Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica

Prof RAFFAELLA TAZZARIProf RAFFAELLA TAZZARI

Clinica Pediatrica-U.O Pediatria CicognaniClinica Pediatrica-U.O Pediatria CicognaniUniversità di BolognaUniversità di Bologna

Università degli studi di BolognaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia

SINDROME NEFROSICASINDROME NEFROSICA : :ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI

GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI

CARATTERIZZATA DA:CARATTERIZZATA DA:

Edemi variabili fino all’ anasarcaEdemi variabili fino all’ anasarca

OliguriaOliguria

Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 oreProteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore

Ipodisprotidemia (Proteine totali < Ipodisprotidemia (Proteine totali < 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia)ipogammaglobulinemia)

Iperlipidemia, ipercolesterolemiaIperlipidemia, ipercolesterolemia

Quadro clinicoQuadro clinico

EdemaEdema è il primo segno che richiama è il primo segno che richiama l’attenzione talvolta accompagnato da l’attenzione talvolta accompagnato da febbricola, cefalea febbricola, cefalea ee vomito vomitoEdemaEdema pallido improntabile e molle pallido improntabile e molleInizialmente periorbitario, prevalentemente al Inizialmente periorbitario, prevalentemente al mattino, quindi estensione progressiva a tutto il mattino, quindi estensione progressiva a tutto il corpo, in particolare ai tessuti del collo e genitali corpo, in particolare ai tessuti del collo e genitali esterni.esterni.Può associarsi versamento pleurico e Può associarsi versamento pleurico e peritonealeperitonealeDiuresi ridottaDiuresi ridottaPA e FOO nella maggior parte nella normaPA e FOO nella maggior parte nella norma

EdemaEdema

Edema inizialmente Edema inizialmente pretibiale,improntabilpretibiale,improntabil

ee(fovea)(fovea)Edema generalizzato Edema generalizzato (arti, genitali, volto,(arti, genitali, volto,sierose) = anasarcasierose) = anasarca

Proteinuria Proteinuria

In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Daltoncreatinina): 15000 Dalton

In condizioni patologiche può variare la filtrazione In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essereche puo essere– SELETTIVA: SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-albuminuria con molecole di peso 60.000-

100.000 Dalton (SN a lesioni minime)100.000 Dalton (SN a lesioni minime)– NON SELETTIVA: NON SELETTIVA: albuminuria con peso molecolare albuminuria con peso molecolare

>100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)>100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)

Ipodisprotidemia Ipodisprotidemia

IPEROSMOLARITA’

↓ ALBUMINA PLASMATICA

IPOONCHIA

↓ FILTRATO GLOMERULARE

EDEMA

IPOVOLEMIA

↑ SECREZIONE ALDOSTERONE

↑SECREZIONE ADH

Iperlipemia Iperlipemia

Per compensare l’ipoalbuminemia il Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato:fegato:

1.1. Aumenta sintesi albumina e delle Aumenta sintesi albumina e delle globulineglobuline

2.2. Attiva la glicogenolisi Attiva la glicogenolisi

Poiché la lipolisi continua regolarmente Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteinecolesterolo sottoforma di lipoproteine

Fisiopatologia clinicaFisiopatologia clinica Permeabilità della membrana glomerulare Proteine filtrate (Albumina) Lipiduria PROTEINURIA Sintesi Lipidica

PROTIDEMIA Sintesi Proteica IPERLIPIDEMIA Volemia Ritenzione di H2O e Na tramite ADH e Aldosterone EDEMA

Indagini diagnosticheIndagini diagnosticheVESVESEmocromo + PLTEmocromo + PLTPTEPTEIg siericheIg siericheAssetto lipidicoAssetto lipidicoRAST e Prick TestRAST e Prick TestFunzionalità renale (urea creatinina Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti sierici)elettroliti sierici)Elettroforesi proteine urinarieElettroforesi proteine urinarieEco reni + vescicaEco reni + vescica

Esame urineEsame urine

1.1. PROTEINURIAPROTEINURIA• Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed

extramembranoseextramembranose• Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni

proliferativeproliferative

2.2. LIPIDURIALIPIDURIA• Grassi neutri ed esteri del colesteroloGrassi neutri ed esteri del colesterolo

3.3. EMATURIAEMATURIA• Presente in 1/3 dei casi di Sn membrano-Presente in 1/3 dei casi di Sn membrano-

proliferativaproliferativa

4.4. CILINDRURIACILINDRURIA• Ialini Ialini

Esami ematiciEsami ematici1.1. IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml)IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml)2.2. ELETTROFORESIELETTROFORESI

• ↓ ↓ Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor rispetto a T helperrispetto a T helper

• ↑ ↑ alfa 2 e beta globulinealfa 2 e beta globuline

3.3. BIOCHIMICOBIOCHIMICO• ↑ ↑ FibrinogenoFibrinogeno• ↑ ↑ VESVES• ↑ ↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme

molto gravi (siero opalescente)molto gravi (siero opalescente)• ↓ ↓ Na Na ee K K in fase di sblocco diureticoin fase di sblocco diuretico• ↓ ↓ Ca Cu FeCa Cu Fe in rapporto alla fuga proteica urinaria in rapporto alla fuga proteica urinaria

4.4. ↑ ↑ PLTPLT

SN secondariaSN secondaria

Rene microcisticoRene microcistico

Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, periarterite nodosa)periarterite nodosa)

Malattie infettive (LUE, malaria)Malattie infettive (LUE, malaria)

Malattie allergiche Malattie allergiche

Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali d’oro)d’oro)

Trombosi della vena renaleTrombosi della vena renale

Diabete mellitoDiabete mellito

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA CLASSIFICAZIONE ANATOMICA DELLA SINDROME NEFROSICADELLA SINDROME NEFROSICA

• LESIONI GLOMERULARI MINIMELESIONI GLOMERULARI MINIME• LESIONI GLOMERULARI FOCALILESIONI GLOMERULARI FOCALI• LESIONI GLOMERULARI DIFFUSELESIONI GLOMERULARI DIFFUSE

1.1. Non proliferativa: Non proliferativa: ExtramembranosaExtramembranosa

2.2. Proliferativa:Proliferativa:• EndocapillareEndocapillare• EndoextracapillareEndoextracapillare• Membrano-proliferativaMembrano-proliferativa• LobulareLobulare

•NEFROSI PRIMITIVENEFROSI PRIMITIVE•Lesioni minimeLesioni minime•Glomerulosclerosi segmentaria e Glomerulosclerosi segmentaria e focalefocale•Proliferativa mesangiale (IgM)Proliferativa mesangiale (IgM)•MembranosaMembranosa•MembranoproliferativaMembranoproliferativa•Proliferativa diffusaProliferativa diffusa

•NEFROSI SECONDARIENEFROSI SECONDARIE•LESLES•Diabete MellitoDiabete Mellito•AmiloidosiAmiloidosi•Trombosi Vena RenaleTrombosi Vena Renale•FarmaciFarmaci

•NEFROSI CONGENITANEFROSI CONGENITA

SINDROME NEFROSICA DA SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI MINIMELESIONI GLOMERULARI MINIME

60% dei casi di SN nell’infanzia60% dei casi di SN nell’infanzia

Età di esordio < 5 anniEtà di esordio < 5 anni

Eziologia: sconosciuta (60% dei casi); Eziologia: sconosciuta (60% dei casi); segnalazioni di pregresse infezioni, segnalazioni di pregresse infezioni, sensibilizzazione ad allergeni o vaccinazioni.sensibilizzazione ad allergeni o vaccinazioni.

Quadro clinico bioumorale intensoQuadro clinico bioumorale intenso

Proteinuria selettivaProteinuria selettiva

Sensibilità ai cortisoniciSensibilità ai cortisonici

Prognosi favorevolePrognosi favorevole

Alterazioni strutturali dei podociti nella Alterazioni strutturali dei podociti nella glomerulopatia a lesioni minimeglomerulopatia a lesioni minime

Normale

M.O.M.O. glomeruli normali, capillari dilatati, parete non glomeruli normali, capillari dilatati, parete non ispessita, a volte con aspetto fisso e rigidoispessita, a volte con aspetto fisso e rigidoM.E M.E la membrana basale ha perduto la sua omogeneità, la membrana basale ha perduto la sua omogeneità, è irregolare, ispessita e dentellata.è irregolare, ispessita e dentellata.

20% dei casi20% dei casiEtà di esordio: variabile dalla prima infanzia Età di esordio: variabile dalla prima infanzia all’adolescenzaall’adolescenzaEziologia post-infettivaEziologia post-infettivaL’edema non è necessariamente intensoL’edema non è necessariamente intensoProteinuria variabile, non massivaProteinuria variabile, non massivaEmaturia costante, ipertensione frequenteEmaturia costante, ipertensione frequenteCortico-resistente in oltre la metà dei casiCortico-resistente in oltre la metà dei casiPrognosi severaPrognosi severaIstologia: lesioni glomerulari polimorfe, Istologia: lesioni glomerulari polimorfe, proliferazione mesangiale e sclerosi, diffuso proliferazione mesangiale e sclerosi, diffuso ispessimento della membrana basale.ispessimento della membrana basale.

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: GLOMERULARI DIFFUSE:

PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

10% dei casi10% dei casi

Eziologia sconosciutaEziologia sconosciuta

Ispessimento diffuso della Ispessimento diffuso della membrana basale dei capillari membrana basale dei capillari glomerulari dovuto al deposito di glomerulari dovuto al deposito di complessi Ag-Abcomplessi Ag-Ab

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: NON GLOMERULARI DIFFUSE: NON

PROLIFERATIVA (extramembranosa)PROLIFERATIVA (extramembranosa)

10% dei casi10% dei casi

Istologicamente: interessa un certo Istologicamente: interessa un certo numero di glomeruli in cui si hanno lesioni numero di glomeruli in cui si hanno lesioni circoscritte a sede di solito periferiche circoscritte a sede di solito periferiche (proliferazione focale di cellule endoteliali (proliferazione focale di cellule endoteliali con accumulo di materiale membranoide, con accumulo di materiale membranoide, talvolta fenomeni necrotici e talvolta fenomeni necrotici e cicatrizzazione fibrotica).cicatrizzazione fibrotica).

SINDROME NEFROSICA DA SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI FOCALILESIONI GLOMERULARI FOCALI

TERAPIATERAPIA1.1. CORTISONE: CORTISONE: Prednisone o metilprednisonePrednisone o metilprednisone

– 2 mg/Kg/die in due somministrazioni (h 8- 16) per 28 gg2 mg/Kg/die in due somministrazioni (h 8- 16) per 28 gg– 2 mg/Kg/die a giorni alterni in unica dose mattutina per 28 gg2 mg/Kg/die a giorni alterni in unica dose mattutina per 28 gg– Calare 0.5mg/Kg ogni 15 giorni fino ad esaurimento della terapia Calare 0.5mg/Kg ogni 15 giorni fino ad esaurimento della terapia

steroideasteroidea

2.2. DIURETICI: DIURETICI: Spironolattone, FurosemideSpironolattone, Furosemide3.3. ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo Dipiridamolo a a

4mg/Kg/die in 3 dosi4mg/Kg/die in 3 dosi4.4. CALCIOCALCIO5.5. ANTIOSSIDANTE (Vit.E)ANTIOSSIDANTE (Vit.E)6.6. SIMVASTATINASIMVASTATINA7.7. RIPOSO A LETTORIPOSO A LETTO8.8. DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICADIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA

In caso di recidiva, individuare il dosaggio minimo di steroide In caso di recidiva, individuare il dosaggio minimo di steroide efficaceefficace

SINDROME NEFROSICASINDROME NEFROSICA1.1.CorticosensibileCorticosensibile2.2.CorticodipendenteCorticodipendente (presenza di (presenza di

ricadute durante l’ esecuzione della ricadute durante l’ esecuzione della terapia corticosteroidea a giorni terapia corticosteroidea a giorni alterni o alla sospensione della alterni o alla sospensione della terapia corticosteroidea )terapia corticosteroidea )

3.3.CorticoresistenteCorticoresistente (mancata risposta (mancata risposta dopo 8 settimane di terapia dopo 8 settimane di terapia corticosteroidea)corticosteroidea)

CORTICORESISTENTI:CORTICORESISTENTI:– CICLOFOSFAMIDECICLOFOSFAMIDE– CICLOSPORINACICLOSPORINA

CORTICODIPENDENTI (prima è CORTICODIPENDENTI (prima è necessario raggiungere la remissione con necessario raggiungere la remissione con cortisone):cortisone):– CICLOFOSFAMIDECICLOFOSFAMIDE– (CICLOSPORINA)(CICLOSPORINA)

FARMACI FARMACI IMMUNOSOPPRESSORIIMMUNOSOPPRESSORI

N.B. Nella SN esiste un disturbo della funzione delle N.B. Nella SN esiste un disturbo della funzione delle cellule T cellule T

CICLOFOSFAMIDE: 2-3 mg/Kg/die per due mesiCICLOFOSFAMIDE: 2-3 mg/Kg/die per due mesi

– ↓ ↓ attività T suppressorattività T suppressor

CICLOSPORINA A: 6mg/Kg/die per 9 mesiCICLOSPORINA A: 6mg/Kg/die per 9 mesi– Blocca le IL2Blocca le IL2

Inibisce T helperInibisce T helper

Riduce espressione dell’HLARiduce espressione dell’HLA

Azione di risparmio sui T suppressorAzione di risparmio sui T suppressor

CORTISONE: diminuisce l’attività dei T suppressor CORTISONE: diminuisce l’attività dei T suppressor

BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE

Consigliabile SOLO nei casi di:Consigliabile SOLO nei casi di:

Corticoresistenza Corticoresistenza

CorticodipendenzaCorticodipendenza

prima dell’ eventuale uso diprima dell’ eventuale uso di

ImmunosoppressoriImmunosoppressori

(Ciclofosfamide, Ciclosporina).(Ciclofosfamide, Ciclosporina).

EVOLUZIONEEVOLUZIONE1.1. Episodio isolato: guarigione in poche settimane Episodio isolato: guarigione in poche settimane

(lesioni glomerulari minime)(lesioni glomerulari minime)2.2. Episodio inizialeEpisodio iniziale→apparente →apparente

remissione→ricaduta→guarigione in alcuni remissione→ricaduta→guarigione in alcuni anni (1-6)anni (1-6)

3.3. Decorso protratto→IRDecorso protratto→IR4.4. Evoluzione rapida senza remissione→IR Evoluzione rapida senza remissione→IR

mortalemortaleLa prognosi è tanto più grave quanto più La prognosi è tanto più grave quanto più

numerose sono le ricadute e minore il tempo di numerose sono le ricadute e minore il tempo di remissione.remissione.

COMPLICANZECOMPLICANZE

Infezioni: sepsi, erisipela della parete Infezioni: sepsi, erisipela della parete addominale, dello scroto o degli arti inferiori; addominale, dello scroto o degli arti inferiori; flogosi respiratoria, peritonite da Pneumococco, flogosi respiratoria, peritonite da Pneumococco, IVU, enterocolite, flebite.IVU, enterocolite, flebite.Insufficienza respiratoria (da ascite o idrotorace)Insufficienza respiratoria (da ascite o idrotorace)Sindrome emolitico-uremica (sintomi: nausea, Sindrome emolitico-uremica (sintomi: nausea, vomito, obnubilamento del sensorio, vomito, obnubilamento del sensorio, ipertensione, iperazotemia, caduta della Cl ipertensione, iperazotemia, caduta della Cl glomerulare, anomalie del FOO).glomerulare, anomalie del FOO).Complicanze da squilibri elettroliticiComplicanze da squilibri elettroliticiComplicanze da discrasia coagulativa: embolia e Complicanze da discrasia coagulativa: embolia e trombosi (trombosi (↑ piastrine, ↓ adesività), emorragia ↑ piastrine, ↓ adesività), emorragia (deficit fattore XIII - Hageman).(deficit fattore XIII - Hageman).