EPISIOTOMY EPISIOTOMY FOR VAGINAL BIRTHFOR VAGINAL BIRTH

Dott. Francesco BernasconiDott. Francesco BernasconiU.O. di Ostetricia e Ginecologia U.O. di Ostetricia e Ginecologia

Ospedale Niguarda Ca’ Granda - MilanoOspedale Niguarda Ca’ Granda - Milano

•L’L’episiotomiaepisiotomia è una è una operazione chirurgicaoperazione chirurgica che che consiste nell'consiste nell'incisione chirurgicaincisione chirurgica ((tomiatomia) del ) del perineoperineo, (effettuata , (effettuata nell’ultima parte del secondo nell’ultima parte del secondo stadio del travaglio di parto ) stadio del travaglio di parto ) attuata per allargare il canale del attuata per allargare il canale del partoparto (la vagina), favorire (la vagina), favorire l’espulsione dell’estremo cefalico , l’espulsione dell’estremo cefalico , riducendo le lacerazioni perineali riducendo le lacerazioni perineali spontanee - Thacker 1983) .spontanee - Thacker 1983) .

• La prima episiotomia effettuata per La prima episiotomia effettuata per prevenire un danno perineale in corso di prevenire un danno perineale in corso di parto risale a oltre due secoli fa (Ould parto risale a oltre due secoli fa (Ould 1741) 1741)

• Essa è stata introdotta nella pratica Essa è stata introdotta nella pratica clinica e si è diffusa in tutto il mondo in clinica e si è diffusa in tutto il mondo in modo esponenziale fino alla fine degli modo esponenziale fino alla fine degli anni 60 senza esserne mai stata anni 60 senza esserne mai stata dimostrata l’efficacia clinica (Lede dimostrata l’efficacia clinica (Lede 1996) 1996)

•L'episiotomia è ancora oggi L'episiotomia è ancora oggi una delle più comuni una delle più comuni procedure mediche a cui sono procedure mediche a cui sono sottoposte le donne e, sottoposte le donne e, nonostante un suo utilizzo di nonostante un suo utilizzo di routine nei parti sia routine nei parti sia nettamente diminuito negli nettamente diminuito negli ultimi decenni, è ancora ultimi decenni, è ancora largamente praticata in largamente praticata in America LatinaAmerica Latina..

• In In America LatinaAmerica Latina l'episiotomia è ancora l'episiotomia è ancora popolare, ed è praticata nel 90% dei popolare, ed è praticata nel 90% dei parti in ospedale (Hartmann parti in ospedale (Hartmann 20052005) e ) e nella maggioranza dei casi senza il nella maggioranza dei casi senza il consenso della partoriente. In quei consenso della partoriente. In quei luoghi l'episiotomia di routine risulta luoghi l'episiotomia di routine risulta essere la maggiore causa di infezioni, essere la maggiore causa di infezioni, alcune delle quali fatali (Signorello alcune delle quali fatali (Signorello 20002000).).

• Le percentuali di episiotomia ancora oggi Le percentuali di episiotomia ancora oggi riportate in letteratura variano dal 9.7% della riportate in letteratura variano dal 9.7% della Svezia al 100% di Taiwan (Graham 2005) Svezia al 100% di Taiwan (Graham 2005)

• Le percentuali di uso dell’episiotomia nel Le percentuali di uso dell’episiotomia nel mondo ancora agli inizi degli anni 80 mondo ancora agli inizi degli anni 80 andavano dal 62.5% in USA (Thacker 1983) , andavano dal 62.5% in USA (Thacker 1983) , al 30% dell’Europa (Buckens 1985) con al 30% dell’Europa (Buckens 1985) con percentuali vicine al 100% in America Latina : percentuali vicine al 100% in America Latina : in Argentina veniva utilizzata in tute le in Argentina veniva utilizzata in tute le primipare (Lede 1991) primipare (Lede 1991)

• In vari paesi, l'episiotomia di routine In vari paesi, l'episiotomia di routine è stata accettata nella pratica è stata accettata nella pratica medica per molti anni.medica per molti anni.

• Più o meno dagli Più o meno dagli anni sessantaanni sessanta, , l'episiotomia di routine ha iniziato l'episiotomia di routine ha iniziato rapidamente a perdere popolarità tra rapidamente a perdere popolarità tra ostetriciostetrici e e levatricilevatrici in in EuropaEuropa, , AustraliaAustralia e e Stati UnitiStati Uniti. .

• Uno studio sulla popolazione statunitense, Uno studio sulla popolazione statunitense, condotto da Weber e Meyn (condotto da Weber e Meyn (20022002), ha ), ha rilevato che il 31% delle donne che rilevato che il 31% delle donne che avevano partorito in ospedali statunitensi avevano partorito in ospedali statunitensi erano state sottoposte a episiotomia nel erano state sottoposte a episiotomia nel 19971997, rispetto al 56% relativo al , rispetto al 56% relativo al 19791979. .

• Frankman EA, (2009) riporta una Frankman EA, (2009) riporta una percentuale di episiotomia negli USA nel percentuale di episiotomia negli USA nel periodo 1979 - 2004 che scende dal periodo 1979 - 2004 che scende dal 60.2% al 24.5% .60.2% al 24.5% .

• Schlomer (2003) in a meta-analysis Schlomer (2003) in a meta-analysis showed episiotomy rates of 60% for showed episiotomy rates of 60% for liberal and 27% for restricted liberal and 27% for restricted episiotomy.episiotomy.

• Carroli (2009) in the last published Carroli (2009) in the last published Cochrane Review including eight studies Cochrane Review including eight studies (5541 women) showed in the routine (5541 women) showed in the routine group an episiotomy rates of 75.1% group an episiotomy rates of 75.1% while in the restrictive group it was while in the restrictive group it was 28.4% .28.4% .

• Ricevere una episiotomia potrebbe Ricevere una episiotomia potrebbe aumentare il dolore perineale nel aumentare il dolore perineale nel periodo periodo postpartumpostpartum, rendendo , rendendo difficoltoso il defecare difficoltoso il defecare (particolarmente in presenza di (particolarmente in presenza di episiotomie mediane, come dimostrato episiotomie mediane, come dimostrato da Signorello da Signorello et alet al (2000). Inoltre (2000). Inoltre potrebbe rendere complicati i rapporti potrebbe rendere complicati i rapporti sessuali rendendoli dolorosi Weber et sessuali rendendoli dolorosi Weber et al (2002) e facendo sì che il tessuto al (2002) e facendo sì che il tessuto erettile della vulva venga rimpiazzato erettile della vulva venga rimpiazzato da tessuto fibrotico.da tessuto fibrotico.

• Spesso l’episiotomia guarisce senza particolari Spesso l’episiotomia guarisce senza particolari complicazioni, tuttavia talvolta può essere complicazioni, tuttavia talvolta può essere responsabile di dolore, anche diversi mesi responsabile di dolore, anche diversi mesi dopo il parto, e di una tardiva e difficoltosa dopo il parto, e di una tardiva e difficoltosa ripresa dei rapporti sessuali ripresa dei rapporti sessuali

• La lacerazione spontanea guarisce primaLa lacerazione spontanea guarisce prima e normalmente con meno complicazioni e normalmente con meno complicazioni rispetto all’incisione chirurgica, con benefiche rispetto all’incisione chirurgica, con benefiche ricadute sul benessere generale ed il ricadute sul benessere generale ed il sesso sesso dopo il partodopo il parto..

• It is important to highlight that, as any It is important to highlight that, as any surgical procedure,episiotomy is also surgical procedure,episiotomy is also responsible for complications, such as responsible for complications, such as perineum lesion extension, perineum lesion extension, hemorrhage, edema, infection, hemorrhage, edema, infection, hematoma,dyspareunia, rectovaginal hematoma,dyspareunia, rectovaginal fistulas, myonecrosis, hypersensitivity fistulas, myonecrosis, hypersensitivity reactions to anesthetics , reactions to anesthetics , endometriosis in the scar, need of endometriosis in the scar, need of surgical correction due to irregular or surgical correction due to irregular or excessive cicatrization problems, pain excessive cicatrization problems, pain after delivery or maternal rejection of after delivery or maternal rejection of the newborn due to pain. (Graham the newborn due to pain. (Graham 1995) 1995)

• Molti medici ricorrono all'episiotomia in Molti medici ricorrono all'episiotomia in quanto credono che riduca l'incidenza quanto credono che riduca l'incidenza di traumi perineali, minimizzi l'insorgere di traumi perineali, minimizzi l'insorgere della disfunzione post-partum del della disfunzione post-partum del pavimento pelvico alleggerendo il pavimento pelvico alleggerendo il danno al muscolo dello sfintere anale, danno al muscolo dello sfintere anale, riduca la perdita di sangue nel parto, e riduca la perdita di sangue nel parto, e protegga il neonato da traumi. protegga il neonato da traumi.

• In molti casi, tuttavia, In molti casi, tuttavia, l'episiotomia è l'episiotomia è essa stessa causa di tutti questi essa stessa causa di tutti questi problemi.problemi.

• L’OMS raccomanda diL’OMS raccomanda di limitare limitare questa pratica ai casi necessariquesta pratica ai casi necessari , , ma purtroppo in molti reparti è ma purtroppo in molti reparti è tutt’oggi praticata in oltre l’80% dei tutt’oggi praticata in oltre l’80% dei parti parti contro il 5%-10% contro il 5%-10% raccomandato dall’OMSraccomandato dall’OMS

• L’episiotomia può  essere evitata con L’episiotomia può  essere evitata con alcuni accorgimenti , ma soprattutto alcuni accorgimenti , ma soprattutto dando ai tessuti il tempo di dando ai tessuti il tempo di distendersi naturalmente e distendersi naturalmente e raccomandando alla partoriente di raccomandando alla partoriente di non spingere violentemente ma non spingere violentemente ma dolcementedolcemente. .

• La donna non dovrebbe mai cominciare La donna non dovrebbe mai cominciare a spingere prima di avere avvertito la a spingere prima di avere avvertito la sensazione di premito (paragonabile sensazione di premito (paragonabile alla sensazione di necessità impellente alla sensazione di necessità impellente di andare in bagno) e comunque di andare in bagno) e comunque dovrebbe farlo non in apnea bensì dovrebbe farlo non in apnea bensì accompagnando la spinta con accompagnando la spinta con l’espirazione prolungatal’espirazione prolungata..

• L'episiotomia risulta indicata se:L'episiotomia risulta indicata se:– c'è un qualsiasi indizio di sofferenza c'è un qualsiasi indizio di sofferenza

fetale mentre il bambino è nel canale del fetale mentre il bambino è nel canale del partoparto

– il parto avviene troppo rapidamente, non il parto avviene troppo rapidamente, non dando il tempo alla vagina di dilatarsi dando il tempo alla vagina di dilatarsi naturalmentenaturalmente

– la testa del bambino è la testa del bambino è troppo grandetroppo grande per per l'apertural'apertura

– le spalle del bambino le spalle del bambino sono bloccatesono bloccate (Quando le spalle del bambino sono (Quando le spalle del bambino sono bloccate, sono posizionate dietro l'osso bloccate, sono posizionate dietro l'osso pelvico, e non dietro tessuto molle, pelvico, e non dietro tessuto molle, pertanto questa indicazione è oggetto di pertanto questa indicazione è oggetto di disputa)disputa)

– si è nella situazione di parto podalico o si si è nella situazione di parto podalico o si rende necessario l'uso del forcipe e/o VErende necessario l'uso del forcipe e/o VE

Deflessione della parte presentata:Deflessione della parte presentata:

• • fase di maggiore sollecitazione del fase di maggiore sollecitazione del perineoperineo

• • stiramento del perineo posteriorestiramento del perineo posteriore

• • allungamento del segmento pre-allungamento del segmento pre-coccigeo coccigeo

per:per:

retropulsione del coccigeretropulsione del coccige

trazione in avanti e in trazione in avanti e in alto alto

del NFCPdel NFCP

• L'incisione può essere effettuata L'incisione può essere effettuata lungo la linea mediana, ovvero dalla lungo la linea mediana, ovvero dalla estremità inferiore della vulva verso estremità inferiore della vulva verso l'ano, oppure con un certo angolo l'ano, oppure con un certo angolo rispetto ad essa. rispetto ad essa.

Al centro del perineo, tra lo iato Al centro del perineo, tra lo iato uro-genitale e quello anale, è uro-genitale e quello anale, è presente un'area fibro-presente un'area fibro-connettivale, connettivale, centro tendineo centro tendineo del perineo (NFCP),del perineo (NFCP), in cui in cui convergono e si sovrappongono convergono e si sovrappongono tutte le strutture fasciali sin qui tutte le strutture fasciali sin qui descritte: descritte: costituisce il punto di costituisce il punto di sostegno indispensabile per la sostegno indispensabile per la statica e la dinamica di tutti i statica e la dinamica di tutti i visceri pelvicivisceri pelvici

• Continuous vs interrupted perineal or Continuous vs interrupted perineal or episiotomy repair and rapidly vs standard episiotomy repair and rapidly vs standard absorbed sintetic sutures : less pain , less absorbed sintetic sutures : less pain , less dyspareunia , less suture removal (Kettle C. dyspareunia , less suture removal (Kettle C. 2002 , Cochrane Review 2007 , Kokanali D. 2002 , Cochrane Review 2007 , Kokanali D. 2010)2010)

• The use for a more rapid polylactin 910 The use for a more rapid polylactin 910 suture material is associated with less need suture material is associated with less need to remove sutures but with more wuond to remove sutures but with more wuond gapping (Verspyck E., 2006) gapping (Verspyck E., 2006)

• The suggested maternal beneficial The suggested maternal beneficial effects of episiotomy might be the effects of episiotomy might be the following : following :

- - Reduction in the likelihood of third degree Reduction in the likelihood of third degree tears (Thacker 1983, Cunningham 1993)tears (Thacker 1983, Cunningham 1993)

- Preservation of the muscle relaxation of the Preservation of the muscle relaxation of the pelvic floor and perineum with inproved sexual pelvic floor and perineum with inproved sexual function and a reduced risk of fecal or urinary function and a reduced risk of fecal or urinary incontinence (Aldridge 1935, Gainey 1955)incontinence (Aldridge 1935, Gainey 1955)

- Being a straight , clean incision , an Being a straight , clean incision , an episiotomy is easier to repair and heals better episiotomy is easier to repair and heals better than a laceration than a laceration

• The suggested neonatal beneficial The suggested neonatal beneficial effects of episiotmy might be the effects of episiotmy might be the following :following :

- Reduction of a prolonged second period of labor : Reduction of a prolonged second period of labor : less fetal asphyxia, cranila trauma, cerebral less fetal asphyxia, cranila trauma, cerebral haemorragehaemorrage

- Offers more room if rotation manouvres are Offers more room if rotation manouvres are required during a fetal shoulder dystociarequired during a fetal shoulder dystocia

• The hypothesized adverse effects of The hypothesized adverse effects of its routine use include : its routine use include :

- - Extension of episiotomy either by cutting the anal Extension of episiotomy either by cutting the anal sphincter or rectum or unavoidable extension of sphincter or rectum or unavoidable extension of the incision the incision

- Unsatisfactory anatomic results such as skin Unsatisfactory anatomic results such as skin tags , asymmetryor narrowing of the introitus, tags , asymmetryor narrowing of the introitus, vaginal prolapse, recto-vaginal fistula vaginal prolapse, recto-vaginal fistula

- Increased blood loss and haematoma Increased blood loss and haematoma - Pain and edema Pain and edema - Infection ande dehiscenceInfection ande dehiscence- Sexual dysfunction Sexual dysfunction

•Risk factors associated with Risk factors associated with episiotomy include operative episiotomy include operative delivery, delivery, insurance statusinsurance status, white , white versus black women, younger versus black women, younger age, age, category of obstetric category of obstetric providerprovider, fetal macrosomia, , fetal macrosomia, prolonged second stage of labor prolonged second stage of labor and sofferenza fetale , epidural and sofferenza fetale , epidural analgesiaanalgesia

• Cynthia Coelho Medeiros de Carvalho 2010Cynthia Coelho Medeiros de Carvalho 2010 - A retrospective cross-sectional study was - A retrospective cross-sectional study was

carried out from January to December carried out from January to December 2006 with 495 women (out of a total 2006 with 495 women (out of a total population of 2,564) who had a normal population of 2,564) who had a normal deliverydelivery

- Prevalence of performing episiotomy was - Prevalence of performing episiotomy was 29.1% (n = 144). After bivariate analysis, 29.1% (n = 144). After bivariate analysis, we found a significant association of we found a significant association of episiotomy with adolescence (PR 1.74; episiotomy with adolescence (PR 1.74; CI95% 1.33-2.28), primiparity (PR 4.73, CI95% 1.33-2.28), primiparity (PR 4.73, CI95% 3.33-6.71), absenceCI95% 3.33-6.71), absence

of previous vaginal delivery, age over 35 of previous vaginal delivery, age over 35 years (PR 0.35; CI95% 0.14-0.90). years (PR 0.35; CI95% 0.14-0.90).

Dotun Ogunyemi,2006

• Univariate analysis showed that the most Univariate analysis showed that the most significant risk factors for sustaining an significant risk factors for sustaining an episiotomy were forceps delivery, which episiotomy were forceps delivery, which increased the risk 12-fold, while dystocia increased the risk 12-fold, while dystocia increased the risk seven-fold and vacuum increased the risk seven-fold and vacuum delivery five-fold. Other risk factors for delivery five-fold. Other risk factors for episiotomy were nonreassuring fetal episiotomy were nonreassuring fetal heart rate patterns, younger age, heart rate patterns, younger age, shoulder dystocia, epidural analgesia, shoulder dystocia, epidural analgesia, hypertensive disorders and primiparity.hypertensive disorders and primiparity.(Angioli 2000)(Angioli 2000)

• The association with age is conflicting,The association with age is conflicting,

with some showing an association with some showing an association with older age (Angioli R,2000 , Handa with older age (Angioli R,2000 , Handa VL, 2001 , Howard D,2000) and VL, 2001 , Howard D,2000) and others with younger age. (Signorello others with younger age. (Signorello LB,2000, Riskin-Mashiah S,2002, LB,2000, Riskin-Mashiah S,2002, Metello J 2008, Metello J 2008, Cynthia Coelho Cynthia Coelho Medeiros de Carvalho 2010) Medeiros de Carvalho 2010)

• Third- and fourth-degree perineal lacerations Third- and fourth-degree perineal lacerations have been associated with anal incontinence.have been associated with anal incontinence.

• Episiotomy has also been shown to be an Episiotomy has also been shown to be an independent risk factor for fecal and flatus independent risk factor for fecal and flatus incontinence. incontinence.

• To reduce pregnancy-associated anal To reduce pregnancy-associated anal dysfunction, it may be useful to identify dysfunction, it may be useful to identify factors that predict both episiotomy and factors that predict both episiotomy and severe perineal lacerations.severe perineal lacerations.

• Median episiotomyMedian episiotomy was performed in was performed in 20,811 (32%), 1,644 (2.5%) had first- 20,811 (32%), 1,644 (2.5%) had first- or second-degree perineal or second-degree perineal lacerations and 658 (1%) had a lacerations and 658 (1%) had a severe perineal laceration.severe perineal laceration.

• Angioli et al. (2000) from University ofAngioli et al. (2000) from University of

Miami, in a review of 50,210 vaginal Miami, in a review of 50,210 vaginal deliveries, concluded that age, deliveries, concluded that age, primiparity, operative primiparity, operative delivery,macrosomia and delivery,macrosomia and episiotomyepisiotomy (median) were independent risk factors (median) were independent risk factors for severe perineal lacerations.for severe perineal lacerations.

• Univariate analysis of risk factors for Univariate analysis of risk factors for severe perineal lacerations showed severe perineal lacerations showed that that episiotomy increased the risk 12 episiotomy increased the risk 12 timestimes, with forceps delivery , with forceps delivery increasing risk about eight times, increasing risk about eight times, shoulder dystocia about four-fold and shoulder dystocia about four-fold and primiparity 8.7 times. Other primiparity 8.7 times. Other significant risk factors were vacuumsignificant risk factors were vacuum

delivery, epidural analgesia, delivery, epidural analgesia, nonreassuring fetal heart rate nonreassuring fetal heart rate patterns, hypertensive disorders, patterns, hypertensive disorders, young age and macrosomia.young age and macrosomia.

• The results agree with the findings in The results agree with the findings in previous reports that birthweight, previous reports that birthweight, primiparity, operative vaginal primiparity, operative vaginal deliveries and episiotomy are the deliveries and episiotomy are the most significant risk factors for most significant risk factors for perineal laceration.perineal laceration.

• The role of episiotomy as a The role of episiotomy as a significant predictor of severe significant predictor of severe perineal lacerations has been perineal lacerations has been confirmed by others (confirmed by others (Robinson Robinson JN,1999 , Goldberg J,2003, Buchhave JN,1999 , Goldberg J,2003, Buchhave P,1999 ,Signorello 2000)P,1999 ,Signorello 2000)

In total, 921 women were sent questionnaires (282 in the episiotomy group, 290 in the tear group, 349 in the intact group); Signorello 2000

• As many as 6-10% of all women As many as 6-10% of all women experience new defecatory experience new defecatory symptoms postpartum,(Sultan 1997) symptoms postpartum,(Sultan 1997) and anywhere between 13% and and anywhere between 13% and 20% experience loss of control of 20% experience loss of control of flatus. Sager-Sally L. 1986 , Sultan flatus. Sager-Sally L. 1986 , Sultan 1994)1994)

• Of women who experience a third or Of women who experience a third or fourth degree perineal laceration fourth degree perineal laceration during childbirth, 30-50% have been during childbirth, 30-50% have been reported to experience anal reported to experience anal incontinence, even several months incontinence, even several months after childbirth and despite a primary after childbirth and despite a primary sphincter repair at the time of the sphincter repair at the time of the injury ( Sultan 1994 , Nielsen MB 1992, injury ( Sultan 1994 , Nielsen MB 1992, Sorensen M. 1993) Sorensen M. 1993)

• Moreover, more studies have shown Moreover, more studies have shown that anal incontinence often starts in that anal incontinence often starts in the early puerperium and persists, the early puerperium and persists, contrary to the commonly held view contrary to the commonly held view that it does not manifest until years that it does not manifest until years after the obstetric event. (MacArthur after the obstetric event. (MacArthur C. 1997 , Swash M. 1993) C. 1997 , Swash M. 1993)

• There is also some evidence that, There is also some evidence that, independent of its association with independent of its association with instrumental deliveries, episiotomy instrumental deliveries, episiotomy (surgical incision of the perineum) (surgical incision of the perineum) may increase the risk of sphincter may increase the risk of sphincter injuryinjury.(Sultan AH , 1993).(Sultan AH , 1993)

• Advocates of routine episiotomy Advocates of routine episiotomy during childbirth claim that it helps to during childbirth claim that it helps to avoid relaxation of the pelvic floor avoid relaxation of the pelvic floor and perineal trauma, typically and perineal trauma, typically documented as third and fourth documented as third and fourth degree perineal lacerations.(Thacker degree perineal lacerations.(Thacker SB 1983) SB 1983)

• Abundant evidence exists, however, Abundant evidence exists, however, to show that episiotomy does not to show that episiotomy does not prevent trauma to the perineum and prevent trauma to the perineum and that its use is typically associated that its use is typically associated with a greater risk of high degree with a greater risk of high degree perineal tearing. (Thorp JM 1987, perineal tearing. (Thorp JM 1987, Walker MPR 1991, Helwig JT 1993, Walker MPR 1991, Helwig JT 1993, Klein MC 1994 ,Hudelist 2005, Barbier Klein MC 1994 ,Hudelist 2005, Barbier 2007) 2007)

• Eskandar O. ,2009 : 3038 donne in un Eskandar O. ,2009 : 3038 donne in un biennio , considerate 2278 con parto biennio , considerate 2278 con parto vaginale e rischio di lacerazione perinealevaginale e rischio di lacerazione perineale

-Primiparità : RR 5.8-Primiparità : RR 5.8

-Posizione in occipitoposteriore : RR 35-Posizione in occipitoposteriore : RR 35

-Peso > 4000 gr : RR 1.19-Peso > 4000 gr : RR 1.19

-Parto strumentale : RR 0.77-Parto strumentale : RR 0.77

-Medio-laterale episiotomia : RR 0.35 -Medio-laterale episiotomia : RR 0.35

• Murphy DJ (2008) : 200 nullipare con Murphy DJ (2008) : 200 nullipare con parto operativo vaginale randomizzate parto operativo vaginale randomizzate per uso episiotomia medio-laterale per uso episiotomia medio-laterale routine o restrittiva (OR 0.82 per OASR routine o restrittiva (OR 0.82 per OASR nel gruppo routine ) ; non altre nel gruppo routine ) ; non altre differenze differenze

• Macleod M. (2008) : studio prospettico Macleod M. (2008) : studio prospettico di coorte su 1360 donne con parto di coorte su 1360 donne con parto operativo vaginale ; 78.4% associata operativo vaginale ; 78.4% associata episiotomia : OR per OASR di 1.1) episiotomia : OR per OASR di 1.1)

• De Leeuw (2008) : All 21 254 women De Leeuw (2008) : All 21 254 women delivered with vacuum extraction and delivered with vacuum extraction and 7478 women delivered with forceps, 7478 women delivered with forceps, derived from the previously validated derived from the previously validated Dutch National Obstetric Database from Dutch National Obstetric Database from thethe

years 1994 to 1995.years 1994 to 1995.• Anal sphincter injury occurred in 3.0% of Anal sphincter injury occurred in 3.0% of

vacuum extractions and in 4.7% of vacuum extractions and in 4.7% of forceps deliveriesforceps deliveries

• Primiparity,occipitoposterior position Primiparity,occipitoposterior position and fetal birthweight were associated and fetal birthweight were associated with an increased risk for anal with an increased risk for anal sphincter injury in both types of sphincter injury in both types of operative vaginal delivery, whereas operative vaginal delivery, whereas duration of second stage was duration of second stage was associated with an increased risk associated with an increased risk only in vacuum extractions.only in vacuum extractions.

• Mediolateral episiotomy protected Mediolateral episiotomy protected significantly for anal sphincter damage significantly for anal sphincter damage in both vacuum extraction (OR 0.11, in both vacuum extraction (OR 0.11, 95% CI 0.09–0.13) and forceps delivery 95% CI 0.09–0.13) and forceps delivery (OR 0.08, 95% CI 0.07–0.11). The (OR 0.08, 95% CI 0.07–0.11). The number of mediolateral episiotomies number of mediolateral episiotomies needed to prevent one sphincter injury needed to prevent one sphincter injury in vacuum extractions was 12, whereas in vacuum extractions was 12, whereas 5 mediolateral episiotomies could 5 mediolateral episiotomies could prevent one sphincter injury in forceps prevent one sphincter injury in forceps deliveries.deliveries.

COCHRANE REVIEW 2011COCHRANE REVIEW 2011

• Compared with routine use, Compared with routine use, restrictive episiotomy resulted in less restrictive episiotomy resulted in less severe perineal trauma (relative risk severe perineal trauma (relative risk (RR) 0.67, 95% confidence interval (RR) 0.67, 95% confidence interval (CI) 0.49 to 0.91), less suturing (RR (CI) 0.49 to 0.91), less suturing (RR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.81) and fewer 0.71, 95% CI 0.61 to 0.81) and fewer healing complications (RR 0.69, 95% healing complications (RR 0.69, 95% CI 0.56 to 0.85). CI 0.56 to 0.85).

• Restrictive episiotomy was associated Restrictive episiotomy was associated with more anterior perineal trauma (RR with more anterior perineal trauma (RR 1.84, 95% CI 1.61 to 2.10). There was no 1.84, 95% CI 1.61 to 2.10). There was no difference in severe vaginal/perineal difference in severe vaginal/perineal trauma (RR 0.92, 95% CI 0.72 to 1.18); trauma (RR 0.92, 95% CI 0.72 to 1.18); dyspareunia (RR 1.02, 95% CI 0.90 to dyspareunia (RR 1.02, 95% CI 0.90 to 1.16); urinary incontinence (RR 0.98, 1.16); urinary incontinence (RR 0.98, 95% CI 0.79 to 1.20) or several pain 95% CI 0.79 to 1.20) or several pain measures.measures.

• Results for restrictive versus routine Results for restrictive versus routine mediolateral versus midline mediolateral versus midline episiotomy were similar to the episiotomy were similar to the overall comparison. overall comparison.

• Median episiotomy has also beenMedian episiotomy has also been

shown to increase risk compared to shown to increase risk compared to mediolateral episiotomy.mediolateral episiotomy.

(Robinson JN,1999 , Angioli R,2000, (Robinson JN,1999 , Angioli R,2000, Riskin-Mashiah S,2002) .Riskin-Mashiah S,2002) .

• Wheleer TL 2007 : i risultati del Wheleer TL 2007 : i risultati del Chilbirth and Pelvic Symptoms cohort Chilbirth and Pelvic Symptoms cohort study riportano una prevalenza nelle study riportano una prevalenza nelle primipare di OASR e incontinenza primipare di OASR e incontinenza fecale che dipende da alcuni precisi fecale che dipende da alcuni precisi fattori di rischio : forcipe, VE, rotazione fattori di rischio : forcipe, VE, rotazione sacrale dell’occipite, secondo stadio sacrale dell’occipite, secondo stadio del parto prolungato e epidurale del parto prolungato e epidurale

• Heinonen S. (2009) : data base finlandese di Heinonen S. (2009) : data base finlandese di 514.741 donne con gravidanza singola e parto 514.741 donne con gravidanza singola e parto vaginale , identificati 2315 OASR nelle vaginale , identificati 2315 OASR nelle nullipare e 534 nella pluripare nullipare e 534 nella pluripare

• Il fattore di rischio più importante di OASR Il fattore di rischio più importante di OASR nelle primipare è rappresentato dal forcipe nelle primipare è rappresentato dal forcipe (OR 10.30) , dal peso fetale >4000 gr (OR (OR 10.30) , dal peso fetale >4000 gr (OR 4.66) , dalla VE (OR 3.88) , dalla rotazione 4.66) , dalla VE (OR 3.88) , dalla rotazione sacrale dell’occipite (OR 3.10) , dal secondo sacrale dell’occipite (OR 3.10) , dal secondo stadio del parto prolungato (OR 2.06) stadio del parto prolungato (OR 2.06)

• S.Raisanen 2011: valutazione nel periodo S.Raisanen 2011: valutazione nel periodo 1997-2007 della correlazione esistente 1997-2007 della correlazione esistente tra uso dell’episiotomia e prevalenza tra uso dell’episiotomia e prevalenza della rottura ostetrica dello sfintere analedella rottura ostetrica dello sfintere anale

• Studio osservazionale retrospettivo Studio osservazionale retrospettivo

• 424.297 donne che hanno partorito in 424.297 donne che hanno partorito in ospedale con >1000 parti all’anno per un ospedale con >1000 parti all’anno per un totale di 2448 casi di OASRtotale di 2448 casi di OASR

• Vengono identificati 3 gruppi in base Vengono identificati 3 gruppi in base alla prevalenza di episiotomie alla prevalenza di episiotomie effettuate in media in ogni singolo effettuate in media in ogni singolo ospedale , poi divisi in primipare e ospedale , poi divisi in primipare e pluripare pluripare

• Il range annuale di episiotomia varia Il range annuale di episiotomia varia dal 11% al 94% nelle primipare e dal 11% al 94% nelle primipare e dall’1% al 46% nelle pluripare dall’1% al 46% nelle pluripare

• Il rischio di OASR è ridotto del 36% (OR Il rischio di OASR è ridotto del 36% (OR 0.61) nelle primipare e del 45% (OR 0.61) nelle primipare e del 45% (OR 0.55) nelle pluripare che hanno partorito 0.55) nelle pluripare che hanno partorito negli ospedali con più elevato uso di negli ospedali con più elevato uso di episiotomia laterale .episiotomia laterale .

• Nel totale dei casi l’episiotomia laterale Nel totale dei casi l’episiotomia laterale è protettiva di OASR nelle primipare (OR è protettiva di OASR nelle primipare (OR 0.82) , ma non nelle pluripare (OR 2.36) 0.82) , ma non nelle pluripare (OR 2.36)

• Nella pluripare i principali fattori di rischio di Nella pluripare i principali fattori di rischio di OASR sono rappresentati dal forcipe (OR OASR sono rappresentati dal forcipe (OR 10.13) , dal prolungamento del secondo 10.13) , dal prolungamento del secondo stadio del parto (OR7.18) , dal peso fetale stadio del parto (OR7.18) , dal peso fetale >4000 gr (OR 5.84) e dalla VE (OR 4.17) >4000 gr (OR 5.84) e dalla VE (OR 4.17)

• L’episiotomia laterale è protettiva nella L’episiotomia laterale è protettiva nella primipare (OR 0.83) , ma non nelle pluripare primipare (OR 0.83) , ma non nelle pluripare (OR 2.01) ; nei parti operativi riduce il rischio (OR 2.01) ; nei parti operativi riduce il rischio con un OR di 0.70 con un OR di 0.70

ANGOLO DELLA EPISIOTOMIA ANGOLO DELLA EPISIOTOMIA

• Kalis V. (2011) : studia l’angolo della Kalis V. (2011) : studia l’angolo della episiotomia medio-laterale (60 ° per episiotomia medio-laterale (60 ° per definizione) al momento del taglio , dopo la definizione) al momento del taglio , dopo la riparazione e a distanza riparazione e a distanza

• L’angolo risulta essere di 60° al momento L’angolo risulta essere di 60° al momento del taglio , di 45° al momento della sutura del taglio , di 45° al momento della sutura e di 48° al controllo di 6 mesi .e di 48° al controllo di 6 mesi .

• Non sono stati osservati casi di OASR , I.A. ; Non sono stati osservati casi di OASR , I.A. ; solo 7 casi di leggero dolore transitorio solo 7 casi di leggero dolore transitorio

• Rokita Z.(2008) : in 50 casi di medio-Rokita Z.(2008) : in 50 casi di medio-laterale consecutivi in cui si laterale consecutivi in cui si accettava un angolo compreso tra accettava un angolo compreso tra 60° e 40° , si è osservato che in 60° e 40° , si è osservato che in media l’angolo al momento del taglio media l’angolo al momento del taglio era di 40.1° e al momento della era di 40.1° e al momento della sutura completata di 22.5° .sutura completata di 22.5° .

• Eogan M. (2005) : Eogan M. (2005) : A total of 100 women participated; all had undergone mediolateralepisiotomies at their first vaginal delivery within the previous 3 months.

The mean angle of episiotomy scar from the midline was smaller in cases (30, 95% CI 28–32; range 18–50) than in controls (38.0, 95% CI 35–41; range 20–55; P < 0.001).

• The risk of third-degree tear The risk of third-degree tear decreases substantially from just less decreases substantially from just less than 10% in women with an angle of than 10% in women with an angle of episiotomyepisiotomy

less than 25 to 0.05% in women with less than 25 to 0.05% in women with episiotomies exceeding 45 (P = episiotomies exceeding 45 (P = 0.0006).0.0006).

• An episiotomy cut at a smaller angle An episiotomy cut at a smaller angle from the midline was more likely to be from the midline was more likely to be associated with third-degree perineal associated with third-degree perineal tear than that cut at a larger angle.tear than that cut at a larger angle.

• Episiotomies cut at a very small angle Episiotomies cut at a very small angle function like midline incisions and are function like midline incisions and are consequently more liable to extend consequently more liable to extend into the anal sphincter mechanism.into the anal sphincter mechanism.

• Tincello (2003) and Andrews (2005) have Tincello (2003) and Andrews (2005) have demonstrated that mediolateraldemonstrated that mediolateral

episiotomies performed by obstetricians episiotomies performed by obstetricians are significantly longer and more angled are significantly longer and more angled from the perineal midline than thosefrom the perineal midline than those

performed by midwivesperformed by midwives• While it is suggested that a mediolateralWhile it is suggested that a mediolateral episiotomy should begin at the posterior episiotomy should begin at the posterior

fourchette and be directed at an angle of fourchette and be directed at an angle of between 40 and 60 from the midline.between 40 and 60 from the midline.

• Signorello LB (2000) , Coats P. (1980) , Signorello LB (2000) , Coats P. (1980) , Robinson JN (2000), De Leeuw JW Robinson JN (2000), De Leeuw JW (2002): la episiotomia mediana vs la (2002): la episiotomia mediana vs la medio-laterale si associa ad un rischio medio-laterale si associa ad un rischio di OASR e I.A. del 12% verso il 2% .di OASR e I.A. del 12% verso il 2% .

• L’associazione parto operativo L’associazione parto operativo vaginale + episiotomia mediana porta vaginale + episiotomia mediana porta le percentuali di OASR oltre il 50% le percentuali di OASR oltre il 50%

•Groutz 1999, Heit 2001 : “le Groutz 1999, Heit 2001 : “le possibili strategie di prevenzione possibili strategie di prevenzione dell’incontinenza anale post-dell’incontinenza anale post-partum a 3 e 12 mesi in caso di partum a 3 e 12 mesi in caso di parto vaginale sono rappresentate parto vaginale sono rappresentate dall’uso restrittivo dell’episiotomia, dall’uso restrittivo dell’episiotomia, mediolaterale quando necessaria , mediolaterale quando necessaria , parto spontaneo non operativo parto spontaneo non operativo (meglio VE vs forcipe) ed il (meglio VE vs forcipe) ed il massaggio perineale ante-partummassaggio perineale ante-partum

• Burgio KL 2006 : riporta i primi risultati del Burgio KL 2006 : riporta i primi risultati del Childbirth and Pelvic Symptoms Study che Childbirth and Pelvic Symptoms Study che confronta 407 primipare con OASR durante confronta 407 primipare con OASR durante il parto vaginale , 390 senza OASR di il parto vaginale , 390 senza OASR di controllo e 124 con taglio cesareo .controllo e 124 con taglio cesareo .

• Raccolte con questionario prima della Raccolte con questionario prima della dimissione e poi raggiunte telefonicamente dimissione e poi raggiunte telefonicamente a 6 settimane e 6 mesi dal parto per a 6 settimane e 6 mesi dal parto per prevalenza incontinenza fecale e urinaria .prevalenza incontinenza fecale e urinaria .

• L’incontinenza fecale a 6 settimane e L’incontinenza fecale a 6 settimane e 6 mesi è doppia delle donne con 6 mesi è doppia delle donne con OASR , rispettivamente 26.6 vs 11.2 OASR , rispettivamente 26.6 vs 11.2 e 17.0 vs 8.2%e 17.0 vs 8.2%

• Uguale andamento ha la urgenza Uguale andamento ha la urgenza fecale, la incontinenza ai gas e la fecale, la incontinenza ai gas e la gravità dell’incontinenza fecale gravità dell’incontinenza fecale

• La prevalenza di U.I. nei due gruppi La prevalenza di U.I. nei due gruppi vaginali non differisce a 6 settimane vaginali non differisce a 6 settimane e 6 mesi e 6 mesi

• Nel gruppo cesareo a sei mesi dal Nel gruppo cesareo a sei mesi dal parto si osserva comunque un 22% di parto si osserva comunque un 22% di UI e un 7.6% di IFUI e un 7.6% di IF

1990 Rochner: no differenza per IUS in due gruppi 1990 Rochner: no differenza per IUS in due gruppi di di

partorienti seguite per 4 annipartorienti seguite per 4 anni

1987 Sleep: (Berkshire perineal management trial1987 Sleep: (Berkshire perineal management trial three years follow-up).three years follow-up). no differenza per IUS in due gruppi no differenza per IUS in due gruppi

di di partorienti con uso esteso vs partorienti con uso esteso vs

ristretto ristretto della episiotomiadella episiotomia

• La gravidanza si associa ad una elevata La gravidanza si associa ad una elevata prevalenza ed incidenza di IUS (31%-47%)prevalenza ed incidenza di IUS (31%-47%)

4% nelle nullipare non gravide vs 35% 4% nelle nullipare non gravide vs 35% nullipare gravide nullipare gravide

(Wijma (Wijma 2001)2001)

• Francis 1960 : 400 gravideFrancis 1960 : 400 gravide 150 post-partum150 post-partum• Stanton 1980 : 181 casi post-partumStanton 1980 : 181 casi post-partum• Hong 1988 : 752 gravideHong 1988 : 752 gravide 153 post-partum153 post-partum• Thorp 1999 : caso/controllo (150 casi)Thorp 1999 : caso/controllo (150 casi)

L’I.U. peggiora durante la gravidanza L’I.U. peggiora durante la gravidanza e il parto, migliora nel puerperio , ma e il parto, migliora nel puerperio , ma rimane peggiore rispetto a prima rimane peggiore rispetto a prima della gravidanzadella gravidanza

• Iosif 1989 : 1411 casi post-Iosif 1989 : 1411 casi post-partumpartum

- 22% IUS post-partum22% IUS post-partum

- 8% prima della gravidanza8% prima della gravidanza

- 73% in gravidanza73% in gravidanza

- 19% post-partum19% post-partum

• Viktrup 1992 : 385 primipareViktrup 1992 : 385 primipare

- 4% prima della gravidanza- 4% prima della gravidanza

- 32% durante la gravidanza - 32% durante la gravidanza

- 7% post-partum- 7% post-partum

• La presenza dei sintomi a 3 mesi La presenza dei sintomi a 3 mesi dopo il parto è significativo di dopo il parto è significativo di sintomi a lungo terminesintomi a lungo termine

• I rischi maggiori si associano a I rischi maggiori si associano a episiotomia e applicazione di episiotomia e applicazione di ventosa ostetrica.ventosa ostetrica.

Viktrup 2002

• Il forcipe rappresenta un Il forcipe rappresenta un significativo fattore di rischio significativo fattore di rischio aggiunto di I.U. post-partum (Farrell aggiunto di I.U. post-partum (Farrell 2001, Miller 2003, Burgio 2003)2001, Miller 2003, Burgio 2003)

• Foldspang (1999) trova una stretta Foldspang (1999) trova una stretta correlazione tra I.U. post-partum e correlazione tra I.U. post-partum e uso del forcipe e/o VE , episiotomia uso del forcipe e/o VE , episiotomia e sutura perineale e sutura perineale

• Burgio 2003 : 523 gravide con follow-Burgio 2003 : 523 gravide con follow-up a 12 mesi , prevalenza IUSup a 12 mesi , prevalenza IUS

• - fattori di rischio : fumo, IUS in - fattori di rischio : fumo, IUS in gravidanza,lunghezza periodo gravidanza,lunghezza periodo espulsivo, parto vaginale, uso del espulsivo, parto vaginale, uso del forcipe, e obesitàforcipe, e obesità

• -fattori non associati : età , razza, -fattori non associati : età , razza, episiotomia,multiparità,PFE post-episiotomia,multiparità,PFE post-partumpartum

• King 1998 – Wilson 1996 – Thom King 1998 – Wilson 1996 – Thom 1997,Chalina 1999, Alling 2000, Reilly 1997,Chalina 1999, Alling 2000, Reilly 2002, Burgio 2003, Person 2003, 2002, Burgio 2003, Person 2003, Hydman 2003 : non associazione tra Hydman 2003 : non associazione tra IUS post-partum e tipo di parto IUS post-partum e tipo di parto vaginale (escluso forcipe), lunghezza vaginale (escluso forcipe), lunghezza del secondo stadio , peso del neonato, del secondo stadio , peso del neonato, circonferenza cranica, uso circonferenza cranica, uso dell’episiotomia o dell’epidurale . dell’episiotomia o dell’epidurale .

• Eason 2000 : prevenzione del trauma Eason 2000 : prevenzione del trauma perineale da parto ; studi randomizzati perineale da parto ; studi randomizzati anni 1966-1999 ; i fattori che riducono anni 1966-1999 ; i fattori che riducono il rischio di trauma sono il parto il rischio di trauma sono il parto spontaneo e con VE vs forcipe, la non spontaneo e con VE vs forcipe, la non esecuzione dell’episiotomia e , nelle esecuzione dell’episiotomia e , nelle nullipare, il massaggio perineale pre-nullipare, il massaggio perineale pre-natale ; la posizione al parto non è natale ; la posizione al parto non è influente.influente.

• Oliveira F. 2010 : uno studio caso-controllo Oliveira F. 2010 : uno studio caso-controllo su 253 donne con uso di questionario su 253 donne con uso di questionario

• Fattori di rischio riconosciuti per U.I. sono : Fattori di rischio riconosciuti per U.I. sono : parto vaginale (OR 1.5) , forcipe (OR 35.0), parto vaginale (OR 1.5) , forcipe (OR 35.0), età e peso del neonato (OR .1.07); il taglio età e peso del neonato (OR .1.07); il taglio cesareo è protettivo (OR 0.39) cesareo è protettivo (OR 0.39)

• L’episiotomia non raggiunge la L’episiotomia non raggiunge la significatività per fattore di rischio significatività per fattore di rischio indipendente indipendente

• Wang XR. (2010) : 788 donne in 3 Wang XR. (2010) : 788 donne in 3 gruppi (NVD : parto spontaneo ; FD : gruppi (NVD : parto spontaneo ; FD : forcipe ; CS group : cesareo ) forcipe ; CS group : cesareo )

• IU prima della gravidanza del IU prima della gravidanza del 15.9% , 11.9% e 14.6% 15.9% , 11.9% e 14.6%

• IU dopo il parto del 17.1% , 19,1% e IU dopo il parto del 17.1% , 19,1% e 26.2% 26.2%

• Fattori di rischio : tipo di parto Fattori di rischio : tipo di parto vaginale , peso del neonato , IU in vaginale , peso del neonato , IU in gravidanza .gravidanza .

• Nessuna correlazione con epidurale , Nessuna correlazione con epidurale , durata del parto, induzione del durata del parto, induzione del travaglio e episiotomia . travaglio e episiotomia .

• Chang SR (2011) : studio prospettico Chang SR (2011) : studio prospettico su 243 donne a 1,2 e 3 mesi dal su 243 donne a 1,2 e 3 mesi dal partoparto

• Score dolore basso senza episiotomia Score dolore basso senza episiotomia (p= 0.0065)(p= 0.0065)

• Score U.I. basso senza episiotomia Score U.I. basso senza episiotomia (p=0.0293)(p=0.0293)

• Score sessuale sovrapponibile Score sessuale sovrapponibile

EPISIOTOMIAEPISIOTOMIA

SISI

tempestiva adeguata tempestiva adeguata riparatariparata

GRAZIE !!!!