.10

Richiesta di uscita anticipata

Mezzo utilizzato: treno autobus

Linea utilizzata (numero o destinazione):

____________________________________________________

Luogo di partenza da Piacenza: Piazza Cittadella autostazione (Via dei Pisoni) Cheope altrove (specificare)___________________

Uscita richiesta – 6° ora: 13.25 13.20

Uscita richiesta – 8° ora: 16.10 16.05

Genitore richiedente(nome e cognome stampatello)

Data ____________________________ _________________________________Firma_________________________________