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Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere
dell’infettivologa
Claudia ZeroliSC di Malattie InfettivePO di Busto Arsizio
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AA, 31 anni, equadoregno
In trattamento con steroide per sindrome nefrosica da glomerulosclerosi focale e segmentata
Ricovero per:• Febbre• Cefalea• Faringodinia• Iporessia• Disuria• Alvo alterno
Nel mese antecedente il ricovero soggiorno inEquador
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• Leucocitosi neutrofila• Incremento di PCR dapprima modesto, quindi marcato• Emocolture, tampone faringeo ed urinocoltura negativi• Rx torace, ecografia addome, ecocardiordiogramma TT
eTTE negativi• EGDS e colonscopia negative• RMN encefalo e PET – CT negative• Negative per infezione acuta sierologia per HIV, HBV, HCV,
Toxoplasmosi, CMV, EBV; negativa Widal Wright• Striscio per malaria negativo• Quantiferon positivo• Ricerca micobatteri su feci, sangue periferico e midollare,
urine ed espettorato negativa
INDAGINI
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TERAPIE PRATICATE:ciprofloxacina + piperacillina/tazobactam
wash out
meropenem + doxiciclina
OBIETTIVITA’ MUTA
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ESAME FECI PER PARASSITI………..
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larve rabditoidi di S. stercolaris all'esame microscopico dopo arricchimento.
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Pubblicato il 13 aprile 2015
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Strongiloides stercoralis: • parassita multietnico• parassita padano
Investing to overcome the global impact of neglected tropical diseases: third WHO report on neglected diseases 2015.”
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OSPITE GENIALE
PECULIARITA’:
REPLICAZIONE ASESSUATA
CICLI DI AUTOINFESTAZIONE
• CRONICIZZAZIONEDELLA MALATTIA CHE SIAUTOMANTIENESENZXA NUOVEESPOSIZIONEAMBIENTALI
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Clinical Presentation
• Frequently asymptomatic.• Gastrointestinal symptoms include
abdominal pain and diarrhea.• Pulmonary symptoms (including
Loeffler’s syndrome) can occur duringpulmonary migration of the filariformlarvae. Dermatologic manifestationsinclude urticarial rashes in the buttocksand waist areas.
• Disseminated strongyloidiasis occurs inimmunosuppressed patients, canpresent with abdominal pain,distension, shock, pulmonary andneurologic complications andsepticemia, and is potentially fatal.
• Blood eosinophilia is generally presentduring the acute and chronic stages,but may be absent with dissemination.
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Immunodepressione
Iperinfestazione-disseminazione
Letalita’: 50-86%
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DOBBIAMO INDIVIDUARE COLORO I QUALI HANNO IN CORPO LA BOMBA SENZA SAPERLO
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Il trattamento non puo’ avere altro obiettivo se non di rimuovere completamente la bomba
eradicazione completa
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UNICO FARMACO REGISTRATO IN ITALIA
ALBENDAZOLO
EFFICACIA 38-46%
INACCETABILE
Scaglia M et al. Ther. Infect Dis. 1990. Keiseret al Clin Microbiol Rev. 2004; Marti Het al. Am J Trop Med Hyg. 1996
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Suputtamongkol Y et al. Efficacy and safety of single and double doses of ivermectin versus 7-day high dose albendazole for chronic strongyloidiasis. PLoS Negl Trop Dis. 2011 May10;5(5):e1044
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TORNIAMO A NOI……..
TERAPIA?
IVERMECTINA 200 µg/Kg/die per un totale di dieci giorni
Ripetuta dopo due settimane per due giorni
Steroide: dosaggio a scalare fino alla sospensione
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frammentazione delle larve rabditoidi di S.stercolaris all'esame microscopico dopoarricchimento al 3° giorno di terapia con ivermectina
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Evoluzione
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BB, 58 anni, equadoregno
• Febbraio 2014: diagnosi bioptica di glomerulonefrite adepositi mesangiali di IgA
• Esordio clinico= sindrome nefrosica ed insufficienzarenale acuta
• Risoluzione apparente a seguito di terapia steroidea eimmunosopressiva con ciclofosfamide condotta sino agiugno 2014
• Recidiva di sindrome nefrosica nell’agosto 2014 coniniziale declino della funzione renale e conseguente nuovoricovero. Avviata terapia steroidea
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Agli esami riscontro di leucocitosi con eosinofilia(16,8%)
Rash cutaneo pruriginoso in fossa iliaca destra e inipogastrio
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Quindi?
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ESAME FECI PER PARASSITI………..
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larve rabditoidi di S. stercolaris all'esame microscopico dopo arricchimento.
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TERAPIA?
IVERMECTINA 200 µg/Kg/die per un totale di due settimane
terapia immunosoppressiva con steroide al dosaggio di0.5 mg/kg/die e micofenolato mofetile 1 g/die
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Bisogna sempre tener presente S.stercolaris nella diagnosi differenziale diFUO ed eosinofiliaparticolare attenzione va prestata apazienti in terapia immunosoppressiva come ipazienti nefrologici affetti daglomerulonefriti o portatori di trapiantorenale, per il rischio di sviluppare la formadisseminata, gravata da un’elevatamortalità.